Хроническая венозная недостаточность – симптомы и лечение

Содержание

1. Причины ХВН
2. Классификация ХВН
3. Симптомы ХВН
4. Диагностика хронической венозной недостаточности
5. Методы лечения хронической венозной недостаточности
6. Осложнения
7. Методы профилактики
8. Реабилитация
9. Список литературы

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) обычно проявляется отеками нижних конечностей, трофическими изменениями кожи и дискомфортом, вторичным по отношению к венозной гипертензии. Хроническая венозная недостаточность является распространенным заболеванием, оно способствует снижению качества жизни и снижению производительности труда. В большинстве случаев причиной является недееспособность клапанов, что требует как консервативного, так и хирургического лечения.

Причины ХВН

Этиологию хронической венозной недостаточности также можно классифицировать как первичную или вторичную по отношению к тромбозу глубоких вен (ТГВ).

тся симптоматическими проявлениями без провоцирующих событий и возникает из-за врожденных дефектов или изменений биохимии венозной стенки. Недавние исследования показывают, что примерно у 70% пациентов имеется первичная хроническая венозная недостаточность, а у 30% — вторичное заболевание. Исследования первичной хронической венозной недостаточности выявили снижение содержания эластина, усиление ремоделирования внеклеточного матрикса и воспалительный инфильтрат. Кульминация которого изменяет целостность вены, способствуя дилатации и клапанной недостаточности.

Вторичная хроническая венозная недостаточность возникает в ответ на ТГВ, который вызывает воспалительную реакцию, впоследствии повреждающую стенку вены. Независимо от конкретной этиологии, хроническая венозная недостаточность способствует развитию венозной гипертензии. Наиболее распространенными немодифицируемыми факторами риска являются женский пол и нетромботическая обструкция подвздошных вен (синдром Мэй-Тернера). Несколько исследований также предположили, что генетический компонент способствует слабости стенок вен. Модифицируемые факторы риска включают курение, ожирение, беременность, длительное стояние, ТГВ и повреждение вен.

Патофизиология хронической венозной недостаточности обусловлена либо рефлюксом (обратным током), либо обструкцией венозного кровотока. Хроническая венозная недостаточность может развиться из-за длительной клапанной недостаточности поверхностных вен, глубоких вен или соединяющих их перфорантных вен. Во всех случаях результатом является венозная гипертензия нижних конечностей.

Поверхностная недостаточность обычно возникает из-за ослабления или неправильной формы клапанов или увеличения диаметра вен, что препятствует нормальной конгруэнтности клапанов. Негерметичный клапан в большинстве случаев располагается вблизи места впадения большой подкожной вены в общую бедренную вену. Хотя в некоторых случаях дисфункция клапана может быть врожденной, она также может быть результатом травмы, длительного стояния, гормональных изменений или тромбоза.

Дисфункция глубоких вен обычно возникает из-за предшествующего ТГВ, что приводит к воспалению, рубцеванию и спайкам клапана, а также сужению просвета. Клапанная недостаточность перфорантной вены приводит к попаданию более высокого давления в поверхностную венозную систему. Последующее расширение препятствует правильному закрытию створок клапанов поверхностных вен. У большинства пациентов заболевание поражает также поверхностные вены. Венозное давление покоя представляет собой сумму обструкции оттока, капиллярного притока, функции клапанов и функции мышечного насоса.

Независимо от причины, постоянно повышенное венозное гидростатическое давление может привести к боли в нижних конечностях, отекам и венозной микроангиопатии. У некоторых пациентов развивается постоянная гиперпигментация кожи из-за отложения гемосидерина по мере экстравазации эритроцитов в окружающие ткани. У многих из этих пациентов также будет липодерматосклероз, то есть утолщение кожи из-за фиброза подкожной жировой клетчатки. По мере прогрессирования заболевания нарушение микроциркуляции и ослабление дермы могут привести к образованию язв.

Классификация ХВН

Патология вен, в том числе хроническая венозная недостаточность, классифицируются по различным признакам, начиная от этиологии и симптомов, заканчивая функциональным классом нарушений.

В основном используется Международная классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей (система СЕАР), то есть клинический подход:

• Стадия 0. Отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации.
• Стадия 1. Телеангиэктазии или ретикулярные вены.
• Стадия 2. Варикозно-расширенные вены.
• Стадия 3. Отек.
• Стадия 4. Кожные изменения, обусловленные заболеванием вен (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз).
• Стадия 5. Кожные изменения, указанные выше, и зажившая язва.
• Стадия 6. Кожные изменения, указанные выше, и активная язва.

Также ХВН имеет этиологическую классификацию по причинам возникновения:

• EC - патология врожденного характера.
• ES - приобретенная форма в следствии тромбоза, варикоза, травмы.
• EP - неясная причина развития венозной недостаточности.

Симптомы ХВН

У пациентов с хронической венозной недостаточностью на начальном этапе обычно наблюдается сочетание зависимого отёка, дискомфорта в ногах, усталости и зуда. Хотя проявления у разных пациентов могут различаться, некоторые симптомы преобладают: боль, спазмы, зуд, покалывание и ощущение пульсации. Пациенты могут описывать симптомы, которые улучшаются в покое и поднятии ног и не связаны с физическими упражнениями. Этот последний признак можно использовать для различения венозной и артериальной хромоты. По мере прогрессирования заболевания можно отметить наличие варикозного расширения вен и болезненности, а также рефрактерные отеки и изменения кожи. У пациентов с запущенным заболеванием наблюдаются тяжелые поражения кожи, атрофия дермы, гиперпигментация, расширение венозных капилляров и образование язв, чаще всего покрывающих медиальную лодыжку.

При тщательном сборе анамнеза следует отметить любое состояние гиперкоагуляции, использование пероральных контрацептивов, предыдущий тромбоз глубоких вен или вмешательство, уровень физической активности и род занятий. Состояние пациента следует тщательно отличать от других патологий со схожими симптомами: диабетических язв, ишемических язв и дерматологических заболеваний, включая рак.

Физический осмотр должен включать детальную оценку любых язв, дистального пульса и невропатии. Проба Тренделенбурга может помочь отличить ХВН, вызванную клапанами поверхностных вен, от клапанов глубокой системы. Для проведения теста ногу пациента приподнимают и опорожняют всю венозную кровь. Затем хирург сильно сжимает пах, чтобы закупорить соединение большой подкожной вены, и просит пациента встать. Если нога не наполняется венозной кровью, это указывает на то, что причиной ХВН является недостаточность клапанов поверхностных вен. если нога наполняется венозной кровью, то клапаны, соединяющие поверхностные вены с глубокими венами, некомпетентны. При вовлечении клапанов глубокой системы лечение ограничивается компрессионным чулком.

Диагностика хронической венозной недостаточности

В дополнение к сбору полного анамнеза и физикальному осмотру первоначальная оценка должна включать объективную стратификацию. Тестирование венозного рефлюкса может выявить пораженные участки и дать некоторое представление об этиологии и патофизиологии. Дуплексное ультразвуковое исследование , особенно визуализация в B-режиме, может быть полезна для идентификации областей пораженной анатомии. Недостаточность внутри венозного сегмента определяется как рефлюкс продолжительностью более 0,5 секунды с дистальной компрессией. Инвазивная венография может использоваться у пациентов, которым может потребоваться хирургическое вмешательство или есть подозрение на венозный стеноз. Другими методами, которые могут быть использованы, являются лодыжечно-плечевой индекс для исключения артериальной патологии, воздушная или фотоплетизмография, внутрисосудистое ультразвуковое исследование и амбулаторное венозное давление, которые обеспечивают глобальную оценку венозной компетентности.

Прямая венография больше не проводится из-за усовершенствований ультразвуковой технологии и доступности МРТ. Венозная плетизмография позволяет оценить рефлюкс и дисфункцию мышечной помпы, но этот тест трудоемкий и проводится редко.

Время венозного наполнения после того, как пациента просят встать из сидячего положения, также используется для оценки ХВН. Быстрое наполнение (менее чем за 20 секунд) является ненормальным.

Методы лечения хронической венозной недостаточности

Консервативное лечение ХВН

На сегодняшний день, хирургические методы, являются единственными радикальными методами лечения синдрома ХВН. Консервативное лечение рассматривается как подготовительный этап к хирургическому лечению и должно включать в себя:

• постоянное эластическое бинтование или ношение эластического трикотажа
• возвышенное положение ноги в постели
• нестероидные противовоспалительные средства: диклофенак, кетопрофен, фенопрофен
• спазмолитики (дротаверин, папаверин)
• препараты, повышающие венозный тонус и улучшающие лимфоотток
• препараты, устраняющие микроциркуляторные расстройства и нормализующие гемореологию (пентоксифиллин, низкомолекулярные декстраны, ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, клопидогрел)
• витамины группы В, витамин С
• физиотерапевтическое лечение (электрофорез с новокаином, гепарином или трипсином, ультразвук, лазеротерапия)
• местное лечение трофических язв (некрэктомия, перевязки с антисептиками и протеолитическими ферментами и др.)
• лечебную физкультуру.

Больных с хронической венозной недостаточностью следует лечить с учетом тяжести и характера заболевания. Цели лечения включают уменьшение дискомфорта и отеков, стабилизацию внешнего вида кожи, устранение болезненных варикозных вен и заживление язв. Большинству пациентов первоначально следует проводить консервативное лечение с подъемом ног, физическими упражнениями (которые улучшают накачку икроножных мышц), регулированием веса и компрессионной терапией. Компрессионная терапия носит долгосрочный характер и приносит пользу только пациентам, которые соблюдают правила лечения.

Хирургическое лечение ХВН

Если вовлечена поверхностная подкожная вена, существует несколько типов хирургических вмешательств для лечения ХВН. Если вовлечена система глубоких вен, то лечение заключается в компрессионном чулке.

Язвы лучше всего лечить с помощью систем компрессионной повязки. Хронические венозные язвы влекут за собой риск инфицирования и раковой трансформации (язва Маржолена). Компрессионную терапию следует применять с осторожностью у пациентов с сопутствующим заболеванием периферических артерий. Значительную артериальную недостаточность следует лечить до начала компрессионной терапии. Пациентам, у которых язвы не реагируют на компрессию, в конечном счете, может потребоваться хирургическое вмешательство. Важно понимать, что склерозанты используются для лечения сосудистых звездочек, а не варикозного расширения вен. Количество раствора, необходимое для коллапса варикозного расширения вен, будет огромным и приведет к сильной боли, тромбозу и необратимому изменению цвета кожи.

Рефлюкс поверхностных вен можно лечить с помощью пенной склеротерапии, эндовенозной термической абляции или стриппинга. Рефлюкс глубоких вен можно лечить с помощью реконструкции клапана или трансплантации клапана. Перфораторный рефлюкс можно лечить с помощью склеротерапии, эндовенозной термической абляции или субфасциальной эндоскопической хирургии (SEPS). Однако следует отметить, что соблюдаемые схемы компрессионной терапии высокоэффективны при лечении всех форм венозной патофизиологии.

Что касается хирургического вмешательства, то рецидивы характерны для всех процедур. Кроме того, преждевременное удаление слегка пораженной подкожной вены также удаляет важный источник кондуита, если в будущем потребуется шунтирование. Вальвулопластику делают в некоторых центрах, но операция технически сложна и не всегда дает результат. К осложнениям, связанным с хирургическим вмешательством, относятся:

• Инфекция
• Повреждение артериальной системы
• Травма нервов (подкожных и/или икроножных нервов)
• Косметический дефект
• Рубцевание, включая келоид

Независимо от того, какая операция будет выбрана, пациенты должны сочетать ее с компрессионными чулками для достижения максимальной эффективности.

Осложнения

ХВН не является доброкачественным заболеванием и таит в себе самые разнообразные опасности. Без коррекции состояние прогрессирует. Венозные язвы распространены и очень трудно поддаются лечению. Хронические венозные язвы болезненны и изнурительны. Даже при лечении рецидивы нередки, если сохраняется венозная гипертензия. Почти у 60% развивается флебит, который часто прогрессирует до тромбоза глубоких вен более чем у 50% пациентов. Венозная недостаточность также может привести к сильному кровотечению. Результаты хирургического лечение ХВН всё ещё остаются в основном неудовлетворительными, несмотря на доступность многочисленных процедур. Стоимость ухода за пациентом существенна и ложится ощутимым бременем и на систему здравоохранения в том числе.

Возможные осложнения:

• Венозная язва
• Изменение цвета кожи ног
• Тромбофлебит
• Тромбоз глубоких вен
• Легочная эмболия
• Кровотечение
• Вторичная лимфедема (лимфатический отёк)
• Хронический болевой синдром

Методы профилактики

В целом, пациентам с венозной недостаточностью следует избегать длительного стояния или сидения. Коррекция основной проблемы предотвращает прогрессирование заболевания.

У пациентов с ранней венозной недостаточностью прогрессирование явных признаков заболевания (например, стазисного дерматита, повреждения кожи и изъязвлений) практически всегда можно предотвратить с помощью компрессионного шланга, обеспечивающего градиент давления 30–40 мм рт. ст. между стопой и коленом.

Реабилитация

Реабилитация пациентов с ХВР основана на четырех основных стратегиях:

• Коррекция образа жизни и трудотерапия
• Физиотерапия
• Адаптированные физические нагрузки
• Психологическая и социальная поддержка.

Реабилитационные протоколы должны быть адаптированы к конкретным потребностям каждого пациента, в зависимости от тяжести хронического заболевания вен, локализации и характера поражения вен, а также возраста, двигательных нарушений, сопутствующих заболеваний и психосоциального состояния.

Список литературы / References