Осложнения сахарного диабета

Карманные рекомендации для врачей по ведению пациентов
с сахарным диабетом и ожирением
Приложение к журналу «Медицинский совет»

Под редакцией:

М.В. Шестаковой, академика РАН, д.м.н., проф., директора Института диабета, заместителя директора ФГБУ «Эндокринологический научный центр» по научной работе

Специализированное издание, предназначенное для медицинских и фармацевтических работников.

Основные осложнения сахарного диабета

Длительный недостаточный контроль гипергликемии приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро- и макроангиопатии). Микроангиопатия лежит в основе трех наиболее частых и тяжелых проявлений СД: диабетической ретинопатии, диабетической нефропатии и диабетической полинейропатии.

Макроангиопатия проявляется патологией коронарных и периферических артерий, характеризуясь быстрым развитием атеросклеротических поражений.

Диабетическая нефропатия (ДН)

У больных, страдающих СД, возможно развитие различной патологии почек, в т. ч. собственно диабетического гломерулосклероза, инфекции мочевых путей, хронического гломерулонефрита, лекарственного нефрита, атеросклеротического стеноза почечных артерий, тубулоинтер-стициального фиброза и др. Эти заболевания могут носить сочетанный характер и взаимно отягощать развитие друг друга. В последние годы актуальным считается ХБП – наднозологическое понятие, обобщающее повреждения почек или снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2, персистирующие в течение более 3 мес., вне зависимости от первичного диагноза. ДН – специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточности. Стадия ХБП зависит от СКФ и выраженности потери белка с мочой (табл.).

Стадии хронической болезни почек у больных сахарным диабетом

Классификация ХБП по уровню альбуминурии

Диагностика диабетической нефропатии

К обязательным методам исследования всех больных при дебюте забо-левания, а далее ежегодно (для больных СД 1-го типа, заболевших в раннем детском и постпубертатном возрасте – через 5 лет после начала заболевания, а далее ежегодно) относятся:

• МАУ, предпочтительно в утренней порции мочи;
• протеинурия в общем клиническом анализе мочи и в моче, собранной за сутки;
• осадок мочи;
• креатинин, мочевина, калий сыворотки, расчет СКФ.

К дополнительным методам исследования относятся:

• дуплексное ультразвуковое исследование почек и почечных сосудов;
• ангиография почечных сосудов для диагностики стенозирующего процесса, эмболии сосудов и др.

Лечение диабетической нефропатии

Для больных СД главную роль в профилактике и лечении ХБП играет компенсация углеводного обмена. Это убедительно показано в крупнейших исследованиях DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modifi ed Release Controlled Evaluation). Но при наличии ХБП сахароснижающая терапия может характеризоваться рядом трудностей, многие ПССП требуют коррекции дозы или запрещены к применению (в зависимости от стадии ХБП).

Общие принципы профилактики и лечения ХБП

• Достижение индивидуальных целевых значений HbA1c.
• Умеренное ограничение животного белка (0,8–1,0 г/кг массы тела в сутки).
• Ингибиторы АПФ или БРА как препараты выбора; противопоказаны при беременности.
• Комбинированная АГ-терапия для достижения целевого АД (<140/85 мм рт. ст.).
• Коррекция дислипидемии.
• Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа).
• Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты).
• Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур.
• При снижении СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 следует учитывать возможность развития гиперкалиемии и нарушений фосфорно-кальциевого обмена.

Сахароснижающие препараты, допустимые к применению на различных стадиях ХБП

Диабетическая ретинопатия (ДР)

Компенсация углеводного обмена и АГ оказывают ключевое влияние и на развитие ДР – специфичного для СД сосудистого осложнения, распространенность которого прямо коррелирует с длительностью заболевания. Среди взрослого населения в возрасте от 20 до 74 лет ДР является самой частой причиной новых случаев слепоты. Глаукома, катаракта и другие офтальмологические заболевания также встречаются раньше и чаще среди популяции больных СД. К числу других факторов, связанных с развитием ДР, относятся хроническая гипергликемия, наличие нефропатии и АГ. Вначале она характеризуется появлением микроаневризм капилляров сетчатки, затем – макулярным отеком и неоваскуляризацией. Ранние жалобы пациентов, симптомы или признаки отсутствуют, но в конце концов развиваются очаговые нарушения, отслоение стекловидного тела и сетчатки и частичная или полная потеря зрения.

Интенсивная сахароснижающая терапия, нацеленная на достижение нормогликемии, зарекомендовала себя как эффективный метод пред-упреждения/замедления развития ДР. Сходное действие оказывает успешная антигипертензивная терапия.

Лазерная коагуляция с доказанной эффективностью предотвращает потерю зрения при СД, что служит одним из главных оснований для систематического скрининга ДР.

Считается, что от момента нарушения углеводного обмена до появления ДР проходит около 5 лет, что определяет целесообразное время для скрининга при СД 1-го типа, который непременно должен включать в себя детальное офтальмологическое обследование с осмотром глазного дна при расширенном зрачке. СД 2-го типа нередко диагностируется спустя годы от первичного нарушения углеводного обмена. Соответственно, у пациентов с этой формой СД ретинопатию следует исключать сразу после постановки диагноза, проводя столь же детальное обследование, как и при СД 1-го типа. Периодичность последующего наблюдения зависит от тяжести и темпов прогрессирования ДР.

Классификация диабетической ретинопатии и формулировка диагноза

Лечение диабетической ретинопатии

1. Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС).
2. Медикаментозная терапия: интравитреальное введение антиVEGF (vascular endothelial growth factor) препаратов – ингибиторов эндотелиального фактора роста сосудов – ранибизумаба (как моно-терапия, так и в сочетании с ЛКС).
3. Витрэктомия с эндолазеркоагуляцией.

Диабетическая полинейропатия (ДПН)

Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД.

Чаще всего встречается симметричная ДПН, поражающая дистальные отделы ног и рук (по типу «носков» и «перчаток»). Она проявляется парестезиями, дизестезиями или безболезненной потерей тактильной, вибрационной, проприоцептивной или температурной чувствительности. Это может привести к тому, что больной не будет чувствовать боли, причиняемой тесной обувью или нагрузкой на ногу, и в результате на стопе образуется инфицированная язва, возникают деформация, перелом или подвывих стопы. Нейропатия с поражением мелких волокон характеризуется болью, онемением и потерей температурной чувствительности при сохраненных ощущениях вибрации и положения. В таких случаях возрастает вероятность образования язв стопы и нейропатической дегенерации суставов, увеличивается и частота автономной нейропатии. Преимущественное поражение крупных нервных волокон обусловливает слабость, потерю вибрационной и проприоцептивной чувствительности и отсутствие глубоких сухожильных рефлексов. Собственные мышцы стопы часто атрофируются, формируя «висячую стопу». Автономная нейропатия может приводить к ортостатической гипотонии, непереносимости физических нагрузок, тахикардии покоя, дисфагии, тошноте и рвоте (вследствие пареза желудка), запорам и поносам (включая демпинг-синдром), недержанию стула, задержке и недержанию мочи, эректильной дисфункции и ретроградной эякуляции, уменьшению любрикации влагалища.

Лечение

Основой успешного лечения ДПН являются достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена.

Медикаментозная терапия:

1. Антидепрессанты
   • селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина: дулоксетин (60 мг/сут);
   • трициклические антидепрессанты: амитриптилин (25–150 мг/сут).
2. Противосудорожные средства (модулирование электрического потенциала кальциевых каналов):
   • прегабалин (150–600 мг/сут);
   • габапентин (300–3600 мг/сут);
   • карбамазепин (200–800 мг/сут).
3. Опиаты: – трамадол (100–400 мг/сут).
4. Препараты местного действия:
   • местно-раздражающее: капсаицин,
   • местно-обезболивающее: лидокаин.

Профилактика осложнений

Больным с СД необходимо самостоятельно регулярно проводить ежедневные осмотры стоп при помощи зеркала, помещенного на пол. Обязательными являются и специально разработанные правила ухода за ногами: ежедневное мытье теплой водой с тщательным вытиранием, ежедневная смена носков и чулок, ношение удобной обуви, выполнение упражнений и т. д. Уход за стопами при СД включает обработку пемзой (ни в коем случае не лезвием или ножницами) ороговевших участков кожи на стопах, при сухой коже возникает необходимость в применении увлажняющих средств. Любые повреждения кожного покрова (трещина, царапина, порез, мозоль) требуют применения антисептического средства для предотвращения инфицирования, в частности, хорошо известного и часто рекомендуемого эндокринологами раствора хлоргексидина, активного против бактерий, имеющихся обычно на коже или попавших на кожу в результате загрязнения раны.

Макрососудистые осложнения

ССЗ являются ведущей причиной смертности среди пациентов с СД. АГ и дислипидемия – его типичные спутники, однако множество исследований говорят о том, что негативное влияние этих факторов можно предотвратить или ослабить при условии надлежащего лечения. Атеросклеротическое поражение крупных и средних артерий при СД принято называть макроангиопатиями. К диабетическим макроангиопатиям относятся:

1. ишемическая болезнь сердца (ИБС),
2. цереброваскулярные заболевания,
3. заболевания артерий нижних конечностей

Перечисленные заболевания не являются непосредственно осложнениями СД, однако СД приводит к раннему развитию, увеличивает тяжесть, ухудшает течение, видоизменяет клинические проявления этих заболеваний.

В основе диабетических макроангиопатий лежит атеросклероз сосудов. Помимо общих для популяции факторов риска развития ССЗ, таких как курение, АГ, ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2), дислипидемия, гиперкоагуляция, злоупотребление алкоголем, гипертрофия левого желудочка, менопауза, малоподвижный образ жизни, наследственная предрасположенность, возраст ≥ 55 лет (мужчин), ≥ 65 лет (женщин), у больных СД существуют и специфические факторы, такие как гипергликемия натощак и/или после еды, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, ХБП ≥ 3 ст., выраженность альбуминурии (А/Кр мочи 30–300 мг/г или 3–30 мг/ммоль), длительность СД.

Для определения оптимальной тактики и назначения адекватной терапии крайне важна оценка СС-риска. В соответствии с положением согласованных рекомендаций ESC/EASD по диабету, преддиабету и ССЗ, принятых в 2014 г., пациентов с сахарным диабетом следует рассматривать как группу высокого и очень высокого риска развития СС-осложнений. Величина риска зависит от наличия поражения органов-мишеней и дополнительных факторов риска. В Европейских рекомендациях по кардиоваскулярной профилактике в клинической практике 2016 г. к категории очень высокого риска относят больных сахарным диабетом с одним и более факторами риска ССЗ (курение, выраженная гиперхолестеринемия или выраженная гипертензия) или поражением органов-мишеней, например почек (протеинурия). К группе высокого риска относят всех остальных пациентов с СД, за исключением молодых лиц с СД 1-го типа и без больших факторов риска, относящихся к промежуточному риску.

Обязательные рекомендации в отношении снижения риска макроангиопатий включают:

• прекращение курения;
• коррекцию повышенного АД;
• коррекцию дислипидемии;
• соблюдение принципов рационального питания и увеличение физической активности;
• достижение целевых показателей углеводного обмена;
• снижение веса.

Целевые значения артериального давления

Рекомендации по выбору антигипертензивной терапии

Первоочередное значение для коррекции уровня АД у пациентов с сочетанием СД и артериальной гипертензии имеют блокаторы РААС при наличии протеинурии и/или микроальбуминурии. Для профилактики развития диабетической нефропатии у пациентов с СД без микро-альбуминурии и без артериальной гипертензии блокаторы РААС не продемонстрировали эффективности.

У пациентов с СД без диабетической нефропатии с целью контроля артериального давления могут использоваться блокаторы РААС, тиазидные и тиазидоподобные диуретики или недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (БКК).

В метаанализе 2016 г. показано, что у пациентов без альбуминурии и ХБП дигидропиридиновые БКК и тиазидные диуретики могут иметь такие же преимущества, что и блокаторы РААС, и это нашло отра-жение в Стандартах оказания медицинской помощи пациентам с СД Американской ассоциации диабета 2017 г. Вместе с тем экспертное сообщество для данной категории пациентов с высоким СС-риском предусматривает применение комбинации двух антигипертензивных препаратов уже на старте терапии не только для достижения целевого уровня АД, но и для максимального снижения СС-риска. Важно, что комбинация иАПФ и БРА рекомендуется с крайней осторожностью, особенно у пожилых лиц, поскольку увеличивает число побочных эффектов (гиперкалиемия, удвоение креатинина, острая почечная недостаточность).

Оптимальные комбинации антигипертензивных препаратов

• ИАПФ + тиазидный диуретик.
• ИАПФ + БКК.
• БРА + тиазидный диуретик.
• БРА + БКК.
• БКК + тиазидный диуретик.
• БКК-ДГП + ББ.

В большинстве рациональных антигипертензивных комбинаций присутствуют блокаторы кальциевых каналов, из которых одним из наиболее часто используемых является амлодипин. Амлодипин (Норваск) – максимально изученный, метаболически нейтральный дигидропиридиновый АК третьего поколения сверхдлительного действия, снижающий прогрессирование атеросклероза, что продемонстрировано в исследованиях PREVENT и CAMELOT/NORMALISE, снижающий риск ССЗ, риск инсульта и риск общей смертности согласно данным исследования ASCOT-BPLA и метаанализов, не требующий коррекции дозы даже при нарушении почечной функции. Амлодипин обладает выраженным антиишемическим и антиангинальным действием, что было показано в исследовании CAPE, и это является важным свойством для лечения пациентов с СД, часто имеющих бессимптомную ишемию миокарда и ИБС.

Другие главы из книги:

• Общие сведения о сахарном диабете и ожирении
• Диагностика сахарного диабета и ожирения
• Рекомендации по интенсификации сахароснижающей терапии СД 2-го типа
• Инъекционные препараты
• Хирургическое лечение ожирения и сахарного диабета
• Осложнения сахарного диабета
• Причины и лечение дислипидемий при диабете
• Хроническая сердечная недостаточность при СД
• Таблица калорийности продуктов для пациентов с сахарным диабетом и ожирением
• Литература (PDF)

© Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.