Диета при эпилепсии

Содержание

1. Механизм действия кетогенной диеты
2. Показания для кетогенной диеты
3. Противопоказания к кетогенной диете
4. Состав кетогенной диеты
5. Переход на кетогенную диету
6. Соблюдение кетогенной диеты
7. Противосудорожные препараты и кетогенная диета
8. Альтернативы кетогенной диете
9. Побочные эффекты диет против эпилепсии
10. Выводы

---

Противосудорожные препараты являются основным средством лечения эпилепсии и эффективны для контроля приступов у большинства пациентов. Однако примерно у одной трети пациентов рецидивы не исчезают при приеме лекарств и им требуется немедикаментозное лечение. Одной из традиционных диет, позволяющих реализовать такой подход, с начала XX века считается кетогенная. Однако постепенно появились и альтернативные варианты с примерно сравнимым эффектом.

Противосудорожные препараты являются основным средством лечения эпилепсии и эффективны для контроля приступов у большинства пациентов. Однако примерно у одной трети пациентов рецидивы не исчезают при приеме лекарств и им требуется немедикаментозное лечение. Одной из традиционных диет, позволяющих реализовать такой подход, с начала XX века считается кетогенная. Однако постепенно появились и альтернативные варианты с примерно сравнимым эффектом.

Механизм действия кетогенной диеты

Опубликованные сообщения о кетогенной диете как об эффективном лечении эпилепсии относятся к началу 1920-х годов. Механизм, с помощью которого кетогенная диета подавляет судороги, до сих пор неизвестен, вероятно, он является многофакторным.

Кетогенная диета использует диету с высоким содержанием жиров, достаточным количеством белка (1 г/кг) и низким содержанием углеводов, которая вызывает метаболические изменения, часто связанные с состоянием голодания. Изменения уровня кетонов, инсулина, глюкозы, глюкагона и свободных жирных кислот в плазме, которые часто начинаются с короткого периода голодания, могут происходить в течение нескольких часов после начала диеты и могут быть весьма глубокими].

Какие из этих метаболических изменений в первую очередь ответственны за уменьшение частоты припадков, неизвестно. Кетогенная диета была названа так на основе теории о том, что кетоновые тела (ацетоацетат, ацетон и бета-гидроксибутират), образующиеся в печени из жирных кислот с длинной и средней цепью, обладают прямым противосудорожным действием при пересечении гематоэнцефалического барьера. У пациентов на кетогенной диете обычно проверяют уровень кетонов в моче и иногда в сыворотке, чтобы убедиться, что диета соблюдается правильно, аналогично контролю уровня противосудорожных препаратов.

Однако важность кетоза в механизме действия кетогенной диеты все чаще подвергается сомнению. Было показано, что у пациентов на кетогенной диете наблюдается повышенный митохондриальный биогенез, окислительное фосфорилирование, повышенный уровень гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), снижение возбудимости и активации нейронов, а также стабилизация синаптической функции. Хотя они могут быть вызваны кетозом, предложенные альтернативные механизмы включают повышенный уровень свободных жирных кислот в плазме (включая полиненасыщенные жирные кислоты), снижение колебаний уровня глюкозы, повышенную активацию АТФ-чувствительных калиевых каналов, ограничение калорий и повышенный уровень аминокислот в мозге. Также возможно ингибирование мишени рапамицинового пути и снижение глутаматергической синаптической передачи. Вполне вероятно, что кетогенная диета имеет несколько окончательно не установленных механизмов действия, причем некоторые из них более важны, чем другие, для разных форм или этиологии эпилепсии.

Показания для кетогенной диеты

Кетогенная диета является эффективным средством лечения пациентов с эпилепсией, независимо от возраста или типа приступа. Метаанализ 19 обсервационных исследований (1084 пациента) показал, что через шесть месяцев примерно у 60 процентов детей, начавших кетогенную диету, наблюдалось снижение приступов более чем на 50 процентов, а у 30 процентов - более чем на 90 процентов. Другие метаанализы и обзоры пришли к аналогичным выводам. Хотя лечение эпилепсии чаще рассматривается у детей, чем у взрослых, растущие доступные (нерандомизированные) данные свидетельствуют о том, что взрослые также могут получить пользу от такого рациона, хотя им чаще предлагается модифицированная диета Аткинса из-за простоты использования.

Основываясь на имеющихся доказательствах, большинство (21 из 26) членов консенсусной группы экспертов 2009 года посчитали, что кетогенную диету следует рассматривать у детей с трудноизлечимой эпилепсией после неудачных попыток лечения двумя или тремя противосудорожными препаратами. Один вопрос остается без ответа: лучше ли кетогенная диета, чем третий или четвертый препарат? Хотя данные свидетельствуют о том, что диета с большей вероятностью принесет пользу (50-60-процентная вероятность уменьшения приступов по сравнению с приблизительно 30-процентной вероятностью при приеме дополнительных лекарств), это никогда официально не изучалось в рандомизированном исследовании.

Для пациентов с особыми состояниями, которые, по-видимому, особенно чувствительны к кетогенной диете, целесообразно рассмотреть возможность этого лечения как можно раньше. Консенсусная группа экспертов определила состояния с сильными доказательствами пользы кетогенной диеты:

• инфантильные спазмы
• эпилепсия с миоклонически-атоническими припадками (синдром Дуза)
• синдром Ретта
• комплекс туберозного склероза
• тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества (синдром Драве)
• дефицит пируватдегидрогеназы
• дети с гастростомическим зондом или искусственным вскармливанием

Данные более низкого качества или совсем новые данные поддерживают использование диетотерапии и при других заболеваниях:

• синдром Ландау-Клеффнера 
• синдром Леннокса-Гасто
• абсансная эпилепсия
• подострый склерозный панэнцефалит
• ювенильная миоклоническая эпилепсия
• рефрактерный эпилептический статус
• фокальная и генерализованная эпилепсия

Противопоказания к кетогенной диете

Голодание или применение кетогенной диеты у лиц с врожденными нарушениями обмена веществ, влияющими на транспорт или окисление длинноцепочечных жирных кислот, может привести к разрушительному катаболическому кризису. Кетогенная диета также может усугубить острую перемежающуюся порфирию.

Абсолютные противопоказания к кетогенной диете включают:

• первичный дефицит карнитина
• дефицит карнитинпальмитоилтрансферазы I или II
• дефицит транслоказы карнитина
• порфирия
• дефекты окисления жирных кислот
• дефицит пируваткарбоксилазы

Пациенты с клиническими признаками, указывающими на один из этих диагнозов (кардиомиопатия, гипотония, непереносимость физической нагрузки, миоглобинурия, легкая утомляемость), должны быть обследованы для исключения одного из этих состояний. Напротив, пациентов с дефектами комплекса митохондриальной дыхательной цепи и эпилепсией безопасно и эффективно лечили с помощью кетогенной диеты.

Ряд других состояний может затруднить соблюдение диеты, помешать ее соблюдению, увеличить риск побочных эффектов или предположить, что альтернативные методы лечения могут быть более эффективными:

• кандидаты на хирургическое вмешательство при эпилепсии
• неспособность обеспечить адекватный нутритивный статус
• особые диетические требования или предпочтения
• отсутствие понимания со стороны родителей или опекунов
• медицинские состояния, которые могут усугубляться диетой, к ним относятся камни в почках, дислипидемия, заболевания печени, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, запоры, кардиомиопатия и хронический метаболический ацидоз

Состав кетогенной диеты

Традиционная кетогенная диета состоит из четырех частей жира на одну часть белка и углеводов (то есть соотношение липидов к нелипидам составляет 4:1). Общее количество калорий ограничено 80–90 процентами от рекомендуемых значений для соответствующего возраста, но обычно диетологи сопоставляют калории с базовым уровнем до кетогенной диеты. Изменение диеты на несколько более низкое содержание жиров (соотношение липидов/нелипидов 3:1 по сравнению с традиционным соотношением 4:1) улучшает переносимость диеты, но может снизить ее эффективность в течение первых трех месяцев.

Альтернативно, диету можно давать в виде смеси на жидкой основе для младенцев, находящихся на искусственном вскармливании, и для пациентов, получающих энтеральное питание. Есть ряд коммерчески доступных продуктов. Поскольку в этой форме диету легко применять, ее соблюдение и эффективность в этой популяции обычно чрезвычайно высока.

Всем детям начинают регулярно давать безуглеводные поливитамины, кальций и витамин D. На основании данных о снижении риска образования камней в почках, всем детям также рекомендуется ежедневно принимать добавки цитрата калия (2 мг/кг в день).

Переход на кетогенную диету

Начинать переход на этот режим питания лучше под наблюдением квалифицированного диетолога и невролога в специализированном центре, в котором знакомы с кетогенной диетой и успешно применяют её для контроля эпилепсии.

Традиционная кетогенная диета начинается в больнице после 24-часового голодания. Затем ежедневное потребление калорий и/или соотношение кетогенной диеты постепенно увеличивают до тех пор, пока не будет достигнута полная кетогенность для домашнего использования. После средней продолжительности госпитализации в течение трех-четырех дней ребенка выписывают домой.

Во время госпитализации уровень глюкозы в сыворотке часто контролируют каждые шесть-восемь часов, а кетоны в моче контролируют ежедневно. Если уровень глюкозы в сыворотке падает ниже 30 мг/дл, назначают небольшое количество апельсинового сока. Лекарства обычно остаются неизменными в течение первого месяца диеты, хотя и заменяются препаратами, не содержащими углеводов.

Одной из наиболее важных причин приема является обучение родителей и опекунов. Большинство больниц планируют лекции и учебные занятия во время приема.

Соблюдение кетогенной диеты

После того, как дети переходят кетогенную диету, их следует осматривать в клинике для последующего наблюдения каждые три месяца в течение первого года лечения, с более частыми (иногда ежемесячными) посещениями для младенцев и тех, кто подвергается более высокому риску питания. Потребление калорий, рост и масса тела контролируются при каждом посещении. Потребление калорий должно быть скорректировано с учетом чрезмерной потери или набора массы тела. Также рекомендуется контактировать по электронной почте и телефону между приемами в клинике.

Лабораторные исследования, включая общий анализ крови, комплексный метаболический профиль, профиль липидов натощак, профиль карнитина, анализ мочи, кальций в моче и креатинин в моче, рекомендуется проводить каждые три месяца. Родителям рекомендуется измерять кетоны мочи несколько раз в неделю при помощи тест-полосок. Значение мониторинга кетонов в сыворотке неясно.

Некоторым детям также могут потребоваться слабительные средства, если у них возникают запоры, и/или дополнительные дозы селена, соли или карнитина, если у них обнаруживаются соответствующие отклонения лабораторных показателей. Кетогенное соотношение можно скорректировать, если есть потеря контроля над судорогами или снижение кетоза.

Клинический ответ на диету наступает быстро, обычно в течение нескольких недель. Его эффективность обычно может быть установлена у отдельных пациентов в течение двух-трех месяцев после начала лечения.

Дополнительные исследования включают сывороточный уровень селена, цинка, бета-гидроксибутирата, а также УЗИ почек и денситометрию.

Противосудорожные препараты и кетогенная диет

Факторы, которые следует учитывать при назначении противосудорожных препаратов пациентам, начинающим диетотерапию:

• хотя можно ожидать, что комбинация ингибиторов карбоангидразы (топирамат, зонисамид) и кетогенной диеты повысит риск образования камней в почках, это не так. В одной серии клинических случаев из 221 ребенка, находившихся на кетодиете, камни в почках у принимавших эти противосудорожные препараты встречались не чаще, чем при любом другом режиме питания. Однако метаболический ацидоз может усугубиться при такой комбинации (особенно с зонисамидом), и его следует контролировать, особенно в первые недели/месяцы после начала кетодиеты
• использование вальпроата в условиях кетогенной диеты может увеличить риск вторичного дефицита карнитина и есть редкие сообщения о гепатотоксичности. У детей, принимающих эту терапевтическую комбинацию, может быть целесообразным усиленный мониторинг функциональных тестов печени и уровня карнитина. По крайней мере, в одном сообщении о дисфункции печени, возникшей у ребенка, принимавшего вальпроат, ферменты печени нормализовались после прекращения приема препарата и возобновления кетодиеты. Сообщалось о нескольких случаях панкреатита у детей на кетогенной диете, которые также принимали вальпроат.
• в одном отчете о 115 пациентах на кетогенной диете снижение частоты приступов более чем на 50 процентов чаще наблюдалось у пациентов, принимавших зонисамид, в то время как у пациентов, принимавших фенобарбитал, такой показатель был достигнут с меньшей вероятностью
• одно исследование показало более низкую эффективность при комбинированном применении ламотриджина

Внедрение кетогенной диеты не было связано с изменением концентрации противосудорожных препаратов в плазме в одной серии клинических случаев из 51 ребенка, что позволяет предположить, что у пациентов на кетогенной диете не требуется никаких корректировок дозы или дополнительного мониторинга уровней лекарств сверх того, что требуется в противном случае.

Если на кетогенной диете достигается контроль над судорогами, то можно постепенно снижать дозу противосудорожных препаратов и по отказываться от них. Результаты одной серии клинических случаев предполагают, что это может произойти уже в первый месяц. Примерно у 20 процентов пациентов противосудорожные препараты были успешно отменены. Временное ухудшение было более вероятным, когда препаратом, дозу которого снижали, был фенобарбитал или бензодиазепин. Большинство пациентов на кетогенной диете продолжают принимать как минимум один противосудорожный препарат.

Альтернативы кетогенной диете

МСТ-диета. В классической кетогенной диете жир поступает в основном из триглицеридов с длинной цепью, получаемых из стандартных продуктов; потребление белка основано на том, что требуется для роста и углеводы ограничены. В альтернативной форме кетогенной диеты в качестве основного источника жира используются триглицериды со средней длиной цепи (МСТ), содержащиеся в масляной пищевой добавке. МСТ дают больше кетонов, более эффективно всасываются и переносятся непосредственно в печень. В результате в рационе требуется меньше общего количества жиров и может быть разрешено больше белков и углеводов.

Рандомизированное контролируемое исследование не обнаружило различий в эффективности или переносимости между традиционной кетогенной диетой и МСТ-диетой, однако могут быть индивидуальные различия. Первоначально 60 процентов источника энергии было получено из MCT. У некоторых детей этот показатель необходимо уменьшить до 30–50 процентов, чтобы свести к минимуму желудочно-кишечные симптомы. МСТ следует давать с каждым приемом пищи или даже разделить на несколько небольших приемов, чтобы улучшить переносимость.

Модифицированная диета Аткинса.   Альтернативная диета, разработанная для имитации некоторых аспектов кетогенной диеты, но допускающая больше белка, жидкости и калорий без ограничений. Диета начинается амбулаторно без голодания. Углеводы первоначально ограничены до 10 граммов в день (от 15 до 20 граммов в день для подростков и взрослых), при этом пациентам рекомендуется увеличить потребление продуктов с высоким содержанием жира (за счет белка). При реализации большинство родителей будут обеспечивать ребенку кетогенную диету примерно 1: 1–2: 1 (хотя в этом режиме не рекомендуется взвешивание и измерение продуктов). В течение первого месяца можно использовать кетогенную жидкую добавку (коктейль KetoCal) для увеличения кетогенного соотношения. Всем детям начинают давать поливитамины и кальций, а лабораторные исследования проводятся идентично традиционной кетогенной диете. Через один-три месяца ограничения по углеводам можно снизить дозу противосудорожных препаратов с учетом клинических показаний.

Об эффективности диеты сообщалось более чем в 25 исследованиях, в том числе в одном рандомизированном исследовании у детей. В целом, у 175 из 390 зарегистрированных пациентов (45%) наблюдалось по крайней мере более чем 50-процентное снижение приступов через шесть месяцев, них у 96 (25 процентов) приступы стали реже более чем на 90 процентов. Когда эта когорта специально анализировалась для взрослых, результаты менее оказались менее надежными: у 26 из 90 (29 процентов) снижение частоты приступов более чем на 50 процентов, а у 10 (11 процентов) – более чем на 90 процентов.

Диета с низким гликемическим индексом. Еще менее строгая диета с низким гликемическим индексом ограничивает потребление углеводов до 40–60 граммов в день, не ограничивает количество жидкости или белка и слабо контролирует жир и калории. Её начинают амбулаторно без периода голодания. Как и в случае с другими диетами, большинство детей при этой диете потребляют значительно больше жира, чем раньше. В отличие от модифицированной диеты Аткинса, в этой диете важен тип углеводов, разрешены только углеводы с низким гликемическим индексом (<50). Эти углеводы включают клубнику и цельнозерновой хлеб, в отличие от картофеля, белого хлеба и большинства цитрусовых. У пациентов на этой диете почти не отмечается сывороточный кетоз. 

Результаты одного центра продемонстрировали раннюю пользу этой диеты у 74 пациентов: у 32 процентов участников было зарегистрировано более чем 50-процентное снижение частоты приступов через три трех месяцев после внедрения.

Побочные эффекты диет против эпилепсии

Следует понимать, что диетическое лечение эпилепсии не является ни здоровым питанием, ни свободным от потенциальных побочных эффектов немедикаментозным методом. Значительная часть пациентов, у которых диета значительно уменьшила частоту приступов, рано прекращает диету из-за плохой её переносимости.

Родители и опекуны должны быть проинформированы о распространенных, случайных и редких побочных эффектах, которые могут возникнуть в краткосрочной перспективе при использовании диетического лечения, особенно кетогенной диеты. К счастью, большинство побочных эффектов предсказуемы, часто предотвратимы и лишь изредка сами по себе приводят к прекращению диеты.

Относительные общие побочные эффекты:

• Желудочно-кишечные симптомы. Диарея, запор, тошнота, рвота и обострение гастроэзофагеального рефлюкса являются одними из наиболее распространенных побочных эффектов, возникающих более чем у половины детей на кетогенной диете. Обычно их лечат симптоматически с помощью ингибиторов протонной помпы, слабительных и других средств по мере необходимости.
• Дислипидемия. В то время как аномальные параметры липидов наблюдаются часто, выраженная гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия встречаются реже. Большинство изменений нормализуются спонтанно, даже без диетического или другого вмешательства, и только меньшинство пациентов нуждается в специализированных лекарствах. Атерогенные последствия кетогенной диеты, если таковые имеются, неизвестны, но, по-видимому, не возникают у детей, которые наблюдались спустя годы после её прекращения.
• Гипогликемия. Один или несколько эпизодов гипогликемии возникают примерно у 25% пациентов в течение первой недели. Голодание перед диетой может увеличить риск гипогликемии и вялости, особенно у детей младшего возраста (младше 2 лет). 
• Другие лабораторные отклонения. Иногда наблюдаются гиперурикемия, гипопротеинемия, гипомагниемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз, которые следует контролировать, но обычно отклонения незначительны. Значительный метаболический ацидоз, требующий лечения, может чаще встречаться у детей, которые также принимают топирамат или зонисамид. Сообщалось о редких случаях тяжелой гиперкальциемии.
• Задержка роста. Большинство детей на кетогенной диете попадают в более низкие процентили роста и массы тела. Наибольшему риску подвержены дети младшего возраста, находящиеся на диете в течение более длительного периода времени. В одной небольшой серии клинических случаев задержка роста была больше всего выражена у людей с наиболее выраженным кетозом. Более высокое содержание белка в МСТ-диете, по-видимому, не улучшает ситуацию.
• Дефицит карнитина. Уровень карнитина обычно снижается в первые месяцы кетогенной диеты, однако выраженный дефицит встречается редко (<20%). Показатели обычно стабилизируются или улучшаются спонтанно, без применения пищевых добавок. Они рекомендованы в основном для тех, у кого есть симптомы усталости и вялости, связанные с низким уровнем карнитина.
• Заболевания костей. Остеопения, остеопороз и переломы костей вызывают беспокойство у детей, находящихся на кетогенной диете, а также у детей, постоянно принимающих противосудорожные препараты. Профилактическое добавление кальция и витамина D является обязательным для всех детей, находящихся на такой диете, но иногда не может предотвратить дальнейшую потерю костной массы. Пока еще нет четко определенной роли использования сканирования костей и/или других методов лечения в этих условиях для снижения риска потери костной массы и переломов.
• Нефролитиаз. Камни в почках могут встречаться у 7% детей. Если потребление жидкости нормальное, заболеваемость, вероятно, ниже, и в одном исследовании она была снижена до менее 1 процента при использовании добавки цитрата калия. Риск образования камней в почках наиболее высок у лиц с исходными урологическими отклонениями или личным или семейным анамнезом нефролитиаза.
• Дефицит селена. Дефицит селена был обнаружен у 20 процентов детей на кетогенной диете и вызвал необратимую кардиомиопатию и внезапную смерть в нескольких сообщениях о детях на кетогенной диете. Кардиомиопатия и удлинение интервала QT также были описаны у пациентов на кетогенной диете, у которых не было дефицита селена. Хотя уровень селена можно проверить, не все эксперты считают, что это необходимо делать регулярно.

Более редкие осложнения:

• Панкреатит. Панкреатит был зарегистрирован у нескольких детей на кетогенной диете. В большинстве случаев, но не во всех, был еще один фактор риска панкреатита, обычно прием вальпроата.
• Увеличение частоты судорог. Происходит примерно у пяти процентов детей, как и при применении любого противосудорожного препарата.
• Дефицит железа. Железодефицитная анемия наблюдалась у небольшого числа пациентов на кетогенной диете.
• Геморрагический диатез. У пациентов на кетогенной диете было зарегистрировано увеличение кровоподтеков и легких кровотечений, что свидетельствует о влиянии диеты на функцию тромбоцитов. Как правило, это не требует какого-либо специального вмешательства.
• Сосудистые изменения. Несколько исследований зафиксировали временное снижение растяжимости сонных артерий у детей на кетогенной диете. Клиническая значимость этого в настоящее время неясна.

Как только диета прекращается, большинство этих побочных эффектов исчезают. В исследовании 101 ребенка, которые прекратили диету в среднем за шесть лет до этого, рост, масса тела, уровень холестерина и предпочтения в еде были нормальными. Не было повышенного риска поздних сердечно-сосудистых заболеваний, переломов костей или камней в почках. Большинство пациентов без проблем ели обычную пищу годы спустя после кетодиеты.

Выводы

• Диетическая терапия является эффективным, безопасным, немедикаментозным методом лечения трудноизлечимой детской эпилепсии. Уменьшение частоты приступов более чем на 50 процентов происходит у 38–60 процентов пациентов, причем у 30 процентов – более чем на 90 процентов.
• Большинство экспертов считают, что кетогенная диета является подходящим вариантом лечения для пациентов, которым не помогли как минимум два противосудорожных препарата. Существуют определенные состояния, при которых кетогенная диета особенно эффективна и может быть предложена раньше.
• Важно отметить, что пациенты с трудноизлечимой фокальной эпилепсией, которые являются кандидатами на хирургическое лечение эпилепсии, скорее всего, лучше реагируют на хирургическое лечение эпилепсии, чем на кетогенную диету. 
• Перед началом кетогенной диеты пациенты должны быть обследованы на наличие потенциальных противопоказаний и/или факторов, которые могут осложнить ее использование. 
• Кетогенная диета должна находиться под наблюдением квалифицированного диетолога в центре эпилепсии.
• Альтернативные диеты включают диету с триглицеридами со средней длиной цепи, эффективность которой аналогична традиционной диете. Модифицированная диета Аткинса и диета с низким гликемическим индексом также кажутся эффективными и могут быть полезны для детей и взрослых. 
• Побочные эффекты обычно легкие, предсказуемые, предотвратимые и редко приводят к прекращению диеты. Наиболее значимые из них: запор, ацидоз, замедление скорости роста, дислипидемию, камни в почках и переломы костей.
• Кетогенная диета обычно рекомендуется в течение минимум трех месяцев и максимум двух лет; однако описаны более длительные периоды эффективного использования. При отсутствии тяжелых неблагоприятных последствий рекомендуется медленное снижение дозы, но при необходимости от диеты можно отказаться быстрее. 
• В небольших сериях клинических случаев сообщалось об использовании кетогенных диет по показаниям, отличным от эпилепсии (например, аутизм, опухоли головного мозга и болезнь Альцгеймера). Однако прежде, чем их можно будет рекомендовать, требуется дальнейшее изучение соотношения эффективности и безопасности.

  ---

Список литературы / References

1. Bough KJ, Rho JM. Anticonvulsant mechanisms of the ketogenic diet // Epilepsia 2007; 48:43.
2. Bough KJ, Wetherington J, Hassel B, et al. Mitochondrial biogenesis in the anticonvulsant mechanism of the ketogenic diet // Ann Neurol 2006; 60:223.
3. Caraballo RH, Cersósimo RO, Sakr D, et al. Ketogenic diet in patients with myoclonic-astatic epilepsy // Epileptic Disord 2006; 8:151.
4. Danial NN, Hartman AL, Stafstrom CE, Thio LL. How does the ketogenic diet work? Four potential mechanisms // J Child Neurol 2013; 28:1027.
5. Giampietro PF, Schowalter DB, Merchant S, et al. Widened clinical spectrum of the Q128P MECP2 mutation in Rett syndrome // Childs Nerv Syst 2006; 22:320.
6. Groesbeck DK, Bluml RM, Kossoff EH. Long-term use of the ketogenic diet in the treatment of epilepsy // Dev Med Child Neurol 2006; 48:978.
7. Haas RH, Rice MA, Trauner DA, Merritt TA. Therapeutic effects of a ketogenic diet in Rett syndrome // Am J Med Genet Suppl 1986; 1:225.
8. Hawkes CP, Levine MA. Ketotic hypercalcemia: a case series and description of a novel entity // J Clin Endocrinol Metab 2014; 99:1531.
9. Henderson CB, Filloux FM, Alder SC, et al. Efficacy of the ketogenic diet as a treatment option for epilepsy: meta-analysis // J Child Neurol 2006; 21:193.
10. Kilaru S, Bergqvist AG. Current treatment of myoclonic astatic epilepsy: clinical experience at the Children's Hospital of Philadelphia // Epilepsia 2007; 48:1703.
11. Klein P, Janousek J, Barber A, Weissberger R. Ketogenic diet treatment in adults with refractory epilepsy // Epilepsy Behav 2010; 19:575.
12. Kossoff EH, Dorward JL, Turner Z, Pyzik PL. Prospective study of the modified atkins diet in combination with a ketogenic liquid supplement during the initial month // J Child Neurol 2011; 26:147.
13. Kossoff EH, Dorward JL. The modified Atkins diet // Epilepsia 2008; 49 Suppl 8:37.
14. Kossoff EH, Hedderick EF, Turner Z, Freeman JM. A case-control evaluation of the ketogenic diet versus ACTH for new-onset infantile spasms // Epilepsia 2008; 49:1504.
15. Kossoff EH, Krauss GL, McGrogan JR, Freeman JM. Efficacy of the Atkins diet as therapy for intractable epilepsy // Neurology 2003; 61:1789.
16. Kossoff EH, Pyzik PL, McGrogan JR, Rubenstein JE. The impact of early versus late anticonvulsant reduction after ketogenic diet initiation // Epilepsy Behav 2004; 5:499.
17. Kossoff EH, Rowley H, Sinha SR, Vining EP. A prospective study of the modified Atkins diet for intractable epilepsy in adults // Epilepsia 2008; 49:316.
18. Kossoff EH, Zupec-Kania BA, Amark PE, et al. Optimal clinical management of children receiving the ketogenic diet: recommendations of the International Ketogenic Diet Study Group // Epilepsia 2009; 50:304.
19. Kwan P, Brodie MJ. Effectiveness of first antiepileptic drug // Epilepsia 2001; 42:1255.
20. Kwiterovich PO Jr, Vining EP, Pyzik P, et al. Effect of a high-fat ketogenic diet on plasma levels of lipids, lipoproteins, and apolipoproteins in children // JAMA 2003; 290:912.
21. Lefevre F, Aronson N. Ketogenic diet for the treatment of refractory epilepsy in children: A systematic review of efficacy // Pediatrics 2000; 105:E46.
22. Marsh EB, Freeman JM, Kossoff EH, et al. The outcome of children with intractable seizures: a 3- to 6-year follow-up of 67 children who remained on the ketogenic diet less than one year // Epilepsia 2006; 47:425.
23. Martin K, Jackson CF, Levy RG, Cooper PN. Ketogenic diet and other dietary treatments for epilepsy // Cochrane Database Syst Rev 2016; 2:CD001903.
24. Mullen SA, Marini C, Suls A, et al. Glucose transporter 1 deficiency as a treatable cause of myoclonic astatic epilepsy // Arch Neurol 2011; 68:1152.
25. Muzykewicz DA, Lyczkowski DA, Memon N, et al. Efficacy, safety, and tolerability of the low glycemic index treatment in pediatric epilepsy // Epilepsia 2009; 50:1118.
26. Neal EG, Chaffe H, Schwartz RH, et al. A randomized trial of classical and medium-chain triglyceride ketogenic diets in the treatment of childhood epilepsy // Epilepsia 2009; 50:1109.
27. Neal EG, Chaffe H, Schwartz RH, et al. The ketogenic diet for the treatment of childhood epilepsy: a randomised controlled trial // Lancet Neurol 2008; 7:500.
28. Nizamuddin J, Turner Z, Rubenstein JE, et al. Management and risk factors for dyslipidemia with the ketogenic diet // J Child Neurol 2008; 23:758.
29. Oguni H, Tanaka T, Hayashi K, et al. Treatment and long-term prognosis of myoclonic-astatic epilepsy of early childhood // Neuropediatrics 2002; 33:122.
30. Payne NE, Cross JH, Sander JW, Sisodiya SM. The ketogenic and related diets in adolescents and adults--a review // Epilepsia 2011; 52:1941.
31. Pfeifer HH, Thiele EA. Low-glycemic-index treatment: a liberalized ketogenic diet for treatment of intractable epilepsy // Neurology 2005; 65:1810.
32. Vining EP, Pyzik P, McGrogan J, et al. Growth of children on the ketogenic diet // Dev Med Child Neurol 2002; 44:796.
33. Wiemer-Kruel A, Haberlandt E, Hartmann H, et al. Modified Atkins diet is an effective treatment for children with Doose syndrome // Epilepsia 2017; 58:657.
34. Wilder RM. The effect of ketonemia on the course of epilepsy // Mayo Clin Bulletin 1921; 2:307.