Э.В. КУЛЕШОВА, д.м.н., профессор, А.В. ПАНОВ, д.м.н., профессор, ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения РФ, Санкт-Петербург, Россия
В статье рассматриваются вопросы лечения и вторичной профилактики у больных, перенесших инфаркт миокарда. Анализируются изданные в последние годы рекомендации Российского кардиологического общества, Европейского общества кардиологов, Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца. Обсуждается обоснованность инвазивных методов обследования и реваскуляризации миокарда.
Лечение ишемической болезни сердца (ИБС) преследует две цели: устранение симптомов и предупреждение инфаркта миокарда (ИМ) и смерти. В этом отношении задачи лечения и вторичной профилактики после перенесенного острого коронарного эпизода совпадают, так как вероятность повторного события чрезвычайно высока. Так, при наблюдении в течение года было установлено, что из 16 321 больного, перенесшего острый коронарный синдром (ОКС), 20% пациентов повторно госпитализировались [1]. При 5-летнем наблюдении в регистре GRACE UK–Belgian Study умерли 19% больных после ИМ с подъемом ST (ИМПST) и 22% после ИМ без подъема ST (ИМБПST). При этом 68% смертей больных с ИМПST и 86% с ИМБПST имели место после первичной выписки [2].
Важность вторичной профилактики была доказана в нескольких исследованиях, показавших, что лечебные мероприятия после ОКС спасают столько же жизней, сколько лечение в острый период заболевания [3, 4]. Мероприятия по вторичной профилактике имеют весомую доказательную базу, включают немедикаментозные и медикаментозные воздействия — модификацию образа жизни, контроль факторов риска и применение лекарственных средств: статинов, антиагрегантов, бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторов ангиотензиновых рецепторов (БАР), антагонистов минералкортикоидных рецепторов.
Коррекция поведенческих факторов риска при лечении больных, перенесших ИМ миокарда, и, прежде всего, полный отказ от курения, имеет не меньшее значение, чем применение лекарственных средств [5, 6]. Степень улучшения, связанная с модификацией образа жизни, была установлена в исследовании OASIS-5 [7]. У больных, перенесших ОКС и соблюдавших рациональную диету, повысивших физическую активность, на 54% снижался относительный риск ИМ, инсульта или смерти, а у тех, кто отказался от курения в первые 30 дней после развития ОКС, риск ИМ снизился на 43%.
Физические тренировки, даже при современных методах лечения, в значительной мере способствуют снижению риска повторных коронарных эпизодов и оказывают благоприятное влияние на толерантность к нагрузке и качество жизни [8, 9]. Мета-анализ данных, полученных у лиц среднего возраста, свидетельствует о том, что применение тренирующих аэробных нагрузочных программ в течение 3 месяцев приводит к снижению кардиоваскулярной летальности на 30% [10]. Оптимальным является выполнение 30-минутных аэробных физических нагрузок умеренной интенсивности (например, быстрая ходьба) 7 дней в неделю (минимум 5 дней) [6] или 3 раза в неделю по 30 мин интенсивной нагрузки для больных низкого клинического риска [11]. Частота и длительность тренировок определяются в зависимости от клинических характеристик больного и категории риска, а уровень нагрузки может быть определен с помощью нагрузочных тестов.
Рациональная диета предполагает соответствие между калорийностью пищи и энергозатратами, сбалансированность питания по содержанию основных пищевых веществ, низкое содержание жира, использование преимущественно ненасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот, ограничение потребления простых углеводов (сахаров) и поваренной соли, увеличенное потребление овощей, фруктов и растительных волокон в виде цельнозерновых продуктов, употребление алкоголя в дозах, не превышающих безопасные [5, 11]. Несоответствие между энергетической ценностью пищи и энергетическими тратами человека способствует развитию ожирения. Современные рекомендации определяют как оптимальный индекс массы тела 21-25 кг/м2, а окружность талии у женщин — менее 88 см, у мужчин — менее 102 см, поскольку снижение веса компенсирует негативное влияние ряда факторов риска, связанных с ожирением [5, 11]. Вместе с тем пока нет достаточных доказательств, что снижение веса само по себе снижает летальность. Более того, широко обсуждается так называемый «парадокс ожирения», когда небольшое превышение массы тела способствует улучшению прогноза больных, страдающих хронической сердечной недостаточностью и перенесших ОКС, в том числе и после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [12-15].
Лечение артериальной гипертензии (АГ) после ИМ имеет определенные особенности. Результаты рандомизированных клинических исследований (РКИ) показали, что у больных ИБС не применим принцип «чем ниже, тем лучше» [16- 18]. При анализе связи между величиной АД и частотой неблагоприятных исходов был обнаружен феномен j- кривой, когда при избыточном снижении АД (диастолического ниже 70 мм рт.ст, а систолического ниже 120 мм рт.ст) вероятность сердечно-сосудистых осложнений увеличивается из-за нарушения перфузии сердца, мозга и почек, что особенно актуально для больных с обструктивным поражением коронарных артерий [19].
Европейское общество по изучению артериальной гипертензии (ЕОАГ) и Европейское обществ кардиологов (ЕОК) [20] определяют целевой уровень систолического АД у больных ИБС менее 140 мм рт.ст., при этом у больных с недавним ИМ как препараты первого выбора рекомендуются бета-адреноблокаторы (БАБ) и ИАПФ. Во всех других случаях ИБС могут быть использованы любые антигипертензивные препараты, хотя БАБ и антагонисты кальция предпочтительнее в силу их симптоматического (антиангинального) эффекта. У больных с сердечной недостаточностью (СН) или дисфункцией левого желудочка показаны диуретики, ИАПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов и/или антагонисты минералкортикоидных рецепторов.
Антитромботическая терапия
Активация тромбоцитов играет ключевую роль в патогенезе ОКС, в связи с чем активная антитромбоцитарная терапия в постинфарктном периоде рассматривается как необходимое условие вторичной профилактики. Наиболее известным и распространенным антиагрегантом является аспирин, применяемый в низких дозах (75-100 мг), поскольку при этом ниже риск кровотечений.
После убедительных данных, полученных в исследовании CURE [21], золотым стандартом при вторичной профилактике после ОКС или ЧКВ стала считаться двойная антиагрегантная терапия (ДАТ): комбинация аспирина и блокатора АДФ-рецепторов (ингибитора P2Y12 рецепторов) [22-25]. Эталонным представителем группы ингибиторов P2Y12 рецепторов является клопидогрель, применяемый в дозе 75 мг в сутки. К новому поколению препаратов этой группы относятся прасугрель и тикагрелор (обратимый ингибитор P2Y12 рецепторов). Они начинают действовать быстрее, и их антиагрегационная активность выше, чем у клопидогреля. [26, 27].
В исследовании TRITON–TIMI у 38 больных ИМПST с запланированным ЧКВ и у больных ОКС среднего или высокого риска прасугрель (по сравнению с клопидогрелем) значимо снижал частоту комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ или инсульт). Терапия прасугрелем также ассоциировалась с уменьшением необходимости в неотложной реваскуляризации и снижением частоты тромбоза стентов, однако его применение было связано с повышением риска крупных, в том числе фатальных, кровотечений. Прасугрель рекомендован ЕОК для длительного применения у больных ОКС в дозе 10 мг в комбинации с аспирином, но с определенными ограничениями: он противопоказан больным с предшествующим инсультом или транзиторной ишемической атакой и не рекомендуется больным 75 лет и старше и лицам с весом менее 60 кг [22,23].
Эффект тикагрелора был установлен в исследовании PLATO, включавшем больных ОКС с запланированным ЧКВ. В группе тикагрелора по сравнению с группой клопидогреля были меньше частота ИМ, случаев сердечно-сосудистой смерти и смерти от всех причин. Между группами не было достоверных различий по частоте развития всех видов крупных кровотечений, хотя на фоне тикагрелора отмечалась тенденция к увеличению числа крупных кровотечений, не связанных с операциями аорто-коронарного шунтирования (АКШ) [27].
ДАТ (аспирин + ингибитор P2Y12 рецепторов — клопидогрель, прасугрель или тикагрелор), в соответствии с рекомендациями ЕОК, должна продолжаться у всех больных ИМПST до 12 мес., независимо от начальной стратегии — первичная ЧКВ, тромболизис или отсутствие реперфузии [22, 23]. У больных ИМБПST длительность ДАТ также составляет до 12 мес., независимо от инвазивной или консервативной тактики, но при высоком риске кровотечений может быть меньше [22-24].
Известно, что ранняя отмена антиагрегантов приводит к развитию сердечно-сосудистых осложнений [28], однако при плановых хирургических вмешательствах, включая АКШ, тикагрелор и прасугрель должны отменяться за 5 дней, а клопидогрель — за 7 дней, отмены ацетилсалициловой кислоты не требуется [22, 23]. Поскольку риск ишемических эпизодов сохраняется и после АКШ, целесообразно возобновлять ДАТ после вмешательства максимально рано в зависимости от риска кровотечений.
Необходимость длительной ДАТ значительно повышает риск кровотечений, наиболее часто — желудочно-кишечных. В этих случаях традиционная профилактика включает ингибиторы протонной помпы (ИПП), однако при комбинации ИПП с клопидогрелем антиагрегантный эффект последнего снижается, хотя данные о влиянии комбинации ИПП с антиагрегантами на исходы ОКС оцениваются неоднозначно [29-32]. Так, по результатам ретроспективного анализа данных исследования PLATO [33], применение ИПП в комбинации с антиагрегантами увеличивало частоту неблагоприятных исходов (первичной конечной точки) по сравнению с отсутствием ИПП не только среди больных, получавших клопидогрель (13,0% против 10,9%; ОР, 1.20; 95% ДИ, 1.04-1.38), но и в группе больных, леченных тикагрелором (11,0% против 9,2%; ОР 1,24; 95% ДИ, 1,07-1,45). Авторы делают вывод, что применение ИПП у больных ОКС, получающих клопидогрель, независимо связано с более высокой частотой кардиальных событий, однако такая же связь была обнаружена и при комбинации ИПП + тикагрелор, а также в случае использования желудочно-кишечных средств, отличных от ИПП. Поскольку пока нет убедительных доказательств негативного влияния ИПП на исход у больных, получающих антиагреганты, у пациентов с кровотечениями в прошлом, язвенной болезнью, лиц с множественными факторами риска (наличие Helicobacter pylori, возраст старше 65 лет, длительный прием антикоагулянтов или НПВС) при проведении ДАТ применение ИПП оправдано [34].
Высокий риск тромбоэмболических осложнений у больных, перенесших ИМ и имеющих внутрисердечные тромбы, тромбоэмболии в анамнезе, фибрилляцию предсердий (ФП), тромбоз глубоких вен, а также у обладателей механических клапанных протезов определяет необходимость проведения у этих категорий пациентов тройной антитромботической терапии (ТАТ), включающей наряду с аспирином и ингибитором P2Y12 рецепторов оральные антикоагулянты (ОАК) [35-38]
Оральные антикоагулянты добавляются к ДАТ у больных с ИМ и ФП при оценке по шкале CHA2DS2-VASc 2 и более баллов или наличии механических клапанных протезов [22]. У больных ИМБПST с ФП тройную антитромботическую терапию (ТАТ) — ОАК + аспирин+ клопидогрель — рекомендуют назначать на период 3–6 мес., ОАК в комбинации с одним антиагрегантом (клопидогрель или аспирин) — в течение 12 мес., затем — только ОАК [35,36]. После ИМСПST с ФП ТАТ назначается также на 3–6 мес с последующим переходом на двойную комбинацию до года, затем пожизненно — ОАК. Для снижения риска кровотечений у больных, с прямыми показаниями к ОАК, длительность ТАТ должна быть минимальной [22]. У больных с тромбом в левом желудочке без ФП антикоагулянты рекомендуется применять в течение минимум 3 мес.
Следует подчеркнуть, что схема оптимальной терапии у больных с множественными показаниями к применению антикоагулянтов и антиагрегантов до настоящего времени не определена. Доказательную базу составляют небольшие обсервационные наблюдения, поэтому рекомендации хотя и относятся к I классу показаний, но в большинстве случаев уровень доказательности определяется как соглашение экспертов (уровень С) [38]. Пока нет убедительных данных о том, влияет ли на эффективность лечения и прогноз больных добавление к ОАК одного или двух антиагрегантов [39] , однако хорошо известно, что начало ТАТ сразу же сопровождается возрастающим и постоянно сохраняющимся риском кровотечений по сравнению комбинацией ОАК + один антиагрегант[40,41,42] . В связи с этим необходима строгая оценка соотношения вероятности тромбоза и кровотечений с применением шкал CHA2DS2-VASc и HAS-BLED и поиск наиболее рациональной комбинации препаратов.
Более того, исследования последних лет свидетельствуют о сопоставимой эффективности комбинации ОАК с клопидогрелем по сравнению с ТАТ. Открытое РКИ WOEST [43] , включавшее 573 больных с показаниями к постоянной антикоагулянтной терапии и перенесших ЧКВ, продемонстрировало удвоение риска кровотечений при использовании ТАТ (ОАК + клопидогрель +аспирин) по сравнению с комбинацией клопидогрель + ОАК. При этом частота сердечно-сосудистых осложнений не различалась в исследованных группах пациентов, и применение комбинации клопидогрель+ ОАК ассоциировалось со значимым снижением летальности.
Группой датских исследователей [43] были проанализированы результаты лечения 12 165 больных ИМ с ФП, подвергавшихся и не подвергавшихся ЧКВ, у которых проводилась ТАТ (ОАК+клопидогрель+аспирин) или двойная терапия: ОАК+аспирин, ОАК+клопидогрель, аспирин+клопидогрель. Было установлено, что при использовании комбинации ОАК+ клопидогрель не было возрастания риска повторных коронарных эпизодов по сравнению с ТАТ. ТАТ ассоциировалась с повышенным риском смерти от любых причин. По сравнению с ТАТ риск кровотечений был недостоверно ниже при комбинации ОАК+клопидогрель и значимо снижался при применении комбинации ОАК+аспирин и аспирин+клопидогрель. Таким образом, по мнению авторов, при лечении больных, имеющих показания к антиагрегантам и ОАК после ИМ и/или ЧКВ, в повседневной клинической практике комбинация ОАК + клопидогрель может быть не менее эффективной, но более безопасной, чем ТАТ.
В последние годы для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с неклапанной ФП используются новые оральные антикоагулянты (НОАК) — дабигатран (прямой ингибитор тромбина) и ривароксабан (прямой ингибитор Ха-фактора) [45-48]. Исследования III фазы по оценке дабигатрана у больных с ОКС не проводились. В то же время влияние ривароксабана в комбинации со стандартной ДАТ (ацетилсалициловая кислота + клопидогрель) на течение и прогноз ОКС изучалось в исследовании ATLAS ACS 2–TIMI 51[49]. В отличие от высоких доз (5 мг 2 раза в сутки), низкие дозы ривароксабана (2.5 мг 2 раза) снижали частоту комбинированной первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, ИМ и инсульт), а также общую смертность. Кроме того, на треть снижалась частота тромбоза стентов, однако этот эффект ассоциировался с трехкратным возрастанием кровотечений, не связанных с АКШ, и интракраниальными геморрагиями. В связи с этим в настоящее время рекомендуется воздержаться от применения НОАК в острый период ИБС. При стабилизации ИБС они могут использоваться у больных с неклапанной ФП в качестве альтернативы варфарину.
Липидснижающая терапия
Результаты РКИ и мета-анализов подтвердили целесообразность раннего назначения статинов у больных с любыми вариантами ОКС. [50-52]. Статины рекомендуется назначать в высоких дозах в течение первых 4 дней госпитализации, поскольку положительный профилактический эффект доказан лишь для высоких доз статинов (аторвастатин 80 мг/день) [53,54]. Целевой уровень ХС-ЛПНП составляет менее 1,8 ммоль/л. Менее интенсивная терапия показана пациентам с риском развития побочных явлений (пожилой возраст, нарушение функции печени или почек, известные побочные эффекты статинов, возможное лекарственное взаимодействие статина с другими препаратами). Уровень липидов в крови следует повторно проверить через 4-6 недель для оценки эффекта, а также побочных явлений, поскольку они наиболее часто возникают при использовании статинов в высоких дозах. У больных с плохой переносимостью статинов может быть использован эзетемиб [ 5,54 ].
Имеются свидетельства о целесообразности применения омега-3 полиненасыщенных жирных кислот для улучшения прогноза после ИМ. Так, по результатам исследования GISSI-Prevenzione риск развития повторного ИМ и коронарной смерти у больных, перенесших ИМ с дисфункцией левого желудочка, снизился на 30%, [55-57].
Бета-адреноблокаторы.
Позиция БАБ как препаратов выбора для лечения стенокардии и вторичной профилактики после перенесенного ИМ оставалась незыблемой в течение многих лет. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что БАБ существенно снижают риск смерти и повторного ИМ у больных с ИМ с подъемом и без подъема сегмента SТ и нестабильной стенокардией [58-60]. Однако вопрос об эффективности БАБ для вторичной профилактики снова стал актуальным после публикации результатов анализа данных регистра REACH [61]. Bangalore с соавторами установили, что у больных ИБС (с ИМ или без ИМ в прошлом) или только с факторами риска ИБС применение БАБ не ассоциирует со снижением риска сердечно-сосудистой смерти, нефатального ИМ или нефатального инсульта, госпитализации по поводу атеротромботических эпизодов или процедур реваскуляризации. Исключение составляли больные с недавним (менее года) ИМ, у которых БАБ приводили к значимому снижению частоты комбинированной вторичной конечной точки. Причиной такого расхождения в оценке действия БАБ могло быть то, что положительное влияние БАБ на прогноз больных ИМ установлено в исследованиях, выполненных в 90-е годы, когда еще не применялась современная стратегия лечения (тромболизис и первичная ЧКВ, раннее назначение статинов и ИАПФ, систематическое применение антиагрегантов) [62]. Тем не менее, по мнению экспертов, БАБ и в настоящее время остаются препаратами первого ряда при лечении и стабильной стенокардии, и ИМ.
В рекомендациях ЕОК по лечению ИМПST и ИМБПST для больных ИМ с ХСН или дисфункцией ЛЖ показания к применению БАБ для длительной терапии имеют I класс с уровнем доказательности А. Рекомендация применения БАБ у всех больных с ИМ, не имеющих противопоказаний, оценивается как IIa класс (вмешательство скорее полезно и эффективно) с уровнем доказательности B [22, 23].В рекомендациях Американской ассоциации сердца по вторичной профилактике ИБС [6] дополнительно указывается, что использование БАБ у всех больных с дисфункцией ЛЖ (ФВ<40%), сердечной недостаточностью или перенесенным ИМ должно быть ограничено карведилолом, метопролола сукцинатом или бисопрололом, которые уменьшают летальность по данным РКИ.
Антагонисты медленных кальциевых каналов
Из группы антагонистов кальция производные дигидропиридина могут применяться лишь для контроля стенокардии в позднем постинфарктном периоде. Верапамил для предупреждения ИМ и снижения летальности показан как альтернатива БАБ (при абсолютных противопоказаниях к их применению) у больных без дисфункции левого желудочка [22, 63, 64].
Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Способность ИАПФ улучшать прогноз больных ИМ независимо от исходной стратегии и применявшихся препаратов была установлена в нескольких РКИ [65-67] , при этом максимальный кардиопротективный эффект наблюдался у лиц, страдающих АГ, сахарным диабетом, имеющих дисфункцию левого желудочка, что и стало основанием рекомендовать ИАПФ в первую очередь больным этих категорий, а также пациентам с передним ИМ [22, 23]. Вместе с тем в исследовании EUROPA [68] у больных ИБС низкого риска терапия периндоприлом достоверно снижала частоту кардиальной смерти, ИМ и первичной остановки кровообращения, госпитализации по поводу сердечной недостаточности. Поэтому назначение ИАПФ допустимо у всех больных, не имеющих противопоказаний к их применению [22].
У больных с непереносимостью ИАПФ в качестве альтернативы могут быть использованы блокаторы рецепторов к ангиотензину, из которых предпочтителен валсартан [22, 71].
В процессах ремоделирования левого желудочка у больных, перенесших ИМ, существенную роль играет альдостерон. В исследовании EPHESUS [72] было показано благоприятное влияние селективного антагониста рецепторов альдостерона эплеренона на прогноз у лиц, перенесших ИМПST и имеющих систолическую дисфункцию левого желудочка. При его применении достоверно снижался риск общей смертности и госпитализации в связи с сердечно-сосудистыми событиями. В связи с этим антагонисты минералкортикоидных рецепторов рекомендуются после ИМ больным с фракцией выброса (ФВ) менее или равной 40% и СН или сахарным диабетом.
Реваскуляризация миокарда
После выполнения реперфузионной терапии в остром периоде ИМ, и тем более у больных без реперфузии, важна идентификация больных высокого риска для профилактики повторного ИМ или смерти и, прежде всего, для решения вопроса о необходимости реваскуляризации миокарда. Прогноз после ИМ определяется, главным образом, наличием ишемии, дисфункции левого желудочка и степенью поражения коронарных артерий.
Для выявления ишемии после неосложненного ИМ в течение 4-6 недель после острого периода проводят нагрузочную пробу. Наиболее дешевым и доступным методом является ЭКГ с нагрузкой, однако этот метод у больных, перенесших ИМ, обладает низкой диагностической ценностью. Более точно локализовать транзиторную ишемию миокарда у лиц со стабильными нарушениями сократимости вследствие ИМ позволяют визуализирующие методы – стресс-эхокардиография, перфузионная сцинтиграфия с нагрузкой или фармакологическими препаратами (добутамин, дириридамол) [73-75].
Дисфункция ЛЖ после ИМ может возникать вследствие некроза, станнирования жизнеспособного миокарда, сохраняющегося в зоне инфаркта, гибернации или комбинации всех причин. У больных с большим объемом дисфункционирующего, но жизнеспособного миокарда вероятность улучшения сократительной функции, симптомов, переносимости нагрузок и отдаленного прогноза после реваскуляризации весьма велика [76]. Для оценки жизнеспособности используется стресс-ЭхоКГ с добутамином, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография [77-79]. Метод исследования выбирается исходя из стоимости, доступности и опыта.
Вопрос о целесообразности коронарной ангиографии (КАГ) у всех больных, перенесших ИМ, является чрезвычайно актуальным. КАГ, если она не выполнялась в остром периоде, показана не только для стратификации риска, но и для определения показаний к реваскуляризации миокарда.
В соответствии с критериями обоснованности катетеризации сердца [80], КАГ после ИМ показано при наличии таких условий, как:
• признаки высокого риска (высокий балл по шкале Duke >=11) подъем ST, гипотензия и ЖТ при нагрузке, длительная депрессия ST;
• объем ишемизированного миокарда >10% при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии или стресс ПЭТ;
• нарушения сократимости более чем двух сегментов стенок левого желудочка в условиях стресс-ЭхоКГ;
• выраженная дисфункция левого желудочка в покое (ФВ <= 40%) или при нагрузке (ФВ 45% или снижение на 10%);
• транзиторная дилатация ЛЖ при нагрузке;
• наличие жизнеспособного миокарда в сегментах с нарушениями сократимости;
• признаки поражения коронарного русла (особенно ствола левой коронарной артерии), выявляемые при компьютерной томографической ангиографии у больных с симптомами ИБС.
КАГ показана также у больных промежуточного риска (с наличием или прогрессированием симптоматики при объеме ишемизированного миокарда 5-10% во время сцинтиграфии или стресс- ПЭТ и нарушениях сократимости в одном сегменте), а также у лиц, перенесших остановку кровообращения, фибрилляцию желудочков и имеющих устойчивую желудочковую тахикардию.
КАГ не показана при отсутствии депрессии ST или болей у лиц с высокой толерантностью к физической нагрузке, при минимальных дефектах перфузии (<5% объема миокарда) при нагрузке, фиксированных дефектах перфузии при сцинтиграфии или стресс-эхоКГ или отсутствии нарастания исходных нарушений во время нагрузки.
Поскольку оперативное вмешательство само по себе связано с известным риском, реваскуляризация миокарда должна выполняться тогда, когда ожидаемое улучшение (увеличение продолжительности жизни, функционального состояния и качества жизни) превосходит предполагаемые негативные последствия вмешательства [25]. В то время как у больных с ОКС (как с подъемом ST, так и без подъема ST) рутинная инвазивная стратегия, безусловно, обеспечивает улучшение прогноза по сравнению с консервативной терапией [81-83], значение реваскуляризации у больных со стабильным течением ИБС, прежде всего ЧКВ, остается предметом дискуссий [84, 85]
Анализ результатов наиболее крупных и завершенных исследований — COURAGE [86] И BARI 2D [87] — показал, что оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ) приводит к такому же снижению риска смерти от ИМ и инсульта, как и ЧКВ. В исследовании JSAP [88] ЧКВ и ОМТ также оказывали одинаковое влияние на смертность, но комбинация смерти и ОКС достоверно реже встречалась при ЧКВ. ЧКВ улучшает прогноз у больных с недавно перенесенным ИМ, если у пациентов сохраняются проявления ишемии, как было убедительно показано в исследованиях DANAMI [89] и SWISSI II [90].
Таким образом, с клинической точки зрения наиболее перспективными кандидатами для реваскуляризации миокарда с целью улучшения прогноза являются пациенты, у которых после выполненного в остром периоде ЧКВ или тромболизиса сохраняются симптомы рецидивирующей ишемии, лица с признаками высокого риска по данным неинвазивных исследований, имеющие необходимость в реваскуляризации более одной дополнительной артерии, а также больные, которые при отсутствии симптомов, проявлений СН или жизнеопасных желудочковых аритмий имеют сниженную ФВ и 3-сосудистое поражение.
Показания к реваскуляризации сомнительны после успешного тромболизиса у больных с ИМПST без стенокардии, СН или жизнеопасных желудочковых аритмий, с нормальной ФВ и поражением одной артерии. Реваскуляризация не показана больным ИМПST после успешного первичного ЧКВ или тромболизиса при отсутствии СН, рецидивирующей или индуцированной ишемии или нестабильной желудочковой аритмии, с нормальной ФВ и поражением инфаркт-независимой артерии, при поражении одного сосуда без вовлечения проксимальной части передней межжелудочковой артерии и ишемии <10% объема левого желудочка [25, 91-93].
Реваскуляризация может выполняться для устранения симптоматики, даже если не ожидается повышение выживаемости, при этом ЧКВ более эффективно в устранении симптомов, чем ОМТ [86].
Доступность и широкое применение в клинической практике операции по реваскуляризации миокарда путем ЧКВ привело к тому, что возникла проблема обоснованности вмешательства. В связи с этим в качестве дополнения к существующим руководствам по лечению разработаны критерии обоснованности применения тех или иных методов диагностики и лечения, которые в США обновляются и издаются повторно [91-93]
Hannan с соавт, используя критерии обоснованности реваскуляризации при анализе ситуации в госпиталях Нью-Йорка, где 33 970 больным стабильной стенокардией выполнялось ЧКВ [94], выяснили, что в 28 % случаев информация была недостаточной для оценки, а среди остальных больных вмешательство было обосновано в 36,1 %, признано необоснованным в 14,3 %, основания были оценены как сомнительные в 49,6 % случаев. При этом 91 % больных с необоснованным ЧКВ имели поражение 1–2 коронарных артерий без поражения проксимального отдела передней межжелудочковой артерии или не получали адекватную антиишемическую медикаментозную терапию.
Согласно данным статистики, в РФ с 2001 по 2011 г. отмечено 16-кратное увеличение числа ЧКВ, выполняемых на 1 млн. населения [95, 96], однако доля вмешательств, проводимых при ОКС, составляет небольшую часть от всех ЧКВ при ИБС. Учитывая отсутствие убедительных данных о преимуществе ЧКВ в улучшении прогноза у больных со стабильной ИБС по сравнению с ОМТ, в России вопросы обоснованности вмешательства и отбора больных, перенесших ИМ, для ЧКВ имеют особое значение.
Задачи стратегического плана после перенесенного ИМ решаются в рамках программы вторичной профилактики, эффективность которой была доказана на практике. Почти половина причин резкого снижения смертности от ИБС, наблюдаемого в США в течение последних 40 лет, была обусловлена вмешательствами, направленными на модификацию факторов риска. При этом изменения в 47% были связаны с лечением, включающим меры по вторичной профилактике после ИМ или реваскуляризации миокарда (11%), лечением нестабильной стенокардии и ИМ в остром периоде (10%), терапией СН (9%), но лишь в 5% — реваскуляризацией при стабильной ИБС [97].
Таким образом, максимальные усилия при ведении больных, перенесших ИМ, должны быть направлены на реализацию вторичной профилактики, включающей мероприятия по изменению образа жизни и медикаментозную терапию, с применением реваскуляризации миокарда в случаях, когда имеются убедительные доказательства потенциальной возможности улучшить качество жизни пациента и его прогноз.
Полный список литературы вы можете запросить в редакции
Литература
1. Menzin J, Wygant G, Hauch O, Jackel J, Friedman M. One-year costs of ischemic heart disease among patients with acute coronary syndromes: findings from a multi-employer claims database. Curr Med Res Opin 2008;24:461–468.
2. Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR, et al. Underestimated and underrecognized: the late consequences of acute coronary syndrome (GRACE UK–Belgian Study). Eur Heart J 2010;31:2755–2764.
3. Chew DP, Huynh LT, Liew D, Astley C, Soman A, Brieger D. Potential survival gains in the treatment of myocardial infarction. Heart 2009;95:1844–1850.
4. Ford ES, Ajani UA, Croft JB, et al. Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, 1980–2000. N Engl J Med 2007;356:2388–2398
5. Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2011; 10 (6) Приложение 2
6. Smith SC, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 Update. A Guideline From the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2011;124:2458-2473
7. Chow CK, Jolly S, Rao-Melacini P, et al. Association of diet, exercise, and smoking modification with risk of early cardiovascular events after acute coronary syndromes. Circulation 2010;121:750–758
8. Lawler PR, Filion KB, Eisenberg MJ. Efficacy of exercise-based cardiac rehabilitation post-myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am Heart J 2011;162:571e–584 e
9. Heran BS, Chen JM, Ebrahim S, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;7:CD001800.333
10. West RR, Jones DA, Henderson AH. Rehabilitation after myocardial infarction trial (RAMIT): multi-centre randomised controlled trial of comprehensive cardiac rehabilitation in patients following acute myocardial infarction. Heart 2011;98:637–644.
11. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). Eur Heart Journ (2012) 33, 1635–1701
12. Morse SA, Gulati R, Reisin E. The obesity paradox and cardiovascular disease. Curr Hypertens Rep. 2010; 12(2):120-6
13. Kaneko H, Yajima J, Oikawa Y, et al. Obesity paradox in Japanese patients after percutaneous coronary intervention: An observation cohort study. J Cardiol. 2013; 62(1):18-24.
14. Bechlioulis A, Vakalis K, Naka KK, et al. Paradoxical protective effect of central obesity in patients with suspected stable coronary artery disease. Obesity (Silver Spring). 2013;21(3):E314-21.
15. Hamer M, Stamatakis E. Overweight and obese cardiac patients have better prognosis despite reporting worse perceived health and more conventional risk factors. Prev Med. 2013;57:12-6.
16. Messerli FH, Mancia G, Conti CR, et al. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure In hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous? Ann Intern Med 2006;144:884–893.
17. Sleight P, Redon J, Verdecchia P, et al. Prognostic value of blood pressure in patients with high vascular risk in the ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial study. J Hypertens 2009;27:1360–1369.
18. Okin PM, Hille DA, Kjeldsen SE, et al. Impact of lower achieved blood pressure on outcomes in hypertensive patients. J Hypertens 2012; 30: 802–810.
19. Boutitie F, Gueyffier F, Pocock S, et al. J-shaped relationship between blood pressure and mortality in hypertensive patients: new insights from a meta-analysis of individual-patient data. Ann Intern Med 2002;136:438–448.
20. Mancia G., Fagard R.,Narkiewicz K et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension . Eur Heart Journ doi:10.1093/eurheartj/eht151
21. Effects of Clopidogrel in Addition to Aspirin in Patients with Acute Coronary Syndromes without ST-Segment Elevation. The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345:494-502
22. Steg Ph.G., James SK, Atar D, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012; 33:2569–2619
23. Hamm Ch.W., Bassand J-P, Agewall S et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2011 2011;32:2999-3054
24. O’Gara PT, Kushner FG, Deborah D. Ascheim DD et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013; 127:e62-e425
25. Wijns W., Danchin N, Kolh Ph. et al. Guidelines on myocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) European Heart Journal 2010; 31: 2501–2555
26. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007;357:2001–2015.
27. Steg PG, James S, Harrington RA, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with ST-elevation acute coronary syndromes intended for reperfusion with primary percutaneous coronary intervention: A Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) trial subgroup analysis. Circulation 2010;122:2131–2141.
28. Grines CL, Bonow RO, Casey DE Jr., et al. Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents: a science advisory from the AHA, ACC, SCAI, ACS, ADA, with representation from the ACP. Circulation 2007;115:813–818.
29. O’Donoghue ML, Braunwald E, Antman EM, et al. Pharmacodynamic effect and clinical efficacy of clopidogrel and prasugrel with or without a proton-pump inhibitor: an analysis of two randomised trials. Lancet 2009;374:989–997.
30. Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF, et al. Clopidogrel with or without Omeprazole in Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2010;363(20):1909–1917.
31. Simon T, Steg PG, Gilard M, et al. Clinical events as a function of proton pump inhibitor use, clopidogrel use, and cytochrome P450 2C19 genotype in a large nationwide cohort of acute myocardial infarction: results from the French Registry of Acute ST-Elevation and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (FAST-MI) registry. Circulation 2010;123:474–482.
32. Dunn SP, Steinhubl SR, Bauer D, et al. Impact of proton pump inhibitor therapy on the efficacy of clopidogrel in the CAPRIE and CREDO trials. J Am Heart Assoc. 2013 Jan 15; 2(1):e004564. doi: 10.1161/JAHA.112.004564.
33. Goodman SG, Clare R, Pieper KS, et al. Association of Proton Pump Inhibitor Use on Cardiovascular Outcomes with Clopidogrel and Ticagrelor: Insights from PLATO. Circulation 2012;125:978-986 .
34. Abraham NS, Hlatky MA, Antman EM, et al. ACCF/ACG/AHA 2010 expert consensus document on the concomitant use of proton pump inhibitors and thienopyridines: a focussed update of the ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use. J Am Coll Cardiol 2010;56:2051–2066
35. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace 2010; 12:1360–420.
36. Camm J, Lip G.Y.H., De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2012; 33 : 2719–2747
37. Lip G.Y.H., Huber K., Andreotti F. et al, European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. Antithrombotic management of atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing coronary stenting : a Consensus Document of the ESC Working Group on Thrombosis, endorsed by the EHRA and the EAPCI. Eur Heart J 2010; 31: 1311–1318.
38. Faxon DP, Eikelboom JW, Berger PB et al. Consensus document: antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary stenting. A North-American perspective. Thromb Haemost 2011;106:572-84.
39. Fox KAA. Dual or single antiplatelet therapy with anticoagulation? The Lancet, 2013; 381:1080 – 1081
40. Sorensen R, Hansen ML, Abildstrom SZ, et. Al. Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists in Denmark: a retrospective analysis of nationwide registry data. Lancet 2009;374:1967–74.
41. Fosbol E.L., Wang T.Y., Li S. et al. Safety and effectiveness of antithrombotic strategies in older adult patients with atrial fibrillation and non–ST elevation myocardial infarction. Am Heart J 2012; 163 (4): 720–728.
42. Lamberts M, Olesen JB, Ruwald MH et al. Bleeding after initiation of multiple antithrombotic drugs, including triple therapy, in atrial fibrillation patients following myocardial infarction and coronary intervention: a nationwide cohort study. Circulation 2012;126:1185-93.
43. Dewilde WJM, Oirbans Т, Verheugt FWA et al. for the WOEST study investigators Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial The Lancet 2013; 381:1107 – 1115
44. Lamberts M, Gislason GH, Bjerring J et al. Oral anticoagulation and antiplatelets in atrial fibrillation patients after myocardial infarction and coronary intervention. Journal of the American College of Cardiology. Doi:10.1016/j.jacc.2013.05.029
45. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139–51.
46. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883–91.
47. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. Focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace 2012;14:1385–413.
48. Heidbuchel H, Verhamme P., Alings M et al. EHRA Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2013; 15:625–651
49. Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, et al. Rivaroxaban in Patients with a Recent Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2012;366:9–19.
50. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, et al. Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACL) Study Investigators. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285:1711–1718.
51. de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, et al. A to Z Investigators. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes: phase Z of the A to Z trial. JAMA 2004;292: 1307–1316.
52. Ray KK, Cannon CP, McCabe CH, et al. PROVE IT-TIMI 22 Investigators. Early and late benefits of high-dose atorvastatin in patients with acute coronary syndromes: results from the PROVE IT-TIMI 22 trial. J Am Coll Cardiol 2005;46:1405–1410.
53. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011;32:1769–1818.
54. Reiner Zˇ eljko, Catapano AL. De Backer G., et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818
55. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Gruppo Italiano per la Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico. Lancet 1999;354:447–455.
56. Kromhout D, Giltay EJ, Geleijnse JM. n-3 fatty acids cardiovascular events after myocardial infarction. N Engl J Med 2010;363:2015–2026.
57. Rauch B, Schiele R, Schneider S, et al. OMEGA, a randomized, placebo-controlled trial to test the effect of highly purified omega-3 fatty acids on top of modern guideline-adjusted therapy after myocardial infarction. Circulation 2010;122:2152–2159.
58. Chen ZM, Pan HC, Chen YP, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005;366:1622–1632.
59. Miller CD, Roe MT, Mulgund J, et al. Impact of acute beta-blocker therapy for patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Med 2007;120:685–692.
60. Yusuf S, Wittes J, Friedman L. Overview of results of randomized clinical trials in heart disease. I. Treatments following myocardial infarction. JAMA 1988;260: 2088–2093.
61. Bangalore S, Steg PhG, Deedwania P., et al. ВеTA-Blocker Use and Clinical Outcomes in Stable Outpatients With and Without Coronary Artery Disease . JAMA. 2012;308(13):1340-1349
62. Myerson M, Coady S, Taylor H, et al. for the ARIC Investigators. Declining Severity of Myocardial Infarction From 1987 to 2002. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Circulation. 2009; 119: 503-514
63. Yusuf S, Held P, Furberg C. Update of effects of calcium antagonists in myocardial infarction or angina in light of the second Danish Verapamil Infarction Trial (DAVIT-II) and other recent studies. Am J Cardiol 1991;67:1295–1297.
64. Secondary prevention with verapamil after myocardial infarction. The Danish Study Group on Verapamil in Myocardial Infarction. Am J Cardiol 1990;66: p33I–40I.
65. Pfeffer MA, Braunwald E, Moyé LA, et al. Effect of Captopril on Mortality and Morbidity in Patients with Left Ventricular Dysfunction after Myocardial Infarction — Results of the Survival and Ventricular Enlargement Trial. Engl J Med 1992; 327:669-677
66. ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Indications for ACE Inhibitors in the Early Treatment of Acute Myocardial Infarction . Systematic Overview of Individual Data From 100 000 Patients in Randomized Trials. Circulation. 1998; 97: 2202-2212
67. A randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58 050 patients with suspected acute myocardial infarction ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. The Lancet, 1995; 345: 669 – 682
68. Fox KM; EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003; 362:782-788.
69. Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; 7(6).Приложение 4.
70. Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007; 6(8).Приложение 1.
71. Dickstein K, Kjekshus J. Effects of losartan captopril on mortality morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomized trial. Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet 2002;360:752–760.
72. Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:1309–1321.
73. Leischik R, Dworrak B, Littwitz H, Gűlker H. Prognostic significance of exercise stress echocardiography in 3329 outpatients (5-year longitudinal study). Int J Cardiol. 2007;119:297–305.
74. Marcassa C, Bax JJ, Bengel F, et al. Clinical value, costeffectiveness, and safety of myocardial perfusion scintigraphy: a position statement. Eur Heart J. 2008;29:557– 63.
75. Mahajan N, Polavaram L, Vankayala H, et al. Diagnostic accuracy of myocardial perfusion imaging and stress echocardiography for the diagnosis of left main and triple vessel coronary artery disease: a comparative meta-analysis. Heart. 2010;96:956–66.
76. Allman KC, Shaw LJ, Hachamovitch R, UdelsonJE. Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1151–1158.
77. Yao SS, Qureshi E, Sherrid MV, et al. . Practical applications in stress echocardiography: risk stratification and prognosis in patients with known or suspected ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1084–90.
78. Badran HM, Elnoamany MF, Seteha M. Tissue velocity imaging with dobutamine stress echocardiography—a quantitative technique for identification of coronary artery disease in patients with left bundle branch block. J Am Soc Echocardiogr. 2007;20:820 –31.
79. Nagao T, Chikamori T, Hida S, et al. Quantitative gated singlephoton emission computed tomography with (99m)Tc sestamibi predicts major cardiac events in elderly patients with known or suspected coronary artery disease: the QGS-Prognostic Value in the Elderly (Q-PROVE) Study. Circ J. 2007;71:1029 –34.
80. Patel MR, Bailey SR, Bonow RO et al. CCF/SCAI/AATS/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCCM/SCCT/SCMR/STS 2012 Appropriate Use Criteria for Diagnostic Catheterization J Am Coll. Cardiol 2012; 59: 1995-2027
81. Fox KA, Poole-Wilson PA, Henderson RA, et al. Randomized Intervention Trial of unstable Angina Investigators. Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Randomized Intervention Trial of unstable Angina. Lancet. 2002;360:743–751.
82. The Fragmin Fast Revascularization During Instability in Coronary Artery Disease (FRISC) Investigators. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronaryartery disease: FRISC-II prospective randomised multicentre study. Lancet. 1999;354:708.
83. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al. TACTICS (Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy) Thrombolysis in Myocardial Infarction 18 Investigators. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med. 2001;344:1879–1887.
84. Pursnani S, Korley F, Gopaul R, et al. Percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy in stable coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5:476–90.
85. Rossini R, Musumeci G, Pio Navarese E, Tarantini G. Coronary artery disease: to cath or not to cath? When and how best to cath: those are the remaining questions. Am J Cardiovasc Dis. 2013; 3 : 27–38.
86. Boden W.E., O’Rourke R.A., Teo K.K. et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease // N. Engl. J. Med. 2007; 356:1503-1516
87. Dagenais G.R., Lu J., Faxon D.P. et al. Bypass Angioplasty Revascularization Investigation2 Diabetes (BARI 2D) Study Group. Effects of optimal medical treatment with or without coronary revascularization on angina and subsequent revascularizations in patients with type 2 diabetes mellitus and stable ischemic heart disease // Circulation 2011; 123:1492–1500.
88. Nishigaki K., Yamazaki T., Kitabatake A. et al. Japanese Stable Angina Pectoris Study Investigators. Percutaneous coronary intervention plus medical therapy reduces the incidence of acute coronary syndrome more effectively than initial medical therapy only among patients with low–risk coronary artery disease a randomized, comparative, multicenter study // JACC Cardiovasc. Interv. 2008; 1: 469–479.
89. Madsen JK, Nielsen TT, Grande P, et al. Revascularization compared to medical treatment in patients with silent vs. symptomatic residual ischemia after thrombolyzed myocardial infarction–the DANAMI study. Cardiology 2007;108:243-251
90. Erne P, Schoenenberger AW, Burckhardt D, et al. Effects of percutaneous coronary interventions in silent ischemia after myocardial infarction: the SWISSI II randomized controlled trial. JAMA 2007;297:1985-1991.
91. Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, et al. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT 2012 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization Focused Update. JACC published online Jan 30, 2012; doi:10.1016/j.jacc.2011.12.001
92. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol 2011; 58:2550–83.
93. Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW et al. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization. JACC 2009; 53: 530-553
94. Hannan E.L., Cozzens K., Samadashvili Z. et al. Appropriateness of coronary revascularization for patients without acute coronary syndromes. J. Am. Coll. Cardiol.; 2012: 1870–1876.
95. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации – 2011 год.– М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2012.
96. Буза В.В., Карпов Ю.А. Чрескожные коронарные вмешательства у больных стабильной ИБС – 2012. РМЖ 2012; 25:1270-74
97. Ford ES, Ajani UA, Croft JB, et al. Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, 1980–2000. N Engl J Med. 2007;356:2388–98.
В статье рассматриваются вопросы лечения и вторичной профилактики у больных, перенесших инфаркт миокарда. Анализируются изданные в последние годы рекомендации Российского кардиологического общества, Европейского общества кардиологов, Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца. Обсуждается обоснованность инвазивных методов обследования и реваскуляризации миокарда.
Лечение ишемической болезни сердца (ИБС) преследует две цели: устранение симптомов и предупреждение инфаркта миокарда (ИМ) и смерти. В этом отношении задачи лечения и вторичной профилактики после перенесенного острого коронарного эпизода совпадают, так как вероятность повторного события чрезвычайно высока. Так, при наблюдении в течение года было установлено, что из 16 321 больного, перенесшего острый коронарный синдром (ОКС), 20% пациентов повторно госпитализировались [1]. При 5-летнем наблюдении в регистре GRACE UK–Belgian Study умерли 19% больных после ИМ с подъемом ST (ИМПST) и 22% после ИМ без подъема ST (ИМБПST). При этом 68% смертей больных с ИМПST и 86% с ИМБПST имели место после первичной выписки [2].
Важность вторичной профилактики была доказана в нескольких исследованиях, показавших, что лечебные мероприятия после ОКС спасают столько же жизней, сколько лечение в острый период заболевания [3, 4]. Мероприятия по вторичной профилактике имеют весомую доказательную базу, включают немедикаментозные и медикаментозные воздействия — модификацию образа жизни, контроль факторов риска и применение лекарственных средств: статинов, антиагрегантов, бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторов ангиотензиновых рецепторов (БАР), антагонистов минералкортикоидных рецепторов.
Коррекция поведенческих факторов риска при лечении больных, перенесших ИМ миокарда, и, прежде всего, полный отказ от курения, имеет не меньшее значение, чем применение лекарственных средств [5, 6]. Степень улучшения, связанная с модификацией образа жизни, была установлена в исследовании OASIS-5 [7]. У больных, перенесших ОКС и соблюдавших рациональную диету, повысивших физическую активность, на 54% снижался относительный риск ИМ, инсульта или смерти, а у тех, кто отказался от курения в первые 30 дней после развития ОКС, риск ИМ снизился на 43%.
Физические тренировки, даже при современных методах лечения, в значительной мере способствуют снижению риска повторных коронарных эпизодов и оказывают благоприятное влияние на толерантность к нагрузке и качество жизни [8, 9]. Мета-анализ данных, полученных у лиц среднего возраста, свидетельствует о том, что применение тренирующих аэробных нагрузочных программ в течение 3 месяцев приводит к снижению кардиоваскулярной летальности на 30% [10]. Оптимальным является выполнение 30-минутных аэробных физических нагрузок умеренной интенсивности (например, быстрая ходьба) 7 дней в неделю (минимум 5 дней) [6] или 3 раза в неделю по 30 мин интенсивной нагрузки для больных низкого клинического риска [11]. Частота и длительность тренировок определяются в зависимости от клинических характеристик больного и категории риска, а уровень нагрузки может быть определен с помощью нагрузочных тестов.
Рациональная диета предполагает соответствие между калорийностью пищи и энергозатратами, сбалансированность питания по содержанию основных пищевых веществ, низкое содержание жира, использование преимущественно ненасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот, ограничение потребления простых углеводов (сахаров) и поваренной соли, увеличенное потребление овощей, фруктов и растительных волокон в виде цельнозерновых продуктов, употребление алкоголя в дозах, не превышающих безопасные [5, 11]. Несоответствие между энергетической ценностью пищи и энергетическими тратами человека способствует развитию ожирения. Современные рекомендации определяют как оптимальный индекс массы тела 21-25 кг/м2, а окружность талии у женщин — менее 88 см, у мужчин — менее 102 см, поскольку снижение веса компенсирует негативное влияние ряда факторов риска, связанных с ожирением [5, 11]. Вместе с тем пока нет достаточных доказательств, что снижение веса само по себе снижает летальность. Более того, широко обсуждается так называемый «парадокс ожирения», когда небольшое превышение массы тела способствует улучшению прогноза больных, страдающих хронической сердечной недостаточностью и перенесших ОКС, в том числе и после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [12-15].
Лечение артериальной гипертензии (АГ) после ИМ имеет определенные особенности. Результаты рандомизированных клинических исследований (РКИ) показали, что у больных ИБС не применим принцип «чем ниже, тем лучше» [16- 18]. При анализе связи между величиной АД и частотой неблагоприятных исходов был обнаружен феномен j- кривой, когда при избыточном снижении АД (диастолического ниже 70 мм рт.ст, а систолического ниже 120 мм рт.ст) вероятность сердечно-сосудистых осложнений увеличивается из-за нарушения перфузии сердца, мозга и почек, что особенно актуально для больных с обструктивным поражением коронарных артерий [19].
Европейское общество по изучению артериальной гипертензии (ЕОАГ) и Европейское обществ кардиологов (ЕОК) [20] определяют целевой уровень систолического АД у больных ИБС менее 140 мм рт.ст., при этом у больных с недавним ИМ как препараты первого выбора рекомендуются бета-адреноблокаторы (БАБ) и ИАПФ. Во всех других случаях ИБС могут быть использованы любые антигипертензивные препараты, хотя БАБ и антагонисты кальция предпочтительнее в силу их симптоматического (антиангинального) эффекта. У больных с сердечной недостаточностью (СН) или дисфункцией левого желудочка показаны диуретики, ИАПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов и/или антагонисты минералкортикоидных рецепторов.
Антитромботическая терапия
Активация тромбоцитов играет ключевую роль в патогенезе ОКС, в связи с чем активная антитромбоцитарная терапия в постинфарктном периоде рассматривается как необходимое условие вторичной профилактики. Наиболее известным и распространенным антиагрегантом является аспирин, применяемый в низких дозах (75-100 мг), поскольку при этом ниже риск кровотечений.
После убедительных данных, полученных в исследовании CURE [21], золотым стандартом при вторичной профилактике после ОКС или ЧКВ стала считаться двойная антиагрегантная терапия (ДАТ): комбинация аспирина и блокатора АДФ-рецепторов (ингибитора P2Y12 рецепторов) [22-25]. Эталонным представителем группы ингибиторов P2Y12 рецепторов является клопидогрель, применяемый в дозе 75 мг в сутки. К новому поколению препаратов этой группы относятся прасугрель и тикагрелор (обратимый ингибитор P2Y12 рецепторов). Они начинают действовать быстрее, и их антиагрегационная активность выше, чем у клопидогреля. [26, 27].
В исследовании TRITON–TIMI у 38 больных ИМПST с запланированным ЧКВ и у больных ОКС среднего или высокого риска прасугрель (по сравнению с клопидогрелем) значимо снижал частоту комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ или инсульт). Терапия прасугрелем также ассоциировалась с уменьшением необходимости в неотложной реваскуляризации и снижением частоты тромбоза стентов, однако его применение было связано с повышением риска крупных, в том числе фатальных, кровотечений. Прасугрель рекомендован ЕОК для длительного применения у больных ОКС в дозе 10 мг в комбинации с аспирином, но с определенными ограничениями: он противопоказан больным с предшествующим инсультом или транзиторной ишемической атакой и не рекомендуется больным 75 лет и старше и лицам с весом менее 60 кг [22,23].
Эффект тикагрелора был установлен в исследовании PLATO, включавшем больных ОКС с запланированным ЧКВ. В группе тикагрелора по сравнению с группой клопидогреля были меньше частота ИМ, случаев сердечно-сосудистой смерти и смерти от всех причин. Между группами не было достоверных различий по частоте развития всех видов крупных кровотечений, хотя на фоне тикагрелора отмечалась тенденция к увеличению числа крупных кровотечений, не связанных с операциями аорто-коронарного шунтирования (АКШ) [27].
ДАТ (аспирин + ингибитор P2Y12 рецепторов — клопидогрель, прасугрель или тикагрелор), в соответствии с рекомендациями ЕОК, должна продолжаться у всех больных ИМПST до 12 мес., независимо от начальной стратегии — первичная ЧКВ, тромболизис или отсутствие реперфузии [22, 23]. У больных ИМБПST длительность ДАТ также составляет до 12 мес., независимо от инвазивной или консервативной тактики, но при высоком риске кровотечений может быть меньше [22-24].
Известно, что ранняя отмена антиагрегантов приводит к развитию сердечно-сосудистых осложнений [28], однако при плановых хирургических вмешательствах, включая АКШ, тикагрелор и прасугрель должны отменяться за 5 дней, а клопидогрель — за 7 дней, отмены ацетилсалициловой кислоты не требуется [22, 23]. Поскольку риск ишемических эпизодов сохраняется и после АКШ, целесообразно возобновлять ДАТ после вмешательства максимально рано в зависимости от риска кровотечений.
Необходимость длительной ДАТ значительно повышает риск кровотечений, наиболее часто — желудочно-кишечных. В этих случаях традиционная профилактика включает ингибиторы протонной помпы (ИПП), однако при комбинации ИПП с клопидогрелем антиагрегантный эффект последнего снижается, хотя данные о влиянии комбинации ИПП с антиагрегантами на исходы ОКС оцениваются неоднозначно [29-32]. Так, по результатам ретроспективного анализа данных исследования PLATO [33], применение ИПП в комбинации с антиагрегантами увеличивало частоту неблагоприятных исходов (первичной конечной точки) по сравнению с отсутствием ИПП не только среди больных, получавших клопидогрель (13,0% против 10,9%; ОР, 1.20; 95% ДИ, 1.04-1.38), но и в группе больных, леченных тикагрелором (11,0% против 9,2%; ОР 1,24; 95% ДИ, 1,07-1,45). Авторы делают вывод, что применение ИПП у больных ОКС, получающих клопидогрель, независимо связано с более высокой частотой кардиальных событий, однако такая же связь была обнаружена и при комбинации ИПП + тикагрелор, а также в случае использования желудочно-кишечных средств, отличных от ИПП. Поскольку пока нет убедительных доказательств негативного влияния ИПП на исход у больных, получающих антиагреганты, у пациентов с кровотечениями в прошлом, язвенной болезнью, лиц с множественными факторами риска (наличие Helicobacter pylori, возраст старше 65 лет, длительный прием антикоагулянтов или НПВС) при проведении ДАТ применение ИПП оправдано [34].
Высокий риск тромбоэмболических осложнений у больных, перенесших ИМ и имеющих внутрисердечные тромбы, тромбоэмболии в анамнезе, фибрилляцию предсердий (ФП), тромбоз глубоких вен, а также у обладателей механических клапанных протезов определяет необходимость проведения у этих категорий пациентов тройной антитромботической терапии (ТАТ), включающей наряду с аспирином и ингибитором P2Y12 рецепторов оральные антикоагулянты (ОАК) [35-38]
Оральные антикоагулянты добавляются к ДАТ у больных с ИМ и ФП при оценке по шкале CHA2DS2-VASc 2 и более баллов или наличии механических клапанных протезов [22]. У больных ИМБПST с ФП тройную антитромботическую терапию (ТАТ) — ОАК + аспирин+ клопидогрель — рекомендуют назначать на период 3–6 мес., ОАК в комбинации с одним антиагрегантом (клопидогрель или аспирин) — в течение 12 мес., затем — только ОАК [35,36]. После ИМСПST с ФП ТАТ назначается также на 3–6 мес с последующим переходом на двойную комбинацию до года, затем пожизненно — ОАК. Для снижения риска кровотечений у больных, с прямыми показаниями к ОАК, длительность ТАТ должна быть минимальной [22]. У больных с тромбом в левом желудочке без ФП антикоагулянты рекомендуется применять в течение минимум 3 мес.
Следует подчеркнуть, что схема оптимальной терапии у больных с множественными показаниями к применению антикоагулянтов и антиагрегантов до настоящего времени не определена. Доказательную базу составляют небольшие обсервационные наблюдения, поэтому рекомендации хотя и относятся к I классу показаний, но в большинстве случаев уровень доказательности определяется как соглашение экспертов (уровень С) [38]. Пока нет убедительных данных о том, влияет ли на эффективность лечения и прогноз больных добавление к ОАК одного или двух антиагрегантов [39] , однако хорошо известно, что начало ТАТ сразу же сопровождается возрастающим и постоянно сохраняющимся риском кровотечений по сравнению комбинацией ОАК + один антиагрегант[40,41,42] . В связи с этим необходима строгая оценка соотношения вероятности тромбоза и кровотечений с применением шкал CHA2DS2-VASc и HAS-BLED и поиск наиболее рациональной комбинации препаратов.
Более того, исследования последних лет свидетельствуют о сопоставимой эффективности комбинации ОАК с клопидогрелем по сравнению с ТАТ. Открытое РКИ WOEST [43] , включавшее 573 больных с показаниями к постоянной антикоагулянтной терапии и перенесших ЧКВ, продемонстрировало удвоение риска кровотечений при использовании ТАТ (ОАК + клопидогрель +аспирин) по сравнению с комбинацией клопидогрель + ОАК. При этом частота сердечно-сосудистых осложнений не различалась в исследованных группах пациентов, и применение комбинации клопидогрель+ ОАК ассоциировалось со значимым снижением летальности.
Группой датских исследователей [43] были проанализированы результаты лечения 12 165 больных ИМ с ФП, подвергавшихся и не подвергавшихся ЧКВ, у которых проводилась ТАТ (ОАК+клопидогрель+аспирин) или двойная терапия: ОАК+аспирин, ОАК+клопидогрель, аспирин+клопидогрель. Было установлено, что при использовании комбинации ОАК+ клопидогрель не было возрастания риска повторных коронарных эпизодов по сравнению с ТАТ. ТАТ ассоциировалась с повышенным риском смерти от любых причин. По сравнению с ТАТ риск кровотечений был недостоверно ниже при комбинации ОАК+клопидогрель и значимо снижался при применении комбинации ОАК+аспирин и аспирин+клопидогрель. Таким образом, по мнению авторов, при лечении больных, имеющих показания к антиагрегантам и ОАК после ИМ и/или ЧКВ, в повседневной клинической практике комбинация ОАК + клопидогрель может быть не менее эффективной, но более безопасной, чем ТАТ.
В последние годы для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с неклапанной ФП используются новые оральные антикоагулянты (НОАК) — дабигатран (прямой ингибитор тромбина) и ривароксабан (прямой ингибитор Ха-фактора) [45-48]. Исследования III фазы по оценке дабигатрана у больных с ОКС не проводились. В то же время влияние ривароксабана в комбинации со стандартной ДАТ (ацетилсалициловая кислота + клопидогрель) на течение и прогноз ОКС изучалось в исследовании ATLAS ACS 2–TIMI 51[49]. В отличие от высоких доз (5 мг 2 раза в сутки), низкие дозы ривароксабана (2.5 мг 2 раза) снижали частоту комбинированной первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, ИМ и инсульт), а также общую смертность. Кроме того, на треть снижалась частота тромбоза стентов, однако этот эффект ассоциировался с трехкратным возрастанием кровотечений, не связанных с АКШ, и интракраниальными геморрагиями. В связи с этим в настоящее время рекомендуется воздержаться от применения НОАК в острый период ИБС. При стабилизации ИБС они могут использоваться у больных с неклапанной ФП в качестве альтернативы варфарину.
Липидснижающая терапия
Результаты РКИ и мета-анализов подтвердили целесообразность раннего назначения статинов у больных с любыми вариантами ОКС. [50-52]. Статины рекомендуется назначать в высоких дозах в течение первых 4 дней госпитализации, поскольку положительный профилактический эффект доказан лишь для высоких доз статинов (аторвастатин 80 мг/день) [53,54]. Целевой уровень ХС-ЛПНП составляет менее 1,8 ммоль/л. Менее интенсивная терапия показана пациентам с риском развития побочных явлений (пожилой возраст, нарушение функции печени или почек, известные побочные эффекты статинов, возможное лекарственное взаимодействие статина с другими препаратами). Уровень липидов в крови следует повторно проверить через 4-6 недель для оценки эффекта, а также побочных явлений, поскольку они наиболее часто возникают при использовании статинов в высоких дозах. У больных с плохой переносимостью статинов может быть использован эзетемиб [ 5,54 ].
Имеются свидетельства о целесообразности применения омега-3 полиненасыщенных жирных кислот для улучшения прогноза после ИМ. Так, по результатам исследования GISSI-Prevenzione риск развития повторного ИМ и коронарной смерти у больных, перенесших ИМ с дисфункцией левого желудочка, снизился на 30%, [55-57].
Бета-адреноблокаторы.
Позиция БАБ как препаратов выбора для лечения стенокардии и вторичной профилактики после перенесенного ИМ оставалась незыблемой в течение многих лет. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что БАБ существенно снижают риск смерти и повторного ИМ у больных с ИМ с подъемом и без подъема сегмента SТ и нестабильной стенокардией [58-60]. Однако вопрос об эффективности БАБ для вторичной профилактики снова стал актуальным после публикации результатов анализа данных регистра REACH [61]. Bangalore с соавторами установили, что у больных ИБС (с ИМ или без ИМ в прошлом) или только с факторами риска ИБС применение БАБ не ассоциирует со снижением риска сердечно-сосудистой смерти, нефатального ИМ или нефатального инсульта, госпитализации по поводу атеротромботических эпизодов или процедур реваскуляризации. Исключение составляли больные с недавним (менее года) ИМ, у которых БАБ приводили к значимому снижению частоты комбинированной вторичной конечной точки. Причиной такого расхождения в оценке действия БАБ могло быть то, что положительное влияние БАБ на прогноз больных ИМ установлено в исследованиях, выполненных в 90-е годы, когда еще не применялась современная стратегия лечения (тромболизис и первичная ЧКВ, раннее назначение статинов и ИАПФ, систематическое применение антиагрегантов) [62]. Тем не менее, по мнению экспертов, БАБ и в настоящее время остаются препаратами первого ряда при лечении и стабильной стенокардии, и ИМ.
В рекомендациях ЕОК по лечению ИМПST и ИМБПST для больных ИМ с ХСН или дисфункцией ЛЖ показания к применению БАБ для длительной терапии имеют I класс с уровнем доказательности А. Рекомендация применения БАБ у всех больных с ИМ, не имеющих противопоказаний, оценивается как IIa класс (вмешательство скорее полезно и эффективно) с уровнем доказательности B [22, 23].В рекомендациях Американской ассоциации сердца по вторичной профилактике ИБС [6] дополнительно указывается, что использование БАБ у всех больных с дисфункцией ЛЖ (ФВ<40%), сердечной недостаточностью или перенесенным ИМ должно быть ограничено карведилолом, метопролола сукцинатом или бисопрололом, которые уменьшают летальность по данным РКИ.
Антагонисты медленных кальциевых каналов
Из группы антагонистов кальция производные дигидропиридина могут применяться лишь для контроля стенокардии в позднем постинфарктном периоде. Верапамил для предупреждения ИМ и снижения летальности показан как альтернатива БАБ (при абсолютных противопоказаниях к их применению) у больных без дисфункции левого желудочка [22, 63, 64].
Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Способность ИАПФ улучшать прогноз больных ИМ независимо от исходной стратегии и применявшихся препаратов была установлена в нескольких РКИ [65-67] , при этом максимальный кардиопротективный эффект наблюдался у лиц, страдающих АГ, сахарным диабетом, имеющих дисфункцию левого желудочка, что и стало основанием рекомендовать ИАПФ в первую очередь больным этих категорий, а также пациентам с передним ИМ [22, 23]. Вместе с тем в исследовании EUROPA [68] у больных ИБС низкого риска терапия периндоприлом достоверно снижала частоту кардиальной смерти, ИМ и первичной остановки кровообращения, госпитализации по поводу сердечной недостаточности. Поэтому назначение ИАПФ допустимо у всех больных, не имеющих противопоказаний к их применению [22].
У больных с непереносимостью ИАПФ в качестве альтернативы могут быть использованы блокаторы рецепторов к ангиотензину, из которых предпочтителен валсартан [22, 71].
В процессах ремоделирования левого желудочка у больных, перенесших ИМ, существенную роль играет альдостерон. В исследовании EPHESUS [72] было показано благоприятное влияние селективного антагониста рецепторов альдостерона эплеренона на прогноз у лиц, перенесших ИМПST и имеющих систолическую дисфункцию левого желудочка. При его применении достоверно снижался риск общей смертности и госпитализации в связи с сердечно-сосудистыми событиями. В связи с этим антагонисты минералкортикоидных рецепторов рекомендуются после ИМ больным с фракцией выброса (ФВ) менее или равной 40% и СН или сахарным диабетом.
Реваскуляризация миокарда
После выполнения реперфузионной терапии в остром периоде ИМ, и тем более у больных без реперфузии, важна идентификация больных высокого риска для профилактики повторного ИМ или смерти и, прежде всего, для решения вопроса о необходимости реваскуляризации миокарда. Прогноз после ИМ определяется, главным образом, наличием ишемии, дисфункции левого желудочка и степенью поражения коронарных артерий.
Для выявления ишемии после неосложненного ИМ в течение 4-6 недель после острого периода проводят нагрузочную пробу. Наиболее дешевым и доступным методом является ЭКГ с нагрузкой, однако этот метод у больных, перенесших ИМ, обладает низкой диагностической ценностью. Более точно локализовать транзиторную ишемию миокарда у лиц со стабильными нарушениями сократимости вследствие ИМ позволяют визуализирующие методы – стресс-эхокардиография, перфузионная сцинтиграфия с нагрузкой или фармакологическими препаратами (добутамин, дириридамол) [73-75].
Дисфункция ЛЖ после ИМ может возникать вследствие некроза, станнирования жизнеспособного миокарда, сохраняющегося в зоне инфаркта, гибернации или комбинации всех причин. У больных с большим объемом дисфункционирующего, но жизнеспособного миокарда вероятность улучшения сократительной функции, симптомов, переносимости нагрузок и отдаленного прогноза после реваскуляризации весьма велика [76]. Для оценки жизнеспособности используется стресс-ЭхоКГ с добутамином, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография [77-79]. Метод исследования выбирается исходя из стоимости, доступности и опыта.
Вопрос о целесообразности коронарной ангиографии (КАГ) у всех больных, перенесших ИМ, является чрезвычайно актуальным. КАГ, если она не выполнялась в остром периоде, показана не только для стратификации риска, но и для определения показаний к реваскуляризации миокарда.
В соответствии с критериями обоснованности катетеризации сердца [80], КАГ после ИМ показано при наличии таких условий, как:
• признаки высокого риска (высокий балл по шкале Duke >=11) подъем ST, гипотензия и ЖТ при нагрузке, длительная депрессия ST;
• объем ишемизированного миокарда >10% при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии или стресс ПЭТ;
• нарушения сократимости более чем двух сегментов стенок левого желудочка в условиях стресс-ЭхоКГ;
• выраженная дисфункция левого желудочка в покое (ФВ <= 40%) или при нагрузке (ФВ 45% или снижение на 10%);
• транзиторная дилатация ЛЖ при нагрузке;
• наличие жизнеспособного миокарда в сегментах с нарушениями сократимости;
• признаки поражения коронарного русла (особенно ствола левой коронарной артерии), выявляемые при компьютерной томографической ангиографии у больных с симптомами ИБС.
КАГ показана также у больных промежуточного риска (с наличием или прогрессированием симптоматики при объеме ишемизированного миокарда 5-10% во время сцинтиграфии или стресс- ПЭТ и нарушениях сократимости в одном сегменте), а также у лиц, перенесших остановку кровообращения, фибрилляцию желудочков и имеющих устойчивую желудочковую тахикардию.
КАГ не показана при отсутствии депрессии ST или болей у лиц с высокой толерантностью к физической нагрузке, при минимальных дефектах перфузии (<5% объема миокарда) при нагрузке, фиксированных дефектах перфузии при сцинтиграфии или стресс-эхоКГ или отсутствии нарастания исходных нарушений во время нагрузки.
Поскольку оперативное вмешательство само по себе связано с известным риском, реваскуляризация миокарда должна выполняться тогда, когда ожидаемое улучшение (увеличение продолжительности жизни, функционального состояния и качества жизни) превосходит предполагаемые негативные последствия вмешательства [25]. В то время как у больных с ОКС (как с подъемом ST, так и без подъема ST) рутинная инвазивная стратегия, безусловно, обеспечивает улучшение прогноза по сравнению с консервативной терапией [81-83], значение реваскуляризации у больных со стабильным течением ИБС, прежде всего ЧКВ, остается предметом дискуссий [84, 85]
Анализ результатов наиболее крупных и завершенных исследований — COURAGE [86] И BARI 2D [87] — показал, что оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ) приводит к такому же снижению риска смерти от ИМ и инсульта, как и ЧКВ. В исследовании JSAP [88] ЧКВ и ОМТ также оказывали одинаковое влияние на смертность, но комбинация смерти и ОКС достоверно реже встречалась при ЧКВ. ЧКВ улучшает прогноз у больных с недавно перенесенным ИМ, если у пациентов сохраняются проявления ишемии, как было убедительно показано в исследованиях DANAMI [89] и SWISSI II [90].
Таким образом, с клинической точки зрения наиболее перспективными кандидатами для реваскуляризации миокарда с целью улучшения прогноза являются пациенты, у которых после выполненного в остром периоде ЧКВ или тромболизиса сохраняются симптомы рецидивирующей ишемии, лица с признаками высокого риска по данным неинвазивных исследований, имеющие необходимость в реваскуляризации более одной дополнительной артерии, а также больные, которые при отсутствии симптомов, проявлений СН или жизнеопасных желудочковых аритмий имеют сниженную ФВ и 3-сосудистое поражение.
Показания к реваскуляризации сомнительны после успешного тромболизиса у больных с ИМПST без стенокардии, СН или жизнеопасных желудочковых аритмий, с нормальной ФВ и поражением одной артерии. Реваскуляризация не показана больным ИМПST после успешного первичного ЧКВ или тромболизиса при отсутствии СН, рецидивирующей или индуцированной ишемии или нестабильной желудочковой аритмии, с нормальной ФВ и поражением инфаркт-независимой артерии, при поражении одного сосуда без вовлечения проксимальной части передней межжелудочковой артерии и ишемии <10% объема левого желудочка [25, 91-93].
Реваскуляризация может выполняться для устранения симптоматики, даже если не ожидается повышение выживаемости, при этом ЧКВ более эффективно в устранении симптомов, чем ОМТ [86].
Доступность и широкое применение в клинической практике операции по реваскуляризации миокарда путем ЧКВ привело к тому, что возникла проблема обоснованности вмешательства. В связи с этим в качестве дополнения к существующим руководствам по лечению разработаны критерии обоснованности применения тех или иных методов диагностики и лечения, которые в США обновляются и издаются повторно [91-93]
Hannan с соавт, используя критерии обоснованности реваскуляризации при анализе ситуации в госпиталях Нью-Йорка, где 33 970 больным стабильной стенокардией выполнялось ЧКВ [94], выяснили, что в 28 % случаев информация была недостаточной для оценки, а среди остальных больных вмешательство было обосновано в 36,1 %, признано необоснованным в 14,3 %, основания были оценены как сомнительные в 49,6 % случаев. При этом 91 % больных с необоснованным ЧКВ имели поражение 1–2 коронарных артерий без поражения проксимального отдела передней межжелудочковой артерии или не получали адекватную антиишемическую медикаментозную терапию.
Согласно данным статистики, в РФ с 2001 по 2011 г. отмечено 16-кратное увеличение числа ЧКВ, выполняемых на 1 млн. населения [95, 96], однако доля вмешательств, проводимых при ОКС, составляет небольшую часть от всех ЧКВ при ИБС. Учитывая отсутствие убедительных данных о преимуществе ЧКВ в улучшении прогноза у больных со стабильной ИБС по сравнению с ОМТ, в России вопросы обоснованности вмешательства и отбора больных, перенесших ИМ, для ЧКВ имеют особое значение.
Задачи стратегического плана после перенесенного ИМ решаются в рамках программы вторичной профилактики, эффективность которой была доказана на практике. Почти половина причин резкого снижения смертности от ИБС, наблюдаемого в США в течение последних 40 лет, была обусловлена вмешательствами, направленными на модификацию факторов риска. При этом изменения в 47% были связаны с лечением, включающим меры по вторичной профилактике после ИМ или реваскуляризации миокарда (11%), лечением нестабильной стенокардии и ИМ в остром периоде (10%), терапией СН (9%), но лишь в 5% — реваскуляризацией при стабильной ИБС [97].
Таким образом, максимальные усилия при ведении больных, перенесших ИМ, должны быть направлены на реализацию вторичной профилактики, включающей мероприятия по изменению образа жизни и медикаментозную терапию, с применением реваскуляризации миокарда в случаях, когда имеются убедительные доказательства потенциальной возможности улучшить качество жизни пациента и его прогноз.
Полный список литературы вы можете запросить в редакции
Литература
1. Menzin J, Wygant G, Hauch O, Jackel J, Friedman M. One-year costs of ischemic heart disease among patients with acute coronary syndromes: findings from a multi-employer claims database. Curr Med Res Opin 2008;24:461–468.
2. Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR, et al. Underestimated and underrecognized: the late consequences of acute coronary syndrome (GRACE UK–Belgian Study). Eur Heart J 2010;31:2755–2764.
3. Chew DP, Huynh LT, Liew D, Astley C, Soman A, Brieger D. Potential survival gains in the treatment of myocardial infarction. Heart 2009;95:1844–1850.
4. Ford ES, Ajani UA, Croft JB, et al. Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, 1980–2000. N Engl J Med 2007;356:2388–2398
5. Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2011; 10 (6) Приложение 2
6. Smith SC, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 Update. A Guideline From the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2011;124:2458-2473
7. Chow CK, Jolly S, Rao-Melacini P, et al. Association of diet, exercise, and smoking modification with risk of early cardiovascular events after acute coronary syndromes. Circulation 2010;121:750–758
8. Lawler PR, Filion KB, Eisenberg MJ. Efficacy of exercise-based cardiac rehabilitation post-myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am Heart J 2011;162:571e–584 e
9. Heran BS, Chen JM, Ebrahim S, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;7:CD001800.333
10. West RR, Jones DA, Henderson AH. Rehabilitation after myocardial infarction trial (RAMIT): multi-centre randomised controlled trial of comprehensive cardiac rehabilitation in patients following acute myocardial infarction. Heart 2011;98:637–644.
11. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). Eur Heart Journ (2012) 33, 1635–1701
12. Morse SA, Gulati R, Reisin E. The obesity paradox and cardiovascular disease. Curr Hypertens Rep. 2010; 12(2):120-6
13. Kaneko H, Yajima J, Oikawa Y, et al. Obesity paradox in Japanese patients after percutaneous coronary intervention: An observation cohort study. J Cardiol. 2013; 62(1):18-24.
14. Bechlioulis A, Vakalis K, Naka KK, et al. Paradoxical protective effect of central obesity in patients with suspected stable coronary artery disease. Obesity (Silver Spring). 2013;21(3):E314-21.
15. Hamer M, Stamatakis E. Overweight and obese cardiac patients have better prognosis despite reporting worse perceived health and more conventional risk factors. Prev Med. 2013;57:12-6.
16. Messerli FH, Mancia G, Conti CR, et al. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure In hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous? Ann Intern Med 2006;144:884–893.
17. Sleight P, Redon J, Verdecchia P, et al. Prognostic value of blood pressure in patients with high vascular risk in the ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial study. J Hypertens 2009;27:1360–1369.
18. Okin PM, Hille DA, Kjeldsen SE, et al. Impact of lower achieved blood pressure on outcomes in hypertensive patients. J Hypertens 2012; 30: 802–810.
19. Boutitie F, Gueyffier F, Pocock S, et al. J-shaped relationship between blood pressure and mortality in hypertensive patients: new insights from a meta-analysis of individual-patient data. Ann Intern Med 2002;136:438–448.
20. Mancia G., Fagard R.,Narkiewicz K et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension . Eur Heart Journ doi:10.1093/eurheartj/eht151
21. Effects of Clopidogrel in Addition to Aspirin in Patients with Acute Coronary Syndromes without ST-Segment Elevation. The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345:494-502
22. Steg Ph.G., James SK, Atar D, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012; 33:2569–2619
23. Hamm Ch.W., Bassand J-P, Agewall S et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2011 2011;32:2999-3054
24. O’Gara PT, Kushner FG, Deborah D. Ascheim DD et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013; 127:e62-e425
25. Wijns W., Danchin N, Kolh Ph. et al. Guidelines on myocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) European Heart Journal 2010; 31: 2501–2555
26. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007;357:2001–2015.
27. Steg PG, James S, Harrington RA, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with ST-elevation acute coronary syndromes intended for reperfusion with primary percutaneous coronary intervention: A Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) trial subgroup analysis. Circulation 2010;122:2131–2141.
28. Grines CL, Bonow RO, Casey DE Jr., et al. Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents: a science advisory from the AHA, ACC, SCAI, ACS, ADA, with representation from the ACP. Circulation 2007;115:813–818.
29. O’Donoghue ML, Braunwald E, Antman EM, et al. Pharmacodynamic effect and clinical efficacy of clopidogrel and prasugrel with or without a proton-pump inhibitor: an analysis of two randomised trials. Lancet 2009;374:989–997.
30. Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF, et al. Clopidogrel with or without Omeprazole in Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2010;363(20):1909–1917.
31. Simon T, Steg PG, Gilard M, et al. Clinical events as a function of proton pump inhibitor use, clopidogrel use, and cytochrome P450 2C19 genotype in a large nationwide cohort of acute myocardial infarction: results from the French Registry of Acute ST-Elevation and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (FAST-MI) registry. Circulation 2010;123:474–482.
32. Dunn SP, Steinhubl SR, Bauer D, et al. Impact of proton pump inhibitor therapy on the efficacy of clopidogrel in the CAPRIE and CREDO trials. J Am Heart Assoc. 2013 Jan 15; 2(1):e004564. doi: 10.1161/JAHA.112.004564.
33. Goodman SG, Clare R, Pieper KS, et al. Association of Proton Pump Inhibitor Use on Cardiovascular Outcomes with Clopidogrel and Ticagrelor: Insights from PLATO. Circulation 2012;125:978-986 .
34. Abraham NS, Hlatky MA, Antman EM, et al. ACCF/ACG/AHA 2010 expert consensus document on the concomitant use of proton pump inhibitors and thienopyridines: a focussed update of the ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use. J Am Coll Cardiol 2010;56:2051–2066
35. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace 2010; 12:1360–420.
36. Camm J, Lip G.Y.H., De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2012; 33 : 2719–2747
37. Lip G.Y.H., Huber K., Andreotti F. et al, European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. Antithrombotic management of atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing coronary stenting : a Consensus Document of the ESC Working Group on Thrombosis, endorsed by the EHRA and the EAPCI. Eur Heart J 2010; 31: 1311–1318.
38. Faxon DP, Eikelboom JW, Berger PB et al. Consensus document: antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary stenting. A North-American perspective. Thromb Haemost 2011;106:572-84.
39. Fox KAA. Dual or single antiplatelet therapy with anticoagulation? The Lancet, 2013; 381:1080 – 1081
40. Sorensen R, Hansen ML, Abildstrom SZ, et. Al. Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists in Denmark: a retrospective analysis of nationwide registry data. Lancet 2009;374:1967–74.
41. Fosbol E.L., Wang T.Y., Li S. et al. Safety and effectiveness of antithrombotic strategies in older adult patients with atrial fibrillation and non–ST elevation myocardial infarction. Am Heart J 2012; 163 (4): 720–728.
42. Lamberts M, Olesen JB, Ruwald MH et al. Bleeding after initiation of multiple antithrombotic drugs, including triple therapy, in atrial fibrillation patients following myocardial infarction and coronary intervention: a nationwide cohort study. Circulation 2012;126:1185-93.
43. Dewilde WJM, Oirbans Т, Verheugt FWA et al. for the WOEST study investigators Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial The Lancet 2013; 381:1107 – 1115
44. Lamberts M, Gislason GH, Bjerring J et al. Oral anticoagulation and antiplatelets in atrial fibrillation patients after myocardial infarction and coronary intervention. Journal of the American College of Cardiology. Doi:10.1016/j.jacc.2013.05.029
45. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139–51.
46. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883–91.
47. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. Focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace 2012;14:1385–413.
48. Heidbuchel H, Verhamme P., Alings M et al. EHRA Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2013; 15:625–651
49. Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, et al. Rivaroxaban in Patients with a Recent Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2012;366:9–19.
50. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, et al. Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACL) Study Investigators. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285:1711–1718.
51. de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, et al. A to Z Investigators. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes: phase Z of the A to Z trial. JAMA 2004;292: 1307–1316.
52. Ray KK, Cannon CP, McCabe CH, et al. PROVE IT-TIMI 22 Investigators. Early and late benefits of high-dose atorvastatin in patients with acute coronary syndromes: results from the PROVE IT-TIMI 22 trial. J Am Coll Cardiol 2005;46:1405–1410.
53. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011;32:1769–1818.
54. Reiner Zˇ eljko, Catapano AL. De Backer G., et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818
55. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Gruppo Italiano per la Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico. Lancet 1999;354:447–455.
56. Kromhout D, Giltay EJ, Geleijnse JM. n-3 fatty acids cardiovascular events after myocardial infarction. N Engl J Med 2010;363:2015–2026.
57. Rauch B, Schiele R, Schneider S, et al. OMEGA, a randomized, placebo-controlled trial to test the effect of highly purified omega-3 fatty acids on top of modern guideline-adjusted therapy after myocardial infarction. Circulation 2010;122:2152–2159.
58. Chen ZM, Pan HC, Chen YP, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005;366:1622–1632.
59. Miller CD, Roe MT, Mulgund J, et al. Impact of acute beta-blocker therapy for patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Med 2007;120:685–692.
60. Yusuf S, Wittes J, Friedman L. Overview of results of randomized clinical trials in heart disease. I. Treatments following myocardial infarction. JAMA 1988;260: 2088–2093.
61. Bangalore S, Steg PhG, Deedwania P., et al. ВеTA-Blocker Use and Clinical Outcomes in Stable Outpatients With and Without Coronary Artery Disease . JAMA. 2012;308(13):1340-1349
62. Myerson M, Coady S, Taylor H, et al. for the ARIC Investigators. Declining Severity of Myocardial Infarction From 1987 to 2002. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Circulation. 2009; 119: 503-514
63. Yusuf S, Held P, Furberg C. Update of effects of calcium antagonists in myocardial infarction or angina in light of the second Danish Verapamil Infarction Trial (DAVIT-II) and other recent studies. Am J Cardiol 1991;67:1295–1297.
64. Secondary prevention with verapamil after myocardial infarction. The Danish Study Group on Verapamil in Myocardial Infarction. Am J Cardiol 1990;66: p33I–40I.
65. Pfeffer MA, Braunwald E, Moyé LA, et al. Effect of Captopril on Mortality and Morbidity in Patients with Left Ventricular Dysfunction after Myocardial Infarction — Results of the Survival and Ventricular Enlargement Trial. Engl J Med 1992; 327:669-677
66. ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Indications for ACE Inhibitors in the Early Treatment of Acute Myocardial Infarction . Systematic Overview of Individual Data From 100 000 Patients in Randomized Trials. Circulation. 1998; 97: 2202-2212
67. A randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58 050 patients with suspected acute myocardial infarction ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. The Lancet, 1995; 345: 669 – 682
68. Fox KM; EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003; 362:782-788.
69. Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; 7(6).Приложение 4.
70. Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007; 6(8).Приложение 1.
71. Dickstein K, Kjekshus J. Effects of losartan captopril on mortality morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomized trial. Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet 2002;360:752–760.
72. Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:1309–1321.
73. Leischik R, Dworrak B, Littwitz H, Gűlker H. Prognostic significance of exercise stress echocardiography in 3329 outpatients (5-year longitudinal study). Int J Cardiol. 2007;119:297–305.
74. Marcassa C, Bax JJ, Bengel F, et al. Clinical value, costeffectiveness, and safety of myocardial perfusion scintigraphy: a position statement. Eur Heart J. 2008;29:557– 63.
75. Mahajan N, Polavaram L, Vankayala H, et al. Diagnostic accuracy of myocardial perfusion imaging and stress echocardiography for the diagnosis of left main and triple vessel coronary artery disease: a comparative meta-analysis. Heart. 2010;96:956–66.
76. Allman KC, Shaw LJ, Hachamovitch R, UdelsonJE. Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1151–1158.
77. Yao SS, Qureshi E, Sherrid MV, et al. . Practical applications in stress echocardiography: risk stratification and prognosis in patients with known or suspected ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1084–90.
78. Badran HM, Elnoamany MF, Seteha M. Tissue velocity imaging with dobutamine stress echocardiography—a quantitative technique for identification of coronary artery disease in patients with left bundle branch block. J Am Soc Echocardiogr. 2007;20:820 –31.
79. Nagao T, Chikamori T, Hida S, et al. Quantitative gated singlephoton emission computed tomography with (99m)Tc sestamibi predicts major cardiac events in elderly patients with known or suspected coronary artery disease: the QGS-Prognostic Value in the Elderly (Q-PROVE) Study. Circ J. 2007;71:1029 –34.
80. Patel MR, Bailey SR, Bonow RO et al. CCF/SCAI/AATS/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCCM/SCCT/SCMR/STS 2012 Appropriate Use Criteria for Diagnostic Catheterization J Am Coll. Cardiol 2012; 59: 1995-2027
81. Fox KA, Poole-Wilson PA, Henderson RA, et al. Randomized Intervention Trial of unstable Angina Investigators. Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Randomized Intervention Trial of unstable Angina. Lancet. 2002;360:743–751.
82. The Fragmin Fast Revascularization During Instability in Coronary Artery Disease (FRISC) Investigators. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronaryartery disease: FRISC-II prospective randomised multicentre study. Lancet. 1999;354:708.
83. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al. TACTICS (Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy) Thrombolysis in Myocardial Infarction 18 Investigators. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med. 2001;344:1879–1887.
84. Pursnani S, Korley F, Gopaul R, et al. Percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy in stable coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5:476–90.
85. Rossini R, Musumeci G, Pio Navarese E, Tarantini G. Coronary artery disease: to cath or not to cath? When and how best to cath: those are the remaining questions. Am J Cardiovasc Dis. 2013; 3 : 27–38.
86. Boden W.E., O’Rourke R.A., Teo K.K. et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease // N. Engl. J. Med. 2007; 356:1503-1516
87. Dagenais G.R., Lu J., Faxon D.P. et al. Bypass Angioplasty Revascularization Investigation2 Diabetes (BARI 2D) Study Group. Effects of optimal medical treatment with or without coronary revascularization on angina and subsequent revascularizations in patients with type 2 diabetes mellitus and stable ischemic heart disease // Circulation 2011; 123:1492–1500.
88. Nishigaki K., Yamazaki T., Kitabatake A. et al. Japanese Stable Angina Pectoris Study Investigators. Percutaneous coronary intervention plus medical therapy reduces the incidence of acute coronary syndrome more effectively than initial medical therapy only among patients with low–risk coronary artery disease a randomized, comparative, multicenter study // JACC Cardiovasc. Interv. 2008; 1: 469–479.
89. Madsen JK, Nielsen TT, Grande P, et al. Revascularization compared to medical treatment in patients with silent vs. symptomatic residual ischemia after thrombolyzed myocardial infarction–the DANAMI study. Cardiology 2007;108:243-251
90. Erne P, Schoenenberger AW, Burckhardt D, et al. Effects of percutaneous coronary interventions in silent ischemia after myocardial infarction: the SWISSI II randomized controlled trial. JAMA 2007;297:1985-1991.
91. Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, et al. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT 2012 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization Focused Update. JACC published online Jan 30, 2012; doi:10.1016/j.jacc.2011.12.001
92. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol 2011; 58:2550–83.
93. Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW et al. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization. JACC 2009; 53: 530-553
94. Hannan E.L., Cozzens K., Samadashvili Z. et al. Appropriateness of coronary revascularization for patients without acute coronary syndromes. J. Am. Coll. Cardiol.; 2012: 1870–1876.
95. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации – 2011 год.– М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2012.
96. Буза В.В., Карпов Ю.А. Чрескожные коронарные вмешательства у больных стабильной ИБС – 2012. РМЖ 2012; 25:1270-74
97. Ford ES, Ajani UA, Croft JB, et al. Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, 1980–2000. N Engl J Med. 2007;356:2388–98.
