Серьезным фактором риска в развитии сердечно-сосудистых заболеваний и одним из самых частых хронических заболеваний является артериальная гипертония. При отсутствии лечения повышенного давления увеличивается риск развития хронической сердечной недостаточности, инсульта, окклюзионных поражений периферических артерий, острого коронарного синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний в целом.
Повышение давления до 140/90 мм рт.ст. в состоянии покоя считается гипертонией (табл.). Для получения точного результата давление необходимо измерять несколько раз. В случае большого охвата руки (> 33 см) используют аппарат с более широкой манжетой. Если картина не ясна, рекомендуется провести круглосуточное измерение артериального давления или эргометрическое исследование.
При артериальном давлении ниже 140/90 мм рт.ст. в состоянии покоя необходимо разделять его на оптимальное, нормальное и повышенно-нормальное, так как с понижением давления и при нормотонических вариантах АД риск развития сердечно-сосудистых заболеваний снижается, особенно если существуют другие факторы риска. Пожилые люди с гипертонией при нагрузке, изолированной систолической гипертонией и высоким давлением также входят в группу повышенного риска и требуют лечения (WHO, 1999).
При выборе правильной тактики лечения важным фактором является причина гипертонии. У 95% гипертоников выявляется первичная гипертония, а у 5% – вторичная гипертония, часто обусловленная заболеваниями почек. Причинами гипертонии также могут быть эндокринные нарушения, синдром апноэ сна или применение некоторых медикаментов.
При выборе правильной тактики лечения важным фактором является причина гипертонии.
При высокой нагрузке показатели артериального давления складываются из соотношения сердечного выброса и периферийного сосудистого сопротивления. При аэробных и динамических видах нагрузки с пониженным или средним использованием сил (например, легком беге или езде на велосипеде) увеличение сердечного выброса проходит с равномерной интенсивностью, в то время как периферийное сопротивление понижается. Соответственно, диастолическое давление остается без изменений, а систолическое, благодаря равномерному увеличению ударного объема сердца, повышается. Увеличение физической нагрузки, например при подъеме в гору на велосипеде, повышает диастолическое давление за счет активации рецепторов мышц и увеличивает периферийное сопротивление.
Статистические (изометрические) формы нагрузок вызывают умеренное увеличение периферийного сосудистого сопротивления, сердечного выброса и частоты сердцебиения. Благодаря этому, в зависимости от интенсивности нагрузки, уровень диастолического и систолического давления выше, чем при динамических нагрузках. Сжатие дыхания под давлением при максимально кратковременных нагрузках, например при поднятии тяжестей (тяжелая атлетика), приводит к дополнительному повышению давления. При занятиях этим видом спорта показатели артериального давления могут достигать 320/250 мм рт.ст. (MacDougall, et al., 1985).
У гипертоников при физических нагрузках могут наблюдаться такие же изменения давления. Разница заключается лишь в том, что у гипертоников, в зависимости от тяжести гипертонии при сравнимой интенсивности упражнений, давление в верхнем пределе выше, чем у нормотоников. После физической нагрузки в течение 1–3 часов артериальное давление может упасть ниже нормы как у гипертоников, так и у нормотоников (Kenney and Seals, 1993).
После физической нагрузки в течение 1–3 часов артериальное давление может упасть ниже нормы как у гипертоников, так и у нормотоников
Регулярные тренировки на выносливость понижают как систолическое, так и диастолическое кровяное давление (Fagard, 2001). Эффекты являются незначительными, в среднем составляют 7–8 мм рт.ст. систолического и 5–6 мм рт.ст. диастолического давления, не зависят от возраста и пола и полностью доказуемы при тренировках, проводимых 3–4 раза в неделю в период от 1-го до 3-х месяцев. Точный механизм пока не ясен. В качестве причин обсуждаются вегетативная и гуморальная регуляции, увеличенное выделение натрия, выделение сосудорасширяющих веществ или уменьшение повышенного сердечного выброса (Arakawa, 1993). Предполагается, что возможно вовлечение нескольких механизмов.
Силовая тренировка по сравнению с тренировкой на выносливость не дает такого эффекта, как понижение артериального давления, а при имеющейся патологии может привести к серьезным заболеваниям сердечно-сосудистой системы. В то же время регулярные (3–4 раза в неделю) тренировки силовой выносливости с улучшением аэробной мощности приводят к снижению давления. Еще одним преимуществом данного вида тренировки является то, что она не требует большой затраты сил и позволяет тренировать избранную группу мышц без значительного повышения артериального давления (Kelly, 1997).
Таким образом, существует определенная взаимосвязь между артериальным давлением и физической активностью (Paffenberger, et al., 1983). Недостаточная физическая активность и нерегулярные занятия спортом являются независимыми факторами риска развития гипертонии (Blair, et al., 1984). Следовательно, регулярные занятия спортом снижают риск развития гипертонии.
При медикаментозном лечении гипертонии у спортсменов необходимо принимать во внимание вид спорта, которым они занимаются, так как некоторые антигипертензивные средства могут влиять на физическую работоспособность. Комплаентность пациента зависит от того, насколько антигипертензивное средство влияет на физические достижения спортсменов. Однако при сомнениях медицинские показания имеют приоритет. Идеальным антигипертензивным средством для спортсмена-гипертоника является препарат, который понижает давление как в состоянии покоя, так и при нагрузке, не снижая при этом физическую работоспособность.
Вынос 3. Идеальным антигипертензивным средством для спортсмена-гипертоника является препарат, который понижает давление как в состоянии покоя, так и при нагрузке, не снижая при этом физическую работоспособность.
Бета-блокаторы. Бета-блокаторы понижают работоспособность чаще всего при лактатных анаэробных и аэробных упражнениях, к которым относятся виды спорта на выносливость, большинство командных игр и боевые искусства, и не относятся практически все виды спорта с преимущественно алактатным анаэробным механизмом или с кратковременными нагрузками. Снижение работоспособности может быть обусловлено как уменьшением сердечного выброса, так и снижением доступности субстратов жирового и углеводного обменов (Kindermann, 2003). Пониженная адаптация, особенно кардиоциркуляторной системы, вероятно, также играет определенную роль в различных видах спорта на выносливость (Sable, et al., 1982). Необходимо отметить, что в определенных видах спорта (например, стрельбе по мишеням) бета-блокаторы могут повышать физическую работоспособность и поэтому запрещены.
Диуретики. Диуретики не влияют на физическую работоспособность, если не происходит значительной потери электролитов и жидкости. Однако необходимо помнить о том, что они ухудшают работоспособность в видах спорта на выносливость, в командном спорте и боевых искусствах. Кроме того, диуретики не достаточно понижают артериальное давление и поэтому не являются оптимальными препаратами для лечения спортсменов. При лечении спортсменов-гипертоников диуретики используют в комбинации с другими препаратами. Необходимо обратить внимание на то, что из-за возможности маскировки допинговых препаратов диуретики запрещены во всех соревновательных видах спорта.
Антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты AT1-рецепторов. Эти препараты не влияют на обмен веществ ни в состоянии покоя, ни при нагрузке. Они понижают артериальное давление и не влияют на физическую работоспособность, поэтому их можно применять равноценно. Прогностические аспекты показывают, что антагонисты AT1-рецепторов обладают преимуществами даже перед бета-блокаторами (Dahl?f, et al., 2002).
При лечении спортсменов-гипертоников необходимо соблюдать те же рекомендации, что и для всех остальных гипертоников (WHO, 1999), но в отдельных случаях необходимо учитывать влияние медикаментозного лечения на их работоспособность. Антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и антагонисты AT1-рецепторов можно применять как препараты первого выбора при различных видах спорта на выносливость и тренировках с высоким лактатным механизмом. При недостаточном снижении артериального давления рекомендуется назначать комбинацию из двух препаратов. При этом необходимо подбирать препараты одной группы и только потом применять диуретики и бета-блокаторы. При необходимости добавления третьего препарата назначение диуретиков и/или бета-блокаторов неизбежно. Бета-блокаторы можно использовать в качестве монотерапии.
При мягкой или средней форме гипертонии не существует каких-либо ограничений в нагрузке при условии, что отсутствуют повреждение органов и другие кардиоваскулярные факторы риска, вызванные гипертонией. Еще одним условием является снижение артериального давления при помощи медикаментов. При тяжелых формах гипертонии рекомендуется продолжать терапию в течение не менее полугода. Помимо этого необходимо принимать во внимание антидопинговые правила. При вторичной гипертонии необходимо проводить лечение, направленное на устранение ее причины. Нарушения в работе органов, вызванные повышенным давлением, могут влиять на спортивную выносливость при его нормализации. Наиболее подходящими считаются динамические формы нагрузок с затратой небольших физических усилий.
Литература
1. Arakawa K. (1993) Antihypertensive mechanism of exercise. J Hypertens 11: 223--229.
2. Blair S.N., Goodyear N.N., Gibbons L.W., Cooper K.H. (1984) Physical fitness and incidence of hypertension in healthy normotensive men and women. JAMA 252: 487--490.
3. Dahl?f B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E., Julius S., Beevers G., de Faire U., Fyhrquist F., Ibsen H., Kristianson K., Lederballe-Pedersen O., Lindholm L.H., Nieminen M.S., Omvik P., Oparil S., Wedel H. (2002) Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolo. Lancet 359: 995--1003.
4. Fagard R.H. (2001) Exercise characteristics and the blood pressure response to dynamic physical training. Med Sci Sports Exerc 33: 484--492.
5. Kaplan N.M., Devereux R.B., Miller H.S. (1994) Systemic hypertension. Med Sci Sports exerc 26: S 268--270.
6. Kelly G. (1997) Dynamic resistance exercise and resting blood pressure in adults: A meta-analysis. J Appl Physiol 82: 1559--1565.
7. Paffenbarger R.S., Wing A.L., Hyde R.T., Jung D.l. (1983) Physical activity and incidence of hypertension in college alumni. Am J Epidemiol 117: 245--257.
8. Kenney M.J., Seals D.R. (1993) Postexercise hypotension: Key features, mechanisms and clinical significance. Hypertension 22 653--664.
9. Kindermann W. Arterielle Hypertonie in W.Kindermann, H.-H.Dickhuth, A.Niess, K.R?cker, A.Urhausen (eds) Sportkardiologie, 145—156. Steinkopffverlag Darmstadt 2003.
10. MacDougall J.D., Tuxen D., Sale D.G., Moroz J.R., Sutton J.R. (1985) Arterial blood pressure response to heavy resistance exercise. J Appl Physiol 58: 785--790.
11. Sable D.L., Brammell H.L., Sheehan M.W., Nies A.S., Gerber J., Horwitz L.D. (1982) Attenuation of exercise conditioning by beta-adrenergic blockade. Circulation 65: 679--684.
12. WHO Guidelines Sub-Commitee (1999) WHO/ISH Guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 17: 151--183.
Таблицу см. в приложении
