Данный алгоритм составлен на основании клинических рекомендаций под руководством экспертного совета Российского общества ринологов, рекомендаций Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ), Ассоциации детских аллергологов и клинических иммунологов (АДАИР), Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI), Международного союза иммунологических обществ (IUIS).
Аллергический ринит (АР) – заболевание слизистой оболочки полости носа, обусловленное опосредованной IgE-воспалительной реакцией, характеризующееся четырьмя основными симптомами: выделения из носа, затруднение носового дыхания, чиханье и зуд в полости носа, которые носят обратимый характер и способны к обратному развитию после прекращения воздействия аллергенов или под воздействием лечения.
Классификация ринитов
Наиболее распространен сезонный аллергический ринит (САР) и круглогодичный аллергический ринит (КАР), реже встречается профессиональный АР (ПАР). В таблице 1 представлены наиболее частые клинические проявления дифференциальной диагностики между САР и КАР.
Наиболее часто распространен сезонный аллергический ринит и круглогодичный аллергический ринит.
Алгоритм 1. Определения формы АР
Для назначения адекватного лечения необходимо определить интенсивность и продолжительность симптомов заболевания (рис. 1).
Для легкого течения заболевания характерны незначительные симптомы, не нарушающие сон пациента и не мешающие повседневной деятельности и занятиям спортом. Для лечения данной формы заболевания назначают симптоматическую терапию. При среднетяжелой и тяжелой форме симптомы ярко выражены и серьезно ухудшают качество жизни пациента, а для лечения используют базовую и симптоматическую терапию.
Интермиттирующий характер течения подразумевает возникновение симптомов менее 4 дней в неделю в случае САР и менее 4 недель в год в случае КАР. Для персистирующего характера течения характерно более частое возникновение симптомов. Эффективность лекарственных средств зависит от наличия определенного симптома (табл. 2).
В настоящее время существуют следующие основные методы консервативного лечения АР:
- предупреждение контакта с аллергенами, устранение или уменьшение воздействия аллергена;
- рациональная фармакотерапия;
- специфическая иммунотерапия;
- образовательные программы для пациентов (школы, семинары, индивидуальное обучение).
Приступая к лечению аллергического ринита, прежде всего необходимо удалить вызывающий его аллерген.
Прежде всего необходимо удалить аллерген, вызывающий АР. Однако существует ряд общих положений для всех пациентов:
- дома нельзя держать ковры, мягкие игрушки;
- книги должны стоять в закрытых полках;
- нельзя заводить домашних животных, в т.ч. птиц, рыбок и т.д.;
- вещи следует держать в закрытом шкафу;
- желательно иметь не покрытую тканью мебель, которая моется;
- необходимо использовать специальное постельное белье;
- следует чаще проводить влажную уборку.
Особенности рекомендаций при разных видах аллергии указаны в таблице 3.
Алгоритм 2. Алгоритмы лечения АР в зависимости от формы и тяжести течения (согласительный документ по аллергическому риниту Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, 2000)
Сезонный аллергический ринит (САР) при доказанной иммуносенсибилизации, но в отсутствие симптомов не требует назначения фармакотерапии (рис. 2). В случае легкого течения САР и эпизодической симптоматики назначают пероральные или топические антигистаминные препараты (желательно нового поколения). Альтернативой является назначение топических или пероральных (противопоказаны детям) деконгестантов.
При среднетяжелой и тяжелой формах САР с эпизодическими симптомами вариантами лечения являются пероральные или топические антигистаминные препараты, пероральные антигистаминные с деконгестантами и топические кортикостероиды.
Круглогодичный аллергический ринит (КАР)
Легкое течение КАР не требует специального лечения, но следует принять меры по элиминации аллергена, в основном аллергенов домашней пыли. При выраженных симптомах назначают пероральные или топические антигистаминные препараты или их комбинацию с деконгестантами. При необходимости добавляют топические глюкокортикостероиды. Эффективность проводимой терапии оценивают через 2–4 недели.
При лечении среднетяжелого и тяжелого АР (рис. 3) базовыми препаратами являются топические глюкокортикостероиды (ГКС). При неэффективности и выраженных проявлениях затруднения носового дыхания проводят короткий курс системных ГКС и/или топических деконгестантов.
При любом течении АР эффект проводимой терапии оценивают через 2 недели. При отсутствии улучшения необходимо оценить комплаенс, дозировки и правильность использования препаратов (например, топических ГКС), оценить архитектонику носовых путей (деформации), сопутствующую патологию, выяснить воздействие других аллергенов (наличие домашних животных в доме, на работе и т.д.). В связи с отсутствием данных факторов и сохраняющихся нарушениях дыхания дозу ГКС увеличивают, а при ринорее и чиханье добавляют антигистаминные препараты и/или деконгестанты. Также рассматривают возможность проведения аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ) или хирургических методов коррекции.
Особенности лечение АР у детей
Тактика ведения детей с АР аналогична лечению взрослых, следует только скорректировать дозы препаратов и учесть, что некоторые из них не испытаны в клинических исследований у детей младшего возраста (особенно у детей до 2 лет). В связи с этим основное внимание следует уделять профилактике АР, в частности, использовать гигиенические промывания полости носа солевыми физиологическими растворами перед кормлением и сном для улучшения носового дыхания.
Помимо элиминации аллергена детям в возрасте до 4 лет можно назначить кромоны и пероральные антигистаминные препараты. Кромоны являются эффективными препаратами, но требуют частого приема, а при выборе антигистаминного препарата необходимо учитывать его влияние на ЦНС (предпочтительнее использовать препараты 2 и 3 поколения, особенно у школьников).
У детей, особенно у школьников, в терапии аллергических ринитов предпочтительно использовать пероральные антигистаминные препараты 2 и 3 поколения.
Топические ГКС разрешены к применению у детей в разных возрастных категориях: мометазона фуроат – с 3 лет, флутиказона пропионат – с 4 лет, после 5 лет могут использоваться и другие ГКС. Топические ГКС назначают в минимально эффективных дозах, чтобы избежать системного эффекта и влияния на растущий организм ребенка. Особенностью лечения детей также является ограниченное и при необходимости очень короткое (в течение нескольких дней) лечение деконгестантами, обусловленное их выраженным побочным действием на ЦНС и сердечно-сосудистую систему.
Алгоритм 3. Рациональная фармакотерапия: выбор лекарственных препаратов
В соответствии с принципами доказательной медицины распределяется применение лекарственных средств при разных формах АР (табл. 4).
Фармакотерапия АР заключается в воздействии на патогенетическое и симптоматическое звено развития заболевания, т.к. во многих случаях этиотропное лечение невозможно (элиминация аллергена).
Назначают следующие группы лекарственных препаратов:
- антигистаминные препараты;
- глюкокортикостероиды топические;
- препараты кромоглициевой кислоты (кромоны);
- деконгестанты.
Антигистаминные средства (блокаторы H1-гистаминовых рецепторов). Основной фармакологический эффект – противоаллергический, поэтому антигистаминные препараты часто используют при лечении аллергических заболеваний. По современной классификации Н1-гистаминоблокаторы подразделяют на две группы: I поколение (классические или традиционные, обладающие заметными седативными свойствами) и II поколение («новые», неседативные, оказывающие минимальное седативное действие). Основные пероральные антигистаминные препараты представлены в таблице 5.
Антигистаминные препараты I поколения (дифенгидрамин, хлоропирамин, клемастин, прометазин, мебгидролин, диметинден, ципрогептадин и др.) являются конкурентными блокаторами H1-рецепторов и поэтому связываются с рецепторами быстро и обратимо. В связи с этим для достижения основного фармакологического действия необходимо использовать относительно высокие дозы препарата. Кроме того, большинство традиционных H1-гистаминоблокаторов оказывают кратковременное действие и требуют 4–6-разового приема в сутки, что часто сопровождается нежелательными побочными эффектами. Пик терапевтической концентрации достигается через 2 часа.
Основными побочными эффектами антигистаминных препаратов I поколения являются:
- блокада рецепторов других медиаторов (М-холинорецепторов, что проявляется в виде сухости слизистых полости рта, носа, бронхов; редко – расстройство мочеиспускания и ухудшение зрения);
- хинидиноподобное действие на сердечную мышцу;
- проникновение через гематоэнцефалический барьер и воздействие на ЦНС (седативный эффект, нарушение координации, головокружение, вялость, снижение концентрации внимания);
- повышение аппетита;
- расстройства желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос, потеря аппетита, дискомфорт в верхних отделах брюшной полости);
- тахифилаксия.
Ограничения клинического использования антигистаминных препаратов I поколения: астенодепрессивный синдром, бронхиальная астма, глаукома, спастические явления в пилорической или дуоденальной областях, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, атония кишечника и мочевого пузыря, задержка мочеиспускания, эпилепсия, все виды деятельности, требующие активного внимания и быстрой реакции.
Антигистаминные препараты II поколения (терфенадин, астемизол, лоратадин, эбастин и др.) избирательно блокируют Н1-рецепторы и характеризуются высоким сродством к ним. Это обусловливает минимизацию побочных эффектов и длительный терапевтический эффект. Препараты быстро всасываются, а терапевтическое действие наступает от 30 до 40 минут.
Неметаболизируемые препараты этой группы условно относят к III поколению (фексофенадин, цетиризин, дезлоратадин) в связи с более быстрым началом действия, отсутствием коррекции дозы при метаболических нарушениях и возможности сочетания с метаболизируемыми лекарственными препаратами. Также им приписывается возможность подавлять не только раннюю, но и позднюю стадию аллергического ответа, воздействуя на различные клетки, в частности эозинофилы, и угнетая секрецию медиаторов аллергии.
Антигистаминные препараты II поколения (цетиризин) более липофобны, поэтому в меньшей степени проникают через гематоэнцефалический барьер и обладают значительно меньшей седацией. Прием антигистаминных препаратов II поколения в рекомендуемых дозах не влияет на внимание, память, бдительность, скорость реакций. Действуют они длительно (около 24 часов), однако их следует с осторожностью назначать пациентам с почечной и/или печеночной недостаточностью, лицам пожилого возраста. Во время их приема противопоказано употребление алкоголя.
Топические глюкокортикостероиды (схема-приложение РА1). Топические ГКС являются наиболее востребованными в терапии АР, т.к. обладают высокой местной активностью и практически не вызывают системного действия. Интраназальные топические ГКС, содержащие беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат, мометазона фуроат, оказывают противовоспалительное, противоотечное, мембраностабилизирующее а также местное антигистаминное и антираздражающее действие. Топическое ГКС сохраняют иммунный ответ на бактериальную инфекцию, что обусловлено отсутствием влияния на нейтрофилы и бактериофаги.
Начало терапевтического воздействия начинается на 2–3 день приема, максимум эффекта развивается на 2–3 неделе. Топические ГКС эффективно уменьшают такие симптомы, как ринорея, заложенность носа, зуд и чиханье.
При распылении спрея с ГКС более 60% дозы попадает в желудочно-кишечный тракт и при первом прохождении через печень распадается до неактивных метаболитов, что минимизирует побочные системные действия. Часть дозы инактивируется в трахеобронхиальном дереве и выводится через слизистые оболочки. Эти фармакокинетические особенности позволяют применять топические интраназальные ГКС длительно и безопасно.
Препараты кромоглициевой кислоты (кромоны, схема-приложение РА1). Эта группа препаратов представлена недокромилом натрия и кромогликатом натрия в виде назальных спреев. Механизм их действия основан на стабилизации мембран тучных клеток, в основном за счет воздействия на ионы хлора. Препараты данной группы обладают высоким профилем безопасности, что позволяет широко использовать их в педиатрической практике, однако, т.к. они не столь эффективны, их целесообразно использовать на начальных этапах лечения.
Деконгестанты (схема-приложение РА1). К деконгестантам относятся сосудосуживающие препараты различного механизма действия:
- α1-адреномиметики (фенилэфрин);
- α2-адреномиметики (инданазоламин, ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин, тетризолин);
- αβ-адреномиметики (адреналина гидрохлорид);
- способствующие выделению норадреналина (эфедрина гидрохлорид).
- α2 - адреномиметики по продолжительности действия делятся на препараты:
- короткого действия (до 4–6 часов) – нафазолин, тетризолин;
- средней продолжительности (8–10 часов) – ксилометазолин;
- длительного действия (до 12 часов) – оксиметазолин.
Деконгестанты используют при проведении симптоматической терапии для облегчения симптомов АР, в основном в виде капель, гелей или топических спреев (эпинефрин, оксиметазолин, фенилэфрин, ксилометазолин и др.). После длительного приема даже топические деконгестанты вызывают «синдром рикошета», а также побочные эффекты в виде местных явлений (сухости слизистых, угнетения реснитчатого эпителия и развития атрофии слизистой полости носа), системных проявлений (головной боли, тремора, инсомнии и др.) и тахифилаксии. В настоящее время рекомендуется назначать деконгестанты среднего и длительного действия, а также применять их в течение короткого времени (не более 3–5 дней), чтобы избежать системных и местных неблагоприятных воздействий.
В качестве дополнительной терапии можно использовать увлажняющие и очищающие спреи, содержащие изотонический раствор либо очищенную морскую воду.
Рисунки - в приложении
