Перспективы антимикробного лечения воспалительных заболеваний оториноларингологических органов на рубеже первого десятилетия XXI века

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!
 24019

Перспективы антимикробного лечения воспалительных заболеваний оториноларингологических органов на рубеже первого десятилетия XXI века
Ю.Ю. Орлова, Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, г. Чебоксары

Около 75% населения нашей планеты страдает воспалительными заболеваниями ЛОР-органов. Это требует адекватной, рациональной терапии. Данная проблема является и остается актуальной для оториноларингологов.

Разнообразные воспалительные процессы в этой области (фурункул носа, риносинусит, тонзиллит, фарингит, ларингит, отит) обусловлены различным патогенным принципом (бактериальным и микотическим). Клиническая микробиология обеспечивает бактериологическую диагностику и предполагает оценку этиопатогенетического звена воспалительного заболевания. Это существенно для определения стартовой антибактерильной терапии. Современная используемая антимикробная фармакопея представительна широким и универсальным спектром действия. Однако нередко в клинике отмечается как эффективное, так и безуспешное их применение. Причиной тому служит приобретенная резистентность к антимикробным средствам. Важно подчеркнуть, что эмпирическая стартовая антибиотикотерапия воспаления оказывается рациональной лишь тогда, когда исключается возможная резистентность предполагаемого микроорганизма к препарату.

Фурункул носа чаще всего обусловлен внедрением Staphilococcus aureus. Это требует применения препаратов выбора: цефазолина, цефотаксима и оксацилина. К альтернативными средствам следует отнести цефтриаксон, линкомицин, клиндамицин. Абсцедирующие формы фурункула требуют вскрытия и дренирования в сочетании с местной антибактериальной терапией, промываний операционной полости природным антибиотиком мупироцином.

Острый бактериальный риносинусит легкого или среднетяжелого течения как правило вызывается симбиозом S. рneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, но с преобладающим S. рneumoniae. Значительно реже встречаются возбудители H. influenzae и тем более M. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus, бета-гемолитический стрептококк (групп C, F, G). Препараты выбора назначаются перорально: амоксициллин (амосин, раноксил, флемоксин солютаб, хиконцил), ингибиторозащищенный аминопенициллин амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин, панклав), тетрациклин, доксициклин (юнидокс солютаб), либо цефалоспорины II поколения: цефуроксим аксетил, цефтибутен, цефаклор и макролиды: кларитромицин (кларитросин, клацид, клацид СР, фромилид, фромилид уно), азитромицин (азитрус, хемомицин, зитролид,), рокситромицин. К альтернативным средствам относятся моксифлоксацин (авелокс), левофлоксацин (таваник), цефтриаксон, цефиксим (супракс). Для введения в околоносовые пазухи используют топические препараты октенисепт, тиамфеникол с N-ацетилцистеином. Применение топических препаратов при риносинуситах в рекомендациях международной программы EPOS не предусмотрено.

Вопрос о местной антибиотикотерапии синуситов является предметом дискуссий. В практике оториноларингологов России «золотым стандартом» в лечении гнойных риносинустиов остается пункционное лечение. Однозначно следует исключить практику введения в околоносовые пазухи растворов антибиотиков, предназначенных для внутримышечного и внутривенного введения. Ибо по фармакокинетике они не адаптированы для этих целей и неблагоприятно воздействуют на мерцательный эпителий с нарушением мукоцилиарного клиренса околоносовых пазух. Для топического применения при катаральных риносинуситах рекомендуются специальные формы антибиотиков эндоназального введения в виде спрея, которые могут проникать через соустье околоносовых пазух и непосредственно контактировать с возбудителем в очаге воспаления – флуимуцил (ринофлуимуцил), фузафунгин (биопарокс); назальная форма мупироцина; противовирусный препарат оксиметазолин (називин). При заполнении же пазухи экссудатом такой контакт невозможен.

Острый бактериальный рецидивирующий риносинусит с тяжелым течением при S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, бета-гемолитическом стрептококке, анаэробах требуют предварительного микробиологического исследования до начала антимикробной терапии. При этом препаратами выбора являются парентеральные ингибиторзащищенные аминопенициллины: амоксициллина/клавуланат (амоксиклав, флемоклав солютаб, аугментин, панклав), ампициллина/сульбактам (сультасин), моксифлоксацин (авелокс), левофлоксацин (таваник). Назначаемые альтернативные препараты при этом процессе цефалоспорины II –цефуроксим (цефурус) и III – цефотаксим (цефосин), цефтриаксон (цефтриаксон-акос), цефтазидим-акос, цефоперазон либо хлорамфеникол, IV генерации – цефепим (максмпим). Также используются топические препараты для введения в пазухи: тиамфеникол с N-ацетилцистином и октенисепт, интраназально: фузафунгин, флуимуцил, оксиметазолин, назальная форма мупироцина.

Бактериальный риносинусит на фоне иммунодефицитных состояний, продленной назогастральной интубации, при муковисцидозе, одонтогенной верхнечелюстной форме чаще вызываются грамотрицательными – Ps. aeruginosa, S. pneumoniae, E. coli, Acinetobacter spp.; заметно реже грамположительными бактериями: S. aureus, S. epidermidis и Streptococcus spp.; а также анаэробами и грибами. Терапия выбора предполагает парентеральное применение ингибиторозащищенных аминопенициллинов: ампициллина/сульбактама, амоксицилина/клавуланата, ингибиторозащищенного карбоксипенициллина – тикарциллина/клавуланата.

Кроме того показано применение фторхинолонов II-IV генераций: ципрофлоксацина (ципринол, ципринол СР), офлоксацина, пефлоксацина, левофлоксацин (таваник), моксифлоксацин (авелокс). Альтернативными препаратами, используемыми при этом процессе являются цефалоспорины III – цефтриаксон (цефтриаксонакос), цефтазидим-акос, цефотаксим, цефоперазон; цефалоспорины и IV генерации цефепимамоксим (цефепим, максилин) в сочетании с аминогликозидами амикацином, нетилмицином и карбапенемами: имипенемом, меропенемом. Используются также топические препараты для введения в пазухи: октенисепт, тиамфеникол с N-ацетилцистином, эндоназально фузафунгин, флуимуцил, оксиметазолин, назальная форма мупироцина. Следует подчеркнуть о препарате эритромицин, который не может быть рекомендован для терапии острого риносинусита, ввиду отсутствия активности против гемофильной палочки. Это же относится к ко-тримоксазолу и гентомицину, ввиду высокой резистентности пневмококков и гемофильной палочки к ним.

Для хронических риносинуситов наиболее вероятными этиопатогенетическими агентами являются: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. auerus, Pr. vulgaris, Ps. aeruginosa, E. coli, неспорообразующиеся анаэробные бактерии родов: Peptococcus spp., Peptosteptococcus spp., Viellonella spp., Fusobacterium spp., Bagteriodes spp. и грибы родов Candida, Rhizopus, Mucor, Aspergillus как в монокультурах, так и в ассоциациях друг с другом. Препаратами выбора в лечении используют ингибиторзащищенный аминопенициллин – амоксициллин/клавуланат, а также фторхинолоны IV генерации: моксифлоксацин, гемифлоксацин; нитроимидазол – метронидазол (метрагил, клион); противогрибковый полиен – амфотерицин В. Альтернативными препаратами являются цефалоспорины II и III поколения. При хронических риносинуситах для топического применения используют: амфотеринцин, тиамфеникол с N-ацетилцистеином, октенисепт для введения в пазухи; фузафунгин, ринофлуимуцил, оксиметазолин, мупироцин (назальная форма) интраназально.

Острый тонзиллит, фарингит (тонзиллофарингит) имеет как вирусное, так и бактериальное происхождение. Абсолютно диминирует S. pyogenes, превосходя по распространенности H. influenzae, бета-гемолитического стрептококка группы А, Enterobacteriaceae, Arcanobacterium hemoflyticum, Streptococcus spp Mycoplasms pneumoniae и Chlamidophila pneumoniae, что и определяет тактику разработки эмпирических антимикробных лечебных схем. Терапия выбора острого тонзиллита опирается на пероральное применение природного пенициллина феноксиметилпенициллина (оспен) и аминопенициллина амоксициллина (амосин, раноксил, флемоксин солютаб, хиконцил), а также цефалоспорина I поколения цефадроксила; не исключено также парентеральное применение природного пенициллина бензатинпенициллина. Непереносимость бета-лактамов требует применения альтернативных средств: макролидов эритромицина, азитромицина (азитрус, хемомицин, зитролид), спирамицина, кларитромицина (кларитросин, клацид, клацид СР, фромилид, фромилид уно), рокситромицин, рокситромицина, мидекамицин (макропен), джозамицин (вильпрофен солютаб); при непереносимости бета-лактамов и макролидов препаратами лечения становятся линкозамиды: линкомицин, клиндамицин.

Бактериологически подтвержденное присутствие вируса требует назначения противовирусных средств: римантадин, озельтамивир (тамифлю), зинамивир, рибавирин (виразол, ребетол), арбидол, амантадин, мидантан, дейтифорин, кагоцел. Рецидивирующий тонзиллит требует применения лечебных схем на основе ингибиторозащищенного аминопенициллина амоксициллина/клавуланата, перорального цефалоспорина II генерации цефуроксим аксетила, линкозамидов: линкомицина и клиндамицина. К топическим препаратам относится антибиотик местного действия фузафунгин (биопарокс). В настоящее время в клинических условиях отмечается рост пенициллинорезистентной и даже пенициллинозависимой флоры. Это ограничивает применение бензилпенициллина в медицинской практике взрослого населения.

Гортанная ангина (эпиглоттит) у взрослых зачастую ассоциируется с S. рneumoniae, Streptococcus spp., S. aureus, S. рyogtnts, у детей исключительно ассоциирующийся с H. influenzae. Базовая антимикробная терапия эпиглоттита требует применения ингибиторозащищенных аминопенициллинов ампициллина/сульбактама, амоксицилина/клавуланата, и цефалоспоринов III генернации цефотаксима, цефтриаксона, цефоперазона. В качестве альтернативных антибактериальных средств могут быть назначены хлорамфеникол и ко-тримоксазол; имипенем, меропенем, тикарциллин или комбинация двух антибиотиков. К топическим препаратам относится антибиотик местного действия фузафунгин (биопарокс). Угроза стеноза гортани требует срочной госпитализация, абсцедирование – вскрытия.

Наружный отит в большинстве случаев связан со Staphylococcus spp., среди которых преобладают S. аureus и S. еpidermidis, в том числе метициллинрезистентными их штаммами, что редко (при появлении симптомов интоксикации) требует системного применение антимикробных препаратов. В подобных случаях показано применение препаратов выбора: резистентного к пенициллиназе пенициллина оксацилиина, либо пероральных цефалоспаинов I - цефалексина, цефадроксила.

В наиболее тяжелых случаях оправдано применение парентерального цефалоспарина I генерации цефазолина, при рецидивирующем тяжелом течении наружного отита оправдано применение амикацина, фторхинолона – ципрофлоксацина. Альтернативными препаратами являются: ингибиторозащищенные амнопенииллины ампициллина/сульбактама, амоксициллина/клавуланата; ванкомицин (ванкорус), линкомицин, оксазолидинона линезолид. Для топического использования рекомендуются природный антибиотик мупироцин и фуцидин (натрия фузидат).

При диффузном наружном отите встречаются чаще грамотрицательные (Escherichia coli, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa.), чем грамположительные (S. аuerus, Enterococcus faecalis) бактерии, дрожжеподобные и плесневые грибы. Это требует местного лечения антисептиками, мупироцином и противогрибковыми азолами клотримазолом, флуканозолом, итраконазолом; полиеном натамицином; аллиламинами нафтифином и требинафином.

В случае генерализации процесса показано пероральное применение ингибиторазащищенных аминопенициллинов ампициллина/сульбактама, амоксициллина/клаву-ланата и пероральных цефалоспаринов I (цефалексин, цефадроксил) и II (цефаклор, цефуроксим аксетил) генераций. Препаратом выбора при этом является ципрофлоксацин. К альтернативным препаратам относят: цефотоксин, цефтриаксон, имипинем, меропинем. Рекомендуемые топические препараты – ушные капли: полимиксин В с неомицином, гентамицин с бетаметазоном (гаразон), рифампицин (отофа), неомицин с полимиксином и дексометазоном, полимексин В с дексометозоном, фрамицетин с грамицидином и дексаметазоном (суфрадекс), ципрофлоксацин (ципромед), норфлоксацин (нормакс), неомицин с бетаметазоном, неомицин с грамицидином и дексамемазоном.

Острый средний отит характеризуется присутствием S. рneumoniae и реже H. influenzae и M. catarrhalis. На долю всех прочих бактерий приходится не более 10%. Здесь крайне редко отмечается присутствие бактериальных ассоциаций S. pyogenes и S. aureus с участием анаэробных бактерий. При остром среднем отите новорожденных встречаются Enterobacteriaceae spp. За исключением S. pyogenes все перечисленные выше виды бактерий обладают выраженной способностью к формированию резистентности к тем или иным антибактериальным препаратам. Таким образом, планирование стартовой эмпирической антибактериальной химиотерапии требует учета этого обстоятельства. Препаратом выбора является аминопенициллин – амоксициллин. Отсутствие эффекта от приема которого становится основанием для перехода к альтернативным средствам: ингибиторозащищенный аминопенициллин – амоксициллин/клавуланат либо цефалоспорин II поколения (пероральный цефуроксим аксетил) или III поколения (парентеральный цефтриксон).

Макролиды (кларитромицин, азитромицин) могут стать препаратами выбора при противопоказаниях к применению бета-лактамов общего характера. Топическими препаратами являются: рифампицин (отофа), диоксидин, ципрофлоксацин (ципромед), норфлоксацин (нормакс); при грибковом поражении: кантибиотик, натамицин, анауран, нитрофунгин, диоксидин. В амбулаторных условиях противопоказано парентеральное применение антибиотико. Следует отметить препараты, которые нельзя назначать для лечения средних отитов. К ним относятся тетрациклин, линкомицин, гентамицин, котримоксазол, к которым резистентны к S. pneumonia, H. infiuenzae и не лишены опасных побочных эффектов (низкая биодоступность у линкомицина 30-40%, риск развития синдрома Лайелла и Стивенса Джонсона у котримоксазола и ототоксичность гентамицина).

Гнойная форма хронического среднего отита чаще проявляется в присутствии S. аureus, P. аeruginosa и Enterobacteriaceae, хотя нередко в его этиопатогенезе принимают участие дрожжеподобные грибы родов Candida и Geotrichum, а также плесневые грибы родов Aspergillus, Phycomycetes, Rhyzohus, Actinomyces, Penicillium, Scopulariopsis, Cephalosporium, Mucor, Altenaria и многокомпонентные ассоциации бактерий с участием анаэробов. Препаратом выбора служит ингибиторозащищенный аминопенициллин амоксициллин/клавуланат. Однако бактериологически подтвержденное присутствие P. aeruginosa требует применения уреидопенициллинов азлоциллина, пиперациллина; ингибиторзащищенного его аналога пиперациллина/тазобактама; ингибиторзащищенного карбоксипенициллина тикарциллина/клавуланата; парентеральных цефалоспоринов III - цефтазидим, цефоперазон и IV (цефепим) генераций; монобактама азтреонама; фторхинолона II поколения ципрофлоксаина.

К альтернативным средствам следует отнести левофлоксацин, моксифлоксацин, цефтибутен, цефтриаксон. Топическая терапия включает: норфлоксацин (нормакс), рифампицин (отофа), ципрофлоксацин (ципромед), диоксидин. Отомикоз требует применения системной противогрибковой терапии: при кандидозах: дифлюкан, пимафуцин, ламизил; при аспергиллезе – орунгал; низорал, амфоглюкамин, флюкостат. Топическое лечение требует назначения: кантибиотика, натамицина, анаурана, нитрофунгина, диоксидина, миконазола, флуконазола и полиена амфотерицина, канестена; при аспергиллезе – нитрофунгина и экзодерила; при кандидозах – клотримазола и пимафуцина; при ассоциированных (аспергиллез и кандидоз) поражениях – экзодерила (нафтифина гидрохлорида).

При отитах протавопоказано применение ототоксичных препаратов, исключение составляют отогенные осложнения. Лечение амбулаторное местное. Госпитализация показана при неэффективности поликлинического наблюдения. Оперативное лечение показано при наличии холестеатомы, кариеса и угрозы внутричерепных осложнений, сепсиса. Исходя из вышеизложенного видно, что современная клиническая оториноларингология немыслима без использования антимикробной терапии. Уровень развития современной клинической микробиология позволяет выявит и охарактеризовать этиологическую основу патологического процесса. Планомерная бактериологическая и эпидемиологическая оценка степени резистентности бактерий к антибактериальным средствам – основа для разработки схем рациональной антимикробной терапии воспалительных заболеваний. Таким образом, адекватная рациональная антибиотикотерапия способствует снижению распространения резистентности микроорганизмов к антибактериальным средствам, уменьшению продолжительности и осложнений воспалительных заболеваний оториноларингологических органов.






Последние статьи