Перспективы антимикробного лечения воспалительных заболеваний оториноларингологических органов на рубеже первого десятилетия XXI века

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Перспективы антимикробного лечения воспалительных заболеваний оториноларингологических органов на рубеже первого десятилетия XXI века

 23846

Перспективы антимикробного лечения воспалительных заболеваний оториноларингологических органов на рубеже первого десятилетия XXI века
Ю.Ю. Орлова, Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, г. Чебоксары

Около 75% населения нашей планеты страдает воспалительными заболеваниями ЛОР-органов. Это требует адекватной, рациональной терапии. Данная проблема является и остается актуальной для оториноларингологов.

Разнообразные воспалительные процессы в этой области (фурункул носа, риносинусит, тонзиллит, фарингит, ларингит, отит) обусловлены различным патогенным принципом (бактериальным и микотическим). Клиническая микробиология обеспечивает бактериологическую диагностику и предполагает оценку этиопатогенетического звена воспалительного заболевания. Это существенно для определения стартовой антибактерильной терапии. Современная используемая антимикробная фармакопея представительна широким и универсальным спектром действия. Однако нередко в клинике отмечается как эффективное, так и безуспешное их применение. Причиной тому служит приобретенная резистентность к антимикробным средствам. Важно подчеркнуть, что эмпирическая стартовая антибиотикотерапия воспаления оказывается рациональной лишь тогда, когда исключается возможная резистентность предполагаемого микроорганизма к препарату.

Фурункул носа чаще всего обусловлен внедрением Staphilococcus aureus. Это требует применения препаратов выбора: цефазолина, цефотаксима и оксацилина. К альтернативными средствам следует отнести цефтриаксон, линкомицин, клиндамицин. Абсцедирующие формы фурункула требуют вскрытия и дренирования в сочетании с местной антибактериальной терапией, промываний операционной полости природным антибиотиком мупироцином.

Острый бактериальный риносинусит легкого или среднетяжелого течения как правило вызывается симбиозом S. рneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, но с преобладающим S. рneumoniae. Значительно реже встречаются возбудители H. influenzae и тем более M. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus, бета-гемолитический стрептококк (групп C, F, G). Препараты выбора назначаются перорально: амоксициллин (амосин, раноксил, флемоксин солютаб, хиконцил), ингибиторозащищенный аминопенициллин амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин, панклав), тетрациклин, доксициклин (юнидокс солютаб), либо цефалоспорины II поколения: цефуроксим аксетил, цефтибутен, цефаклор и макролиды: кларитромицин (кларитросин, клацид, клацид СР, фромилид, фромилид уно), азитромицин (азитрус, хемомицин, зитролид,), рокситромицин. К альтернативным средствам относятся моксифлоксацин (авелокс), левофлоксацин (таваник), цефтриаксон, цефиксим (супракс). Для введения в околоносовые пазухи используют топические препараты октенисепт, тиамфеникол с N-ацетилцистеином. Применение топических препаратов при риносинуситах в рекомендациях международной программы EPOS не предусмотрено.

Вопрос о местной антибиотикотерапии синуситов является предметом дискуссий. В практике оториноларингологов России «золотым стандартом» в лечении гнойных риносинустиов остается пункционное лечение. Однозначно следует исключить практику введения в околоносовые пазухи растворов антибиотиков, предназначенных для внутримышечного и внутривенного введения. Ибо по фармакокинетике они не адаптированы для этих целей и неблагоприятно воздействуют на мерцательный эпителий с нарушением мукоцилиарного клиренса околоносовых пазух. Для топического применения при катаральных риносинуситах рекомендуются специальные формы антибиотиков эндоназального введения в виде спрея, которые могут проникать через соустье околоносовых пазух и непосредственно контактировать с возбудителем в очаге воспаления – флуимуцил (ринофлуимуцил), фузафунгин (биопарокс); назальная форма мупироцина; противовирусный препарат оксиметазолин (називин). При заполнении же пазухи экссудатом такой контакт невозможен.

Острый бактериальный рецидивирующий риносинусит с тяжелым течением при S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, бета-гемолитическом стрептококке, анаэробах требуют предварительного микробиологического исследования до начала антимикробной терапии. При этом препаратами выбора являются парентеральные ингибиторзащищенные аминопенициллины: амоксициллина/клавуланат (амоксиклав, флемоклав солютаб, аугментин, панклав), ампициллина/сульбактам (сультасин), моксифлоксацин (авелокс), левофлоксацин (таваник). Назначаемые альтернативные препараты при этом процессе цефалоспорины II –цефуроксим (цефурус) и III – цефотаксим (цефосин), цефтриаксон (цефтриаксон-акос), цефтазидим-акос, цефоперазон либо хлорамфеникол, IV генерации – цефепим (максмпим). Также используются топические препараты для введения в пазухи: тиамфеникол с N-ацетилцистином и октенисепт, интраназально: фузафунгин, флуимуцил, оксиметазолин, назальная форма мупироцина.

Бактериальный риносинусит на фоне иммунодефицитных состояний, продленной назогастральной интубации, при муковисцидозе, одонтогенной верхнечелюстной форме чаще вызываются грамотрицательными – Ps. aeruginosa, S. pneumoniae, E. coli, Acinetobacter spp.; заметно реже грамположительными бактериями: S. aureus, S. epidermidis и Streptococcus spp.; а также анаэробами и грибами. Терапия выбора предполагает парентеральное применение ингибиторозащищенных аминопенициллинов: ампициллина/сульбактама, амоксицилина/клавуланата, ингибиторозащищенного карбоксипенициллина – тикарциллина/клавуланата.

Кроме того показано применение фторхинолонов II-IV генераций: ципрофлоксацина (ципринол, ципринол СР), офлоксацина, пефлоксацина, левофлоксацин (таваник), моксифлоксацин (авелокс). Альтернативными препаратами, используемыми при этом процессе являются цефалоспорины III – цефтриаксон (цефтриаксонакос), цефтазидим-акос, цефотаксим, цефоперазон; цефалоспорины и IV генерации цефепимамоксим (цефепим, максилин) в сочетании с аминогликозидами амикацином, нетилмицином и карбапенемами: имипенемом, меропенемом. Используются также топические препараты для введения в пазухи: октенисепт, тиамфеникол с N-ацетилцистином, эндоназально фузафунгин, флуимуцил, оксиметазолин, назальная форма мупироцина. Следует подчеркнуть о препарате эритромицин, который не может быть рекомендован для терапии острого риносинусита, ввиду отсутствия активности против гемофильной палочки. Это же относится к ко-тримоксазолу и гентомицину, ввиду высокой резистентности пневмококков и гемофильной палочки к ним.

Для хронических риносинуситов наиболее вероятными этиопатогенетическими агентами являются: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. auerus, Pr. vulgaris, Ps. aeruginosa, E. coli, неспорообразующиеся анаэробные бактерии родов: Peptococcus spp., Peptosteptococcus spp., Viellonella spp., Fusobacterium spp., Bagteriodes spp. и грибы родов Candida, Rhizopus, Mucor, Aspergillus как в монокультурах, так и в ассоциациях друг с другом. Препаратами выбора в лечении используют ингибиторзащищенный аминопенициллин – амоксициллин/клавуланат, а также фторхинолоны IV генерации: моксифлоксацин, гемифлоксацин; нитроимидазол – метронидазол (метрагил, клион); противогрибковый полиен – амфотерицин В. Альтернативными препаратами являются цефалоспорины II и III поколения. При хронических риносинуситах для топического применения используют: амфотеринцин, тиамфеникол с N-ацетилцистеином, октенисепт для введения в пазухи; фузафунгин, ринофлуимуцил, оксиметазолин, мупироцин (назальная форма) интраназально.

Острый тонзиллит, фарингит (тонзиллофарингит) имеет как вирусное, так и бактериальное происхождение. Абсолютно диминирует S. pyogenes, превосходя по распространенности H. influenzae, бета-гемолитического стрептококка группы А, Enterobacteriaceae, Arcanobacterium hemoflyticum, Streptococcus spp Mycoplasms pneumoniae и Chlamidophila pneumoniae, что и определяет тактику разработки эмпирических антимикробных лечебных схем. Терапия выбора острого тонзиллита опирается на пероральное применение природного пенициллина феноксиметилпенициллина (оспен) и аминопенициллина амоксициллина (амосин, раноксил, флемоксин солютаб, хиконцил), а также цефалоспорина I поколения цефадроксила; не исключено также парентеральное применение природного пенициллина бензатинпенициллина. Непереносимость бета-лактамов требует применения альтернативных средств: макролидов эритромицина, азитромицина (азитрус, хемомицин, зитролид), спирамицина, кларитромицина (кларитросин, клацид, клацид СР, фромилид, фромилид уно), рокситромицин, рокситромицина, мидекамицин (макропен), джозамицин (вильпрофен солютаб); при непереносимости бета-лактамов и макролидов препаратами лечения становятся линкозамиды: линкомицин, клиндамицин.

Бактериологически подтвержденное присутствие вируса требует назначения противовирусных средств: римантадин, озельтамивир (тамифлю), зинамивир, рибавирин (виразол, ребетол), арбидол, амантадин, мидантан, дейтифорин, кагоцел. Рецидивирующий тонзиллит требует применения лечебных схем на основе ингибиторозащищенного аминопенициллина амоксициллина/клавуланата, перорального цефалоспорина II генерации цефуроксим аксетила, линкозамидов: линкомицина и клиндамицина. К топическим препаратам относится антибиотик местного действия фузафунгин (биопарокс). В настоящее время в клинических условиях отмечается рост пенициллинорезистентной и даже пенициллинозависимой флоры. Это ограничивает применение бензилпенициллина в медицинской практике взрослого населения.

Гортанная ангина (эпиглоттит) у взрослых зачастую ассоциируется с S. рneumoniae, Streptococcus spp., S. aureus, S. рyogtnts, у детей исключительно ассоциирующийся с H. influenzae. Базовая антимикробная терапия эпиглоттита требует применения ингибиторозащищенных аминопенициллинов ампициллина/сульбактама, амоксицилина/клавуланата, и цефалоспоринов III генернации цефотаксима, цефтриаксона, цефоперазона. В качестве альтернативных антибактериальных средств могут быть назначены хлорамфеникол и ко-тримоксазол; имипенем, меропенем, тикарциллин или комбинация двух антибиотиков. К топическим препаратам относится антибиотик местного действия фузафунгин (биопарокс). Угроза стеноза гортани требует срочной госпитализация, абсцедирование – вскрытия.

Наружный отит в большинстве случаев связан со Staphylococcus spp., среди которых преобладают S. аureus и S. еpidermidis, в том числе метициллинрезистентными их штаммами, что редко (при появлении симптомов интоксикации) требует системного применение антимикробных препаратов. В подобных случаях показано применение препаратов выбора: резистентного к пенициллиназе пенициллина оксацилиина, либо пероральных цефалоспаинов I - цефалексина, цефадроксила.

В наиболее тяжелых случаях оправдано применение парентерального цефалоспарина I генерации цефазолина, при рецидивирующем тяжелом течении наружного отита оправдано применение амикацина, фторхинолона – ципрофлоксацина. Альтернативными препаратами являются: ингибиторозащищенные амнопенииллины ампициллина/сульбактама, амоксициллина/клавуланата; ванкомицин (ванкорус), линкомицин, оксазолидинона линезолид. Для топического использования рекомендуются природный антибиотик мупироцин и фуцидин (натрия фузидат).

При диффузном наружном отите встречаются чаще грамотрицательные (Escherichia coli, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa.), чем грамположительные (S. аuerus, Enterococcus faecalis) бактерии, дрожжеподобные и плесневые грибы. Это требует местного лечения антисептиками, мупироцином и противогрибковыми азолами клотримазолом, флуканозолом, итраконазолом; полиеном натамицином; аллиламинами нафтифином и требинафином.

В случае генерализации процесса показано пероральное применение ингибиторазащищенных аминопенициллинов ампициллина/сульбактама, амоксициллина/клаву-ланата и пероральных цефалоспаринов I (цефалексин, цефадроксил) и II (цефаклор, цефуроксим аксетил) генераций. Препаратом выбора при этом является ципрофлоксацин. К альтернативным препаратам относят: цефотоксин, цефтриаксон, имипинем, меропинем. Рекомендуемые топические препараты – ушные капли: полимиксин В с неомицином, гентамицин с бетаметазоном (гаразон), рифампицин (отофа), неомицин с полимиксином и дексометазоном, полимексин В с дексометозоном, фрамицетин с грамицидином и дексаметазоном (суфрадекс), ципрофлоксацин (ципромед), норфлоксацин (нормакс), неомицин с бетаметазоном, неомицин с грамицидином и дексамемазоном.

Острый средний отит характеризуется присутствием S. рneumoniae и реже H. influenzae и M. catarrhalis. На долю всех прочих бактерий приходится не более 10%. Здесь крайне редко отмечается присутствие бактериальных ассоциаций S. pyogenes и S. aureus с участием анаэробных бактерий. При остром среднем отите новорожденных встречаются Enterobacteriaceae spp. За исключением S. pyogenes все перечисленные выше виды бактерий обладают выраженной способностью к формированию резистентности к тем или иным антибактериальным препаратам. Таким образом, планирование стартовой эмпирической антибактериальной химиотерапии требует учета этого обстоятельства. Препаратом выбора является аминопенициллин – амоксициллин. Отсутствие эффекта от приема которого становится основанием для перехода к альтернативным средствам: ингибиторозащищенный аминопенициллин – амоксициллин/клавуланат либо цефалоспорин II поколения (пероральный цефуроксим аксетил) или III поколения (парентеральный цефтриксон).

Макролиды (кларитромицин, азитромицин) могут стать препаратами выбора при противопоказаниях к применению бета-лактамов общего характера. Топическими препаратами являются: рифампицин (отофа), диоксидин, ципрофлоксацин (ципромед), норфлоксацин (нормакс); при грибковом поражении: кантибиотик, натамицин, анауран, нитрофунгин, диоксидин. В амбулаторных условиях противопоказано парентеральное применение антибиотико. Следует отметить препараты, которые нельзя назначать для лечения средних отитов. К ним относятся тетрациклин, линкомицин, гентамицин, котримоксазол, к которым резистентны к S. pneumonia, H. infiuenzae и не лишены опасных побочных эффектов (низкая биодоступность у линкомицина 30-40%, риск развития синдрома Лайелла и Стивенса Джонсона у котримоксазола и ототоксичность гентамицина).

Гнойная форма хронического среднего отита чаще проявляется в присутствии S. аureus, P. аeruginosa и Enterobacteriaceae, хотя нередко в его этиопатогенезе принимают участие дрожжеподобные грибы родов Candida и Geotrichum, а также плесневые грибы родов Aspergillus, Phycomycetes, Rhyzohus, Actinomyces, Penicillium, Scopulariopsis, Cephalosporium, Mucor, Altenaria и многокомпонентные ассоциации бактерий с участием анаэробов. Препаратом выбора служит ингибиторозащищенный аминопенициллин амоксициллин/клавуланат. Однако бактериологически подтвержденное присутствие P. aeruginosa требует применения уреидопенициллинов азлоциллина, пиперациллина; ингибиторзащищенного его аналога пиперациллина/тазобактама; ингибиторзащищенного карбоксипенициллина тикарциллина/клавуланата; парентеральных цефалоспоринов III - цефтазидим, цефоперазон и IV (цефепим) генераций; монобактама азтреонама; фторхинолона II поколения ципрофлоксаина.

К альтернативным средствам следует отнести левофлоксацин, моксифлоксацин, цефтибутен, цефтриаксон. Топическая терапия включает: норфлоксацин (нормакс), рифампицин (отофа), ципрофлоксацин (ципромед), диоксидин. Отомикоз требует применения системной противогрибковой терапии: при кандидозах: дифлюкан, пимафуцин, ламизил; при аспергиллезе – орунгал; низорал, амфоглюкамин, флюкостат. Топическое лечение требует назначения: кантибиотика, натамицина, анаурана, нитрофунгина, диоксидина, миконазола, флуконазола и полиена амфотерицина, канестена; при аспергиллезе – нитрофунгина и экзодерила; при кандидозах – клотримазола и пимафуцина; при ассоциированных (аспергиллез и кандидоз) поражениях – экзодерила (нафтифина гидрохлорида).

При отитах протавопоказано применение ототоксичных препаратов, исключение составляют отогенные осложнения. Лечение амбулаторное местное. Госпитализация показана при неэффективности поликлинического наблюдения. Оперативное лечение показано при наличии холестеатомы, кариеса и угрозы внутричерепных осложнений, сепсиса. Исходя из вышеизложенного видно, что современная клиническая оториноларингология немыслима без использования антимикробной терапии. Уровень развития современной клинической микробиология позволяет выявит и охарактеризовать этиологическую основу патологического процесса. Планомерная бактериологическая и эпидемиологическая оценка степени резистентности бактерий к антибактериальным средствам – основа для разработки схем рациональной антимикробной терапии воспалительных заболеваний. Таким образом, адекватная рациональная антибиотикотерапия способствует снижению распространения резистентности микроорганизмов к антибактериальным средствам, уменьшению продолжительности и осложнений воспалительных заболеваний оториноларингологических органов.






Последние статьи