Причины и лечение дислипидемий при диабете

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!
 908

Причины и лечение дислипидемий при диабете

Карманные рекомендации для врачей по ведению пациентов
с сахарным диабетом и ожирением
Приложение к журналу «Медицинский совет»

Под редакцией:

М.В. Шестаковой, академика РАН, д.м.н., проф., директора Института диабета, заместителя директора ФГБУ «Эндокринологический научный центр» по научной работе

Специализированное издание, предназначенное для медицинских и фармацевтических работников.

Причины дислипидемий

Гиперхолестеринемия Гипертриглицеридемия - высокие уровни ТГ Гипоальфахолестеринемия - низкий уровень ХС-ЛВП
Диетические погрешности:
Чрезмерное употребление насыщенных жиров
Диетические погрешности:
Чрезмерное употребление легкоусвояемых углеводов, злоупотребление алкоголем
Диетические погрешности и вредные привычки:
Диета, обогащенная полиненасыщенными жирами
Курение
Заболевания:
Гипотиреоз
Нефротический синдром
Билиарный цирроз
Холестаз
Синдром Кушинга
Анорексия неврогенная
Моноклональная гаммапатия

Заболевания:
Сахарный диабет
Гипотиреоз
ХПН
Панкреатит
Булимия
Синдром Кушинга
Болезнь Гоше
Липодистрофия
Подагра
Полицитемия
Ожирение
Заболевания:
Сахарный диабет
Цирроз печени
Холестаз
Болезнь Крона
Лимфоматоз
Кахексия
Ожирение
Лекарства:
Оральные контрацептивы
Кортикостероиды
Прогестероны
Андрогены
Иммуносупрессоры (циклоспорин)
Лекарства:
Эстрогены
Глюкокортикоиды
Бета-блокаторы
Тиазидные диуретики
Лекарства:
Прогестерон
Анаболические стероиды
Тестостерон
Бета-блокаторы
Беременность

Лечение дислипидемий

По мнению экспертов национальных и международных сообществ эндокринологов и кардиологов, целью липидснижающей терапии является коррекция уровня ХС-ЛПНП, ответственного за появление и прогрессирование атеросклероза. Дислипидемия приводит к развитию макрососудистых осложнений, в первую очередь инфаркта миокарда и атеротромботического ишемического инсульта.

Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом – 2017 суммируют основные положения современных руководств:

  • Лечение гиперхолестеринемии – один из главных механизмов снижения СС-риска как у больных СД 2-го типа, так и при СД 1-го типа.
  • Все пациенты СД старше 40 лет вне зависимости от наличия факторов риска и более молодые пациенты с ХБП или множественными факторами риска должны получать терапию статинами с целью снижения уровня ХС-ЛПНП.
  • У больных СД очень высокого риска необходимо добиваться снижения уровня ХС-ЛПНП менее 1,8 ммоль/л или снижения уровня ХС-ЛПНП по крайней мере на 50% от исходного.
  • У больных СД высокого риска необходимо добиваться снижения уровня ХС-ЛПНП менее 2,5 ммоль/л или снижения уровня ХС-ЛПНП по крайней мере на 50% от исходного.
  • Больным СД с недостаточным снижением уровня ХС-ЛПНП на фоне терапии статинами следует рассмотреть возможность назначения эзетимиба (препарата, снижающего абсорбцию холестерина в тонком кишечнике).

Обращает на себя внимание единодушное мнение экспертов по ограничению применения нестатиновых липидснижающих препаратов ввиду недостаточного количества либо отсутствия данных о влиянии последних на частоту развития СС-осложнений. По этой же причине не рекомендуется применение препаратов, повышающих уровень ХС-ЛПВП. У пациентов высокого риска с ТГ > 2,3 ммоль/л фенофибрат может быть рассмотрен в составе комбинации со статинами.

Группы липидснижающих препаратов:

  • ингибиторы ГМГ-коА-редуктазы (статины);
  • фибраты;
  • ингибиторы абсорбции холестерина;
  • никотиновая кислота;
  • секвестранты желчных кислот;
  • ингибиторы PCSK9;
  • омега-3 – полиненасыщенные жирные кислоты.

Предпочтение терапии статинами связано с результатами многочисленных многоцентровых рандомизированных исследований, которые показали несомненную эффективность не только в отношении влияния на липидный профиль, но и существенном снижении риска кардиоваскулярных осложнений у пациентов с СД.

Липримар (аторвастатин) – один из наиболее изученных статинов, доказавший свою эффективность в отношении первичной и вторичной профилактики ССЗ, что послужило поводом для регистрации соответствующих показаний для медицинского применения. Доказательная база Липримара – это более 400 клинических исследований с участием более 80 000 пациентов. Одним из ключевых исследований статинов при СД является исследование CARDS, в котором сравнивали результаты лечения Липримаром в дозе 10 мг/сут и плацебо больных СД 2-го типа без ССЗ. Исследование CARDS было прекращено досрочно в связи с очевидными преимуществами терапии Липримаром (уменьшение частоты возникновения основных СС-событий на 37%: смерть от ИБС, нефатальный ИМ, госпитализация из-за нестабильной стенокардии, коронарная реваскуляризациия или инсульт).

В отношении первичной профилактики ССЗ значимые результаты по снижению риска развития этих осложнений были получены в исследовании ASCOT-LLA с участием более чем 10 тыс. пациентов высокого риска – с сочетанием артериальной гипертензии и тремя и более дополнительными факторами, включая дислипидемию. Четверть (2 532) пациентов имели СД 2-го типа. Применение Липримара в дозе 10 мг привело к снижению уровня ХС ЛПНП на 35%, при этом риск СС-событий снизился на 36%, причем различие с группой пациентов, получавших плацебо, было статистически достоверно (p = 0,0005).

Достижение целевого уровня ХС-ЛПНП ниже 2,5 ммоль/л для больных высокого СС-риска и ниже 1,8 ммоль/л для больных очень высокого риска является достаточно сложной задачей, что требует необходимости использования статинов в высоких дозах.

В данном контексте в субисследовании TNT СHD – DM (TNT in Patients With Coronary Heart Disease and Diabetes) изучалось влияние терапии Липримаром 80 мг у пациентов с СД 2-го типа и ИБС на частоту развития СС-событий по сравнению с дозой 10 мг. Из 10 тыс. пациентов, включенных в клиническое исследование TNT, 1 501 изначально имели СД. Интенсивная гиполипидемическая терапия Липримаром 80 мг у пациентов с ИБС и СД 2-го типа снизила риск развития основных СС-событий на 25% по сравнению с терапией Липримаром 10 мг. Кроме высокой эффективности в отношении влияния на липидный профиль и частоту развития СС-событий у пациентов всех групп риска, Липримар обладает высоким профилем безопасности во всем диапазоне доз, подтвержденным результатами клинических исследований и реальной практикой. Частота возникновения побочных эффектов на фоне применения Липримара 80 мг не имеет принципиального отличия по сравнению с дозой 10 мг: миалгии возникают в 1,5 и 1,4% случаев соответственно. Увеличение уровня трансаминаз выше трех верхних границ нормы (ВГН) встречается у 0,1% пациентов при приеме 10 мг и 0,6% – при приеме 80 мг Липримара. При этом значимого повышения концентрации КФК более 10 ВГН не возникло ни у одного больного из 10 тыс. пролеченных Липримаром в течение 5 лет в исследовании TNT. Кроме этого, необходимо отметить наличие нефропротективного эффекта Липримара: у пациентов с СД 1-го и 2-го типов, включенных в КИ PLANET I, Липримар в дозе 80 мг/сут достоверно уменьшал протеинурию на 15% и не вызывал статистически значимого снижения скорости клубочковой фильтрации в отличие от розувастатина. Таким образом, оригинальный аторвастатин Липримар не только обеспечивает адекватный контроль липидного профиля у пациентов с СД, но и оказывает благоприятное влияние на прогноз, независимо от исходной степени риска в соответствии с высокими требованиями к безопасности терапии.


Другие главы из книги:


© Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.





Последние статьи