Основы лечения острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Основы лечения острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе

 6039

Основы лечения острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе
С.Н. ТЕРЕЩЕНКО, Т.М. УСКАЧ, И.В. ЖИРОВ, ФГУ «РКНПК», ГОУ ВПО «МГМСУ»


До настоящего времени ведущей причиной смертности в мире является коронарная болезнь сердца (КБС). Острые формы КБС, объединяемые под термином острый коронарный синдром (ОКС), имеют общий патогенез и сходные подходы к диагностике и лечению. Тактика лечения ОКС во многом определяется во время первого контакта пациента с медицинским персоналом, в связи с этим важность догоспитального этапа трудно переоценить. Максимальная стандартизация подходов к лечению ОКС на догоспитальном этапе позволяет добиться улучшения клинических исходов при данной патологии, уменьшить показатели заболеваемости и смертности.


Следует сразу отметить, что термин ОКС не является диагнозом. Установление ОКС дает возможность специалисту распознать наличие коронарной катастрофы, требует проведения четкого комплекса лечебно-диагностических методик и диктует необходимость госпитализации пациента в профильный стационар.

Классификация ОКС основана на ЭКГ-изменениях и представлена в таблице 1.

Основными патогенетическими механизмами формирования ОКС являются повреждение уязвимой атеросклеротической бляшки с последующим внутрикоронарным тромбозом, коронарный вазоспазм, резкое увеличение потребности миокарда в кислороде.

Следует отметить, что основными целями лечения ОКС на догоспитальном этапе является как уменьшение имеющейся клинической симптоматики, так и проведение вмешательств, влияющих на ближайший и отдаленный прогноз пациента.

Таким образом, специалисту необходимо решать сразу несколько практических задач: оказание неотложной помощи, проведение дифференциального диагноза ишемического/неишемического генеза болей в грудной клетке, оценка риска развития осложнений и их предотвращения, госпитализация пациента в целевой стационар.

Диагностика ОКС основана на клинической картине, наличии специфических изменений на ЭКГ. По данным регистров, до 30% пациентов с ОКС имеют атипичную клиническую симптоматику. Создание специальных диагностических отделений в стационарах позволяет оптимизировать диагностический поиск у пациентов с возможным ОКС.

Необходимо помнить, что даже подозрение на наличие ОКС является абсолютным показанием для госпитализации пациента в стационар.
Учитывая особенности патогенеза ОКС, основными стратегиями догоспитального лечения являются антиишемическая, антитромботическая терапия, а также реперфузионная терапия при ОКС с подъемом сегмента ST.

Антиишемическая терапия


Обезболивание


Проведение обезболивания является неотъемлемой частью комплексной терапии ОКС не только по этическим соображениям, но также вследствие избыточной симпатической активации при ноцицептивном раздражении. Это приводит к усилению вазоконстрикции, усилению потребности миокарда в кислороде, повышению нагрузки на сердце. При неэффективности применения аэрозольных форм нитратов рекомендуется безотлагательное внутривенное введение морфина гидрохлорида 2–4 мг + 2–8 мг каждые 5–15 мин или 4–8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3–5 мг до купирования боли. При отсутствии противопоказаний следует начать внутривенную инфузию нитроглицерина в дозе 20–200 мкг/мин. В случае выраженной тревожности европейскими авторами считается показанным внутривенное введение небольших доз бензодиазепинов, однако в большинстве случаев применение опиоидных анальгетиков позволяет добиться удовлетворительных результатов.

Респираторная поддержка

Одновременно с обезболиванием всем пациентам с ОКС требуется проведение респираторной поддержки. Ингаляция увлажненного кислорода со скоростью 2–4 л/мин сопряжена с уменьшением потребности миокарда в кислороде и выраженности клинической симптоматики. В ряде случаев рекомендуется проведение неинвазивной масочной вентиляции, особенно в режиме положительного давления к концу выдоха (ПДКВ). Такой режим вентиляции особенно показан при наличии сердечной недостаточности, он сопряжен с гемодинамической разгрузкой малого круга кровообращения и коррекцией гипоксемии. Неинвазивная масочная вентиляция также снижает необходимость в интубации трахеи и проведении искусственной вентиляции легких, что очень важно, поскольку механическая вентиляция сама по себе способна неблагоприятно менять параметры гемодинамики у пациента с ОКС.

b-адреноблокаторы

С целью снижения потребности миокарда в кислороде при ОКС необходимо назначение b-адреноблокаторов. На догоспитальном этапе целесообразно применение внутривенных форм b-адреноблокаторов как для быстроты наступления клинического эффекта, так и для возможности быстрого уменьшения эффекта при возможном возникновении побочных эффектов (табл. 2, 3).

Другие препараты

При изучении эффективности антагонистов кальция в ранние сроки ОКС получены противоречивые сведения, что не позволяет рекомендовать препараты этой группы для лечения данных пациентов. Аналогичные рекомендации (не использовать) верны и в отношении препаратов магния, а также глюкозо-калиевой смеси.
В течение первых 24 ч от развития ОКС целесообразно применение препаратов из группы блокаторов активности системы ренин-ангиотензин – ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина. Однако начало такой терапии рекомендуется после госпитализации пациента в стационар.

Антитромботическая терапия

АСК, НПВС, ингибиторы ЦОГ-2

Абсолютно всем пациентам с ОКС как можно раньше следует принять нагрузочную дозу ацетилсалициловой кислоты – 150–300 мг некишечнорастворимых форм под язык. Допустимой альтернативой является использование внутривенной формы АСК (80–150 мг при проведении ЧКВ, 250 мг при проведении тромболизиса). Противопоказаниями к применению нагрузочной дозы являются активные желудочно-кишечные кровотечения, известная гиперчувствительность к АСК, тромбоцитопении, тяжелая печеночная недостаточность. Применение других НПВС и селективных ингибиторов ЦОГ-2 приводит к повышению риска смерти, рецидивов ОКС, разрывам миокарда и другим осложнениям. При возникновении ОКС все препараты из групп НПВС и ингибиторов ЦОГ-2 следует отменить.
В дальнейшем неопределенно долгое время все пациенты должны получать низкие дозы АСК (75–100 мг) каждый день.

Клопидогрель

Добавление препарата из группы тиенопиридинов клопидогреля к АСК значимо улучшает клинические исходы, уменьшает заболеваемость и смертность пациентов с ОКС. Дозировка клопидогреля различается в зависимости от типа ОКС и вида проводимого лечения (табл. 4).

В дальнейшем дозировка клопидогреля составляет 75 мг в сутки. Длительность двойной антитромбоцитарной терапии (АСК плюс клопидогрель) также различается в зависимости от типа ОКС и подхода к лечению (инвазивный/неинвазивный) и составляет 4–52 нед.

В рамках двойной антитромбоцитарной терапии при проведении ЧКВ предпочтительным является назначение вместе с аспирином новых антитромбоцитарных препаратов прасугреля (нагрузочная доза этого препарата составляет 60 мг перорально, поддерживающая – 10 мг в сутки, при массе тела менее 60 кг – 5 мг) или тикагрелора (нагрузочная доза 180 мг перорально, поддерживающая – 90 мг два раза в сутки). Прасугрель не должен назначаться пациентам 75 лет и старше и перенесшим ишемический инсульт либо транзиторную ишемическую атаку. Прасугрель и тикагрелор противопоказаны пациентам с наличием в анамнезе геморрагического инсульта и с печеночной недостаточностью.

При противопоказаниях или недоступности прасугреля и тикагрелора пациентам с последующим проведением ЧКВ назначается клопидогрель в нагрузочной дозе 600 мг.

Применение прасугреля и тикагрелора при проведении тромболитической терапии изучено не было, поэтому у этой группы пациентов данные препараты применяться не должны. Сведений о назначении прасугреля и тикагрелора на догоспитальном этапе на сегодняшний день нет, поэтому мы не можем рекомендовать их применение на догоспитальном этапе.

Блокаторы ГП IIb/IIIa

Применение препаратов из группы блокаторов тромбоцитарного гликопротеина IIb/IIIa (блокаторы ГП IIb/IIIa) лимитировано пациентами с предполагаемым или осуществленным инвазивным подходом к лечению ОКС. Это связано с тем, что вещества данной группы блокируют окончательный каскад агрегации тромбоцитов и не влияют на проходимость инфаркт-связанной артерии. Наиболее изученным препаратом является абциксимаб. Схема введения заключается во внутривенном болюсе 0,25 мг/кг с последующей инфузией 0,125 мкг/кг/мин (максимум 10 мкг/мин в течение 12 ч). В настоящее время вопрос о рутинном применении данной группы препаратов остается дискуссионным.

Прямые антикоагулянты

Являются стандартным звеном антикоагулянтной терапии у пациентов с ОКС. Введение нефракционированного гепарина рекомендуется начинать с внутривенного болюсного введения (в дозе 60 Ед/кг, не более 4 000 ЕД) с дальнейшим переходом на внутривенную инфузию со скоростью 1 000 ЕД/ч и контролем активированного частичного тромбопластинового времени через 3, 6, 12 и 24 ч от начала введения.

Использование низкомолекулярных гепаринов позволяет избежать лабораторного контроля, облегчает схему гепаринотерапии. Среди представителей группы наиболее изученным является эноксапарин. Показано, что сочетанное применение эноксапарина и тромболитической терапии сопряжено с дополнительными клиническими преимуществами для пациента. Кроме того, если предполагается проведение антикоагулянтной терапии более 48 ч, то использование нефракционированного гепарина сопряжено с высоким риском формирования тромбоцитопении.

Эноксапарин при неинвазивной стратегии лечения ОКС применяют по следующей схеме: внутривенный болюс 30 мг, далее п/к в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня заболевания. Первые 2 дозы для п/к введения не должны превышать 100 мг. У лиц старше 75 лет начальная в/в доза не вводится, а поддерживающая уменьшается до 0,75 мг/кг (первые 2 дозы не должны превышать 75 мг). При клиренсе креатинина менее 30 мл/мин препарат вводится п/к в дозе 1 мг/кг один раз в сутки. При инвазивном подходе к лечению ОКС доза введения эноксапарина составляет 0,5 мг/кг внутривено болюсно.

Фондапаринукс


Применение фондапаринукса у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST может быть рекомендовано у пациентов с высоким риском кровотечений. Четких доказательств более высокой эффективности данного вещества у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST в настоящий момент нет. Кроме того, необходимо отметить факт увеличения риска тромбозов стента в случае применения фондапаринукса у пациентов с инвазивным подходом к лечению ОКС. У пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST при неинвазивной тактике ведения фондопаринукс рекомендован в дозе 2,5 мг внутривенно болюсно с последующим применением подкожно 1 раз в сутки в той же дозе до 8-го дня госпитализации.

Реперфузионная терапия ОКС с подъемом сегмента ST

Значимость реперфузионной терапии в случае наличия у пациента с ОКС элевации сегмента ST сложно переоценить. Разрушение тромба и восстановление перфузии миокарда приводят к ограничению размеров его повреждения и в конечном итоге к улучшению ближайшего и отдаленного прогноза. Поэтому все больные ИМпST должны быть безотлагательно обследованы для уточнения показаний и противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока.

Для оценки значимости раннего начала реперфузионной терапии введено понятие «золотого часа» – ее проведение в первые 2–4 ч способно полностью восстановить кровоток в зоне ишемии и привести к развитию т. н. «прерванного» инфаркта миокарда.

До настоящего времени существуют два способа проведения реперфузионной терапии – интервенционное вмешательство (ЧКВ) или тромболитическая терапия (ТЛТ).
На чем основан выбор стратегии лечения?

Инвазивная стратегия предпочтительна, если:

- имеется круглосуточная ангиографическая лаборатория и опытный исследователь, выполняющий не менее 75 первичных ЧКВ в год, а время от первого контакта с медицинским персоналом до раздувания баллона в КА не превышает 90 мин;
- у больного тяжелые осложнения ИМ: кардиогенный шок, острая СН, угрожающие жизни аритмии;
- имеются противопоказания к ТЛТ: высокий риск кровотечений и геморрагического инсульта;
- поздняя госпитализация больного: длительность симптомов ИМпST >3 ч;
- имеются сомнения в диагнозе ИМ или предполагается отличный от тромботической окклюзии механизм прекращения кровотока по КА.
Соответственно выбор в пользу ТЛТ происходит в случае, если:
- давность инфаркта миокарда не более 3 ч;
- проведение ЧКВ невозможно (нет доступной ангиографической лаборатории, есть проблемы с сосудистым доступом, нет возможности доставить больного в ангиографическую лабораторию или недостаточен навык исследователя);
- ЧКВ не может быть проведено в течение 90 мин после первого контакта с медицинским персоналом, а также когда ожидаемое время задержки между первым раздуванием баллона в КА и началом ТЛТ превышает 60 мин.
Тромболизис не имеет альтернативы в тех случаях, когда первичное ЧКВ не может быть осуществлено в пределах рекомендуемых сроков.

Следует отметить, что в последние годы разработана концепция т. н. «подготовленного» ЧКВ, включающая в себя ТЛТ на догоспитальном этапе с последующей доставкой пациента в опытный инвазивный центр для проведения ЧКВ.

Проведение на догоспитальном этапе ТЛТ влечет за собой значимое улучшение прогноза и клинических исходов для пациента. Показаниями к проведению тромболитической терапии являются:

- время от начала ангинозного приступа не превышает 12 ч,
- на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST ≥0,1 mV как минимум в 2 последовательных грудных отведениях или в 2 отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ,
- введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1–V4 с направленным вверх зубцом T).

Противопоказания к ТЛТ представлены в таблице 5.

Проведение ТЛТ на догоспитальном этапе облегчается созданием специальных опросников, заполнение которых дает возможность специалисту точнее решить вопрос о возможности/невозможности ТЛТ в каждом конкретном случае. Разработанные опросники основаны на указании показаний и противопоказаний к ТЛТ, при этом любое сомнение или отрицательный ответ говорит в пользу отказа от догоспитальной ТЛТ.

В таблице 6 представлена информация о дозах и способах введения различных тромболитиков.

Обязательным моментом перед проведением ТЛТ является возможность мониторинга состояния пациента и способность своевременного выявления и коррекции возможных осложнений.

***
Широкое внедрение в схему догоспитального лечения острого коронарного синдрома современных достижений доказательной медицины позволяет улучшить качество оказания помощи пациентам данной группы. Очень важным является четкая организация и обучение специалистов догоспитального звена здравоохранения, осуществляющих помощь пациентам с неотложной сердечно-сосудистой патологией.

Список использованной литературы
1.    Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. ВНОК, 2007.
2.    ESC Guidelines. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation // Eur. H. J. 2008. №(29). Р. 2909–2946.
3.    ESC Guidelines. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation // Eur. H. J. 2012. №(33). Р. 2569–2619.
4.    Antonucci D., De Luca G., Dudek D. et al. Acute MI: confusion with new trials or clear data? // Eur. H. J. (Suppl. 10). 2008. Р. J1–J25.






Последние статьи