Ирина ФИЛИППОВА, «Ремедиум»
С конца 80-х гг. прошлого века, когда естественный прирост населения стал отрицательным, перед Россией остро встала демографическая проблема. Несмотря на существенное увеличение рождаемости с 2012 г., избавиться от «русского креста» нам пока не удается. Проблема, без сомнения, многофакторная, и ее решение требует политической воли государства. Однако ведущие специалисты акушеры-гинекологи уверены, что возможности медицины в улучшении ситуации с репродуктивным здоровьем российских женщин и демографии в целом далеко не исчерпаны. И при всей кажущейся парадоксальности утверждения речь идет о современной контрацепции.
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) –-- наиболее эффективные, изученные и распространенные средства предотвращения нежелательной беременности. Во всем мире КОК принимают более 150 млн женщин. Так, в Германии эти препараты используют около 30% женщин в возрасте от 15 до 45 лет, в Нидерландах -- более 45% женщин этой возрастной группы, в Бельгии и Франции – 50%. По данным панъевропейского исследования, 60% женщин России имеют опыт использования противозачаточных таблеток, но только 9% используют комбинированные гормональные контрацептивы регулярно [1]. В результате в нашей стране до половины всех беременностей заканчиваются абортами, их число составляет трудновообразимую цифру -- почти 1 млн в год [2]! При этом осложнения послеабортного периода регистрируются у каждой третьей женщины, а частота отдаленных нарушений, в т. ч. нейроэндокринных, пролиферативных заболеваний органов репродуктивной системы, достигает 60--80% [3]. Даже при хороших компенсаторных возможностях организма чрезвычайно высок риск инфицирования эндометрия. Именно хирургический аборт является первопричиной хронического эндометрита. Изменения эндометрия воспалительного характера диагностируются у 25% условно здоровых беременных женщин, у 64% женщин, страдающих привычным невынашиванием, и у всех пациенток с неразвившейся беременностью. Аборт всегда требует реабилитации, однако только 5--7% женщин ее проходят [3, 5].
Кроме риска медицинского характера, существует и социальный: осложнения, возникающие после аборта могут нарушать профессиональные планы женщины, а вследствие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза матерей отмечается высокая заболеваемость новорожденных. Проблемы со здоровьем в младенчестве обычно не проходят бесследно: 65--70% российских подростков имеют те или иные заболевания. На этом общем неблагополучном фоне подростковой заболеваемости ежегодно незапланированно беременеют 28 из 1 тыс. девушек 15--19 лет, что в абсолютных цифрах составляет почти 150 тыс. в год. У несовершеннолетних беременность в 81,4% случаев заканчивается абортом, а примерно половина девушек прерывает беременность не в первый раз [4].
Таким образом, нежелательная беременность -- проблема семей в нескольких поколениях, самых разных социальных слоев и страны в целом. Ее решение возможно только путем внедрения образовательно-информационных проектов по репродуктивному здоровью для женщин и девочек-подростков, целью которых должно стать информирование населения о существующих безопасных и высокоэффективных методах предохранения от нежелательной беременности и о необходимости планирования зачатия и рождения ребенка.
К сожалению, до сих пор у части женщин и даже некоторых врачей существует безосновательное предубеждение по отношению к гормональной контрацепции. В бытовой среде присутствуют опасения будущего бесплодия, развития побочных эффектов при приеме КОК. В действительности контрацепция служит средством защиты от многих проблем со здоровьем, у женщин, нуждающихся в контрацепции. Это особенно важно в наши дни, когда с каждым годом увеличивается число женщин, планирующих беременность после 30 лет. Нельзя забывать и то, что гормональные контрацептивы за счет подавления овуляции минимизируют риск внематочных беременностей. Так, во всех возрастных группах у женщин, не принимающих КОК, внематочная беременность наступает в 3--4% случаев, тогда как у пользовательниц КОК -- менее чем в 1% случаев [1]. Другие методы контрацепции такого преимущества не имеют.
Стоит отметить, что работа над созданием, разработкой и изучением препаратов гормональной контрацепции ведется уже более полувека. Эволюция шла по нескольким направлениям: уменьшение дозы эстрогеннового компонента, разработка новых режимов дозирования, создание прогестеронового компонента с минимальным влиянием на организм. Спектр современных КОК настолько разнообразен, что это позволяет выбрать препарат, не только полностью удовлетворяющий индивидуальным потребностям пациенток в контрацепции, но и обеспечивающий профилактику и лечение ряда гинекологических заболеваний.
Все КОК содержат эстроген и прогестаген. Этинилэстрадиол в составе КОК необходим для замещения эндогенного эстрадиола, выработка которого в яичниках прекращается при приеме КОК. Кроме того, этинилэстрадиол поддерживает пролиферацию эндометрия и обеспечивает контроль цикла. Дозы стероидов постоянны на протяжении всего цикла. За последние 50 лет для применения в составе оральных контрацептивов было создано множество новых прогестагенов, но эстрогенный компонент оставался прежним -- этинилэстрадиол. Однако несколько лет назад был выпущен оральный контрацептив, эстрогенный компонент которого отличается практически от всех других КОК. В этом препарате содержится эстрадиола валерат, который метаболизируется непосредственно в эстрадиол -- тот же самый эстроген, который вырабатывается в женском организме. В составе нового препарата содержится комбинация эстрадиола валерата с прогестагеном диеногестом на основе оригинальной схемы дозирования, в соответствии с которой доза эстрогенного компонента постепенно уменьшается, тогда как доза диеногеста постепенно увеличивается. В результате достигается баланс между эстрогенным и прогестиновым компонентами, обеспечиваются надежная контрацептивная защита и оптимальный контроль менструального цикла [7].
Однако большинство КОК в своем составе содержит синтетический эстроген -- этинилэстрадиол, доза которого в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ в низкодозированных КОК не должна превышать 35 мкг, что позволяет снизить риск тромбоэмболических осложнений и других эстрогензависимых побочных эффектов [6].
Собственно контрацептивное действие в составе КОК обеспечивают различные синтетические прогестагены. Основной механизм контрацептивного действия почти всех прогестагенов состоит в блокаде овуляции посредством угнетения эстроген-индуцированного усиления секреции лютеинизирующего гормона гипофиза. В дополнение к этому прогестагены повышают вязкость шеечной слизи, способствуя образованию «пробки» в канале шейки, и, следовательно, препятствуют проникновению сперматозоидов в полость матки. Замедляется также продвижение яйцеклетки по фаллопиевым трубам [1].
Существенную роль в контрацептивном механизме прогестагенов играет также быстрая регрессия эндометрия в пролиферативной фазе цикла и его преждевременная секреторная трансформация, атрофические изменения. Помимо этого, синтетические прогестагены оказывают влияние на другие органы-мишени прогестерона, оказывая антиандрогенный, антиминералокортикоидный либо андрогенный эффекты. Андрогенное действие является нежелательным, поскольку к его клиническим проявлениям относятся такие симптомы, как акне, себорея, изменение липидного спектра сыворотки крови, нарушение углеводного обмена и увеличение массы тела. Таким образом, основные клинические различия между современными КОК обусловлены дозами входящего в их состав эстрогенного компонента и свойствами прогестагенов. Прогестагены принято подразделять на поколения в зависимости от вещества, из которого они были синтезированы К прогестагенам первого поколения относятся норэтистерон, норэтиндрон, этинодиоладиацетат и линестренол. В настоящее время они практически не применяются. Прогестагены второго поколения представлены левоноргестрелом и норгестрелом. Они обладают достаточно выраженными андрогенными свойствами. Использование первых поколений прогестагенов нередко приводило к тому, что женщины полнели, у них могли появиться избыточное оволосение. Отголосками этих нежелательных реакций и является сохраняющееся недоверие к оральным контрацептивам. Появление в 80-х гг. XX в. дериватов, химически близких к левоноргестрелу, но имеющих лишь остаточное сродство к рецепторам андрогенов, ознаменовало производство КОК третьего поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат, диеногест). Открытием века стало создание дроспиренона -- прогестагена производного спиронолактона. Этот гестаген в значительной степени сходен с естественным прогестероном, вырабатываемым в организме женщины [8]. Благодаря своим свойствам дроспиренон нивелирует вызываемую эстрогенами задержку жидкости в организме и связанные с нею симптомы. Дроспиренон, обладая антиминералокортикоидными свойствами, устраняет отеки, а благодаря антиандрогенному свойству оказывает положительное влияние на кожу. Дроспиренон позволяет избавить молодых женщин, девушек от угрей, придает здоровый ухоженный вид волосам и ногтям [9]. КОК, содержащий дроспиренон, одобрен к применению во многих странах по всему миру, в т. ч. в РФ, по трем показаниям: оральная контрацепция, лечение умеренной формы угревой болезни (акне), лечение эмоциональных и физических симптомов предменструального дисфорического расстройства (ПМДР) -- самой тяжелой формы предменструального синдрома (ПМС) [10].
Казалось бы, создание практически идеальных КОК, имеющих маркетинговый успех во всем мире, должно было бы затормозить исследовательскую мысль. Однако прогресс в контрацепции продолжается и даже имеет тенденцию не к эволюционному, а революционному развитию. Последним достижением развития гормональной контрацепции стало создание контрацептивов, в состав которых входят фолаты. Они не только полностью удовлетворяют требованиям, предъявляемым к современным комбинированным оральным контрацептивам, но и способны профилактировать развитие пороков развития плода. Таким образом, плановая контрацепция становится элементом предгравидарной подготовки и действенным компонентом системы мер, направленных на предупреждение рождения детей с пороками развития [11]. Многочисленные исследования показали, что женщины, которые в течение 16 нед. до момента зачатия принимают фолиевую кислоту, имеют существенно более низкий риск рождения ребенка с дефектами нервной трубки, чем те, которые ее не принимают [12]. Однако запланировать наступление беременности и регулярно принимать препараты фолиевой кислоты способны не многие [13]. Отныне существует альтернатива всем существовавшим до этого методам доставки фолатов в организм. Даже после отмены КОК с фолатами уровень фолиевой кислоты в организме женщины поддерживается на оптимальном уровне еще несколько недель. Беременность же после отмены КОК, как правило, наступает в течение ближайших месяцев, когда уровень фолиевой кислоты еще достаточный, чтобы минимизировать риски развития пороков развития [14].
Эффективность и безопасность комбинированных оральных контрацептивов в большой степени зависят от правильности выбора препарата, который проводится строго индивидуально, с учетом риска и пользы. Комбинированные оральные контрацептивы, содержащие дроспиренон в качестве гестагенного компонента, на сегодня являются наиболее часто назначаемыми гормональными контрацептивами в мире. Россия не исключение.
По данным компании IMS Health, комбинированные оральные контрацептивы Ярина® и Джес® являются абсолютными лидерами продаж в группе «Гормональные контрацептивы для системного применения». В 2014 г. объем продаж КОК препарата Ярина® составил 1 782 млн руб., а Джес® -- 1 421 млн руб. Препараты, находящиеся на следующих строчках рейтинга продаж, отстоят от лидера более чем на 1 млн руб. Особо на рынке выделяются КОК с фолатами Ярина® Плюс и Джес® Плюс. Прирост по объему продаж в денежном выражении этих препаратов в прошедшем году составил 61 и 116% соответственно. Препараты Ярина®, Джес®, Джес® Плюс, Логест® и Ярина® Плюс обеспечили в 2014 г. 45,8% объема продаж в стоимостном выражении среди всех гормональных контрацептивов для системного применения компании Bayer.
Говоря о достижениях современной оральной контрацепции, нельзя не отметить преимуществ альтернативных средств -- гормональных рилизинг-систем. У женщин репродуктивного возраста большой востребованностью отличается внутриматочная гормональная система, содержащая левоноргестрел (ЛНГ-ВМС), совмещающая в себе надежное предохранение от беременности, лечебные эффекты и отличный профиль безопасности. ЛНГ-ВМС представляет собой Т-образную систему с содержащим левоногестрел стержнем-резервуаром длиной 19 мм и диаметром 2,8 мм. Резервуар покрыт полидиметилсилоксановой мембраной, через которую каждые сутки высвобождается 20 мкг левоноргестрела. Длительность использования ЛНГ-ВМС составляет 5 лет. Левоноргестрел оказывает незначительное системное действие, проявляющееся в подавлении овуляции в небольшом числе циклов: овуляторные циклы на фоне использования ЛНГ-ВМС сохраняются у 85--95% женщин. Основной же механизм действия ЛНГ-ВМС связан с локальным влиянием левоноргестрела на эндометрий, что проявляется торможением пролиферации и атрофией эпителия. Эти изменения делают имплантацию оплодотворенной яйцеклетки невозможной. Кроме того, левоноргестрел увеличивает вязкость цервикальной слизи, что препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки. ЛНГ-ВМС обеспечивает высокоэффективную длительную контрацепцию (индекс Перля 0,1), надежность которой не зависит от пользовательниц. Также, благодаря основному механизму действия, ВМС ответственна за ряд положительных неконтрацептивных эффектов: уменьшение выраженности дисменореи, в т. ч. при генитальном эндометриозе, сокращение объема менструальной кровопотери и, как следствие, снижение риска развития железодефицитной анемии. В связи с вышеперечисленным показанием к назначению ЛНГ-ВМС, помимо контрацепции, являются идиопатические маточные кровотечения.
ВМС вводится специалистом непосредственно в полость матки, где может оставаться в течение 5 лет. Присутствие ВМС в матке не ощущается. ВМС может быть без труда удалена специалистом в любое время, когда женщина решит забеременеть [1].
Таким образом, проблема регуляции рождаемости особенно актуальна в России, где уровень искусственного прерывания беременности остается высоким, приводя к негативным последствиям для здоровья женщин. Распространение гормональной контрацепции тормозится недостаточной осведомленностью как женщин, так и врачей о потенциальной пользе гормональных средств и неумением сделать правильный выбор в широком ряду предлагаемых на фармацевтическом рынке противозачаточных препаратов. Современные КОК непрерывно совершенствуются, становясь все более надежными, безопасными и различающимися по возможностям дополнительных лечебных эффектов. Именно эти фармакологические особенности определяют возможность индивидуального выбора противозачаточного средства привлекательность для женщин в отношении контрацепции и сохранения своего репродуктивного здоровья и своих будущих детей. Ведь, по данным ВОЗ, с помощью своевременной контрацепции можно предупредить 82% незапланированных беременностей -- это 22 млн нежеланных рождений в мире в год [6]!
Литература.
1. Прилепская В.Н. Руководство по контрацепции. 3-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2014.
2. Статистический сборник «Женщины и мужчины России -- 2010». Федеральная служба государственной статистики. Электронный ресурс http://www.gks.ru. Дата обращения: 29.04.2015.
3. Качество оказания медицинской помощи женщинам при аборте: нерешенные вопросы. Пособие для врачей. Российское общество акушеров-гинекологов. М., 2011.
4. Уварова Е.В. Обоснование использования комбинированных оральных контрацептивов с метафолином у юных женщин. Медицинский совет, 2014, 9: 22-26.
5. Агеева М.И. и др. Аборт в I триместре. Под ред. В.Н. Прилепской, А.А. Куземина. М.: Гэотар-Медиа, 2010.
6. ВОЗ. Национальные медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции. (Адаптированный документ «Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции ВОЗ. 4-е изд. 2009.) М., 2012, 178.
7. Ahrendt H-J, Makalova D, Parke S, Mellinger U, Mansour D. Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral contraceptive: a seven-cycle, randomized comparative trial of estradiol valerate/dienogest and ethinylestradiol/levonorgestrel. Contraception 2009, 80(5): 436–444.
8. Радзинский В.Е., Полина М.Л. Гестаген IV поколения дроспиренон: новое явление в современной гинекологии? Клиническая лекция. М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2011.
9. Koltun W et al. Efficacy and safety of 3 mg drospirenone/20 mcg ethinylestradiol oral contraceptive administered in 24/4 regimen in the treatment of acne vulgaris: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Contraception 77, 2008: 249–256.
10. Foidart JM, Oelkers W, Heithecker R. Drospirenone: a novel progestogen with antimineralocorticoid and antiandrogenic activity: major breakthrough in tomorrow’s oral contraception. Gynecol Snapshot, 1995, 3: 13–7.
11. Метафолин в составе КОК -- инвестиция в репродуктивное благополучие. Мировые новости: современная контрацепция как новые возможности предгравидарной подготовки. Т.В. Галина, Х.Ю. Симоновская. Под ред. В.Е. Радзинского. М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2013. 24 c.
12. Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Periconceptional supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects. Cochrane Database Syst. Rev. 2001, (3): CD001056.
13. EUROCAT Special Report. (May 2003). Электронный ресурс: http://www.eurocat.ulster.ac.uk/pdf/Part%20I.pdf. Дата обращения: 29.04.2015.
14. Cronin M et al. Rate of pregnancy after using drospirenone and other progestin- containing oral contraceptives. Obstet Gynecol., 2009, 114(3): 616–22.
