Насколько велики масштабы этой угрозы в России, какие меры принимает государство в борьбе с ВИЧ/СПИДом? Эти и другие вопросы мы решили задать Наталье ЛАДНОЙ, к.б.н., старшему научному сотруднику Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.
– Наталья Николаевна, на сегодняшний день проблема ВИЧ/СПИДа остается одной из наиболее актуальных во всем мире. А как Вы оцениваете ситуацию с заболеваемостью в нашей стране?
– Как очень сложную. В России на конец 2014 г. зарегистрировано более 907 тыс. человек инфицированных ВИЧ. Из них более 184 тыс. больных умерло. Но это только те россияне, о которых имеется точная и достоверная информация. С учетом анонимных пациентов и невыявленных больных более 1 300 000 жителей страны сегодня заражены ВИЧ-инфекцией.
– По данным ВОЗ, при росте распространенности ВИЧ-инфекции в мире смертность от заболевания все-таки снижается. Отмечается ли подобная тенденция в России?
– В 2014 г. в России умерло 24,4 тыс. больных ВИЧ/СПИДом, что на 9,1% больше, чем в 2013 г. То есть в отличие от общемировой тенденции количество летальных исходов у нас увеличивается. В основном это связано с тем, что в России эпидемия ВИЧ достаточно молодая, а значит, и более агрессивно развивается, чем в Северной Америке и Западной Европе, которые столкнулись с этой проблемой намного раньше. Благодаря железному занавесу и ввиду меньшей численности групп риска (прежде всего наркопотребителей), в России до конца 1995 г. было зарегистрировано только 1 000 случаев ВИЧ-инфекции. Ситуация кардинально ухудшилась после того, как в 1996 г. вирус, завезенный из соседнего государства, попал в популяцию отечественных наркопотребителей. С тех пор ВИЧ начал очень быстро распространяться, а количество ВИЧ-инфицированных стало увеличиваться в геометрической прогрессии. Так, уже в 2001 г. мы зарегистрировали почти 90 тыс. новых случаев ВИЧ-инфекции. Сейчас у нас официально выявляется около 300 случаев за 1 день, а в 2014 г. мы, вероятно, повторим «рекордный» показатель 2001 г.
– Какие регионы России наиболее поражены ВИЧ-инфекцией?
– На сегодняшний день можно говорить о 23 субъектах РФ, в которых более чем у полпроцента населения, включая младенцев и стариков, установлен диагноз ВИЧ/СПИД. Это крупные промышленные регионы с относительно высокими уровнями занятости и реальных доходов населения, где проживают почти 40% всех россиян. Неизменные лидеры -- Иркутская, Свердловская, и Самарская области. Так, например, в Иркутской области ВИЧ-инфицированными являются 1,5% всех жителей, включая младенцев и стариков. Среди взрослого населения этот показатель достигает 2,5--3%, молодых мужчин 30--34 лет – 8-10%, что объясняется высоким уровнем потребления инъекционных наркотиков, приводящих к заражению ВИЧ-инфекцией. Также способствует росту распространенности ВИЧ и наличие в регионе наркотраффика, как, например, в Кемеровской области, демонстрирующей очень высокие темпы развития эпидемии и лидирующей как по количеству инфицированных, так и по числу новых случаев заболеваемости. А ведь еще несколько лет назад этот регион был относительно благополучным.
– Кто, помимо потребителей инъекционных наркотиков, наиболее подвержен риску заражения ВИЧ-инфекцией?
– В группу риска также входят мужчины, имеющие секс с мужчинами, и женщины, работающие в сфере оказания интимных услуг.
Важно отметить, что среди этих трех перечисленных категорий граждан довольно сложно выявить случаи инфицирования, поскольку они часто избегают тестирования на ВИЧ, а также общения с любыми официальными структурами, будь то правоохранительные органы или медицинские учреждения. Особенно трудно это сделать среди потребителей инъекционных наркотиков – движущей силы эпидемии. В 2014 г. 57% процентов всех ВИЧ-инфицированных в России заразились именно при употреблении наркотиков. А вот в Западной Европе и в Северной Америке рост распространенности ВИЧ-инфекции главным образом происходит за счет мужчин нетрадиционной сексуальной ориентации. Сегодня, к сожалению, они практически перестали бояться заражения и не принимают профилактических мер, поскольку знают о существовании эффективных методов лечения заболевания.
– Вы коснулись вопроса профилактики ВИЧ/СПИДа. А насколько эффективно она проводится в нашей стране?
– Профилактика -- одна главных задач в борьбе с ВИЧ/СПИДом. К сожалению, в нашей стране она проводится на довольно слабом уровне, в т. ч. и из-за низкого уровня финансирования. Так, если на лекарственное обеспечение больных ВИЧ/СПИДом в регионах ежегодно в последние годы выделялось 14 млрд руб., на диагностику ВИЧ-инфекции 1,5 млрд руб., то на всю профилактику -- только 200 млн руб. Получается, что на одного гражданина России мы тратим меньше 2 руб. в год. В результате у нас остаются неохваченными многие профилактические направления. В частности, сейчас на федеральном уровне не реализуются программы, направленные на снижение распространения ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей, как, например, это происходило в 2006 г. в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.
В то же время нельзя не отметить серьезные и эффективные меры, направленные на предотвращение распространения ВИЧ в России. Ощутимых успехов нам удалось добиться в области профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции. Поскольку в нашей стране много лет функционировала система практически повсеместного тестирования беременных женщин на ВИЧ, нам было достаточно легко внедрить систему химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку, тогда как многие страны до сих пор этого не сумели сделать в полном объеме. Речь идет о своевременном приеме беременными женщинами трех антиретровирусных препаратов, позволяющих снизить вирусную нагрузку в крови до неопределяемого уровня, предотвратив заражение ребенка. В результате этих мер из 127 тыс. российских детей, рожденных от инфицированных матерей, только 7 тыс. заразилось ВИЧ, причем значительная часть из них -- еще до внедрения химиопрофилактики.
– Сегодня СПИД -- излечимое заболевание, но так было не всегда. А как проходила эволюция терапии заболевания?
– ВИЧ-инфекция не излечивается, но мы можем предотвратить развитие СПИД (последней стадии инфекции) и разрушение иммунной системы. Долгое время в лечении ВИЧ/СПИДа применяли только один препарата, в основном, азотимидин, который не мог справиться с болезнью. Сегодня используются схемы, включающие три антиретровирусные препарата. При их сочетании удается подавить размножение вируса в организме, который перестает атаковать иммунную систему человека, и она постепенно восстанавливается. Больной при получении эффективной терапии ведет полноценную жизнь, как и абсолютно здоровый человек.
– Насколько доступна в нашей стране современная антиретровирусная терапия?
– Лечение ВИЧ-инфекции -- дорогостоящее мероприятие. Оно проводится за государственный счет, поэтому доступно для больных. Другое дело, что часть инфицированных просто не приходят в специализированные медицинские учреждения Центры СПИД и не встают на учет или не наблюдаются регулярно. Кроме того, существует очень большая проблема, связанная с внутренней российской миграцией. Поскольку объем федерального финансирования, получаемого субъектами РФ, рассчитывается исходя из показателей предыдущего года, то при возросшем притоке мигрантов не каждый из них сможет вовремя получить адекватную помощь. Поскольку в последние годы количество больных быстро росло, а объемы федерального финансирования не изменялись в стране появился дефицит средств для закупки антиретровирусных препаратов для россиян. Иностранные граждане в России вовсе не имеют доступа к бесплатной антиретровирусной терапии.
– В каком случае назначается лечение?
– Терапия ВИЧ назначается по результатам исследования иммунного статуса пациента, т. е. подсчета количества CD4-клеток. Это -- ключевой параметр, по которому врачи определяют, нуждается ли пациент в лечении незамедлительно или его можно отложить на какое-то время. Так же лечение может быть назначено по клиническим показаниям.
В 2013 г. ВОЗ приняла и выпустила рекомендации, согласно которым абсолютным показанием к назначению терапии является снижение CD4-клеток до значения менее 500 кл/мкл. У нас существуют стандарты и протоколы лечения ВИЧ-инфекции, по которым мы должны начинать лечить людей с количеством CD4-клеток от 350 до 500 клеток. Но в большинстве случаев абсолютными показаниями для назначения лечения является выраженный иммунодефицит, когда количество CD4-клеток становится ниже 350 кл/мкл.
Кстати, в программе UnAIDS (Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу) уже говорится о необходимости предоставления терапии 90% всех инфицированных. Объявленная этой организацией в ноябре 2014 г. стратегия ускорения предполагает, что к 2020 г. 90% всех больных ВИЧ-инфекцией должны знать о своем диагнозе, 90% всех больных будут получать антиретровирусную терапию и 90% из них добьются неопределяемой вирусной нагрузки. Но мы пока не можем себе этого позволить, исходя из финансовых возможностей государства.
– Сколько россиян получают лечение?
– Охват российских больных антиретровирусной терапией невелик. Сегодня ее получают 185 тыс. пациентов, это только те, кто находятся на диспансерном наблюдении и регулярно проходят обследования. Конечно, это далеко не все нуждающиеся инфицированные ВИЧ. До 90%, о которых заявляет UnAIDS, нам еще очень далеко.
Следует отметить, что в последнее время ВОЗ и UnAIDS рассматривают лечение ВИЧ-инфекции как один из методов профилактики, поскольку больные, получающие антиретровирусную терапию, практически не заражают других людей. В этом случае передача ВИЧ-инфекции снижается на 96%.
– Какое количество антиретровирусных ЛС зарегистрировано в России?
– Около 25, не считая комбинированных форм. Из них приблизительно 80% -- препараты, которые уже производятся в России, в основном, правда, только упаковываются. Импортируемые ЛС, а они наиболее дорогие, назначаются небольшому числу пациентов, в основном с резистентностью к ранее получаемой терапии.
Хочу отметить, что российские производители, выпускающие дженерики антиретровирусных препаратов, отпускают их по ценам, мало отличающимся от цен на оригинальные ЛС, что, в частности, подтверждают данные мониторинга закупок неправительственной организации ITPC (Коалиция по готовности к лечению). Это очень болезненный вопрос, который необходимо решать. У нас нет другого пути, кроме как снижать цену на антиретровирусную терапию, т. к. по сегодняшним ценам мы не сможем лечить всех нуждающихся.
– Минздрав разработал стратегию противодействия СПИДу до 2020 года. В чем Вы видите ее главную ценность?
– Разработка стратегии ведется очень давно, но пока нет документа, который можно было бы сегодня обсуждать. На заседании координационного совета по ВИЧ-инфекции в Минздраве было принято решение, что предложенный вариант стратегии мы принимаем к сведению и будем его дорабатывать. Сегодня известно, что стратегия должна обозначить и закрепить четкие профилактические направления работы, которые должны осуществляться во всех субъектах РФ. В этом я вижу ее главную ценность, поскольку пока мы не займемся программами профилактики в уязвимых группах населения, эпидемию ВИЧ/СПИДа в России не остановить.
