Ольга СМИРНОВА, Николай ЛИТВАК, «Ремедиум»
В то время как ряд инфекций уходит на второй план и почти забывается, инфекционные заболевания, вызываемые грибами (микозы), только набирают силу. Почти каждый четвертый -- носитель поверхностных (кожных) форм этих болезней.
Рост заболеваемости, который демонстрируется мировой и российской статистикой, во многом обусловлен ростом распространенности эндогенных факторов развития заболевания. К ним относят сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, нарушения кровообращения в дистальных отделах нижних конечностей и плоскостопие. То же самое касается и онихомикозов. К их появлению достоверно предрасполагают заболевания сосудов (21%), ожирение (16%) и патология стопы (15%) [15, 16].
Дерматофитии -- наиболее распространенные кожные заболевания [10]
Trichophyton rubrum вызывает 65–75% всех дерматомикозов [11]
Микозы стоп выявляются у 22,3% пациентов семейных врачей [13]
В 2010 г. в России было зарегистрировано 220,6 тыс. новых случаев заболеваний микозами стоп, 58,1% из них сопровождались онихомикозом [14]
Причиной грибковых болезней кожи могут быть паразитические или условно-патогенные грибы. Практически все глубокие микозы имеют кожные проявления.
Важнейшие возбудители данных заболеваний -- дерматофиты, грибы родов Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton, способные усваивать кератин, большинство из них -- облигатные паразиты [3]. Указанные три рода грибов включают 43 вида, из них можно выделить 5--6 наиболее активных патогенов. Сводное название для вызываемых ими патологий -- дерматофитии.
В отдельную группу выделяют кератомикозы, при которых поражения не выходят за роговой слой кожи и кутикулу волос. К ним относят разноцветный лишай и себорейный дерматит (возбудитель -- Malassezia furfur), белую пьедру и черную пьедру.
В последние годы растет роль условно-патогенных грибов или комменсалов, например Candida spp. -- оппортунистических патогенов, проявляющих себя под действием локальных или системных условий [5]. Кожный кандидоз -- преимущественно болезнь старых или ослабленных болезнью людей. Однако известны случаи передачи инфекции, в т. ч. -- внутригоспитально [6].
Плесневые грибы вызывают вторичные поражения ногтей. Их кератиназная и протеиназная активности слабы, поэтому они поражают людей, уже страдающих онихопатиями разного характера. Наиболее часто возбудителями плесневых поражений кожи и ногтей становятся Scopulariopsis brevicaulis, Pyrenochaeta unguis-hominis, Aspergillus spp., Fusarium spp., Alternaria spp., Cladosporium spp. и др. [4].
Классификация микозов
Сегодня в России используется классификация Н.Д. Шеклакова 1976 г. :
кератомикозы (раноцветный лишай, пьедра, черепитчатый микоз),
дерматомикозы (эпидермофития, микоз, обусловленный красным трихофитоном; трихофития, микроспория, фавус),
кандидоз (поверхностный кандидоз кожи и слизистых оболочек и др.),
глубокие микозы (кокцидиоз, криптококкоз и др.),
псевдомикозы (нокардиоз, эритразма и др.).
Включение сюда псевдомикозов – скорее, дань традиции [1]. Многие считают более удобной классификацию по локализации поражения, принятую во многих странах и соответствующую МКБ-10 (табл. 1). Она более удобна в клинике, но не отражает этиологию заболевания.
|
Таблица 1. Классификация дерматофитий по МКБ-10 [9] |
||
| Код |
Нозология |
Синоним |
| В35 | Дерматофития | Tinea |
| В35.0 | Микоз головы и бороды | Tinea capitis et barbae, трихофития и микроспория волосистой части головы, бороды и усов |
| В35.1 | Микоз ногтей | Tinea unguium, дерматофитный онихомикоз |
| В35.2 | Микоз кистей | Tinea manuum, руброфития ладоней |
| В35.3 | Микоз стоп | Tinea pedis, эпидермофития и руброфития стоп (подошвы и межпальцевых складок) |
| В35.4 | Микоз туловища | Tinea corporis s. circinata s. cutis glabrae, дерматофития гладкой кожи (в т. ч. лица, тыла кистей и стоп) |
| В35.5 | Черепитчатый микоз | Tinea imbricata, токело |
| В35.6 | Микоз паховый | Tinea crurus, паховая эпидермофития и руброфития |
| В35.8 | Другие дерматофитии | Включает глубокие варианты дерматофитий |
| В35.9 | Дерматофития неуточненная | Дерматофития без указания локализации/этиологии |
Клиника микоза стоп
Выделяют 4 основных клинических формы микоза стоп.
- Интертригинозная форма наиболее распространена. Для нее характерны мацерация, покраснение, шелушение и трещины кожи между пальцами ног. Больной предъявляет жалобы на жжение и зуд. Поражение может распространяться на подошву, часто присоединяется бактериальная инфекция.
- При сквамозно-гиперкератотической форме наблюдается эритема и шелушение кожи подошвенной части стопы. Возможно развитие диффузного гиперкератоза и болезненных трещин на пятках. Эту клиническую форму также называют «мокасиновой стопой».
- Дисгидротическая форма похожа на экзему стоп. Появляются зудящие везикулезные высыпания, которые имеют тенденцию к слиянию. Со временем они вскрываются с образованием эрозий. Осложнениями могут быть присоединение бактериальной инфекции, лимфаденит, лимфангит и симптомы общей интоксикации. Возможна сенсибилизация к грибам и развитие микотической экземы, что может приводить к высыпаниям на других участках кожного покрова.
- При стертой форме больные часто не предъявляют жалоб. Отмечается муковидное шелушение и микротрещины в промежутках между первым и вторым или четвертым и пятым пальцами.
Микоз стоп часто сопровождается онихомикозом пальцев ног, микозом кистей и крупных складок кожи [17]. Онихомикоз возникает примерно в трети случаев микоза стоп, но только в 50% он обусловлен дерматофитами [20].
Диагностика микозов стоп
Алгоритм обследования, предлагаемый в российских клинических рекомендациях, предполагает проведение микроскопического исследования патологического материала (соскобов с ногтей, чешуек с очагов на гладкой коже) до и после лечения.
Многие болезни ногтей похожи на грибковые поражения, но около 45% тестов на микозы оказываются отрицательными. 91% точных положительных диагнозов дает микроскопия. Культуральное исследование может помочь уточнить сочетание различных форм грибов и повлиять на подбор терапии.
При назначении антимикотиков системного действия необходимо биохимическое исследование функции печени (кровь на билирубин, АСТ, АЛТ, ГГТ, щелочную фосфатазу) [18, 29].
Наружное лечение микозов стоп
По данным IMS Health, объем рынка противогрибковых препаратов для местного применения в дерматологии по итогам 2014 г. составил 6,7 млрд руб. в ценах закупки аптек, или 23,8 млн. упаковок [36].
Топическое лечение микозов стоп показано при изолированном поражении и на начальных стадиях инфекции. Важнейшие группы препаратов -- азолы и аллиламины. Азолы дают фунгистатический эффект, заключающийся в нарушении целостности мембраны клеток грибов. Они действуют на синтез эргостерола, ее важного компонента, ингибируя цитохром P450-зависимые ферменты. Аллиламины -- фунгицидные препараты, блокирующие синтез эргостерола на ранних стадиях путем ингибирования фермента скваленэпоксидазы.
Согласно трем системным обзорам с метаанализом, азолы и аллиламины существенно эффективней, чем плацебо в лечении микозов стоп [23--25]. Было отмечено, что эффективность азолов увеличивалась с появлением новых препаратов.
Два обзора показали, что аллиламины эффективней азолов [23, 24]. Другой обзор не обнаружил разницы в действенности этих групп, но в нем было отмечено, что эффект аллиламинов более устойчив [25].
Все топические антимикотики хорошо переносились, их профиль безопасности статистически не отличался от такового плацебо.
Лечение аллиламинами более дорогое. В этом свете азолы, возможно, могут рекомендоваться как более фармакоэкономически эффективный вариант. Однако специальные исследования этого вопроса не проводились [26].
Исследование показывает, что местное противогрибковое лечение не дает эффекта у трети пациентов с микозом стоп. Указывается, что отсутствие успеха в этих случаях во многом связано с плохим комплаенсом [27]. Соответственно, препараты, которые проще применять, имеют определенное преимущество.
В случае гиперкератоза лечение антимикотиками следует предварять курсом кератолитической терапии, например 10--30% салициловой мази [34].
Системное лечение микозов стоп
По данным IMS Health, объем рынка противогрибковых препаратов для системного применения в дерматологии по итогам 2014 г. составил 452,1 млн руб. в ценах закупки аптек, или 1,1 млн. упаковок (рис. 1, 2) [37].Системное назначение антимикотиков показано пациентам с хроническими инфекциями, не поддающимися топическому лечению, распространенными микозами, поражением ногтей и обширными гиперкератозами. Дополнительными показаниями могут быть выраженные воспалительные реакции и болезни периферических сосудов.
Одно из эффективных средств для лечения микозов стоп -- тербинафин, превосходящий по своим свойствам гризеофульвин [32]. По некоторым данным, несмотря на сравнительную дороговизну тербинафина, с точки зрения фармакоэкономики он предпочтительнее флуконазола в терапии онихомикоза [31].
Азолы также используются для системного лечения дерматомикозов. Среди более старых азолов флуконазол безопасней и имеет более широкий спектр действия. Отмечается, что итраконазол более эффективен и менее токсичен, чем другие препараты группы [33].
Препарат Ирунин от компании ОАО «Верофарм» на протяжении многих лет является неоспоримым лидером рынка ЛС на основе итраконазола (рис. 3). Только появившись, он оттеснил оригинальный препарат Орунгал на вторую строчку в рейтинге продаж и с тех пор не только занимает наибольшую долю в данном сегменте, но и увеличивает ее. По итогам 2014 г. продажи препарата Ирунин в натуральном выражении составили почти половину объема реализации всех итраконазолов (48%, 627 тыс. упаковок). В стоимостном рейтинге Ирунин также находится на первом месте по объему продаж с долей 41% (278 млн руб. в ценах закупки аптек). Препарат выпускается в виде капсул с содержанием итраконазола 100 мг по 6, 10 и 14 штук в упаковке.
Широкая популярность Ирунина на рынке обусловлена оптимальным сочетанием цены и качества препарата. По сравнению с большинством других ЛС аналогичного состава препарат отличается низкой стоимостью, что делает его более доступным для пациентов. Средневзвешенная цена за одну упаковку Ирунина в 2014 г. составила 378 руб. в ценах закупки аптек, в то время как средняя стоимость всех препаратов итраконазола находилась на уровне 847 руб.
На рынке системных препаратов для лечения дерматомикозов и онихомикозов Ирунин зарекомендовал себя как одно из самых эффективных ЛС.
Родионов А.Н. Грибковые заболевания кожи. Руководство для врачей, 2-е издание, 2000, Питер.
WHO, 2005. Epidemiology and management of common skin diseases in children in developing countries. World Health Organization, Geneva.
Aly R. Ecology and epidemiology of dermatophyte infections. J Am Acad Dermatol, 1994, 31: 21–25.
Курбатова И.В., Плахотная Г.А. Грибковые инфекции кожи, Лечащий врач, 2009, 5.
Степанова Ж.В. Микозы гладкой кожи, Лечащий Врач, 2002, 12.
Burie JP, Odds FC, Lee W et al. Outbreak of systemic Candida albicans in an intensive care unit caused by cross infection. Br Med J, 1985, 290: 746–748.
Male O. The significance of mycology in medicine. In: Hawksworth DL (ed.), Frontiers in Mycology. Wallingford: CAB International, 1990: 131–56. 2 Macura AB. Dermatophyte infections. Int J Dermatol, 1993, 32: 313–323.
Farah CS, Ashman RB, Challacombe SJ. Oral candidosis. Clin Dermatol, 2000, 18: 553–62.
Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Дерматофитии, Русский медицинский журнал, 2003, 15: 845–891.
Сергеев А.Ю., Иванов О.Л., Сергеев Ю.В., Вахлаков А.Н., Седова Т.Н., Дудник В.С. Исследование современной эпидемиологии онихомикоза. Вестник дерматологии и венерологии, 2002, 3: 31-35.
Халдин А.А., Сергеев В.Ю., Изюмова И.М. Современные представления о паховых дерматофитиях: этиология, эпидемиология, клиника и эффективная терапия. Рос. журн. кож. и вен. бол., 2005, 5: 43–48.
Blanka Havlickova, Viktor A. Czaika, Markus Friedrich, Epidemiological trends in skin mycoses worldwide, Mycoses, 2008, 51: 2-15.
Сергеев А.Ю., Бучинский О.И., Мокина Е.В., Жарикова Н.Е. Проект «Ахиллес»: эпидемиология стопы и онихомикозов в конце ХХ века. Росс. журн. кожных и венерических болезней, 2002, 5: 47–50.
По данным статистических материалов ФГБУ «Центральный НИИ организации и информации» Минздравсоцразвития России, Москва, 2011.
Руковишникова В.М. Микозы стоп. М., 1999: 317.
Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Проект «Горячая линия»: итоги и результаты. Успехи медицинской микологии, 2003, 2: 153–154, Москва, Национальная академия микологии.
Котрехова Л.П. Этиология, патогенез, клинические формы микоза стоп и основные методы его лечения. РМЖ, 2010, 18, 12: 770.
Российское общество деоматовенерологов. Дерматовенерология. Клинические рекомендации. Четвертое издание переработанное и дополненное. Москва, ДЭКС-ПРЕСС, 2010.
Baddour LM. Cellulitis syndromes: an update. Int J Antimicrob Agents., 2000, 14: 113–116. doi: 10.1016/S0924-8579(99)00169-7.
Rodgers P, Bassler M. Treating onychomycosis. Am Fam Physician., 2001, 63: 663–668.
Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, Suurmond D. Fungal Infections of the Skin and Hair. In: Cooke Darlene, Englis Mariapaz Ramos, Morriss John M, editor. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology Common and Serious Diseases. 4. McGraw Hill Medical Publishing Division, 2001: 684–707.
Ward GW, Jr, Karlsson G, Rose G, Platts-Mills TA. Trichophyton asthma: sensitisation of bronchi and upper airways to dermatophyte antigen. Lancet. 1989;1:859–862. doi: 10.1016/S0140-6736(89)92863-8.
Crawford F, Hollis S. Topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the foot. Cochrane Database Syst Rev 2007; 3:1–157. 9 Hainer BL. Dermatophyte infections. Am Fam Physician, 2003, 67: 101–8. 10.
Hart R, Bell-Syer SE, Crawford F et al. Systematic review of topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the feet, BMJ, 1999, 319: 79–82.
Rotta I, Sanchez A, Gonc alves PR, Otuki MF and Correr CJ. Efficacy and safety of topical antifungals in the treatment of dermatomycosis: a systematic review, British Journal of Dermatology, 2012, 166: 927–93.
Williams H. Fungal infections of skin and nails of feet. Pragmatic clinical trial is now needed. BMJ, 1999, 319: 1070–1B.
Bell-Syer SE, Hart R, Crawford F, Torgerson DJ, Young P, Tyrrell W, Williams H, Russell I. A systematic review of oral treatments for fungal infections of the skin of the feet. J Dermatolog Treat., 2001, 12: 69–74. Doi: 10.1080/09546630131708533.
Leidich SD, Isham N, Leitner I, Ryder NS, Ghannoum M A. Primary resistance to terbinafine in a clinical isolate of the dermatophyte Trichophyton rubrum (abstract). 41 st Interscience Conference on Antimicrob Agents and Chemother, Chicago, American Society for Microbiology, Washington DC, 2001.
Public Health England, Fungal skin and nail infections: diagnosis and laboratory investigation guide for primary care. Updated:18 September 2014.
Moossavi M, Bagheri B, Scher RK, Systemic antifungal therapy, Dermatol Clin., 2001, 19(1): 35-52.
Salo H1, Pekurinen M. Cost effectiveness of oral terbinafine (Lamisil) compared with oral fluconazole (Diflucan) in the treatment of patients with toenail onychomycosis., Pharmacoeconomics, 2002, 20(5): 319-24.
Bell-Syer SE1, Khan SM, Torgerson DJ. Cochrane Database Syst Rev. Oral treatments for fungal infections of the skin of the foot., 2012 Oct 17;10:CD003584. doi: 10.1002/14651858.CD003584.pub2.
Muhannad Al Hasan, S Matthew Fitzgerald, Mahnaz Saoudian, Guha Krishnaswamy, Dermatology for the practicing allergist: Tinea pedis and its complications. Clin Mol Allergy, 2004, 2: 5.
Наружная терапия микозов стоп. Пособие для врачей. Под редакцией Сергеева Ю.В. М.: Национальная академия микологии. 2005: 20.
David Ellis, Systemic antifungal agents for cutaneus fungal infections, Australian Prescriber, First published online July 1996.
По данным IMS Health, учитывались объемы продаж препаратов ATC-группы D01A [Противогрибковые препараты для местного применения].
По данным IMS Health, учитывались объемы продаж препаратов ATC-группы D01B [Противогрибковые препараты для системного применения].
