Журнал "Ремедиум" №3 2018
DOI: http://dx.doi.org/10.21518/1561-5936-2018-3-26-28
Юлия Прожерина, к.б.н., «Ремедиум»
Болезнь Паркинсона (БП) - одна из самых распространенных нейродегенеративных патологий. По данным ВОЗ, от нее страдают порядка 4 млн человек во всем мире [1]. При этом в России насчитывается порядка 210 тыс. больных [2]. В последние два десятилетия отмечен существенный рост заболеваемости паркинсонизмом [1], что диктует необходимость принятия мер по усовершенствованию медицинской помощи для данной категории пациентов.
Julia Prozherina, PhD in biology, Remedium
Key trends of the antiparkinsonian drugs market
Parkinson's disease (PD) is one of the most common neurodegenerative diseases. According to WHO, it affects approximately 4 mil. people worldwide [1]. Of which, approximately 210 thousand people currently have the disease in Russia [2]. The incidence rates of parkinsonism increased significantly over the past two decades [1], which requires to take measures to improve medical care for this category of patients.
Причины и следствия
БП представляет собой хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, преимущественно связанное с дегенерацией дофаминергических нейронов черной субстанции и проявляющееся сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью [2]. В связи с поражением не только дофаминергической, но и других медиаторных систем заболевание характеризуется широким спектром недвигательных проявлений, к которым относятся вегетативные, психические, когнитивные, диссомнические и сенсорные симптомы. По мере прогрессирования некоторые из них начинают доминировать в клинической картине заболевания, что отягощает жизнь как самого больного, так и уход за ним [3].
К частым нервно-психическим нарушениям при БП относят депрессию, утомляемость, инсомнию и гиперсомнию. Депрессия выявляется у 40-50% пациентов, что выше частоты появления данного расстройства не только в популяции, но и при ряде других тяжелых хронических заболеваний. У порядка 40-56% больных наблюдается повышенная утомляемость. Низкое качество ночного сна наблюдается у большинства (60%) пациентов с БП [4].
Долгое время БП оставалась «привилегией» пожилых людей и рост числа случаев заболевания можно было бы связать с неуклонным старением населения нашей планеты. Однако все чаще болезнь постигает молодых людей в активном трудоспособном возрасте от 30 до 40 лет. Причина «помолодения» БП может быть связана с растущей частотой встречаемости среди разных возрастных групп сосудистых поражений головного мозга, которые являются одной из главных причин развития паркинсонизма. На рост распространенности БП также могут оказывать влияние экологические и многие другие факторы [1], однако необходимо учитывать, что наибольшей популярностью пользуется теория, согласно которой болезнь возникает при наследовании генетических дефектов, приводящих к изменению белковых структур в центральной нервной системе. Другими словами, совокупность внешних факторов и различных нарушений может провоцировать развитие болезни при условии генетической предрасположенности к ней индивидуума [5].
БП остается неизлечимым заболеванием, но имеющиеся возможности терапии позволяют существенно облегчить ее симптомы [6]. При этом эффективность помощи больным во многом определяется правильностью и своевременностью постановки диагноза. Как правило, наибольшие сложности с выявлением БП возникают на ранних стадиях. В свою очередь, подбор терапии БП должен проводиться с учетом не только тяжести состояния пациента, но и его возраста и индивидуальных особенностей [7].
Эволюция подходов к лечению и тренды рынка
На протяжении многих лет «золотым стандартом» симптоматической терапии БП остаются препараты леводопы, применение которых позволяет продлить активную жизнь больных и увеличить их выживаемость примерно на ⅓. Тем не менее лечение этими ЛС сопровождается развитием моторных флуктуаций и дискинезий, которые связаны как с особенностями фармакокинетики и фармакодинамики леводопы, так и с продолжающимся процессом нейродегенерации, приводящим к критическому уменьшению количества нигростриатных окончаний. Вероятность развития флуктуаций возрастает с увеличением продолжительности лечения, повышением суточной и кумулятивной дозы этого ЛС, а также на фоне продолжительности и тяжести течения самого заболевания. Моторные флуктуации развиваются примерно у 50% пациентов уже в первые 3–5 лет после начала лечения, а спустя 10 лет терапии леводопой – более чем у 80% [2].
Нежелательные эффекты, возникающие на фоне приема леводопы, подтолкнули ученых к созданию усовершенствованных форм ЛС. Так, на рынке появились комбинированные препараты, в состав которых дополнительно включены ингибиторы периферической дофа-декарбоксилазы. Это позволило не только снизить выраженность побочных явлений терапии, но и повысить биодоступность препарата, обеспечивая лучшее проникновение леводопы через гематоэнцефалический барьер. Применение ингибитора катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ) также позволяет уменьшить периферический распад леводопы, тем самым удлиняя период ее полужизни в плазме крови [7].
Кроме того, был разработан ряд новых ЛС для лечения БП с несколько другим механизмом действия. Такими препаратами стали агонисты дофаминовых рецепторов, оказывающие непосредственное стимулирующее воздействие на рецепторы к дофамину и ингибиторы моноаминоксидазы типа В (МАО-В), в основе действия которых лежит замедление метаболического распада дофамина непосредственно в синапсе [8]. Кроме того, свое место на рынке заняли препараты на основе адамантана и центральные хонолитики [7, 8].
По данным компании IQVIA, объем продаж противопаркинсонических ЛС1 в России за 2017 г. составил 2,5 млрд руб. в ценах закупки, или 6,6 млн упаковок (рис.). По сравнению с аналогичным периодом предыдущего года рынок продемонстрировал положительную динамику не только в стоимостном (+10,5%), но и в натуральном выражении (+14,7%), что отражает рост востребованности этих медикаментов.
Рисунок. Динамика рынка противопаркинсонических средств по итогам первого полугодия 2017 г.
Источник: IQVIA
Наибольшая доля продаж среди ЛС, предназначенных для лечения БП, приходится на агонисты дофаминовых рецепторов, а также на препараты допы и ее производные. При этом наиболее высокий прирост продаж, наряду с производными адамантана, продемонстрировали ингибиторы МАО-В (табл.).
Таблица. Рейтинг продаж противопаркинсонических препаратов по группам в 2017 г., руб.
Источник: IQVIA
В настоящее время в России доступны два препарата из группы ингибиторов МАО-В – селегилин и разагилин. Суммарные объемы продаж ЛС этой группы по итогам 2017 г. в России составили почти 20 тыс. упаковок, что эквивалентно примерно 124 млн руб.
Селегилин – первый вышедший на рынок препарат группы ингибиторов МАО-В. Традиционно он применялся для лечения начальных стадий БП в качестве симптоматического средства с возможным антиоксидантным эффектом. Однако в настоящее время это ЛС назначается достаточно редко в связи, с одной стороны, со слабым симптоматическим действием, с другой – появлением новых лекарственных препаратов, показавших большую эффективность в отношении купирования симптомов паркинсонизма [5]. Порядка 99% от объема реализации ингибиторов МАО-В приходится на препарат разагилина Азилект®, выпускаемый компанией Teva.
Разагилин (Азилект®) представляет собой препарат принципиально нового поколения ингибиторов МАО-B, который по своей активности в несколько раз превосходит селегилин. Эффективность его применения доказана в ряде клинических исследований (КИ). Исследование TEMPO, проведенное с участием 404 пациентов, показало уменьшение выраженности симптомов БП у пациентов с начальными проявлениями заболевания на фоне приема разагилина в дозе 1 и 2 мг. В исследовании ADAGIO с отсроченным стартом принимали участие 1 176 пациентов с начальными проявлениями заболевания. По его результатам было выявлено не только симптоматическое, но и модулирующее влияние препарата на скорость прогрессирования заболевания. Показано, что пациенты, начинавшие принимать разагилин позже, не достигали той же клинической эффективности терапии, которая наблюдалась в группе пациентов, изначально принимавших активный препарат, что подразумевает, наряду с симптоматическим, модулирующее действие разагилина в отношении темпов прогрессирования БП [5].
В России Азилект® представлен в виде таблеток в дозировке 1 мг [9], применение которой оказалось наиболее эффективной в КИ. Основной объем продаж препарата реализуется в аптечном сегменте (49% в рублях и 47% в упаковках). ЛС активно закупается по программе региональной льготы (33% в рублях и 36% в упаковках), но в меньшей степени представлен в сегментах ЛЛО и в госпитальных закупках. Азилект® (разагилин) показан для лечения БП в качестве монотерапии и рекомендован для включения в состав комбинированной терапии с препаратами леводопы [9], что особенно актуально для пациентов с развернутой стадией БП.
В недавнем исследовании проводилось сопоставление комбинированной терапии разагилином в сочетании с леводопой и карбидопой в сравнении со схемами лечения «леводопа/карбидопа» и «леводопа/карбидопа/энтакапон». Было обнаружено, что комбинированная терапия с включением в схему препарата разагилин может рассматриваться как клинически и экономически оправданный вариант лечения пациентов с развернутой стадией БП, обеспечивающий снижение затрат в сравнении с фиксированной комбинацией леводопы/карбидопы/энтакапона. У пациентов, получавших разагилин, отмечался наиболее высокий ответ на лечение по общей длительности периодов выключения в течение дня; показатели смертности не отличались от данных по группе сравнения, а затраты на лечение оказались в 2,45 раза ниже [2].
Растущая востребованность препарата разагилин позволяет предполагать дальнейшее укрепление позиций этого бренда на рынке. В условиях современной тактики терапии БП на начальных стадиях стремятся применять ЛС с дополнительным нейропротективным действием и лишь впоследствии (при снижении эффективности терапии) дополняют терапию назначением препаратов других групп. Учитывая данную концепцию, разагилин в связи с модулирующим эффектом в отношении темпов прогрессирования заболевания отнесен к группе средств первого ряда для лечения начальных проявлений БП с уровнем доказательности А [5]. Кроме того, разагилин (Азилект®) может успешно применяться в качестве средства, обеспечивающего расширение возможности леводопа-терапии у пациентов с тяжелой формой БП [2].
Источники
1. Пугачев В.С. с соавт. Болезнь Паркинсона: распространенность заболевания с точки зрения медицинской статистики. Бюллетень науки и практики, 2016, 5.
2. Рудакова А.В., Левин О.С. Фармакоэкономические аспекты комбинированной терапии развернутой стадии болезни Паркинсона. Нервные болезни, 2017: 30-34.
3. Лытаев С.А., Сусин Д.С. ПЭТ-диагностика когнитивных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона. Педиатр, 2016, 7(2): 63-68.
4. Нодель М.Р. Нервно-психические нарушения при болезни Паркинсона и их коррекция ингибитором МАО-В разагилином (Азилект®). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2011, 3(3): 24-29.
5. Богданов Р.Р. с соавт. Опыт применения препарата Азилект® (разагилин) в лечении больных с начальными проявлениями болезни Паркинсона. Эффективная фармакотерапия, 2012, 1.
6. Раздорская В.В., Юдина Г.К. Болезнь Паркинсона: фармакотерапевтические аспекты амбулаторно-поликлинического этапа. Bulletin of Medical Internet Conferences, 2015, 5(Issue 3).
7. Иллариошкин С.Н. Современные подходы к лечению болезни Паркинсона. Атмосфера. Нервные болезни, 2004, 4: 14-21.
8. Обухова А.В. Современная терапия болезни Паркинсона. Неврология, Нейропсихиатрия, Психосоматика, 2014, 6(3): 80-84.
9. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Азилект®.
