Средства, действующие на ренин-ангиотензинную систему, и гиполипидемические препараты являются важными группами медикаментов в современной терапии артериальной гипертензии и других сердечно-сосудистых заболеваний. Раскрытие наполнения этих групп в анатомо-терапевтически-химической классификации, акцент внимания на жизненно необходимых и важнейших позициях в России, присутствие конкретных лекарственных препаратов в стандартах медицинской помощи на примере основных заболеваний позволяют специалистам системно рассмотреть их роль и место в лечении.
Ренин-ангиотензинная система (РАС) – физиологическая гуморальная система регуляции сосудистого тонуса, с повышением активности которой часто связано развитие гипертонической болезни. Под влиянием ренина, который выделяется юкстагломерулярными клетками почек, из ангиотензиногена образуется ангиотензин I. При участии ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) ангиотензин I превращается в ангиотензин II, который оказывает мощное сосудосуживающее действие. Кроме того, ангиотензин II увеличивает секрецию альдостерона, вызывает изменения стенки артериол (утолщение стенки и сужение просвета сосудов), вызывает другие физиологические эффекты, которые опосредуются АТ1- и АТ2-рецепторами.
Группа С09 «Средства, действующие на ренин-ангиотензинную систему» в анатомо-терапевтически-химической классификации (АТХ) включает следующие подгруппы (табл. 1):
• Ингибиторы АПФ, однокомпонентные.
• Ингибиторы АПФ, комбинации: ингибиторы АПФ и диуретики; ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов.
• Антагонисты ангиотензина II, однокомпонентные.
• Антагонисты ангиотензина II, комбинации: антагонисты ангиотензина II и диуретики; антагонисты ангиотензина II и блокаторы кальциевых каналов; антагонисты ангиотензина II, другие комбинации.
• Другие действующие на РАС вещества: ингибиторы ренина.
Атеросклероз, по определению Всемирной организации здравоохранения, -- это вариабельная комбинация изменений интимы артерий, включающая в себя накопление липидов, липопротеинов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, кальцификацию и сопутствующие изменения средней оболочки (медии) сосудистой стенки. При атеросклерозе поражаются сосуды эластического и мышечно-эластического типа (аорта, сосуды головного мозга, коронарные сосуды сердца), реже -- сосуды нижних конечностей.
Существует прямая зависимость между повышением уровня общего холестерина (ХС) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) в сыворотке крови и смертностью от сердечно-сосудистой патологии. Холестерин является важным для организма стеролом, т. к. входит в состав клеточных мембран, используется для синтеза стероидных гормонов и желчных кислот. В организме холестерин в основном синтезируется в печени, а также частично поступает с пищей. Триглицериды используются в организме как источник энергии.
Холестерин и триглицериды относятся к высоколипофильным соединениям, поэтому в крови циркулируют в комплексе с полярными липидами и аполипопротеинами, образуя липопротеины. Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) образуются в печени, содержат 10--15% ХС и обогащены триглицеридами. Под влиянием липопротеинлипазы эндотелия сосудистой стенки часть триглицеридов ЛПОНП расщепляется, и они превращаются в липопротеины промежуточной плотности (ЛППП), которые затем подвергаются липолизу и преобразуются в липопротеины низкой плотности (ЛПНП). ЛПНП содержат порядка 55% ХС и являются основными переносчиками ХС из плазмы крови в периферические ткани. ЛПНП связываются со специфическими ЛПНП-рецепторами на поверхности клеток, после чего происходит эндоцитоз липопротеинов.
При гиперлипопротеинемии ЛПНП и их предшественники (ЛППП и ЛПОНП) могут быть атерогенными. ЛПНП проникают в интиму сосудов. Макрофаги способны вызывать окислительную модификацию ЛПНП за счет генерирования активных форм кислорода, что приводит к резкому повышению атерогенности ЛПНП. Макрофаги поглощают окисленные формы ЛПНП, и это приводит к образованию пенистых клеток (макрофагов с накопленными в них эфирами холестерина, что придает их цитоплазме вид пены). Распадаясь, пенистые клетки способствуют образованию атеросклеротической бляшки.
Самыми мелкими частицами из всех липопротеинов являются липопротеины высокой плотности (ЛПВП), которые содержат 15--25% ХС. ЛПВП играют важную роль в транспорте ХС из тканей в печень, где происходит катаболизм ХС. Поскольку ЛПВП транспортируют избыток холестерина из интимы сосудистой стенки, эти липопротеины обладают антиатерогенной активностью. Кроме того, ЛПВП уменьшают возникающую после приема пищи липемию, защищают ЛПНП от перекисного окисления и угнетают захват ЛПНП макрофагами, что тормозит атерогенез.
Таким образом, в патогенезе атеросклероза важное значение имеет увеличение содержания атерогенных липопротеинов. Для снижения риска прогрессирования атеросклероза необходимо использовать ЛС, снижающие в плазме крови уровень атерогенных и повышающие уровень антиатерогенных липопротеинов.
Группа С10 «Гиполипидемические средства» в АТХ-классификации включает следующие подгруппы (табл. 2):
• Гиполипидемические средства, однокомпонентные: ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы; фибраты; секвестранты желчных кислот; никотиновая кислота и ее производные; другие гиполипидемические средства.
• Гиполипидемические средства, комбинации: ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы в комбинации с другими гиполипидемическими средствами; ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, другие комбинации.
В перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2012--2013 гг., утвержденном распоряжением Правительства РФ от 07.12.2011 №2199-р, действующие на РАС и гиполипидемические средства представлены следующими позициями: каптоприл, лизиноприл, периндоприл, эналаприл, лозартан, аторвастатин, симвастатин, фенофибрат (табл. 3).
Действующие на РАС и гиполипидемические средства применяются для лечения различных сердечно-сосудистых заболеваний.
Примеры утверждаемых Минздравом России стандартов медицинской помощи в области лечения сердечно-сосудистых заболеваний наглядно демонстрируют перечень действующих на РАС (С09) и гиполипидемических (С10) средств и частоту их предоставления для лечения ряда серьезных заболеваний (табл. 4).
Источники:
1. Распоряжение Правительства РФ от 07.12.2011 №2199-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2012 год».
2. Фармакология / под ред. Р.Н. Аляутдина. 3-е изд., испр. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 592 с.: ил.
3. WHO Model Lists of Essential Medicines [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/index.html.
4. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.whocc.no/atc_dc.
5. Официальный сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации. Банк документов [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.rosminzdrav.ru/.
