Аанализ лекарственной терапии варикозной болезни нижних конечностей в условиях стационара

Н.Н. ЧЕСНОКОВА, С.В. КОНОНОВА, д.ф.н., С.В. ПЕТРОВА, С.В. НЕМИРОВА, к.м.н., ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России

Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) является одним из наиболее распространенных заболеваний периферических сосудов. В США 23% взрослого населения имеют варикозно расширенные вены, а более 6% страдают хроническими заболеваниями вен, включающими изменения кожи и трофические нарушения [2]. Так, по оценкам эпидемиологического исследования Сан-Диего, более 11 млн лиц мужского пола и 22 млн лиц женского пола в возрасте 40--80 лет страдают варикозным расширением вен нижних конечностей и порядка 2 млн взрослого населения -- прогрессирующими хроническими заболеваниями вен с трофическими язвами [3]. При этом, по данным статистического анализа, в США ежегодно трофические язвы, ассоциированные с ВБНК, впервые выявляются у 20 556 пациентов [4].
 
Во Франции было проведено кросс-секционное исследование, которое показало наличие варикозных вен у 23,7% мужчин и 46,3% женщин, вошедших в выборку [1]. В Республике Беларусь этой патологией страдают около 2 млн человек, т. е. приблизительно 20% населения [6]. В России варикозная болезнь диагностируется у 30 млн человек [11], причем около 25% пациентов имеют трофические нарушения [5]. Следует отметить, что с возрастом заболеваемость ВБНК увеличивается. Так, в европейских странах варикозной болезнью страдают до 35% работающих и до 50% пенсионеров [10], а в США 50% больных с варикозным расширением вен нижних конечностей -- люди старше 55 лет [9]. Вместе с тем отмечается устойчивая тенденция к омоложению контингента больных варикозной болезнью [8]: в России это заболевание диагностируется у 25--40% женщин и 10--15% мужчин трудоспособного возраста [10].

Таким образом, варикозная болезнь нижних конечностей представляет собой одну из важнейших проблем современного здравоохранения и требует всестороннего изучения, в т. ч. с позиции оценки качества и эффективности оказываемой лекарственной помощи.

В связи с этим целью исследования стало проведение фармацевтического и экономического анализа лекарственной терапии больных ВБНК в стационарных условиях.

Материалы и методы. В работе были использованы системный и комплексный подходы; логический, сравнительный анализ; контент-анализ; графический, фармацевтический и экономический анализ; наблюдение; экономико-статистические методы (группировка, экстраполяции тенденций); методы маркетинговых исследований (сегментационный, ассортиментный анализ). Объектами исследования стали выписки из историй болезни пациентов с ВБНК, нормативно-правовые акты, регламентирующие медицинскую помощь и лекарственное обеспечение больных ВБНК.

Результаты и обсуждение

В ходе исследования был изучен обязательный ассортимент лекарственных препаратов (ЛП), закупаемых медицинской организацией (МО) для лекарственного обеспечения больных с ВБНК. Анализ фактической лекарственной терапии проведен по методике, разработанной профессором Н.Б. Дремовой [7], он включал в себя фармацевтический и экономический анализ лекарственной терапии пациентов с ВБНК.

Проведена выкопировка лекарственных назначений из 831 истории болезни (ИБ). При этом на этапе фармацевтического анализа изучались назначения для пациентов с диагнозом «варикозная болезнь без язв и воспалений» (первая группа) и «варикозная болезнь с язвой и воспалением» (вторая группа), а на этапе экономического анализа в расчет была взята только первая группа (всего 618 ИБ).

Перед проведением собственно анализа в результате статистической обработки был составлен общий список ЛП, назначаемых больным ВБНК в одной из медицинских организаций Нижегородской области, в который вошло 99 наименований. Из этого списка были исключены те ЛП, частота назначений которых была меньше трех. Оставшиеся ЛП составили условно названный «сокращенный» перечень основного потребления для пациентов с диагнозом ВБНК (ассортимент).

Фармацевтический анализ включал, во-первых, систематизацию «сокращенного» ассортимента назначенных в стационаре препаратов по АТХ-классификации, во-вторых, определение частоты назначения каждого торгового наименования ЛП в сравнении со стандартом и, в-третьих, определение средней стоимости лечения по каждому торговому наименованию (ТН) ЛП, назначенного в стационаре.

В исследуемый ассортимент вошли следующие группы ЛП согласно АТХ-классификации: А -- пищеварительный тракт и обмен веществ, В -- кровь и система кроветворения; С -- сердечно-сосудистая система; J -- противомикробные препараты; М -- костно-мышечная система; N -- нервная система; R -- дыхательная система; V -- прочие препараты. При этом большую долю заняли лекарственные препараты из группы С -- сердечно-сосудистая система: 38,462% по количеству ТН и 35,417% по количеству ЛП.

При сравнении структуры и частоты назначения лекарственных препаратов (по МНН) в стационаре и того, что рекомендовано по соответствующему стандарту лечения (для сравнения был взят стандарт лечения «варикозная болезнь без язв и воспалений» с соответствующим пересчетом по назначенному ассортименту), выяснилось, что для лечения пациентов с диагнозом «варикозная болезнь без язв и воспалений» стандарт соблюдался не в полной мере по всем МНН. Существенная часть назначенных препаратов выходила за рамки стандарта лечения основного заболевания.

На заключительном этапе фармацевтического анализа нами было осуществлено определение средней стоимости лечения по каждому ТН ЛП, назначенного в стационаре. Первоначально был определен средний расход препарата на курс лечения, для чего из историй болезни выбраны количественные показатели назначений ЛП. Затем были рассчитаны коэффициент интенсивности потребления ЛП (Ки) и стоимость курса лекарственной терапии (С) с учетом интенсивности потребления отдельного ЛП. Результаты расчетов по всем ЛП представлены в таблице 1.

Суммарная стоимость «сокращенного» ассортимента при этом составила 266,08 руб. (из расчета курса лечения -- 8 дней на 1 пациента).

Далее был проведен экономический анализ лечения (без учета операции). Он предполагал, во-первых, расчет средней стоимости одного дня лечения и, во-вторых, определение средней стоимости курса лечения. По каждому ТН ЛП, назначенного в МО, были подсчитаны: курс лечения (т. е. сколько дней в среднем назначался ЛП данного ТН, дни), общее количество назначений, цена за единицу назначения в рублях, общая стоимость терапии указанным ТН ЛП по конкретной ИБ. Среднее количество дней, проведенных больным в стационаре, составило 8,45. Соответственно, средняя стоимость терапии больного ВБНК за курс лечения составляет 207,85 руб.; за один день лечения ЛП -- 24,86 руб.

На следующем этапе с целью типирования лекарственного лечения нами были определены границы низкой, средней и высокой стоимости терапии, для чего использовался метод группировок. Для этого был построен ранжированный вариационный ряд показателей стоимости терапии в порядке возрастания. При построении данного ряда необходимо было выбрать оптимальное число групп по единицам изучаемой совокупности и установить величину интервала. Число групп в вариационном ряду установили по формуле Стерджесса -- оно составило 5, интервал групп ранжированного ряда по стоимости терапии за 1 день лечения составил 80,6. Далее на основании логического анализа, путем укрупнения границ показателей стоимости одного дня лечения, было выделено три группы терапии: 0,04--241,72 руб. -- низкая стоимость (группа 1а); 241,72--563,96 руб. -- средняя стоимость (группа 2а); 563,96--805,67 руб. -- высокая стоимость (группа 3а).

Распределение групп показателей стоимости терапии за 1 день лечения представлено в таблице 2.

Расчет средней стоимости курса лечения проводился аналогично расчету средней стоимости за один койко-день. В первую очередь был составлен ранжированный вариационный ряд динамики показателей стоимости терапии больных ВБНК за курс лечения. Далее проведено укрупнение групп следующим образом: 0,3 -- 2 658,9 руб. -- низкая стоимость (группа 1б); 2 658,9 -- 5 317,5 руб. -- средняя стоимость (группа 2б); 5 317,5 -- 8 862,38 руб. -- высокая стоимость (группа 3б).

Таким образом, экономический анализ фактической лекарственной терапии показал, что стоимость как одного дня лекарственной терапии, так и всего курса лечения может варьировать в довольно широком интервале, что связано с различными стадиями заболевания, а также с наличием сопутствующей патологии у каждого пациента и, как следствие, с различной длительностью терапии и перечнем назначаемых препаратов.

На основании данных, полученных в ходе анализа научных публикаций, посвященных эффективности лекарственной терапии ВБНК, нами в качестве основного критерия оптимальности проведенной терапии было взято количество назначенных флеботропных препаратов.

В связи с тем, что в стандарт лечения варикозной болезни с язвой и воспалением флеботропные ЛП не включены, расчет был сделан только по случаям с варикозной болезнью без язв и воспалений. Для этого сначала была пересчитана средняя стоимость одного дня и курса лекарственной терапии по историям болезни с диагнозом «ВБНК без язв и воспалений» по аналогичной методике. Затем с учетом частоты назначения флеботропного препарата, предусмотренного стандартом лечения ВБНК без язв и воспалений (диосмин), нами были определены предполагаемые изменения в стоимости терапии. При расчете учитывалась стоимость флеботропного ЛП по самому «высокостоимостному» ТН ЛП (Флебодиа 600) и самому «низкостоимостному» (по данным 3 розничных аптечных сетей г. Нижнего Новгорода, это Венолек). По стандарту лечения флеботропные препараты должны назначаться в 50% случаев, но по факту данные препараты были назначены лишь в 21% случаев. Поэтому в итоговой сумме учитывалась только стоимость недостающего (до соответствующего стандарта) количества ЛП.

Так, в случае назначения флеботропных ЛП в соответствии со стандартом лечения стоимость 1 дня лечения была бы увеличена минимально на 8,86 руб., а максимально -- на 13,69 руб. (табл. 4).

А стоимость курса лечения была бы увеличена, соответственно, минимально на 70, 87 руб., максимально -- на 109,49 руб. (табл. 5).

Таким образом, назначение больным в стационаре флеботропных ЛП в соответствии со стандартом не приводит к существенному удорожанию терапии.

Выводы

В результате фармацевтического анализа был определен перечень основных ЛП, назначаемых пациентам с ВБНК. Была подсчитана его средняя стоимость на случай госпитализации одного больного -- она составила 266,08 руб.

В результате экономического анализа лекарственной терапии пациентов с ВБНК в стационарных условиях была определена средняя стоимость 1 дня лечения -- 22,97 руб. (99,64%), а также средняя стоимость курса лечения -- она составила 186,74 руб. (99,52%).

Была определена оптимальная стоимость койко-дня и курса лекарственной терапии пациентов с ВБНК без язв и воспалений (с учетом приема флеботропных препаратов в соответствии со стандартом лечения) -- 18,12 руб. (удорожание на min 8,86 max 13,69 руб.) и курса лекарственной терапии в пред- и постоперационный период -- 152,36 руб. (удорожание на min 70, 87/max 109,49 руб.).

Список литературы

1.    Carpentier PH, Maricq HR, Biro C, Poncot-Makinen CO, Franco A. Prevalence, risk factors, and clinical patterns of chronic venous disorders of lower limbs: a population-based study in France. Journal of vascular surgery, 2004. 40: 650-9.
2.    Gloviczki P. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. Journal of vascular surgery, 2011. 53: 6S-8S.
3.    Kaplan RM, Criqui MH, Denenberg JO, Bergan J, Fronk A. Quality of life in patients with chronic venous disease: San Diego population study. Journal of vascular surgery, 2011. 53: 47-53.
4.    Smith H, Garrat AM, Guest M, Greenhalgh RM, Davies AH Evaluating and improving health --related quality of life in patients with varicose veins. Journal of vascular surgery, 1999. 30: 710-9.
5.    Бибиков В.Ю. Совершенствование методов диагностики и лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей: дис. канд. мед. наук: 14.00.27. С.-Петербург, 2004. 4 с.
6.    Гришин И.Н. Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей. И.Н. Гришин, В.Н. Подгайский, И.С.Старосветская. Мн.: Высш. шк. 2005. 253.
7.    Дремова Н.Б. Маркетинговые исследования ассортимента лекарственных средств в фармацевтических организациях: метод. рек. Н.Б. Дремова, Е.В. Лазарева. Курск, 2001. 24 с.
8.    Зубарев А.Р., Кривошеева Н.В. Варикозная болезнь нижних конечностей. Современные диагностические подходы. А.Р. Зубарев, Н.В. Кривошеева. Радиология-практика, 2007. 3: 31-43.
9.    Игнатьев И.М. Диагностика и лечение послеоперационных рецидивов варикозной болезни. И.М. Игнатьев, Р.А. Бредихин, Л.И. Сафиуллина, Т.Н. Обухова. Ангиология и сосудистая хирургия, 2003. 2: 73.
10.    Шемеровский К.А. Сравнительная характеристика факторов риска варикозной болезни. Шемеровский К.А., Тоштемирова З.М., Табарова М.С. Вестник Авиценны, 2010. 1: 116-118.
11.    Яшин Ф.С. Хроническая венозная недостаточность. Русский медицинский журнал, 2009. 11: 45.