В настоящее время распространенность микозов составляет 10–20% взрослого населения и достигает максимальных значений в старших возрастных группах. Так, в возрасте 70 и более лет дерматомикозами страдает уже 50% населения. Данный контингент является постоянным источником распространения инфекции. По данным проведенных эпидемиологических исследований у 28% пациентов молодого и среднего возраста отмечается внутрисемейный тип ее передачи. В последние годы тенденция к увеличению заболеваемости микозами отмечается не только у взрослых, но и у детей.
В возрасте 70 и более лет дерматомикозами страдает уже 50% населения
Факторами, предрасполагающими к распространению грибковой инфекции, являются:
- снижение иммунитета (при аллергических заболеваниях, приеме глюкокортикоидных препаратов, иммунодепрессантов и т.п.);
- заболевания сосудов ног;
- эндокринные заболевания;
- неблагоприятные экологические факторы;
- некоторые профессиональные нагрузки (у спортсменов, танцовщиков, шахтеров, военнослужащих, металлургов и др.);
- неврологические нарушения, сопровождающиеся повышенной потливостью;
- недостаточный санитарный контроль за домашними и бездомными животными, которые могут быть источником трихомикозов.
Заражение дерматомикозами происходит в душевых, бассейнах, на пляже. В странах с жарким и влажным климатом отмечается большая распространенность дерматомикозов. В последние годы отмечается полиморфизм микозов. Например, в Российской Федерации могут встречаться заболевания (мицетома, бластомикоз, риноспоридиоз, споротрихоз, хромомикоз др.), которые обычно наблюдаются в зонах тропиков или субтропического климата.
Наличие хронически текущей микотической инфекции в коже предрасполагает к сенсибилизации иммунной системы антигенами гриба. В этом случае может параллельно развиваться атопическая реакция макроорганизма и формирование аллергодерматозов.
Течение грибковых инфекции осложняет микотическая экзема , для которой характерно манифестное течение с наличием экзематидов и высокая частота рецидивов.
Наличие хронически текущей микотической инфекции в коже предрасполагает к сенсибилизации иммунной системы антигенами гриба.
В связи с многочисленными случаями неудач в лечении и резистентности ко многим противогрибковым препаратам проблема лечения дерматомикозов по- прежнему актуальна. В связи с этим особый интерес представляет отечественное лекарственное средство - антимикотик « Румикоз»( производитель- ОАО «Валента Фармацевтика»), содержащее итраконазол.
Химическое название препарата4-[4-[4-[4-[[2-(2,4-Дихлорфенил)-2-(1Н-1,2,4-триазол-1-илметил)-1,3-диоксолан-4-ил]метокси]фенил]-1-пиперазинил]фенил]-2,4-дигидро-2-(1-метилпропил)-3Н-1,2,4-триазол-3-он
Брутто-формула
C35H38Cl2N8O4
Итраконазол - противогрибковое средство из группы производных триазола, обладает широким спектром действия, ингибирует цитохром-Р450-зависимый синтез эргостерола — необходимого компонента клеточной мембраны грибов. Препарат активен в отношении дерматофитов Trichophyton spp., Microsporum spp., Epidermophyton floccosum), дрожжеподобных грибов и дрожжей (Cryptococcus neoformans, Pityrosporum spp., Candida spp., включая C.albicans, C.glabrata и C.krusei), Aspergillus spp., Histoplasma spp., Paracoccidioides brasiliensis, Sporothrix schenckii, Fonsecaea spp., Cladosporium spp., Blastomyces dermatitidis, а также других дрожжевых и плесневых грибов.Биодоступность при приеме раствора внутрь составляет 55% и выше при приеме раствора на голодный желудок, а при приеме в капсулах максимальна при приеме сразу после плотной еды. После однократного приема максимальная концентрация итраконазола в плазме крови достигается через 3–4 ч, равновесная концентрация в плазме (при назначении 100–200 мг 1–2 раза в сутки) — в течение 15 дней и составляет (через 3–4 ч после приема последней дозы): 0,4 мкг/мл (при приеме 100 мг 1 раз в сутки), 1,1 мкг/мл или 2 мкг/мл (200 мг 1 или 2 раза в сутки). При длительном применении стабильная концентрация итраконазола в плазме крови достигается через 1–2 недели. С белками плазмы крови связывается 99,8% активного вещества. Итраконазол распределяется в различных тканях организма, причем концентрация препарата в легких, почках, печени, костях, желудке, селезенке, скелетных мышцах в 2–3 раза больше, чем в плазме крови. Концентрация итраконазола в тканях, содержащих кератин, особенно в коже, в 4 раза превышает концентрацию в плазме крови. Терапевтическая концентрация итраконазола в коже сохраняется в течение 2–4 недель после прекращения 4-недельного курса лечения. Через 1 неделю после начала лечения в кератине ногтей достигается терапевтическая концентрация итраконазола, которая сохраняется, по крайней мере, в течение 6 мес после завершения 3-месячного курса лечения. Итраконазол проникает также в сальные и потовые (в меньшей степени) железы кожи.
Препарат метаболизируется в печени с образованием большого числа производных, одно из которых — гидроксиитраконазол — оказывает сопоставимое с итраконазолом противогрибковое действие in vitro. Абсорбция итраконазола на голодный желудок варьируется от уровня внутрижелудочной кислотности (относительной или абсолютной ахлоргидрии). У больных СПИДом, а также у добровольцев, получавших супрессоры желудочной секреции (например H2-антигистаминные средства) отмечалось снижение биодоступности , а при приеме капсул итраконазола одновременно с колой - повышение абсорбции.. Итраконазол выводится почками (менее 0,03% в неизмененном виде, около 40% — в виде неактивных метаболитов) и с фекалиями (3–18% в неизмененном виде). При внутривенном введении итраконазола наркотизированным собакам наблюдался дозозависимый отрицательный инотропный эффект Результаты исследований показывают, что внутривенные инъекции итраконазола у здоровых добровольцев приводили к транзиторному, асимптоматическому снижению фракции выброса левого желудочка
Итраконазол применяют внутрь сразу после еды.
Наиболее часто «Румикоз» используют при онихомикозах. Возможны две схемы назначения препарата:
- по 0,2 г в сутки в течение 3 месяцев;
- повторные курсы лечения методом пульс-терапии, с применением итраконазола в дозе 0,2 г 2 раза в сутки в течение 1 недели с последующим перерывом: при поражении ногтей на ногах (независимо от того, поражены или нет ногти на руках) проводят 3 курса лечения (1 неделя приема итраконазола, затем 3 недели — перерыв).
При поражении ногтей только на руках проводят 2 курса лечения (1 неделя приема итраконазола, 3 недели - перерыв).
При дерматомикозах — «Румикоз» назначают по 0,1 г 1 раз в сутки в течение 15 дней. В случае поражения высококератинизированных областей, таких как кожа кистей и стоп, проводят дополнительный курс лечения в той же дозе в течение 15 дней.
В настоящее время накоплен опыт использования препарат при кандидозе, когда отмечено отсутствие эффекта от применения местной терапии.
При кандидозе полости рта «Румикоз» назначают по 0,1 г 1 раз в сутки в течение 15 дней.
При вульвовагинальном кандидозе препарат назначают в дозе 0,2 г 2 раза в сутки в течение 1 дня или в дозе 0,2 г 1 раз в сутки в течение 3 дней.
При хроническом рецидивирующем грибковом вульвовагините — по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 6–7 дней, а затем в течение 3–6 менструальных циклов по 0,1 г в первый день цикла.
При системном аспергиллезе итраконазол назначают в дозе 0,2 г 1 раз в сутки в течение 2–5 месяцев; при необходимости дозу итраконазола повышают до 0,2 г 2 раза в сутки. Так, в терапии аллергического бронхолегочного аспергиллеза показано лечение «Румикозом» по 200 мг в сутки в течение 12 недель.
При системном кандидомикозе препарат назначают по 0,1–0,2 г 1 раз в сутки в течение 3 недель — 7 месяцев, при необходимости дозу повышают до 0,2 г 2 раза в сутки.
При системном криптококкозе (без признаков менингита) — 0,2 г 1 раз в сутки; для поддерживающей терапии «Румикоз» назначают в дозе 0,2 г 1 раз в сутки в течение от 2 мес до 1 года. При криптококковом менингите — по 0,2 г 2 раза в сутки.
При гистоплазмозе — от 0,2 г 1 раз в сутки до 0,2 г 2 раза в сутки в течение 8 мес.
При споротрихозе — 0,1 г 1 раз в сутки в течение 3 мес.
При паракокцидиоидозе (паракокцидиоидомикозе) — в дозе 0,1 г 1 раз в сутки в течение 6 мес.
При хромомикозе — 0,1–0,2 г 1 раз в сутки в течение 6 мес.
При бластомикозе — от 0,1 г 1 раз в сутки до 0,2 г 2 раза в сутки в течение 6 мес.
При торпидных, резистентных к местной терапии формах отрубевидного лишая «Румикоз» назначают по 0,2 г 1 раз в сутки в течение 7 дней.
У некоторых пациентов с нарушениями иммунитета (например при СПИДе, после трансплантации органов или при нейтропении) может потребоваться повышение дозы итраконазола. При грибковых и смешанных инфекциях влагалища препарата назначают интравагинально (вагинальные суппозитории) глубоко 1 раз в сутки перед сном, курс лечения — 3 дня.
«Румикоз» противопоказан при повышенной чувствительности к итраконазолу. Описаны следующие побочные эффекты: диспепсия, тошнота, боль в области живота, запор, транзиторное повышение активности трансаминаз в сыворотке крови, в отдельных случаях при длительном лечении — гепатит (четкая причинно-следственная связь с приемом итраконазола не установлена); головная боль, головокружение, периферическая нейропатия; аллергические реакции (кожный зуд, крапивница, ангионевротический отек, синдром Стивенса — Джонсона); дисменорея, в отдельных случаях при длительном лечении возможны алопеция, гипокалиемия, отеки.
В период беременности итраконазол назначают только при системных микозах, когда ожидаемый эффект терапии превышает риск нежелательного воздействия на плод. В период лечения итраконазолом женщинам детородного возраста рекомендуется применять эффективные контрацептивные средства. В период кормления грудью препаратназначают только в тех случаях, когда ожидаемый эффект лечения превышает риск возможного негативного воздействия на ребенка.
Пациентам с повышенным уровнем трансаминаз в крови итраконазол назначают только в случаях, когда ожидаемый эффект терапии превышает возможный риск гепатотоксического действия, а значение показателей АлАТ и АсАТ превышает верхнюю границу нормы не более чем в 2 раза. При циррозе печени и/или нарушении функции почек препарат применяют под контролем концентрации в плазме крови и в случае необходимости корригируют дозы.
При длительности терапии более 1 мес, а также если у пациента, принимающего итраконазол, появляются анорексия, тошнота, рвота, повышенная утомляемость, боль в области живота или моча окрашивается в темный цвет, необходимо контролировать функциональное состояние печени. При выявлении нарушений функции печени и периферической нейропатии, вызванной приемом итраконазола, препарат
В настоящее время клинических данных недостаточно, чтобы рекомендовать итраконазол для широкого применения в педиатрической практике, поэтомудетям его назначают только в случаях, когда ожидаемый эффект терапии превышает возможный риск развития побочных действий.
Во время лечения итраконазолом противопоказан прием внутрь мидазолама, следует соблюдать осторожность при одновременном назначении непрямых антикоагулянтов, циклоспорина А, дигоксина, блокаторов кальциевых каналов группы дигидропиридина, а также хинидина и винкристина, так как возможно усиление эффектов и/или увеличение времени действия этих лекарственных средств.
Одновременный прием препаратов, индуцирующих ферментные системы печени (рифампицина, фенитоина и др.), существенно снижает биодоступность итраконазола.
Пациентам со сниженной кислотностью желудочного сока (например, принимающим блокаторы H2-рецепторов) рекомендуют назначать итраконазол вместе с колой. Антацидные препараты следует принимать не ранее чем через 2 ч после приема итраконазола.
При одновременном приеме итраконазола с зидовудином, этинилэстрадиолом или норэтистероном значимых взаимодействий не отмечено.
В настоящее время нет сведений о случаях передозировки итраконазола. Специфического антидота итраконазола нет. Активное вещество не удаляется при гемодиализе. В случае передозировки препарата применяется симптоматическое лечение.
