Из глубины веков
Древнейшие описания операционной анестезии были сделаны в Месопотамии приблизительно в 3400 году до н.э., хотя их правдоподобность остается предметом дискуссий. Четкое указание на попытки обезболивания пациента содержится в «древнейшей фармакопее» – клинописном документе конца III тысячелетия до н.э., найденном при раскопках шумерского Ниппура.
Медики Междуречья использовали предположительно настои и отвары снотворного мака, содержащие морфин и кодеин. Соответствующие препараты назывались «хул гил» (буквально – «растение удовольствия»). От шумеров эту методику унаследовали вавилоняне, а затем их соседи на Ближнем Востоке, включая персов и египтян. Имеются также свидетельства использования хирургами этого региона алкоголя.
В древних Индии и Китае до знакомства с опием (он был завезен арабскими купцами только в VIII веке) пытались применять коноплю, психоактивный эффект которой был хорошо известен, а также токсичные растения, например борец, содержащий ряд ядовитых алкалоидов (аконитин, псевдоаконитин, ликоктонин, акодектин). В Китае растительные отвары использовались для погружения пациента в бессознательное состояние на срок до 3 суток. Наиболее известный из подобных рецептов – «мафейзан», разработанный Хуа То около III века нашей эры. Впрочем, имелись и многочисленные свидетельства о неэффективности этого средства.
Другими растениями, которые пытались использовать древние медики для наркоза, были кока, можжевельник и ряд пасленовых типа белладонны и дурмана, содержащие холиноблокирующие агенты. Все препараты в те времена назначались перорально.
Недооцененные открытия
В течение Средних веков техника анестезии изменилась мало. Хирурги продолжали спорадически применять пероральные седатики и анальгетики, как правило растворенные в вине. При этом использование ядовитых ингредиентов нередко приводило к смерти пациентов во время или после операции.
Однако к этой же эпохе относятся первые попытки ингаляционного наркоза – одну из них описывает Авиценна в своем «Каноне медицины» (X–XI века н.э.): пациенту на нос накладывали губку, пропитанную смесью ароматических веществ и растительных наркотиков.
В 1275 году арагонский философ, поэт, миссионер и алхимик Раймунд Луллий открыл диэтиловый эфир, наркотические свойства которого позже описали Парацельс (1525 год) и Валерий Кордус, получивший это соединение дистилляцией смеси спирта с концентрированной серной кислотой (1540 год). Тем не менее применять диэтиловый эфир в хирургии тогда не стали.
Несколько важных достижений в области химии, медицинское применение которым было найдено несколько позже, относятся к XVIII веку. Так, английский ученый Джозеф Пристли открыл оксиды азота, аммиак, хлороводород и описал свойства их и ряда других газов в 6-томнике «Эксперименты и наблюдения по различным видам воздуха». Эти данные использовал врач и химик Томас Беддоуз, создавший в Бристоле Пневматический институт для исследований в области ингаляционной терапии заболеваний органов дыхания. Один из сотрудников этого учреждения, Хамфри Дэви, обнаружил анестезирующие свойства закиси азота (N2O), прозванной им «веселящим газом». Однако клинические испытания нового анестетика в рамках этой работы не проводились.
Между цирком и операционной
В первые десятилетия XIX века большую популярность в США приобрели развлекательные шоу с использованием «веселящего газа», открытого Дэви, а также диэтилового эфира. Публику забавляло причудливое поведение добровольцев под действием этих веществ, но этим дело не ограничилось – экспериментами заинтересовались практикующие врачи.
Стоматолог Хорэйс Уэллс из Коннектикута в декабре 1844 года посетил демонстрацию эффектов закиси азота, устроенную его коллегой Гарднером Колтоном в Хартфорде. Он увидел, что один из добровольцев, вдохнувших газ, серьезно повредил ногу и не заметил этого. На следующий день Уэллс попросил Колтона дать ему закиси азота и удалить больной зуб. Убедившись, что метод работает, он сразу начал применять его на своих пациентах.
Партнер Уэллса по бизнесу Уильям Мортон убедил коллегу продемонстрировать наркоз «веселящим газом» собранию врачей в Массачусетской больнице общей практики в Бостоне. Первая демонстрация оказалась неудачной, и вскоре после этого Уэллс покончил жизнь самоубийством. Однако в сентябре 1846 года Мортону со второй попытки удалось продемонстрировать преимущества новой методики. Из-за этого в течение долгого времени именно его считали единственным пионером анестезии. Между тем стоматолог Уильям Клерк и хирург Кроуфорд Лог независимо друг от друга проводили аналогичные опыты в еще 1842 году. Однако из-за поздней публикации отчетов об этих экспериментах они остались неизвестны широкой общественности.
Шотландец Джеймс Симпсон усовершенствовал наркоз, добавив к ингаляционным анестетикам хлороформ, который позже стал компонентом широко распространенной «смеси А.С.Е.» – по первым буквам латинских названий эфира, хлороформа и этанола. Менялась и техника ингаляции, которую сначала осуществляли просто с помощью пропитанной препаратом губки, которую помещали на лицо пациента. В 1871 году германский хирург Фридрих Тренделенбург описал трахеотомию для введения летучих анестетиков. 9 лет спустя его шотландский коллега Уильям Макюэн впервые выполнил интубацию без повреждения трахеи, используя зеркала для визуализации голосовых связок. Еще через 5 лет немец Альфред Кирштайн модифицировал эзофагоскоп для непосредственного наблюдения гортани и голосовых связок при интубации – так появился ларингоскоп, который, претерпев ряд модификаций, применяется до сих пор.
Настоящее и будущее
В XX веке наркоз стал разнообразным, многокомпонентным и частично автоматизированным. Синтез тиопентала в 1930-х годах открыл возможность для внутривенного наркоза, применяемого как самостоятельно, так и в качестве премедикации перед интубацией. Позже для этих целей появились его аналог гексенал и отличные по механизму действия средства для общей анестезии пропофол, фенциклидин (из-за сильного галлюциногенного эффекта его быстро вытеснил родственный препарат кетамин) и ряд других.
В 1950-х годах для ингаляционного наркоза начали широко применяться галогеновые производные углеводородов (первым из них был галотан), которые вытеснили горючие и токсичные эфир и хлороформ. Закись азота продолжают применять до сих пор, особенно в акушерстве и при кратковременных вмешательствах.
Синтез и внедрение бензодиазепинов, антипсихотических препаратов и сильных опиоидов короткого действия (производных фентанила) привели к разработке щадящих методик обезболивания, позволивших снизить дозу ингаляционного наркоза. Другим важным достижением стало создание миорелаксантов, полученных при изучении яда кураре – до их появления расслаблять мышцы пациента приходилось высокой дозой ингаляционных анестетиков с большой вероятностью побочных эффектов.
В сочетании с этим разработка и совершенствование аппаратов для ингаляционного наркоза и ИВЛ (прототип таких устройств разработан британцем Генри Бойлом в 1917 году), а также гибких фибробронхоскопов и различных катетеров вывели клиническую анестезиологию на современный уровень.
Развитие цифровых технологий и синтез все более эффективных и безопасных препаратов позволяют анестезиологам XXI века проводить наркоз все более точно, технически просто и с минимумом побочных эффектов. Последним достижением стал ингаляционный наркоз инертными газами, в частности ксеноном, который пока не получил широкого распространения из-за высокой стоимости. Все это создает новые возможности для сложнейших многочасовых операций, таких, например, как пересадка лица или удаление опухолей, проросших в жизненно важные органы.
Олег Лищук
