Ключевые слова: почки, уретра, мочевыводящие пути, инфекция, бактериурия, противомикробная терапия, антибиотики, сульфаниламиды, котримоксазол.
Значительная распространенность инфекционных заболеваний мочевыводящих путей (ИМП) является одной из важных проблем здравоохранения. Диагноз ставят, если микробная колонизация в моче составляет более 104 колониеобразующих единиц микроорганизмов в 1 мл мочи и/или микробная инвазия с развитием инфекционного процесса наблюдается в какой-либо части мочеполового тракта от наружного отверстия уретры до коркового вещества почек.
Женщины подвержены развитию ИМП значительно больше, чем мужчины. К 65 годам у каждой третьей женщины наблюдается, по крайней мере, один эпизод ИМП. В молодом возрасте симптомы заболеваний отмечаются примерно у 20% женщин, в то время как у мужчин они составляют доли процента. Однако в пожилом возрасте частота ИМП у мужчин начинает возрастать и к 50–60 годам сравнивается с таковой у женщин [1].
Развитию ИМП у мужчин способствует обструкция мочевых путей, обусловленная доброкачественной гиперплазией простаты. У женщин пожилого возраста риск развития ИМП увеличивается в результате ряда изменений, связанных с дефицитом эстрогенов в период климакса. Частота бессимптомной бактериурии у пожилых мужчин и женщин, по данным некоторых исследований, достигает 40–50%.
Частота бессимптомной бактериурии у пожилых мужчин и женщин, по данным некоторых исследований, достигает 40–50%.
По локализации различают следующие ИМП:
- инфекции верхних отделов:
--пиелонефрит;
--абсцесс почки;
-- карбункул почки;
-- апостематозный пиелонефрит;
- инфекции нижних отделов:
-- цистит;
-- уретрит.
Кроме того, выделяют бессимптомную бактериурию, при которой у больных обнаруживают лейкоциты и бактерии в моче, однако клинических проявлений нет. По данным разных авторов, при отсутствии лечения в 20--40% случаев развивается острый пиелонефрит [2].
По данным разных авторов, при отсутствии лечения бессимптомной бактериурии, при которой у больных обнаруживают лейкоциты и бактерии в моче без клинических проявлений, в 20--40% случаев развивается острый пиелонефрит [2].
По характеру течения ИМП разделяют на неосложненные и осложненные. Осложненной является инфекция, развившаяся на фоне врожденных аномалий, обструкции мочевых путей, мочекаменной болезни, гипертрофии предстательной железы или нейрогенных расстройств мочеиспускания.
Основными возбудителями ИМП являются E. coli (30–40%), P. mirabilis (10–15%), Klebsiella spp. (7%), P. aeruginosa (4–5%), Enterobacter spp. (2–5%), Acinetobacter spp. (2%), S. marcescnes (1–2%), Citrobacter spp. (1–2%), Providencia (1–2%), Morganella spp. (1–2%), грамположительные S. aureus (5%), S. epidermidis (5--10%), S. saprophyticus (2--5%), E. faecalis (10--15%).
Необходимость выделения осложненных и неосложненных ИМП определяется существенными различиями их этиологии и, соответственно, подходов к лечению. Причиной неосложненных ИМП более чем в 95% случаев является один микроорганизм, преимущественно из семейства Enterobacteriacеae. В 80–90% случаев основным возбудителем является E. coli. Значительно реже выделяют Klebsiella spp., P. mirabilis и другие грамотрицательные бактерии. Доля грамположительных возбудителей в этиологии ИМП невелика, за исключением S. saprophyticus, выделяемого у 3–5% больных.
При осложненных ИМП доля грамотрицательных бактерий составляет около 60%, причем E. coli обнаруживают значительно реже, чем при неосложненных (около 30% случаев). В то же время чаще выделяют Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., а также грамположительные кокки, грибы (преимущественно C. albicans). Карбункул почки в 90% обусловлен присутствием S. aureus. Основными возбудителями апостематозного пиелонефрита, абсцесса почки с локализацией в медуллярном веществе являются E. сoli, Klebsiella spp., Proteus spp.
Для лечения ИМП назначают антимикробные препараты, обладающие достаточной активностью в отношении основных возбудителей и выводящиеся почками в неизмененном виде, что позволяет обеспечить высокую концентрацию антибиотика в моче, значительно превышающую минимальную подавляющую концентрацию для основных возбудителей. Решающее значение при выборе антибиотика имеют локализация (верхние и нижние отделы мочевых путей) и тип инфекции (осложненная или неосложненная).
В связи с тем, что пациенты обычно не делают анализ мочи для бактериологического исследования даже в остром периоде заболевания, лечение ИМП чаще всего проводят эмпирически. При выборе препарата для стартового, эмпирического лечения необходимо не только учитывать весь спектр возможных возбудителей заболевания, но и соблюдать основные условия, определяющие его эффективность.
Эффективность антимикробных препаратов, назначаемых для купирования инфекционно-воспалительного процесса, определяется чувствительностью к ним возбудителей заболевания, фармакокинетическими свойствами лекарственного вещества, возможностью создания в очаге воспаления концентрации антимикробного препарата, подавляющей жизнедеятельность микроорганизмов, а также выраженностью побочного действия препарата на организм больного.
Для лечения ИМП обычно назначают препараты широкого спектра, действующие на всех возможных возбудителей инфекционного процесса [3, 4, 5]. Можно проводить монотерапию препаратами с супершироким спектром антимикробной активности или комбинацией различных антимикробных препаратов с дополняющим друг друга спектром действия. Определение возбудителя заболевания и его антибиотикочувствительности, несомненно, способствует эффективности лечения и может служить основанием для отмены препарата в случае его неэффективности.
Для лечения ИМП обычно назначают препараты широкого спектра, действующие на всех возможных возбудителей инфекционного процесса.
Выбор лекарственных средств, имеющих оптимальные фармакодинамические и фармакокинетические характеристики, является основой рационального применения антимикробных препаратов.
Антибиотики можно разделить на две группы: эффективность препаратов первой группы зависит от времени, в течение которого уровень препарата в плазме превышает минимальную подавляющую концентрацию для возбудителя (?-лактамы, гликопептиды, оксазолидоны), а эффективность второй группы – от их пиковой концентрации в плазме (аминогликозиды, хинолоны, полусинтетические макролиды, азалиды, кетолиды) [6].
Антибиотики, назначаемые при ИМП, должны создавать высокие бактерицидные концентрации в моче, хорошо абсорбироваться при приеме внутрь, оказывать минимальное воздействие на микрофлору кишечника и иметь период полувыведения, обеспечивающий минимальную кратность введения.
Фторхинолоны обладают широким спектром действия, низкой токсичностью, активностью в отношении микроорганизмов с приобретенной резистентностью ко многим антибактериальным препаратам.
Цефалоспорины обладают антимикробной активностью в отношении грамотрицательных бактерий и несколько пониженной активностью в отношении грамположительных микроорганизмов. Препараты этой группы хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте, распределяются во многих органах, тканях, причем большинство из них практически не метаболизируется. Экскретируются они преимущественно почками, создавая высокую концентрацию в моче.
Антибактериальные химиотерапевтические средства, кроме большой группы природных или полусинтетических антибиотиков, представлены препаратами и других классов химических веществ с различным механизмом антимикробного действия. В настоящее время для этиотропной терапии различных инфекционных заболеваний достаточно широко применяются комбинированные препараты, содержащие 2--3 антимикробных средства. Выбор сочетаний предусматривает потенцирование активности по сравнению с действием одного препарата в монотерапии; расширение спектра действия, включая активность и в отношении резистентных штаммов к тому или другому компоненту в сочетании; возможность снижения частоты развития лекарственной устойчивости к определенной группе антимикробных препаратов; улучшение переносимости лекарств, уменьшение частоты и тяжести побочных реакций, в первую очередь за счет снижения лечебных доз препаратов.
Сульфаниламидные препараты являются первыми химиотерапевтическими антибактериальными средствами широкого спектра действия, нашедшими применение в практической медицине [7].
Механизм антимикробного действия сульфаниламидов обусловлен их конкурентным антагонизмом с парааминобензойной кислотой.
Парааминобензойная кислота включается в структуру фолиевой кислоты, которую синтезируют многие микроорганизмы. В тканях человека этого не происходит, т.к. они утилизируют уже готовую фолиевую кислоту, чем, видимо, и объясняется избирательность антимикробного действия сульфаниламидов. Благодаря химическому сходству с парааминобензойной кислотой сульфаниламиды препятствуют ее включению в фолиевую кислоту. Нарушение синтеза фолиевой кислоты препятствует образованию из нее фолиниевой кислоты, необходимой для синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований. В результате этого нарушается синтез нуклеиновых кислот, подавляются рост и размножение микроорганизмов, развивается бактериостатический эффект.
В конце 60-х годов ХХ в. в клинической практике начал применяться препарат ко-тримоксазол (Бактрим, Бактрим форте, Бисептол), представляющий сочетание сульфаниламида - сульфаметоксазола с препаратом триметоприм, производным диаминопиримидина, потенцирующим его действие. Препарат до сих пор используется в терапии бактериальных и некоторых протозойных инфекций.
Принцип разработки ко-тримоксазола привел к созданию ряда активных препаратов широкого спектра действия на основе производных сульфаниламида и диаминопиримидина.
Бисептол применяют для лечения заболеваний мочевыводящих путей: уретрита, цистита, пиелита, пиелонефрита, простатита, эпидидимита и др. Препарат выпускают в виде таблеток 120 и 480 мг, суспензии 240 мг/5 мл, концентрата для приготовления инфузионного раствора.
В связи с появлением новых высокоэффективных, в т.ч. и малотоксичных, антимикробных препаратов значение сульфаниламидов существенно уменьшилось. Однако препараты этой группы остаются в арсенале врача и могут быть использованы в монотерапии легких и среднетяжелых форм инфекции в соответствии с чувствительностью возбудителя и при условии хорошей переносимости больными.
В целях профилактики рецидивов заболеваний мочевыводящих путей возможно длительное применение антибактериальных средств в небольших дозах.
Литература
1. Моисеев С.В. Практические рекомендации по антибактериальной терапии и профилактике инфекций мочевыводящих путей с позиций доказательной медицины / Консилиум Медикум 2003. т. 5. №3.
2. Рафальский В.В., Малеев И.В. и др. Рациональная антибактериальная терапия амбулаторных инфекций мочевыводящих путей с учетом данных по резистентности основных уропатогенов в России. Трудн. Пациент. 2006; 9(4); 25.
3. Цвелев Ю.В., Кочеровец В.И., Кира Е.Ф. Анаэробная инфекция в акушерстве и гинекологической практике. СПБ., 1995.
4. Brook G. Microbiology and management of polymicrobial female genital tract infections in adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol 2002; 15: 217–26.
5. Никонов А.П. Диагностика и антимикробная химиотерапия инфекций верхнего отдела генитального тракта. Гинекология (спецвыпуск), 2004.
6. Перепанова Т.С. Место цефалоспоринов при лечении инфекций нижних отделов мочевых путей//Consilium medicum. 2009; т. 11. №6: 24--28.
7. Харкевич Д.А. Фармакология. М., Медицина, 1980: 378--381.
