Поясничные боли в амбулаторной практике

 8715

Поясничные боли в амбулаторной практике
«Об актуальных вопросах оптимизации ведения в амбулаторной (поликлинической) практике пациента с неспецифическими болями в спине мы беседуем с Владимиром Анатольевичем ПАРФЕНОВЫМ, доктором медицинских наук, профессором кафедры нервных болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова».

- Уважаемый Владимир Анатольевич, почему вопросам болей в спине уделяется столь пристальное внимание?
- Боли в нижней части спины - одно из наиболее распространенных страданий современного человека. Они занимают одно из ведущих мест среди причин обращаемости к врачу и получения нетрудоспособности у лиц различного возраста. С ними связаны громадные социально-экономические потери для общества в связи с временной   утратой трудоспособности.

- Что чаще всего является основной причиной поясничной боли при обращении к врачу в поликлинике?
- Согласно статистике поясничные боли занимают одно из ведущих мест среди причин обращаемости в амбулаторной практике. В большинстве случаев (80-90%) боли в спине вызваны патологией мышц спины, связочного аппарата, межпозвоночных суставов, что расценивается как неспецифическая боль в спине и определяется как люмбалгия. Значительно реже поясничные боли обусловлены компрессией спинно-мозгового корешка и его сосудов – радикулопатией – вследствие грыжи межпозвоночного диска в заднем и заднебоковом направлении, развития спондилоартроза с гипертрофией межпозвонковых суставов и образованием остеофитов.

Причиной поясничных болей могут быть врожденные или приобретенные деформации, смещение тел позвонков, позвоночный стеноз, нестабильность позвоночника и наблюдаемый чаще у женщин в период менопаузы остеопороз, осложненный компрессионным переломом позвоночника. Перечисленные причины, которые в литературе обычно расцениваются как механические, составляют примерно 90–95% всех случаев поясничных болей в амбулаторной практике.

В более редких случаях поясничные боли вызваны новообразованиями, затрагивающими позвоночник, такими как первичные и метастатические опухоли позвоночника, миеломная болезнь, а также сирингомиелией, деструкцией позвонков и поражением нервных корешков вследствие инфекционных процессов, дисметаболических нарушений при гиперпаратиреозе и болезни Педжета. Боли в нижней части спины возможны при различных заболеваниях поджелудочной железы, почек, органов малого таза по механизму отраженных болей.

- Владимир Анатольевич, на что в первую очередь должны обращать внимание врачи при обследовании пациента с поясничной болью?»
- Для установления причины поясничных болей необходимо тщательное обследование больного, включающее выяснение жалоб, сбор анамнеза, соматическое, неврологическое, мануальное и ортопедическое обследования, а в части случаев и дополнительные исследования. Большое значение имеют мануальное и ортопедическое обследования, при которых определяются подвижность в поясничном отделе позвоночника, объем движений нижних конечностей, наличие локальной болезненности в спине и конечностях, напряжение мышц и болезненность при их пальпации.

В большинстве случаев диагноз в поликлинике устанавливается на основании соматического и неврологического обследований, если они выявляют типичную клиническую картину люмбалгии и при этом нет признаков соматического, онкологического или воспалительного заболевания.

В Европейских рекомендациях   по обследованию пациентов с острой поясничной болью отмечается, что в большинстве случаев, когда у лиц молодого и среднего возраста (до 50 лет)   нет признаков неврологических (поражения спинно-мозговых корешков или спинного мозга) или других специфических заболеваний, не требуется дополнительных методов обследования. Не следует проводить рентгенографию или магнитно-резонансную томографию (МРТ) поясничного отдела позвоночника всем больным с острой поясничной болью. Большое значение имеет оценка психосоциальных факторов, особенно у пациентов с частыми повторными эпизодами острых поясничных болей. В тех случаях, когда поясничные боли усиливаются или нет улучшения состояния в течение нескольких недель, требуется тщательное обследование пациента для исключения возможных заболеваний, скрывающихся под маской доброкачественных мышечно-тонических или миофасциальных синдромов.

Необходимо помнить о симптомах опасности при поясничной боли, к которым относят, в первую очередь нетипичную картину болевого синдрома - отсутствие связи болей с движениями позвоночника; необычная локализация иррадиация болей: в промежность, прямую кишку, живот, влагалище; усиление болей в горизонтальном положении и ослабление в вертикальном; связь болей с дефекацией, мочеиспусканием, половым сношением). Следует выяснять о   наличии в анамнезе недавней травмы спины или злокачественного новообразования. К симптомам опасности относят лихорадку, симптомы нарушения функции тазовых костей или поражения спинного мозга либо корешков конского хвоста, а так же   признаки психического заболевания, при котором боли в спине могут быть его проявлением (соматоформное расстройство).

В тех ситуациях, когда такие симптомы имеются, необходимы дополнительные исследования, провести которые в большинстве случаев можно в амбулаторных условиях. Среди дополнительных методов исследования при болях в нижней части спины наиболее часто используют рентгенографию позвоночника в нескольких проекциях, общий анализ крови и мочи, компьютерную рентгеновскую томографию или МРТ позвоночника, денситометрию, сцинтиграфию костей таза и позвоночника.

- Владимир Анатольевич, как известно, подходы к лечению болевых синдромов в спине варьируют от назначения простых анальгетиков до оперативного вмешательства. Какова тактика врача–терапевта в терапии поясничной боли?
- При неспецифической боли в спине необходимо   купировать болевой синдром   и как можно быстрее возвратить пациента к активному образу жизни, и второй задачей врача является предупреждение повторных обострений и хронического течения болевого синдрома.

Постельный режим не рекомендуется, напротив, он замедляет выздоровление и отрицательно влияет на процесс реабилитации пациента. Необходимо избегать перенапряжения и чрезмерных нагрузок на позвоночник и мышцы (например, длительной сидячей работы). Пациенту рекомендуется продолжить активный образ жизни, быстрее вернуться к обычной деятельности. При острой поясничной боли не рекомендуются лечебная гимнастика, широкое использование массажа мышц спины, методов лечения ультразвуком, электролечения, вытяжения, поскольку их эффективность не доказана, а назначение может способствовать формированию "болевой" личности, хроническому течению болей.

В качестве лекарственной терапии при острой поясничной боли используются анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты. НПВП обладают хорошим обезболивающим эффектом и выраженным противовоспалительным действием. При выборе НПВП, особенно у лиц, имеющих факторы риска развития побочных эффектов, необходимо принимать во внимание следующие факторы. Это селективность в отношении изоформ ЦОГ,   совместимость с другими лекарственными препаратами и   наличие токсического действия на хрящ. В соответствии с этим в настоящее время наиболее предпочтительным следует считать назначение НПВП, преимущественно воздействующих на ЦОГ-2. К таким лекарственным средствам относится в первую очередь Мовалис® (мелоксикам), являющийся производным эноликоновой кислоты. Его фармакокинетика весьма благоприятна: более 99,5% препарата связывается с белками плазмы, и максимальная его концентрация при приеме 15 мг достигается в плазме через 2,5–7 часов. Препарат обладает линейной фармакокинетикой, время его полувыведения составляет 20–24 ч, что дает возможность применять его 1 раз в сутки, а устойчивая ; кумулятивными свойствами, максимальная концентрация в плазме достигается на 3–5 день приема. Кроме того, препарат не оказывает разрушающего действия на хрящ. Мовалис®   Ппрактически всегда используют для купирования боли в спине либо в качестве препарата первой линии, либо как дополнительный препарат в комплексном обезболивании.

- Как вы относитесь к генерическим препаратам мелоксикама, которые в последнее время появились   на российском рынке?
- Своим пациентам я назначаю только Мовалис®.

- Поскольку Мовалис® в настоящее время является   одним из наиболее известных селективных ингибиторов ЦОГ-2 , проводились ли исследования по эффективности применения этого лекарственного средства?
- Да, такие исследования проводились, и действительно, результаты клинического применения мелоксикама (Мовалиса) свидетельствуют о высокой эффективности препарата и низкой частоте развития побочных эффектов, в т. ч. желудочно-кишечных осложнений. Безопасность применения Мовалиса отмечена по данным мета-анализа 28 клинических исследований (24 196 больных), которые показали, что Мовалис® (мелоксикам) имеет меньший риск развития желудочно-кишечных осложнений, чем традиционные НПВП (диклофенак, напроксен и пироксикам), и более низкое число тромбоэмболических осложнений по сравнению с диклофенаком (Singh G., Lanes S., Triadafilopoulos S. Risk of serious upper gastrointestinal and cardiovascular thromboembolic complications with meloxicam. // Am J Med 2004;117:100-106).

Несомненным достоинством является наличие препарата как в таблетированной, так и в инъекционной форме, что позволяет осуществлять ступенчатую терапию. Это подтверждено в открытых исследованиях и свободной клинической практике при   лечении тяжелой и средней степени выраженности боли в спине с применением   ступенчатой тактики, включающей 3 внутримышечных инъекции Мовалиса, затем пероральный прием Мовалиса 15 мг/сут. в течение 3 недель (или до полного купирования боли). Не стоит забывать о пожилых пациентах, больным старше 65 лет следует назначать меньшие дозы Мовалиса, поскольку именно эта категория больных имеет наиболее выраженный риск развития побочных эффектов НПВП. Впрочем, у этой группы пациентов, как и у У пациентов, которые не имеют противопоказаний к применению НПВП, обычно Мовалис® хорошо переносится.

В заключение хотелось бы отметить, что адекватное лечение   пациентов с болью в спине позволяет в большинстве случаев добиться быстрого положительного результата и уменьшить число пациентов больных с частыми и хроническими болями в нижней части спины .


Ревматология