Локальная терапия боли при ревматических заболеваниях

 11368

Локальная терапия боли при ревматических заболеваниях
Автор: Р.М. Балабанова, д.м.н., профессор, НИИ ревматологии РАМН, Москва

Оптимальная стратегия купирования хронической боли при ревматических заболеваниях – комплексный подход, включающий назначение патогенетической терапии и симптоматических средств, из которых ведущее место в ревматологии отводится нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП). Системные побочные эффекты НПВП (особенно ульцерогенное действие) ограничивают их применение у лиц пожилого возраста, у пациентов с сопутствующими заболеваниями и язвенной болезнью в анамнезе. НПВП для местного применения практически лишены системного действия, что в сочетании с выраженным анальгетическим эффектом объясняет их преимущества в лечении данных категорий пациентов. Представлены результаты отечественных и зарубежных исследований, подтверждающих эффективность и безопасность нимесулида для местного применения в лечении болевого синдрома в ревматологии.

Хронические ревматические заболевания опорно-двигательного аппарата характеризуются болевым синдромом, имеющим воспалительный, механический, сосудистый или неврогенный генез. В возникновении боли участвуют периферические ноцицепторы, широко представленные в тканях сустава. Сигнал с периферии передается через спинной мозг в структуры головного мозга (из которых важную роль играет таламус), где боль осознается, и вырабатывается ответ на болевой сигнал. Воспалительная боль инициируется различными альгогенами, наиболее мощные из которых простагландины — продукты метаболизма арахидоновой кислоты, вырабатывающиеся под воздействием циклооксигеназы, преимущественно ее второй изоформы ЦОГ-2.

Оптимальная стратегия купирования хронической боли при ревматических заболеваниях – комплексный подход, включающий назначение патогенетической терапии и симптоматических средств, из которых ведущее место в ревматологии отводится нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП).

Оптимальной стратегией купирования хронической боли служит комплексный подход: назначение патогенетической терапии и симптоматических средств, из которых ведущее место в ревматологии отводится нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП). Наиболее важный механизм действия НПВП, обусловливающий их эффективность, — подавление активности ЦОГ. Как правило, эти препараты назначаются в таблетированной или капсулированной форме, дают отчетливый анальгетический и противовоспалительный эффект. Однако даже их краткосрочный прием сопровождается нежелательными эффектами. В частности, ульцерогенный эффект, оказываемый на слизистую желудочно-кишечного тракта на всем протяжении (от пищевода до кишечника), может осложниться кровотечением. Это ограничивает применение данных препаратов, особенно у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе. НПВП также могут вызвать повышение артериального давления, нарушение свертывающей системы крови. Появление НПВП нового поколения, избирательно подавляющих провоспалительную активность ЦОГ-2, способствовало повышению безопасности терапии ревматических заболеваний.

Для современной ревматологии актуальной проблемой остается не только эффективность, но и безопасность терапии. Это обусловливает широкое внедрение в практику методов локальной терапии НПВП в виде кремов, мазей, гелей. В случаях, когда процесс носит ограниченный характер (моно- или олигоартрит), а также в ситуациях, когда необходимо купировать боль и воспаление в мягких периартикулярных тканях (миозит, бурсит и др.), местная терапия НПВП имеет преимущества перед системным использованием препарата. Локальное применение НПВП предпочтительно при остеоартрите, при котором воспаление выражено минимально, а боль достаточно сильная, тем более что у пожилых людей НПВП чаще вызывают побочные эффекты, а системный прием препаратов ограничен сопутствующими заболеваниями.  Локальное применение НПВП способно уменьшить потребность в системном введении данных препаратов. Накожное нанесение НПВП создает повышенную концентрацию активного вещества над местом воспаления, при этом в общий кровоток поступает лишь незначительное количество препарата, что позволяет избежать системных нежелательных эффектов.

Преимущество локального применения НПВП состоит в высокой эффективности (выраженный анальгетический эффект) в сочетании с безопасностью терапии (минимизация системных побочных эффектов), что особенно важно у пожилых, у пациентов с сопутствующими заболеваниями и язвенной болезнью в анамнезе.

Для препаратов локального применения в последние годы были разработаны специальные требования:
1. Препарат должен быть высокоэффективным, т.е. обладать выраженным анальгетическим действием.
2. Препарат не должен вызывать местных токсических и аллергических реакций.
3. Должен проникать через кожу, достигая органа-мишени.
4. Концентрация препарата в сыворотке и крови не должна достигать уровня, приводящего к появлению зависимых от дозы побочных эффектов.
5. Метаболизм и выведение препарата должны быть такими же, как при системном применении.

Для подтверждения клинической эффективности локальной терапии R.A.Moore проанализировал 86 исследований, в т.ч. плацебо-контролируемых, в которые было включено более 10 000 пациентов [3]. Результаты проведенного метаанализа показали, что локальные формы НПВП достоверно эффективнее плацебо. Причем при острой боли эффект более выражен в первую неделю, а при хронической — во вторую неделю лечения. Однако у ряда врачей возникает сомнение: проникают ли НПВП трансдермальным путем и достигают ли они биофазы в достаточных для воздействия концентрациях. Для выяснения этих вопросов было проведено фармакокинетическое исследование с измерением концентрации нимесулида в синовиальной жидкости и плазме крови после местного нанесения (область коленного сустава) в сравнении с пероральным применением [2]. Нимесулид в таблетках назначали по 100 мг 3 раза в сутки. Нимесулид гель наносили на кожу над коленным суставом 3 раза в сутки (около 0,4 мг/10 см2). Оценивали индекс WOMAC, удовлетворенность врача и пациента, а также проводили артроскопическое исследование у 34 пациентов. Средняя концентрация нимесулида в синовиальной жидкости составила 22,1 ± 10,5 нг/мл, в плазме — 11,8 ± 3,0 нг/мл при местном нанесении, что свидетельствует о трансдермальном проникновении геля. При пероральном приеме эти показатели были значительно выше: в плазме — 3 631,9 ± 799,3 нг/мл, в синовиальной жидкости — 2 080,7 ± 402,8 нг/мл. Проведенное исследование показало, что при локальном применении нимесулид проникает трансдермально и достигает синовиальной жидкости в достаточной для ингибирования ЦОГ концентрации.

В НИИР РАМН проведено исследование клинической эффективности геля Найз у 30 больных ревматоидным артритом, преимущественно женщин (26) в возрасте 59 ± 11,7 года. Выраженность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) была более 70 мм, т.е. пациенты нуждались в анальгетической терапии. Для оценки локального действия геля Найз пациенты должны были принимать базисные препараты не менее 6 месяцев до включения в исследование. Прием других препаратов или использование методов терапии, обладающих анальгетическим эффектом, в период исследования продолжительностью 14 дней исключалось.

Гель наносили 3 раза в день с учетом площади пораженного сустава. Динамика клинических параметров представлена в таблице 1. Время наступления обезболивающего эффекта колебалось от 15 до 30 минут, а его длительность — от 30 минут до 6 часов.

Для объективизации противовоспалительного действия геля Найз провели сонографию суставов на аппарате «Sono Diagnost 360» с линейным датчиком 7,5 мГц в режиме реального времени. Оценивали количество выпота в суставе, толщину синовиальной оболочки, толщину хряща. Статистически значимых различий по данным сонографии за этот период не получено, но у 5 пациентов исчез выпот в суставе, у 8 — уменьшились размеры кисты Бейкера, у 4 — уменьшилась толщина синовиальной оболочки. Побочных реакций не отмечалось [1].

Результаты отечественных и зарубежных исследований показывают высокую эффективность и безопасность нимесулида при местном применении у больных ревматическими заболеваниями.

Таким образом, местное применение НПВП обладает хорошей переносимостью, служит аддитивной терапией при воспалительных заболеваниях суставов, уменьшает выраженность боли и воспаления. Особенно этот метод лечения показан лицам пожилого возраста с отягощенным анамнезом по язвенной болезни или при наличии сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия, патология почек и др. Гель Найз хорошо проникает трансдермально в достаточной концентрации для анальгетического и противовоспалительного действия у больных с патологией опорно-двигательного аппарата.

Литература

1. Балабанова Р.М., Федина Т.П., Запрягаева М.Е. и соавт. Эффективность локальной терапии гелем Найз у больных ревматоидным артритом // Современ ревматол. — 2008. — №2. — С. 79–82.
2. Erdogan F., Ergun H., Gokay N.S. et al. The diffusion of nimesulide gel into synovial fluid: a comparison between administration routes // Intern. J. Clinic. Pharmacol. Therapeutics. — 2006. — V. 44 (6). — P. 270–5.
3. Moore R.A., Tramer M.R., Carall D. Qantative systemic review of topically applied NSAIDs // Brit. Med. J. — 1998. — V. 316. — P. 333–8.


Ревматология