Внебольничная пневмония

Автор: Е.А. Прохорович, д.м.н., профессор, МГМСУ, Москва

Пневмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека. Заболеваемость пневмонией в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1 000 человек в год. Этот показатель значительно выше у пожилых – 25–44 на 1 000 человек в год у больных старше 70 лет и до 68–114 на 1 000 человек в год у пожилых больных, находящихся в домах инвалидов, домах ухода. Общая летальность при пневмонии составляет около 20–30 случаев на 100 000 человек в год. Пневмонии занимают 1-е место среди причин летальности от инфекционных болезней и 6-е место – среди всех причин летальности. 

Определение. Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристики острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Согласно Международной классификации болезней, травм и причин смерти Х (1992) поражения легких, обусловленные воздействием физических, химических факторов, имеющих аллергическое или сосудистое происхождение, исключены из рубрики «пневмонии», а поражения, вызванные облигатными патогенными бактериями или вирусами, рассматриваются в рамках соответствующих инфекционных заболеваний.

Классификация. Этиологическая классификация пневмоний представлена в МКБ-Х. Однако ее использование в практической работе затруднено, т.к. в 50–70% случаев по тем или иным причинам невозможно поставить этиологический диагноз. В клинике пневмонии подразделяют в зависимости от особенностей их возникновения, инфицирования легочной ткани и состояния иммунной защиты. Учитывая эти факторы, можно сделать вывод о вероятных возбудителях и назначить стартовую антимикробную терапию.

Клиническая классификация пневмоний

1. Внебольничная пневмония (домашняя, амбулаторная).

2. Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная).

3. Аспирационная.

4. Пневмония у пациентов с выраженным иммунодефицитом (врожденный, ВИЧ-инфекция, ятрогенный).

5. В последние годы стали выделять отдельную группу пневмоний, связанную с оказанием медицинской помощи:

     a) пневмонии у обитателей домов престарелых и интернатов;

     b) пациентов, выписанных из стационаров и/или получавших антимикробные препараты в предшествующие 3 месяца;

     c)   пациентов, находящихся на хроническом диализе в течение не менее чем 30 суток;

     d) пневмонии у больных, которым в домашних условиях обрабатывают раневую поверхность;

     e) у пациентов с иммунодефицитными заболеваниями. 

Выделяют отдельную группу пневмоний, связанную с оказанием медицинской помощи (пневмонии у обитателей домов престарелых и интернатов, пациентов, выписанных из стационаров и/или получавших антимикробные препараты в предшествующие 3 месяца и т.п.).

По спектру и чувствительности возбудителей пневмонии у этих пациентов близки к нозокомиальным.

Внебольничная пневмония (ВП) – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара или не ранее 4 недель после выписки из него или диагностированное в течение первых 48 часов после госпитализации; у пациентов, находящихся в домах престарелых/интернатах, – не более 14 суток), сопровождающееся появлением симптомов инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Патогенетические механизмы

Основное значение при возникновении ВП имеют:

- аспирация секрета ротовой полости;

- вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы.

Гематогенный путь и непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов имеют меньшее значение и в основном встречаются при сепсисе и хирургических заболеваниях.

Возбудители внебольничной пневмонии при определенных клинических ситуациях.

- алкоголизм – пневмококки, анаэробы, Enterobacteriaceae

- ХОБЛ, курение – пневмококки, Г-палочки, легионелла

- сахарный диабет – пневмококки, золотистый стафилококк

- обитатели домов престарелых - пневмококки, Enterobacteriaceae, гемофильная палочка, S. aureus, C. рneumoniae, анаэробы

- несанированная полость рта – анаэробы

- эпидемия гриппа – пневмококки, S. aureus, пиогенные стрептококки, гемофильная палочка

- бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз - P. aeruginosa, P. cepacia, S. Aureus 

- в/в наркоманы - S. aureus, анаэробы

- локальная бронхообструкция (рак легкого) – анаэробы

- контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды - L. pneumophila

- вспышка заболевания в тесно взаимодействующем коллективе - S. pneumonia, M. pneumonia C. pneumonia

Фактором риска развития бактериальной пневмонии является респираторная вирусная инфекция. В то же время поражение интерстициальной легочной ткани вирусами отличается от бактериального воспаления и по сравнению с бактериальным воспалением требует назначения другой терапии. 

Такие возбудители, как Streptococcus viridians, коагулазонегативные стафилококки, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp., считаются этиологически незначимыми и их обнаружение в бактериологическом материале чаще всего свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних дыхательных путей.

На тактику ведения и выбор антимикробного препарата влияют особенности клинической ситуации, степень тяжести и наличие факторов риска осложненного течения и неблагоприятного исхода пневмонии, риск заражения антибиотико-резистентными штаммами. 

На тактику ведения и выбор антимикробного препарата влияют особенности клинической ситуации, степень тяжести и наличие факторов риска осложненного течения и неблагоприятного исхода пневмонии, риск заражения антибиотико-резистентными штаммами.

Резистентность основных возбудителей пневмонии к антибактериальным препаратам. В целом доля пенициллиноустойчивых пневмококков в России, по данным исследований ПеГАС 1-111, не превышает 10%, при этом в основном отмечается умеренно выраженная резистентность и пневмококки сохраняют чувствительность к амоксициллину. Резистентность к макролидам также не превышает 10%, хотя в последние годы отмечено ее нарастание. Сохраняется высокая резистентность к тетрациклину и ко-тримоксазолу. Устойчивость гемофильных палочек к ко-тримоксазолу достигает 29,8% при сохранении чувствительности к ко-амоксиклаву, цефалоспоринам 2–3 поколения. В то же время возможны существенные колебания уровня резистентности в зависимости от региона, конкретного медицинского учреждения, что обусловливает необходимость проведения локального мониторинга антибиотикорезистентности. 

Для успешного лечения ВП необходимо:

- правильная и «полная» постановка диагноза;

- знание наиболее вероятных возбудителей этого заболевания с учетом особенностей конкретной клинической ситуации;

- оценка факторов риска возможной неэффективности терапии и развития нежелательных действий антимикробных препаратов;

- оценка риска антибиотикорезистентности;

- выбор АМП на основании критериев эффективности, безопасности, фармакоэкономических аспектов, удобства применения;

- установление режима введения и начало антимикробной терапии сразу после обоснованного предположения о пневмонии;

- мониторирование эффективности и безопасности лечения;

- принятие решения о прекращении антимикробной терапии.

Факторами риска неблагоприятного течения ВП являются:

- возраст 60 лет и старше;

- сопутствующие заболевания:

- хронические болезни легких (ХОБЛ, БА);

- злокачественные заболевания;

– СД;

– ЗСН;

– алкоголизм;

– наркомания;

– курение;

– выраженный дефицит массы тела;

– ожирение;

– цереброваскулярные заболевания;

- неэффективность стартовой антибиотикотерапии;

- социальный и психический статус.

Тактика врача при ведении пациента с подозрением на ВП: 

1. Выявление пяти типичных клинических симптомов (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка). Типичные клинические симптомы пневмонии могут отсутствовать у пациентов пожилого и старческого возраста или больных с тяжелой соматической патологией, выраженным иммунодефицитом. В этих случаях в клинической картине преобладают симптомы интоксикации, декомпенсации хронических заболеваний.

2. Выявление физикальных симптомов – признаки консолидации легочной ткани (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии и голосового дрожания над пораженным участком легкого; очаг крепитации или мелкопузырчатых звонких хрипов).

3. Рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография в прямой и боковой проекциях) позволяет выявить очагово-инфильтративные изменения в легочной ткани. Повторное рентгенологическое исследование проводится не ранее чем через 14 дней. Выполнение его в более ранние сроки возможно при отрицательной клинической динамике, возникновении осложнений. С целью уточнения диагноза при затяжном, осложненном течении пневмонии показано проведение КТ легких.

Диагноз «пневмония» считается определенным (категория доказательности А), если при обнаружении инфильтративного очага в легких при рентгенологическом исследовании у пациента присутствуют два из следующих симптомов:

1. Острая лихорадка в начале заболевания с повышением температуры ≥ 38°.

2. Кашель с мокротой.

3. Физикальные признаки (очаг крепитации, мелкопузырчатых звонких хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука).

4. Лейкоцитоз более 10 000 или палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы более 10%.

Уточнить тяжесть состояния, сделать прогноз и выбрать наиболее рациональное лечение позволяют данные клинического анализа крови и биохимических методов исследования. Микробиологическое исследование. Если в препаратах мокроты или транстрахиального аспирата, окрашенных по Граму, определяется менее 25% полиморфно-ядерных лейкоцитов и менее 10% эпителиальных клеток при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении ×100 раз, культуральное исследование проводить нецелесообразно. Интерпретация результатов исследований должна проводиться с учетом клинических данных. При тяжелом течении пневмонии до начала антибактериальной терапии необходимо взять образцы крови для культурального анализа. Следует помнить, что никакие исследования не должны служить основанием для задержки введения первой дозы антибактериальных препаратов!

Никакие исследования не должны служить основанием для задержки введения первой дозы антибактериальных препаратов!

Рутинная микробиологическая диагностика в амбулаторных условиях не оказывает существенного влияния на выбор антимикробного препарата, и ее проведение не обязательно (категория доказательности В). Дифференциальная диагностика пневмонии на основе исключения синдромно-сходных заболеваний представлена в таблице 3.

При решении вопроса о госпитализации для оценки тяжести пневмонии предложено использовать шкалы CURB и CRB-65 (Lim W.S., 2003). 

Шкала CURB:

- confusion – спутанность сознания;

- urea – уровень азота мочевины крови > 7 ммоль/л;

- respiration – число дыханий > 30 в минуту;

- blood pressure – артериальное давление: систолическое < 90 мм рт.ст., диастолическое < 60 мм рт.ст. 

1–2 балла – риск летального исхода минимальный (1,5%), пациент лечится амбулаторно. При наличии 2 баллов риск составляет 9,2%, пациент госпитализируется; амбулаторное лечение в данном случае возможно, но под врачебным строгим наблюдением и контролем. При наличии ≥ 3 баллов риск летального исхода – 22%, показана срочная госпитализация. Так как на догоспитальном этапе далеко не всегда можно определить уровень азота мочевины, используют шкалу CRB-65: 

- confusion - нарушение сознания;

- respiratory rate - частота дыхания ≥ 30 в минуту; 

- blood pressure - САД < 90 мм рт.ст. или ДАД < 60 мм рт.ст.;

- возраст ≥ 65 лет (65).

Если эти симптомы отсутствуют, риск летального исхода составляет 1,2% и пациент лечится амбулаторно. При 1–2 баллах риск – 8,15%, пациенту показано лечение и наблюдение в стационаре. При 3–4 баллах вероятность летального исхода – 31%, показана срочная госпитализация. 

Госпитализации также подлежат пациенты с факторами риска неблагоприятного исхода заболевания, которым невозможно обеспечить адекватный уход и выполнение всех врачебных предписаний в домашних условиях.

При наличии острой дыхательной недостаточности, признаков шока, развитии острой почечной недостаточности или других тяжелых осложнений больной подлежит госпитализации в отделение интенсивной терапии.

 При наличии острой дыхательной недостаточности, признаков шока, развитии острой почечной недостаточности или других тяжелых осложнений больной подлежит госпитализации в отделение интенсивной терапии. Критерии тяжести внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в отделение интенсивной терапии, представлены в таблице 4.

Примечание. РаО2 – напряжение кислорода артериальной крови; FiO2 – фракция кислорода во вдыхаемой смеси.

Каждый из приведенных в таблице 5 критериев достоверно повышает риск неблагоприятного исхода пневмонии (категория доказательности А). При наличии хотя бы одного из этих симптомов пневмония расценивается как тяжелая и пациента госпитализируют в ОИТР. Выбор стартовой антибактериальной терапии проводится эмпирически, но с учетом существующих представлений о наиболее вероятных возбудителях заболевания в данной клинической ситуации (табл. 5, рис. 1). 

При назначении макролидов выбирают препарат с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин, спирамицин). Ампициллин, несмотря на сходный с амоксициллином антимикробный спектр действия, не назначают внутрь, т.к. он обладает низкой биодоступностью (табл. 6, 7). 

При нетяжелой пневмонии возможно назначение антимикробных препаратов внутрь. При подозрении на пневмонию, вызванную P. aeruginosa (больные с бронхоэктазами, муковисцидозом, частыми госпитализациями и приемом антимикробных препаратов в анамнезе), антибиотиками первого ряда являются антисинегнойные пенициллины и цефалоспорины (цефтазидим, цефепим, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам), карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Эти препараты можно применять как в режиме монотерапии, так и в комбинации с аминогликозидами II–III поколения.

Критерии эффективности антибактериальной терапии

Эффективность антибактериальной терапии ВП оценивают через 48–72 часа после начала лечения. Критериями эффективности являются: снижение температуры тела и уменьшение симптомов интоксикации, одышки, уменьшение степени «гнойности» мокроты. При неэффективности антибактериальной терапии проводят смену антимикробных препаратов, обследуют больного для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений ВП (плеврит или эмпиема плевры, абсцедирование). 

Длительность антибактериальной терапии 

Критериями отмены антибактериальной терапии ВП являются:

- нормализация тела в течение 3–4 дней;

- отсутствие симптомов интоксикации;

- отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20/мин);

- отсутствие гнойной мокроты;

- количество лейкоцитов в крови менее 10.109/л, нейтрофилов менее 80%, юных форм менее 6%;

- отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Длительность лечения обычно составляет 7–10 дней. При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендуется 10-дневный курс антибактериальной терапии. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза.

Продолжительность терапии в случае наличия клинических и (или) эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов антибактериальной терапии при «атипичной» ВП. Более длительные курсы антибактериальной терапии (от 14 до 21 дня) показаны при ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной грамотрицательными энтеробактериями. При подозрении на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии должна составлять 21 день.

Сохранение отдельных клинических (стойкий субфебрилитет, сухой кашель, слабость, потливость, хрипы при аускультации), лабораторных (увеличение СОЭ) или рентгенологических (инфильтрация, усиление легочного рисунка) признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии, т.к. рентгенологическая динамика отмечается медленнее по сравнению с клинической картиной. При длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.

Помимо антибиотикотерапии проводят патогенетическое и симптоматическое лечение ВП. При дыхательной недостаточности назначают кислородотерапию, при выраженной интоксикации – инфузионную. При появлении признаков бронхиальной обструкции показаны бронхолитики (Атровент – 2–4 вдоха 4 раза в сутки, Беродуал – 2 вдоха 4 раза в сутки). Для улучшения дренажной функции бронхов применяют отхаркивающие средства (амброксол – 100 мг/сут, ацетилцистеин – 600 мг/сут и др.). При высокой, плохо переносимой лихорадке, а также при выраженной плевральной боли показаны нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол, диклофенак и др.). 

В настоящее время нет доказательств целесообразности назначения при ВП различных биогенных стимуляторов, антигистаминных препаратов, витаминов, иммуномодуляторов (исключая гранулоцитарный колониестимулирующий фактор и препараты IgG для внутривенного введения), а также длительного применения нестероидных противовоспалительных средств и ненаркотических анальгетиков. Эффективность и безопасность данных лекарственных средств не подтверждены результатами рандомизированных контролируемых исследований. Препараты требуют дальнейшего изучения и не дают оснований рекомендовать их для лечения данного заболевания.

Литература

1. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Москва, 2010.

2. Рекомендации Американского общества инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America – IDSA) и Американского торакального общества (The American Thoracic Society – ATS), 2007.

Рисунки - в приложении