Инфекция при ОРВИ передается воздушно-капельным путем. Продолжительность инкубационного периода составляет от 2 до 5 (в среднем 2-3) суток. В клетках эпителия респираторного тракта в результате инфицирования происходит активное размножение возбудителей с развитием процессов острого воспаления. Первичная вирусная репликация заканчивается высвобождением из инфицированных клеток дочерних вирионов, что сопровождается вирусемией, которая, как правило, носит кратковременный характер и не приводит к генерализации, но при определенных условиях (недоношенности, морфо-функциональной незрелости, иммунодефицитных состояниях и др.) может способствовать тяжелому течению заболевания и развитию осложнений [7,9].
Клиническая картина ОРВИ складывается из общих и местных симптомов. При этом такие общие проявления ОРВИ, как вялость, недомогание, головная боль, чувство разбитости, лихорадка и др., возникают не только из-за кратковременной вирусемии, но и в результате системного воздействия на организм провоспалительных цитокинов. Местные симптомы ОРВИ (гиперемия слизистой небных миндалин и глотки, кашель, чиханье, насморк, заложенность носа, боль в горле и др.) отражают процессы катарального воспаления слизистых оболочек респираторного тракта.
Следует отметить, что выраженность как общих, так и местных клинических проявлений ОРВИ может быть весьма вариабельна. Это зависит от целого ряда факторов, основными из которых являются индивидуальные и возрастные особенности детского организма, его фоновые состояния, а также особенности этиологии заболевания. При этом определенные респираторные вирусы могут иметь б?льшую тропность к слизистым определенных отделов органов дыхания. Это обусловливает избирательность различных возбудителей ОРВИ к эпителию конкретных участков респираторного тракта и развитию воспалительных изменений преимущественно в местах типичной локализации. В связи с этим ОРВИ различной этиологии могут иметь характерные клинические особенности (табл. 1).
Например, типичным признаком ОРВИ гриппозной или парагриппозной этиологии является преимущественное поражение гортани с развитием стенозирующего ларингита (ложного крупа). Риновирусы и коронавирусы чаще вызывают «обычную простуду» в виде ринита и назофарингита; вирусы Коксаки - острые заболевания носоглотки в виде фарингита, герпангины; аденовирусная инфекция – в подавляющем большинстве случаев лихорадки с фарингоконъюнктивитом. ОРВИ с синдромом бронхиальной обструкции (особенно у детей раннего возраста) наиболее часто вызывают респираторно-синцитиальный вирус (PC-вирус) и вирус парагриппа. В ряде случаев выявление клинических синдромов, характерных для ОРВИ определенной этиологии, позволяет эмпирически предположить генез заболевания, своевременно назначить этиотропную терапию и, таким образом, существенно повысить эффективность лечения.
Этиотропная и иммунотерапия ОРВИ
Возможности этиотропной терапии ОРВИ у детей в последние годы существенно расширились за счет пополнения фармацевтического арсенала врачей-педиатров России новыми противовирусными препаратами [1,2,8]. Для лечения гриппа и других ОРВИ в детской практике могут применяться такие противовирусные препараты, как производные римантадина, озельтамивира, индукторы интерферона, а также природные и рекомбинантные интерфероны (табл. 2). Однако спектр действия производных римантадина и озельтамивира ограничен лишь вирусами гриппа, в то время как препараты интерферона, а также индукторы эндогенного интерферона обладают широким противовирусным действием, ингибируя различные респираторные вирусы.
Противогриппозные препараты представлены производными римантадина и озельтамивира [1,8]. Производные римантадина (альгирем, ремантадин) ингибируют раннюю стадию специфической репродукции вируса гриппа, нарушают процессы передачи вирусного генетического материала в цитоплазму клетки, а также угнетают выход вирусных частиц из клетки. Однако применение препаратов римантандина ограничено теми формами гриппозной инфекции, которые вызваны вирусом гриппа типа А, причем наибольший терапевтический эффект римантандина отмечается при лечении гриппа А2. Следует также обратить внимание на возрастные ограничения. Так, если ремантадин официально разрешен к применению у детей старше 7 лет, то альгирем можно назначать детям старше 1 года (табл. 3). В связи с тем, что римантадин и его производные обладают узким спектром действия (ингибируют только 1 из 3 эпидемических штаммов гриппа), а также из-за быстро формирующегося высокого уровня резистентности к ним возбудителей гриппа, в последние годы их назначают значительно реже, чем в предыдущие десятилетия.
Специфическим противогриппозным препаратом, который избирательно ингибирует нейраминидазу вирусов гриппа типа А и В, является озельтамивир (тамифлю) [1,8]. Активное участие в процессах вирусной репликации, а также в высвобождении дочерних вирионов из инфицированных клеток принимает нейраминидаза вируса гриппа. Озельтамивир, ингибируя нейраминидазу, нарушает репликацию вирусов гриппа, препятствует выходу вирионов из инфицированной клетки и тем самым предотвращает дальнейшее распространение инфекции в организме. В связи с тем, что максимальная эффективность озельтамивира и производных римантадина отмечается при их назначении не позднее первых-вторых суток с момента заболевания, то экстренная этиологическая верификация респираторной инфекции необходима уже при первичном обращении пациента (у постели больного!). Однако из-за отсутствия доступных методов экспресс-диагностики гриппозной инфекции применение данных препаратов существенно сдерживается, и их использование может быть оправдано лишь в условиях эпидемического подъема заболеваемости гриппом.
Препараты интерферона и индукторы эндогенного интерферона. Для лечения и профилактики респираторных инфекций у детей с успехом используются препараты интерферона [2]. В многочисленных клинических исследованиях доказаны их высокая терапевтическая эффективность и безопасность. Следует подчеркнуть, что препараты интерферона обладают универсальным противовирусным эффектом. Механизм противовирусного действия интерферона обусловлен тем, что он активирует процессы синтеза специфических внутриклеточных ферментов, нарушающих размножение вирусов. Под воздействием интерферонов в клетках организма синтезируются ферменты, тормозящие образование вирусных белков и расщепляющие вирусные РНК. Интерфероны также стимулируют экспрессию антигенов I и II классов главного комплекса гистосовместимости, что изменяет топографию клеточной мембраны, препятствует прикреплению вирусов к клеточной оболочке и нарушает их проникновение внутрь клеток. Помимо этого интерфероны, активизируя цитотоксическую активность Т-лимфоцитов, стимулируют лизис клеток, инфицированных вирусами. Таким образом, они препятствуют вирусному инфицированию, а также подавляют репродукцию вирусов на стадии синтеза специфических белков. Среди препаратов интерферона выделяют природные интерфероны (интерферон человеческий лейкоцитарный, лейкинферон) и рекомбинатные (виферон, гриппферон и др.) (табл. 2). В последнее время предпочтение все чаще отдается рекомбинатным интерферонам.
Лекарственные препараты, повышающие способность клеток организма к синтезу эндогенного интерферона, относят к индукторам интерферона. К химиотерапевтическим индукторам эндогенного интерферона относятся производные тилорона (амиксин), арбидол и циклоферон (табл. 2). Кроме того, анаферон – иммуномодулятор, содержащий сверхмалые дозы аффинно очищенных антител к гамма-интерферону (?-ИФН), обладает эффектом усиления образования интерферона. Выбор индукторов эндогенного интерферона у детей раннего возраста ограничен, т.к. официально разрешен лишь анаферон (табл. 3). При этом использование у детей первых лет жизни таких препаратов, как арбидол, циклоферон, тилорон, в силу ряда причин ограничено жесткими возрастными рамками. В соответствии с официальными рекомендациями применение арбидола не разрешено детям до 3 лет, циклоферона - до 4 лет, амиксина - до 7 лет [1,8].
В связи с тем, что использование вирусологической экспресс-диагностики в широкой практике ограничено, а верификация этиологии, основанная только на клинических данных, носит лишь предположительный характер, детям для лечения ОРВИ назначают в основном препараты, обладающие широким противовирусным спектром (интерфероны и индукторы эндогенного интерферона). Следует подчеркнуть, что лишь при своевременном - с первых часов заболевания - назначении противовирусных препаратов они оказывают максимальный терапевтический эффект. При этом применение данных препаратов в комплексной терапии гриппа и ОРВИ позволяет не только существенно уменьшить выраженность воспалительных процессов и продолжительность заболевания, но и снижает риск развития осложнений в целом.
Особо следует отметить, что в случае развития ОРВИ у часто болеющих детей могут быть использованы бактериальные иммуномодуляторы такие, как Ликопид, в состав которого входит глюкозмурамилдипептид – полусинтетический аналог минимального биологически активного фрагмента клеточной стенки бактерий, высокоочищенные бактериолизаты, рибосомально-протеогликановые комплексы (рибомунил). В целом механизм действия всех иммуномодуляторов бактериального происхождения обусловлен стимуляцией фагоцитов, натуральных киллеров и повышением продукции интерферона, что позволяет назначать их при бактериальных осложнениях ОРВИ, или при обострении хронических заболеваний ЛОР-органов. При этом показано, что бактериальные иммуномодуляторы потенцируют эффект антибиотиков при их одновременном использовании [5]. Назначение Ликопида в возрастных дозировках в течение первых 10 дней трех или шести месяцев в период сезонной заболеваемости ОРВИ у детей с рецидивирующими инфекциями дыхательных путей приводит к выраженному снижению заболеваемости, что было подтверждено рядом контролируемых исследований [подробнее см.: Ликопид – новые возможности в снижении сезонной заболеваемости у детей и взрослых: Сборник рефератов научных статей. – М.: Тактик-Студио, 2009. – 48 с.].
Симптоматическая и противовоспалительная терапия при ОРВИ. Цель симптоматической терапии при ОРВИ – уменьшить выраженность клинических проявлений заболевания, нарушающих самочувствие ребенка и при определенных обстоятельствах приводящих к развитию осложнений. Наиболее часто симптоматическую терапию проводят для купирования лихорадки, кашля и насморка. Для этого используют жаропонижающие препараты, деконгестанты, а также лекарственные средства «от кашля» [3-6].
Антипиретики. Лихорадка является одним из общих симптомов ОРВИ. При инфекционном воспалении повышение температуры тела является защитно-приспособительной реакцией организма. Активизации специфических и неспецифических иммунных реакций способствует перестройка процессов терморегуляции, направленная, в конечном счете, на санацию организма от инфекционных возбудителей. Поэтому повышение температуры тела в пределах 38-39°С при хорошем самочувствии у исходно «здоровых детей» не требует проведения жаропонижающей терапии. При этом можно ограничиться физическими методами охлаждения. В то же время в группу риска по развитию осложнений на фоне лихорадки входят дети первых 2 месяцев жизни, пациенты с тяжелыми заболеваниями органов дыхания, кровообращения, ЦНС, метаболическими нарушениями, а также с фебрильными судорогами в анамнезе. Пациентам группы риска необходимо обязательно применять жаропонижающие средства, даже при невысоком уровне гипертермии.
У детей раннего возраста антипиретиками выбора являются парацетамол и ибупрофен. Парацетамол рекомендовано использовать в дозе 10-15 мг/кг массы тела на прием, ибупрофен – 5-10 мг/кг массы тела на прием. Повторное применение препаратов возможно не ранее чем через 4-6 часов. В случаях, когда применение парацетамола или ибупрофена невозможно (непереносимость, рвота, диарея и др.) или неэффективно (токсикоз и др.), показано парентеральное назначение метамизола. Метамизол (анальгин) целесообразно использовать в дозах, не превышающих 5 мг/кг (0,02 мл 25% р-ра анальгина на 1 кг массы тела) на введение у младенцев и 50-75 мг/год (0,1-0,15 мл 50% р-ра анальгина на год жизни) на введение у детей в возрасте старше 1 года.
Cледует особо отметить, что если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от уровня гипертермии (даже до 38°С), отмечается отказ от еды и питья, ухудшается самочувствие, появляются озноб, миалгии, кожные покровы становятся бледными, сухими и горячими, а кисти и стопы – холодными, то антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно! Парентеральное введение антипиретика при гипертермическом синдроме и других проявлениях токсикоза целесообразно комбинировать со спазмолитиками и антигистаминными препаратами (или нейролептиками). В связи с высоким риском развития синдрома Рейе при ОРВИ недопустимо применение ацетилсалициловой кислоты и ее производных.
Деконгестанты. Одним из наиболее частых клинических проявлений ОРВИ является насморк. В результате вирусного поражения слизистых носа развивается их гиперемия, отек и гиперсекреция. Это приводит к уменьшению просвета носовых ходов и затруднению носового дыхания. Отек слизистой носа сопровождается снижением адекватного дренажа параназальных синусов и аэрации среднего уха, что создает предпосылки для активизации условно-патогенной бактериальной флоры и развития синуситов, евстахиита и среднего отита. Поэтому при ОРВИ терапия, направленная на уменьшение отека слизистой носа, не только купирует проявления насморка и улучшает самочувствие ребенка, но и снижает риск развития возможных осложнений.
У детей в возрасте до 12 лет для купирования насморка должны использоваться только местные деконгестанты (рис. 1). Среди топических деконгестантов в современной педиатрической практике наибольшее предпочтение отдают производным имидазолина (оксиметазолину, ксилометазолину, тетризолину, инданазолину, нафазолину) и бензолметанола (фенилэфрину). Их фармакодинамика основана на активации альфа-адренорецепторов сосудов слизистой носа. Благодаря этому развивается местный – назальный – сосудосуживающий эффект, в результате чего уменьшаются гиперемия и отек слизистой, снижается уровень назальной секреции, восстанавливается отток слизи из параназальных синусов, улучшается аэрация среднего уха. При выборе деконгестантов предпочтение должно отдаваться препаратам с более длительным сохранением терапевтического эффекта и с меньшей цилиотоксичностью (производным оксиметазолина, ксилометазолина).
Необходимо отметить, что при частом и бесконтрольном применении сосудосуживающих препаратов могут развиться не только местные (медикаментозный ринит, атрофия слизистой носа), но и системные нежелательные эффекты. Последние возникают при передозировке назальных деконгестантов и проявляются тахикардией, сердечной аритмией, повышением АД, беспокойством, нарушением сна, а в крайне тяжелых случаях – гипотермией и угнетением ЦНС вплоть до комы. Для снижения риска развития побочных эффектов и осложнений необходимо строго придерживаться рекомендуемых режимов дозирования и не применять деконгестанты более 3-5 дней.
Отхаркивающие, муколитические и противокашлевые препараты. Кашель – рефлекторная реакция, направленная на санацию трахеобронхиального дерева, компенсаторно возникающая при неэффективности мукоцилиарного клиренса. При ОРВИ кашель чаще развивается через несколько дней после начала заболевания. Воспаление слизистых респираторного тракта, развивающееся при ОРВИ, приводит к поражению мерцательного эпителия, нарушению слизеобразования, а также изменению качественного состава слизи. Все это обусловливает неадекватный мукоцилиарный клиренс и делает кашель единственно эффективным механизмом очищения трахеобронхиального дерева. Дети раннего возраста, как правило, не могут эффективно откашливать образующуюся мокроту, поэтому дыхание ребенка становится шумным, с обилием проводных хрипов. Нередко при этом дети заглатывают мокроту, что может приводить к развитию рвоты. При ОРВИ рвота также может возникать при сухом, навязчивом, приступообразном кашле.
Арсенал лекарственных средств «от кашля», разрешенных для использования в педиатрической практике, достаточно обширен. В зависимости от механизма действия все препараты делят на противокашлевые, отхаркивающие и муколитики (табл. 5). При выборе конкретного препарата проводят детальный анализ особенностей кашля (рис. 1). При этом оценивают его частоту, интенсивность, болезненность, наличие мокроты и ее характер. Например, при кашле с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой показано назначение одного из муколитиков (амброксола, бромгексина, ацетилцистеина, карбоцистеина). Если кашель малопродуктивный, а скудная мокрота не отличается высокой вязкостью, то можно использовать отхаркивающие препараты (гвайфенезин, фитосборы в виде отваров, микстур или в составе комбинированных препаратов).
При этом отхаркивающие препараты с большой осторожностью применяют у детей раннего возраста, т.к. избыточная стимуляция рвотного и кашлевого центров может привести к аспирации, особенно если ребенок имеет поражение ЦНС. Назначение противокашлевых препаратов (бутамирата, окселадина, пентоксиверина) может быть оправданным, если отмечается сухой, навязчивый, частый кашель, приводящий к рвоте, нарушению сна и снижению аппетита (рис. 1). При этом у детей раннего возраста должны использоваться только ненаркотические противокашлевые лекарственные средства. Особо следует подчеркнуть, что недопустимо одновременно применять противокашлевые и муколитические препараты.
Таким образом, в настоящее время в арсенале врачей-педиатров имеются эффективные и безопасные лекарственные средства, рациональное использование которых при ОРВИ позволяет существенно повысить эффективность лечения детей. Выбор лекарственных средств, влияющих на кашель, зависит от клинических проявлений заболевания и индивидуальных особенностей пациента, а их рациональное использование может существенно повысить эффективность проводимой терапии.
1. По данным ВОЗ, острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) обуславливают до 40% всех инфекционных заболеваний детей и до 60-80% заболеваний в младшем детском возрасте. Несмотря на благоприятный исход, опасность ОРВИ заключается в присоединении бактериальной инфекции и развитии осложнений со стороны ЦНС.
2. Назначение противовирусных препаратов с первых часов заболевания способствует максимальному терапевтическому эффекту. Применение противовирусных препаратов в комплексной терапии гриппа и ОРВИ позволяет не только существенно уменьшить выраженность воспалительных процессов и продолжительность заболевания, но и снижает риск развития осложнений в целом.
3. Повышение температуры тела в пределах 38-39°С при хорошем самочувствии у исходно «здоровых детей» не требует проведения жаропонижающей терапии, при этом можно ограничиться физическими методами охлаждения. Пациентам группы риска по развитию осложнений на фоне лихорадки (дети первых 2 месяцев жизни, пациенты с тяжелыми заболеваниями органов дыхания, кровообращения, ЦНС, метаболическими нарушениями, с фебрильными судорогами в анамнезе) необходимо обязательно применять жаропонижающие средства, даже при невысоком уровне гипертермии.
4. Если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от уровня гипертермии (даже до 38°С), отмечается отказ от еды и питья, ухудшается самочувствие, появляются озноб, миалгии, кожные покровы становятся бледными, сухими и горячими, а кисти и стопы – холодными, антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно!
5. При ОРВИ терапия, направленная на уменьшение отека слизистой носа, не только купирует проявления насморка и улучшает самочувствие ребенка, но и снижает риск развития возможных осложнений: синуситов, евстахиита и среднего отита.
6. Назначение противокашлевых препаратов при ОРВИ может быть оправданным только при сухом, навязчивом, частом кашле, приводящем к рвоте, нарушению сна и снижению аппетита. Недопустимо одновременно применять противокашлевые и муколитические препараты.
Таблицы - в прикрепленном файле
