
- определение бронхиальной астмы
- классификация и индивидуальная диагностика бронхиальной астмы
- распространенность и регистрируемая заболеваемость бронхиальной астмой
- базисная и индивидуальная терапия бронхиальной астмы.
От определения бронхиальной астмы (БА) зависит ее нозологическая диагностика и выбор оптимальной терапии. В соответствии с международным консенсусом в докладе ВОЗ "Глобальная стратегия по лечению и профилактике астмы" (1993) дается следующее определение БА: "Астма представляет собой хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, в особенности тучных клеток, эозинофилов и Т-лимфоцитов.
У предрасположенных лиц этот процесс вследствие связанного с ним усиления реакции дыхательных путей на различные раздражители вызывает, преимущественно в ночное и/или раннее утреннее время, рецидивирующие эпизоды свистящих хрипов, затруднения дыхания, кашля и заложенности в груди. Эти симптомы, как правило, обусловлены распространенной, разной степени выраженности бронхиальной обструкцией, полностью или частично обратимой либо спонтанно, либо под воздействием лечения".
Хотя это определение и содержит основные характеристики, присущие БА, но оно не пригодно для целей практической диагностики, так как в нем отсутствуют клинические критерии, определяющие наличие у больного БА. Пользуясь этим определением, можно поставить диагноз "бронхиальная астма" при самых различных патологических состояниях, таких, как хронический бронхит, туберкулез легких, бронхоэктатическая болезнь и др.
Признавая соответствие приведенного выше определения современному научному представлению о БА, мы считаем, что его хорошо расшифровывает для клинической практики определение, одобренное на IV Всероссийском конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1994г.): "Бронхиальная астма - самостоятельное заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов, которые вызваны специфическими (иммунологическими) и/или неспецифическими, врожденными или приобретенными механизмами, и проявляющееся приступами удушья, астматическим статусом или, при отсутствии таковых, симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель, дистантные хрипы и одышка), сопровождающегося обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелегочных признаков аллергии, эозинофилии крови и/или эозинофилов в мокроте".
Следующий вопрос касается классификации и индивидуальной диагностики БА. В Х пересмотре международной классификации болезней (МКБ-10) ВОЗ (Женева, 1992) приводится классификация БА:
45. Астма
-
0. Преимущественная аллергическая астма
- Аллергический бронхит
- Аллергический ринит с астмой
- Атопическая астма
- Экзогенная аллергическая астма
- Сенная лихорадка с астмой
-
1. Неаллергическая астма
- Идиосинкразическая астма
- Эндогенная неаллергическая астма
-
8. Смешанная астма
-
9. Неуточненная астма
- Астматический бронхит
- Поздно возникшая астма
46. Астматический статус
-
Острая тяжелая астма
- Этапы развития бронхиальной астмы
- Биологические дефекты у практически здоровых людей
- Состояние предастмы
- Клинически выраженная бронхиальная астма
- Биологические дефекты у практически здоровых людей
- Клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы
- Атопический
- Инфекционно-зависимый
- Аутоиммунный
- Дисгормональный (гормонозависимый)
- Дизовариальный
- Выраженный адренергический дисбаланс
- Холинергический
- Нервно-психический
- Аспириновый
- Первично-измененная реактивность бронхов
- Атопический
- Тяжесть течения бронхиальной астмы
- Легкое течение
- Течение средней тяжести
- Тяжелое течение
- Легкое течение
- Фазы течения бронхиальной астмы
- Обострение
- Нестабильная ремиссия
- Ремиссия
- Стойкая ремиссия (более 2 лет)
- Обострение
- Осложнения
- Легочные: пневмоторакс, ателектаз, легочная недостаточность и др.
- Внелегочные: легочное сердце, сердечная недостаточность и др.
- Легочные: пневмоторакс, ателектаз, легочная недостаточность и др.
В клинике госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и ГНЦП МЗ России было проведено тщательное исследование 260 больных БА, в результате которого удалось выделить 26 групп, объединяющих больных с однотипными комбинациями клинико-патогенетических вариантов течения заболевания.
Из полученных при этом данных могут быть сделаны следующие выводы: больные бронхиальной астмой по характеру течения болезни очень разнородны; у большинства больных имеется сочетание нескольких клинико-патогенетических вариантов; анализ диагностических приемов, необходимых для выявления клинико-патогенетических вариантов, убеждает в возможности диагностики в условиях общеврачебной практики.
Клинико-патогенетические варианты БА могут быть при необходимости распределены по рубрикам международной классификации: атопическая астма с указанием причиннозначимых аллергенов может быть отнесена в рубрику 45.0, все остальные клинико-патогенетические - в рубрику 45.1. Сочетание вариантов относится к рубрике 45.8. В тех случаях, когда клинико-патогенетический вариант диагностировать не удается, используется рубрика 45.9.
Следующий вопрос - распространенность и регистрируемая заболеваемость БА. Распространенность БА, изученная на основании рекомендованных ВОЗ вопросников, колеблется в разных странах по данным разных авторов в широких пределах: 1% до 12,2% (А.Г.Чучалин, 1997).
В Ленинграде и в Санкт-Петербурге в течении ряда дет изучались показатели заболеваемости аллергическими болезнями по данным обращаемости и по данным эпидемиологического исследования. Было установлено, что только около 20% больных бронхиальной астмой, 2,5% больных крапивницей, 20% аллергическим ринитом обращаются за врачебной помощью в свои поликлиники. Отсутствие своевременного и полноценного лечения приводит к тому, что к моменту обращения за врачебной помощью БА приобретает тяжелое течение у 20% больных и течение средней тяжести - у 50% больных (Ю.В. Лишукович, 1996). БА сокращает среднюю продолжительность жизни у мужчин на 6,6 года и женщин - на 13,5 лет.
Для проверки возможности успешного лечения больных бронхиальной астмой в поликлинических условиях в 5 поликлиниках в разных районах Санкт-Петербурга в течении двух лет был проведен организационно-клинический эксперимент. В каждой поликлинике был выделен один территориальный терапевтический участок для проведения намеченного исследования. Общая численность взрослого населения экспериментальных участков составляла 9057 человек. Для организации и постоянной курации больных бронхиальной астмой были выделены высококвалифицированные врачи - преподаватели кафедры госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, которые были прикреплены к участковым терапевтам. Все больные бронхиальной астмой были поставлены на диспансерный учет и регулярно наблюдались по индивидуальной программе.
Полученные в процессе эксперимента результаты представляют несомненный интерес. За год активного, квалифицированного лечения больных показатель экстренной госпитализации сократился в 2,1 раза. За второй год эксперимента общий показатель экстренной госпитализации сократился еще на 12%. Существенно улучшились показатели, характеризующие временную нетрудоспособность. Так, если до начала число случаев временной нетрудоспособности в расчете на 100 работающих больных бронхиальной астмой составляло 100, а средняя продолжительность 1 случая временной нетрудоспособности была 23 дня, то через 2 года эксперимента общее число случаев временной нетрудоспособности на 100 работающих больных составляло 47,5, а средняя продолжительность 1 случая сократилась до 19,6 дней.
Интересные данные в ходе эксперимента были получены в отношении больных с бесприступным течением бронхиальной астмы. До начала эксперимента на всех участках было зарегистрировано только 5 таких больных. К концу первого года работы по программе эксперимента число больных с бесприступным течением бронхиальной астмы составило 32 человека, а к концу второго года - 67 человек. Таким образом, истинная распространенность бесприступного течения бронхиальной астмы в 13 раз превышает зарегистрированную до эксперимента.
Результаты проведенного организационно-клинического эксперимента убедительно свидетельствуют о том, что и в условиях врачебного поликлинического участка высокопрофессиональная работа врача может приводить к ощутимым положительным результатам в деле лечения больных бронхиальной астмой.