Основные трудные и нерешенные вопросы клиники и лечения бронхиальной астмы

1. определение бронхиальной астмы
   
2. классификация и индивидуальная диагностика бронхиальной астмы
   
3. распространенность и регистрируемая заболеваемость бронхиальной астмой
   
4. базисная и индивидуальная терапия бронхиальной астмы.

От определения бронхиальной астмы (БА) зависит ее нозологическая диагностика и выбор оптимальной терапии. В соответствии с международным консенсусом в докладе ВОЗ "Глобальная стратегия по лечению и профилактике астмы" (1993) дается следующее определение БА: "Астма представляет собой хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, в особенности тучных клеток, эозинофилов и Т-лимфоцитов.

У предрасположенных лиц этот процесс вследствие связанного с ним усиления реакции дыхательных путей на различные раздражители вызывает, преимущественно в ночное и/или раннее утреннее время, рецидивирующие эпизоды свистящих хрипов, затруднения дыхания, кашля и заложенности в груди. Эти симптомы, как правило, обусловлены распространенной, разной степени выраженности бронхиальной обструкцией, полностью или частично обратимой либо спонтанно, либо под воздействием лечения".

Хотя это определение и содержит основные характеристики, присущие БА, но оно не пригодно для целей практической диагностики, так как в нем отсутствуют клинические критерии, определяющие наличие у больного БА. Пользуясь этим определением, можно поставить диагноз "бронхиальная астма" при самых различных патологических состояниях, таких, как хронический бронхит, туберкулез легких, бронхоэктатическая болезнь и др.

Признавая соответствие приведенного выше определения современному научному представлению о БА, мы считаем, что его хорошо расшифровывает для клинической практики определение, одобренное на IV Всероссийском конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1994г.): "Бронхиальная астма - самостоятельное заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов, которые вызваны специфическими (иммунологическими) и/или неспецифическими, врожденными или приобретенными механизмами, и проявляющееся приступами удушья, астматическим статусом или, при отсутствии таковых, симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель, дистантные хрипы и одышка), сопровождающегося обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелегочных признаков аллергии, эозинофилии крови и/или эозинофилов в мокроте".

Следующий вопрос касается классификации и индивидуальной диагностики БА. В Х пересмотре международной классификации болезней (МКБ-10) ВОЗ (Женева, 1992) приводится классификация БА:

45. Астма

0. Преимущественная аллергическая астма


• Аллергический бронхит
  
• Аллергический ринит с астмой
  
• Атопическая астма
  
• Экзогенная аллергическая астма
  
• Сенная лихорадка с астмой

1. Неаллергическая астма


• Идиосинкразическая астма
  
• Эндогенная неаллергическая астма

8. Смешанная астма

9. Неуточненная астма


• Астматический бронхит
  
• Поздно возникшая астма

46. Астматический статус

Острая тяжелая астма

1. Этапы развития бронхиальной астмы
   
   
   1. Биологические дефекты у практически здоровых людей
      
   2. Состояние предастмы
      
   3. Клинически выраженная бронхиальная астма
   
   
2. Клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы
   
   
   1. Атопический
      
   2. Инфекционно-зависимый
      
   3. Аутоиммунный
      
   4. Дисгормональный (гормонозависимый)
      
   5. Дизовариальный
      
   6. Выраженный адренергический дисбаланс
      
   7. Холинергический
      
   8. Нервно-психический
      
   9. Аспириновый
      
   10. Первично-измененная реактивность бронхов
   
   
3. Тяжесть течения бронхиальной астмы
   
   
   1. Легкое течение
      
   2. Течение средней тяжести
      
   3. Тяжелое течение
   
   
4. Фазы течения бронхиальной астмы
   
   
   1. Обострение
      
   2. Нестабильная ремиссия
      
   3. Ремиссия
      
   4. Стойкая ремиссия (более 2 лет)
   
   
5. Осложнения
   
   
   1. Легочные: пневмоторакс, ателектаз, легочная недостаточность и др.
      
   2. Внелегочные: легочное сердце, сердечная недостаточность и др.

В клинике госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и ГНЦП МЗ России было проведено тщательное исследование 260 больных БА, в результате которого удалось выделить 26 групп, объединяющих больных с однотипными комбинациями клинико-патогенетических вариантов течения заболевания.

Из полученных при этом данных могут быть сделаны следующие выводы: больные бронхиальной астмой по характеру течения болезни очень разнородны; у большинства больных имеется сочетание нескольких клинико-патогенетических вариантов; анализ диагностических приемов, необходимых для выявления клинико-патогенетических вариантов, убеждает в возможности диагностики в условиях общеврачебной практики.

Клинико-патогенетические варианты БА могут быть при необходимости распределены по рубрикам международной классификации: атопическая астма с указанием причиннозначимых аллергенов может быть отнесена в рубрику 45.0, все остальные клинико-патогенетические - в рубрику 45.1. Сочетание вариантов относится к рубрике 45.8. В тех случаях, когда клинико-патогенетический вариант диагностировать не удается, используется рубрика 45.9.

Следующий вопрос - распространенность и регистрируемая заболеваемость БА. Распространенность БА, изученная на основании рекомендованных ВОЗ вопросников, колеблется в разных странах по данным разных авторов в широких пределах: 1% до 12,2% (А.Г.Чучалин, 1997).

В Ленинграде и в Санкт-Петербурге в течении ряда дет изучались показатели заболеваемости аллергическими болезнями по данным обращаемости и по данным эпидемиологического исследования. Было установлено, что только около 20% больных бронхиальной астмой, 2,5% больных крапивницей, 20% аллергическим ринитом обращаются за врачебной помощью в свои поликлиники. Отсутствие своевременного и полноценного лечения приводит к тому, что к моменту обращения за врачебной помощью БА приобретает тяжелое течение у 20% больных и течение средней тяжести - у 50% больных (Ю.В. Лишукович, 1996). БА сокращает среднюю продолжительность жизни у мужчин на 6,6 года и женщин - на 13,5 лет.

Для проверки возможности успешного лечения больных бронхиальной астмой в поликлинических условиях в 5 поликлиниках в разных районах Санкт-Петербурга в течении двух лет был проведен организационно-клинический эксперимент. В каждой поликлинике был выделен один территориальный терапевтический участок для проведения намеченного исследования. Общая численность взрослого населения экспериментальных участков составляла 9057 человек. Для организации и постоянной курации больных бронхиальной астмой были выделены высококвалифицированные врачи - преподаватели кафедры госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, которые были прикреплены к участковым терапевтам. Все больные бронхиальной астмой были поставлены на диспансерный учет и регулярно наблюдались по индивидуальной программе.

Полученные в процессе эксперимента результаты представляют несомненный интерес. За год активного, квалифицированного лечения больных показатель экстренной госпитализации сократился в 2,1 раза. За второй год эксперимента общий показатель экстренной госпитализации сократился еще на 12%. Существенно улучшились показатели, характеризующие временную нетрудоспособность. Так, если до начала число случаев временной нетрудоспособности в расчете на 100 работающих больных бронхиальной астмой составляло 100, а средняя продолжительность 1 случая временной нетрудоспособности была 23 дня, то через 2 года эксперимента общее число случаев временной нетрудоспособности на 100 работающих больных составляло 47,5, а средняя продолжительность 1 случая сократилась до 19,6 дней.

Интересные данные в ходе эксперимента были получены в отношении больных с бесприступным течением бронхиальной астмы. До начала эксперимента на всех участках было зарегистрировано только 5 таких больных. К концу первого года работы по программе эксперимента число больных с бесприступным течением бронхиальной астмы составило 32 человека, а к концу второго года - 67 человек. Таким образом, истинная распространенность бесприступного течения бронхиальной астмы в 13 раз превышает зарегистрированную до эксперимента.

Результаты проведенного организационно-клинического эксперимента убедительно свидетельствуют о том, что и в условиях врачебного поликлинического участка высокопрофессиональная работа врача может приводить к ощутимым положительным результатам в деле лечения больных бронхиальной астмой.