БА – хроническое заболевание дыхательных путей, характеризующееся хроническим воспалением, клинически реализующимся повторными эпизодами хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашля, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы сопровождаются распространенной обратимой обструкцией бронхиального дерева. За развитие воспаления при данном заболевании отвечают тучные клетки, эозинофилы и Т–лимфоциты. Чаще в основе заболевания лежит атопия - генетическая предрасположенность к продукции иммуноглобулинов класса Е. Атопия ответственна за развитие астмы у 80% детей и приблизительно у 40-50% взрослых. В связи с этим Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) даже предлагает использовать термин «аллергическая астма» как основное определение астмы, обусловленной иммунологическим механизмом, причем в тех случаях, когда доказано участие в этом механизме антител класса иммуноглобулинов Е. Другие неиммунологические типы астмы ЕААСI предлагается называть неаллергической астмой.
В то же время наиболее удобной и распространенной представляется классификация бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести, поскольку в настоящее время именно состоянием пациента определяется тактика терапии. В соответствии с заданными параметрами (количество приступов в неделю, кратность применения β2–агонистов короткого действия, значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением, объемом проводимой терапии) астма подразделяется на 5 степеней тяжести: интермиттирующую; легкую персистирующую; средней тяжести персистирующую; тяжелую персистирующую; тяжелую персистирующую стероидозависимую.
Фармакотерапия является обязательной составляющей комплексной терапии бронхиальной астмы. При этом она основывается на ряде общепризнанных положений: астму можно эффективно контролировать у большинства пациентов, однако вылечить ее не удается, ингаляционный способ введения препаратов при астме наиболее предпочтителен и эффективен, базисная терапия астмы предполагает применение противовоспалительных препаратов, контролирующих астму, бронходилататоры являются препаратами неотложной помощи, купирующими бронхоспазм. Итак, все препараты, которые используются для лечения бронхиальной астмы, принято делить на две группы: базисные или лечебные, т.е. обладающие противовоспалительным эффектом, и симптоматические, обладающие преимущественно быстрой бронхолитической активностью. Основой терапии для длительного контроля воспалительного процесса являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), которые применяются начиная со второй ступени (легкое персистирующее течение) до пятой (тяжелое стероидозависимое течение). Поэтому в настоящее время ИГКС рассматриваются в качестве средств первой линии для терапии БА. Чем выше степень тяжести течения БА, тем большие дозы ИГКС следует применять. По данным ряда исследований, у пациентов, начавших лечение ИГКС не позже 2-х лет от начала заболевания, отмечены существенные преимущества в улучшении контроля над симптомами астмы по сравнению с группой, начавшей лечение ИГКС по прошествии более чем 5 лет от дебюта заболевания.
Клинические эффекты кортикостероидов включают в себя снижение активности симптомов, улучшение пиковой скорости выдоха и показателей спирометрии, уменьшение бронхиальной гиперреактивности, предотвращение обострений. Первый ингаляционный ГК был синтезирован в начале 70-х годов. Это был беклометазона дипропионат. В настоящее время наибольшее применение в клинике имеют следующие препараты ингаляционных кортикостероидов: беклометазона дипропионат, флунисолид, флутиказона пропионат, будесонид, триамцинолона ацетонид.
Эффективность ИГКС определяется его способностью проникать внутрь клетки, которая, в свою очередь, зависит от липофильности препарата. Также ИГКС должен обладать большой селективностью.
Таким образом, к ИГКС в настоящее время предъявляют требования липофильности, селективности, аффинности (сродство к рецепторам), низкой биодоступности, разрушения в печени всосавшейся части препарата при первом прохождении.
Вероятность системных эффектов ингаляционных кортикостероидов определяется их активностью и биодоступностью: при применении дозированных аэрозолей без спейсера около 80% дозы проглатывается и поступает в желудочно-кишечный тракт. Благодаря активной биотрансформации в печени (эффект первого прохождения) ингаляционные кортикостероиды обладают очень низкой биодоступностью (беклометазона дипропионат - 20%, флунисолид - 21%, будесонид - 11%, флутиказона пропионат - 1%), что снижает риск системных нежелательных эффектов.
При этом ИГКС не купируют бронхоспазм, терапевтический эффект развивается постепенно. Данные препараты противопоказаны при гиперчувствительности, остром бронхоспазме, астматическом статусе (в качестве первоочередного средства), бронхите неастматической природы.
В свою очередь, препараты бронхолитического действия применяются как для купирования острого приступа астмы при хроническом ее течении, так и для профилактики астмы при физических нагрузках, острой астмы, индуцированной аллергеном, а также для снятия тяжелого бронхоспазма при обострении бронхиальной астмы. В качестве наиболее эффективных бронхолитиков выступают селективные β2-агонисты, выпускающиеся в ингаляционной форме.
Препараты данной группы делятся на β2-агонисты первой генерации (албутерол, фенотерол, тербуталин) и второй генерации (сальметерол и формотерол) Средства первой группы способны быстро (в течение 3-5 мин) и на довольно долгий срок (до 4-5 ч) оказывать бронхолитическое действие после ингаляции. Однако ?2-агонисты короткого действия следует применять только для купирования приступа удушья. Они не рекомендуются для постоянной терапии, т.к. не уменьшают воспаление и бронхиальную гиперреактивность.
Более того, при постоянном и длительном их приеме степень бронхиальной гиперреактивности может возрастать, а показатели функции внешнего дыхания ухудшаться. Этих недостатков лишены β2-агонисты второй генерации или β2-агонисты длительного действия. В силу липофильности своих молекул эти препараты очень близки β2-адренорецепторам, чем прежде всего и определяется длительность их бронхолитического действия — до 12 ч. При этом формотерол кроме длительного действия одновременно оказывает и быстрое бронхорасширяющее действие. Все β2-адреномиметики обладают способностью ингибировать высвобождение медиаторов аллергического воспаления, таких как гистамин, простагландины и лейкотриены, из тучных клеток, эозинофилов, причем максимально это свойство проявляется у β2-агонистов длительного действия. Таким образом, β2-агонисты характеризуются и противовоспалительным действием, что делает их пригодными в качестве базисной терапии. Эти препараты являются средством выбора при легкой и среднетяжелой астме, а также у пациентов с ночными симптомами астмы. У пациентов со среднетяжелой и тяжелой астмой их целесообразно сочетать с ИГКС.
Это послужило основанием для создания комбинированных препаратов, обладающих выраженным противовоспалительным и длительным бронхолитическим действием. Речь идет о комбинации ингаляционных кортикостероидов и длительно действующих β2-агонистов. Применение комбинированных препаратов ИГКС и пролонгированных β2-агонистов целесообразно во всех случаях персистирующей астмы, когда не удается достичь хорошего контроля над заболеванием только назначением ИГКС. Критериями хорошо контролируемой астмы являются отсутствие ночных симптомов, хорошая переносимость физической нагрузки, отсутствие потребности в неотложной помощи, суточная потребность в бронхолитиках менее 2 доз, пиковая скорость выдоха больше 80% и ее суточные колебания менее 20%, отсутствие побочных эффектов от проводимой терапии. Кортикостероиды увеличивают синтез β2-адренорецепторов в слизистой бронхов, снижают их десенситизацию и, напротив, повышают чувствительность этих рецепторов к действию β2-агонистов. С другой стороны, пролонгированные β2-агонисты стимулируют неактивный глюкокортикоидный рецептор, который в результате становится более чувствительным к действию ингаляционных глюкокортикостероидов. Одновременное применение ИГКС и пролонгированного β2-агониста не только облегчает течение астмы, но и существенно улучшает функциональные показатели, снижает потребность в короткодействующих β2-агонистах, значительно эффективнее предупреждает обострения астмы по сравнению с терапией только ИГКС.
Сегодня на фармакологическом рынке Европы (и России в том числе) существуют несколько таких средств: Серетид, содержащий флутиказон пропионат и сальметерол, Симбикорт, имеющий в своем составе будесонид и формотерол, и Фостер, являющийся комбинацией беклометазона дипропионата и формотерола. При этом стоит заметить, что Фостер, относительно недавно появившийся на рынке, получил признание пациентов и врачей, о чем свидетельствуют данные маркетинговых исследований. Так, объем продаж препарата за год увеличился почти в 5 раз – было реализовано 1600 упаковок на сумму 3,1 млн. руб. В настоящее время Фостер вошел в пятерку лидирующих средств, применяемых для терапии бронхиальной астмы, и занял место достойного конкурента препаратам ведущих производителей.
Самым новым из комбинированных препаратов для российского рынка является препарат компании «Кьези» - Фостер. В нем соединены беклометазон – признанный «золотой стандарт» в терапии бронхиальной астмы и формотерол. Данные составляющие имеют различные механизмы действия и проявляют аддитивный эффект в отношении снижения частоты обострений бронхиальной астмы, уменьшают выраженность симптомов заболевания.
В ходе клинических исследований было показано, что влияние на ФВД фиксированной комбинации Фостер соответствует таковому комбинации монопрепаратов беклометазона дипропионата и формотерола и превышает действие одного беклометазона дипропионата. Фостер - первая фиксированная комбинация экстрамелкодисперсного беклометазона дипропионата и формотерола в форме дозированного аэрозольного ингалятора, созданная на основе технологии Модулит (Modulite®). Действующее вещество достигает бронхов пациента в виде специфической экстрамелкодисперсной формы, попадает в мельчайшие дыхательные пути, чем и обеспечивает более эффективное терапевтическое воздействие. При применении Фостера существенно - более чем в два раза - снижается стероидная нагрузка на пациента при сохранении высокого терапевтического эффекта.
