Функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) обусловлены 95% запоров. За последнее десятилетие отмечается 4-кратное увеличение частоты запоров в детском возрасте. Алгоритм ведения ребенка раннего возраста с функциональными запорами предусматривает коррекцию питания ребенка, использование медикаментозной коррекции, включающее назначение слабительных. При искусственном вскармливании применяют специальные лечебные смеси, содержащие пищевые волокна, пребиотики (лактулозу) или адаптированные кисломолочные смеси.
У детей раннего возраста часто встречаются функциональные нарушения органов пищеварения, в т.ч. запоры. Согласно данным, полученным в ходе исследования Iacono G., в котором принимали участие 2 879 детей первого года жизни, по поводу запоров к гастроэнтерологу обращались 17,6% родителей [1]. Leung A. (1996) считает, что к педиатру обращаются лишь 5–10% родителей детей, страдающих данным нарушением. Функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) обусловлены 95% запоров [2]. Дебют функциональных запоров у 40% детей возникает на первом году жизни (табл. 1) [3].
Эрдес С.И. и соавт. в 2009 г. провели популяционное исследование в Центральном, Сибирском и Уральском федеральных округах, в которое были включены 2 195 детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет. Авторы выявили хронический запор у 53% детей, причем задержка стула чаще встречалась в группе детей старшего школьного возраста [4]. Различий по частоте запоров в зависимости от пола большинство авторов не выявили, хотя есть данные о более высокой встречаемости данной патологии у девочек [5]. Проводимые в США с 1979 г. исследования показали, что за последнее десятилетие отмечается 4-кратное увеличение частоты запоров в детском возрасте [6].
Запором считается случай болезненной дефекации плотным по консистенции калом при соответствующей возрастной норме частоте стула.
В настоящее время хроническим запором называют стойкое или часто повторяющееся нарушение функции толстой кишки продолжительностью более 3 месяцев, с частотой стула менее 3 раз в неделю (для детей до 3 лет – менее 6 раз в неделю), с вынужденным натуживанием, занимающим более 25% времени акта дефекации, и ощущением «неполного опорожнения кишки» [7, 8].
Для констатации запора необходимо учитывать норму частоты стула в зависимости от возраста. Так, у новорожденного ребенка, находящегося на грудном вскармливании, частота стула может совпадать с числом кормлений (до 6 раз в сутки). С возрастом кратность стула постепенно уменьшается, и к периоду введения прикорма (4–6 месяцев) дефекация осуществляется не более 2 раз в день. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, частота стула составляет 1 раз в сутки. По данным Weaver L.T., Ewing G. (1988), 93% детей в возрасте от 2 до 20 недель (50% на грудном и искусственном вскармливании) имели частоту стула от 1 до 7 раз в сутки [9]. Находящиеся на грудном вскармливании младенцы имеют большую частоту стула, но к 16 неделям стул отмечается не более 2 раз в сутки. Weawer L., Steiner H. (1984), обследовав 350 детей в возрасте до 4 лет, показали, что частота стула у здоровых детей до года составляет 1,6 раза в день и 1,2 раза в возрасте от года до 4 лет [10]. Обобщенные данные о числе дефекаций представлены в таблице 2 [11].
Запором считается случай болезненной дефекации плотным по консистенции калом при соответствующей возрастной норме частоте стула. При ежедневной дефекации о хроническом запоре свидетельствует наличие вынужденного натуживания, чувства неполного опорожнения, изменения характера стула («овечий кал», большой диаметр калового цилиндра), болезненности при дефекации.
В 2006 г. в рамках III Римских критериев были разработаны диагностические признаки функциональных запоров, согласно которым диагноз выставляется при наличии 2 и более нижеуказанных симптомов [12]:
- частота актов дефекации менее 3 в неделю;
- натуживание при акте дефекации, занимающее не менее 25% его времени;
- наличие фрагментированного и/или твердого кала не менее чем при 1 из 4 актов дефекации;
- ощущение неполной эвакуации кишечного содержимого не реже чем при 1 из 4 актов дефекации;
- ощущение препятствия при прохождении каловых масс не реже чем при 1 из 4 актов дефекации;
- необходимость проведения пальцевых манипуляций, облегчающих акт дефекации более чем при 1 из 4 актов дефекации.
Чаще всего у детей используется классификация запоров, где они подразделяются по течению: на острые и хронические; по механизму развития: на кологенные и проктогенные; по стадии течения: на де-, суб- и компенсированные (табл. 3, 4) [13].
Для характеристики консистенции и формы стула в клинической практике удобно использовать Бристольскую шкалу форм кала, предложенную в Бристольском университете в конце XX в. (рис. 1). Согласно данной классификации выделяется 7 типов стула, причем для нормального стула характерен 3–4 тип, а для запора – 1 и 2 типы.
При выборе тактики лечения целесообразно выделять гипертонические и гипотонические функциональные запоры.
Причиной гипертонических запоров являются инфекционные болезни, неврозы, патологические состояния, препятствующие расслаблению сфинктеров заднего прохода, а также употребление пищи, богатой целлюлозой, а причиной гипотонических – рахит, гипотония, гипотиреоз, малоподвижный образ жизни.
Хронические запоры возникают вследствие нарушения физиологических механизмов, обеспечивающих нормальную деятельность желудочно-кишечного тракта, его моторную активность. У новорожденных и грудных детей отсутствует влияние коры головного мозга на акт дефекации, который возникает при расслаблении внутреннего анального сфинктера. У детей более старшего возраста в акте дефекации принимает участие кора головного мозга, имеет значение скоординированная деятельность группы мышц внутреннего и наружного анального сфинктера, мышц тазового дна, прямой кишки.
В патогенезе хронических запоров у детей существенную роль играют:
- замедление продвижения каловых масс по кишечнику;
- слабость внутрибрюшного давления;
- нарушение акта дефекации.
Запоры могут носить ложный характер (псевдозапор). Они появляются у детей, находящихся на грудном вскармливании, когда стул отсутствует в результате того, что младенцы получают недостаточное количество грудного молока вследствие гипогалактии у матери, при наличии дефектов полости рта, вялом сосании, срыгивании.
У новорожденных и грудных детей отсутствует влияние коры головного мозга на акт дефекации, который возникает при расслаблении внутреннего анального сфинктера.
Преходящий (временный) запор у детей раннего возраста может отмечаться в период лихорадки из-за обезвоживания каловых масс, а также при избыточном поступлении солей кальция с пищей, в результате чего образуются труднорастворимые щелочноземельные мыла, уплотняющие каловые массы. Эта ситуация может наблюдаться при избытке кальция в диете, например при передозировке творога, а также при гипервитаминозе витамина Д. В качестве предрасполагающего фактора развития функционального запора у детей важное значение имеет отягощенный семейный анамнез.
Причины развития запоров у детей раннего возраста многообразны:
- неправильный режим питания кормящей матери;
- последствия перинатальной энцефалопатии гипоксического или травматического генеза;
- мышечная гипотония за счет рахита, рахитоподобных заболеваний, железодефицитной анемии или латентного дефицита железа;
- недостаточный питьевой режим при искусственном вскармливании;
- «быстрый» переход на искусственное вскармливание;
- вскармливание детей первых месяцев жизни молочной смесью с высоким содержанием железа (до 12 мг/л молочной смеси);
- быстрый переход с одной смеси на другую;
- дисбактериоз кишечника;
- гастроинтестинальная форма пищевой аллергии (непереносимость белка коровьего молока, сои, глютена и др.);
- транзиторный или врожденный гипотиреоз.
У детей раннего возраста наиболее частой причиной хронического запора являются функциональные нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой и прямой кишок, основной причиной которой является дискоординация тонических и пропульсивных мышечных сокращений стенки кишечника.
Особое значение в формировании запоров имеет гипоксическое и травматическое поражение центральной нервной системы, проявляющееся в виде гипертензионно-гидроцефального синдрома. Также следует обращать внимание на психоэмоциональные и неврогенные нарушения, обусловленные дисфункцией центральной и вегетативной нервной системы и приводящие к нарушению гуморальных систем (кининовой, простагландиновой, энтериновой и др.), регулирующих моторику кишечника. Имеют значение внутриутробные инфекции, морфофункциональная незрелость новорожденного, обусловливающая поздний старт кишечных энзимов. У детей раннего возраста запоры часто обусловлены мышечной гипотонией, которая наблюдается у детей с рахитом, а также с последствиями перинатальной энцефалопатии постгипоксического генеза.
Функциональные нарушения ЖКТ вследствие психоневротических факторов:
- последствия перинатальной энцефалопатии постгипоксического генеза;
- минимальная мозговая дисфункция;
- внутричерепная гипертензия;
- синдром вегетативной дистонии;
- воздействие психоэмоциональных факторов;
- органические поражения ЦНС;
- поражения спинного мозга.
Доказана роль аллергии в формировании запоров у детей первого года жизни. Под влиянием аллергенов происходит спазм гладких мышц различных участков кишечника. Некоторые исследования отметили нормализацию частоты и консистенции стула при исключении белка коровьего молока [14, 15]. Доказана связь задержки стула со сроками введения глютена и показано, что его введение до 6-месячного возраста приводит к развитию запоров у 37% детей [16].
Клинические проявления запоров обусловлены их причиной, продолжительностью, тяжестью и особенностями поражения кишечника. Как правило, запоры развиваются постепенно, однако задержка стула может развиться внезапно. В этом случае говорят об остром запоре, т.е. отсутствии стула в течение нескольких суток. Наиболее частой причиной острого запора является нарушение кишечной проходимости вследствие опухоли (механическая непроходимость) или воспалительного процесса в брюшной полости (динамическая непроходимость), а также в просвете кишечника (дивертикулит) или в аноректальной области (табл. 5). Если при наличии данных клинических симптомов не отходят газы, то велика вероятность развития непроходимости кишечника. Острый запор также может быть обусловлен последствием черепно-мозговой травмы, побочного действия лекарственных препаратов или развиться у больных, длительно находящихся на постельном режиме.
При запорах у детей раннего возраста наиболее часто встречается урежение стула, чувство неполного опорожнения кишечника, изменение характера стула (твердый, фрагментированный, большой диаметр калового цилиндра). Появление абдоминального синдрома у ребенка с запорами требует дифференциального подхода. Как правило, при запорах боли в животе носят приступообразный, ноющий характер, локализуются по ходу толстой кишки или в проекции сигмовидной кишки, появляются при длительном отсутствии стула, усиливаются перед дефекацией и купируются после нее.
Детям с запорами необходимо провести комплексное обследование, включающее:
1) сбор анамнеза заболевания и жизни;
2) проведение ректального пальцевого исследования;
3) копрология;
4) дисбактериоз кишечника;
5) ректороманоскопия (у детей старше 4 лет);
6) колоноскопия (по показаниям);
7) рентгеноконтрастное обследование (пероральные, ирригография);
8) манометрия (при наличии энкопреза);
9) исследование холинэстеразы (при подозрении на болезнь Гиршпрунга);
10) консультация хирурга, невролога, эндокринолога.
Совокупность различных методов обследования позволяет уточнить генез запоров и правильно выбрать тактику лечения.
Лечебные мероприятия у детей с функциональными запорами должны быть комплексными и включать:
- диету, водный режим;
- лечебную физкультуру, физиотерапевтическое лечение;
- медикаментозную терапию;
- выработку рефлекса на дефекацию (проводится с первого года жизни).
При диетической коррекции необходимо учитывать вид вскармливания ребенка: естественное или грудное. Так, при грудном вскармливании проводят коррекцию диеты кормящей женщины с белка коровьего молока.
После введения густого прикорма ребенку необходима кипяченая вода объемом до 100 мл/сут. В рацион питания младенца старше 4,5 месяца вводят овощной или крупяной прикорм.
При искусственном вскармливании применяют специальные лечебные смеси, содержащие пищевые волокна, пребиотики (лактулозу) или адаптированные кисломолочные смеси. В настоящее время на российском рынке зарегистрированы специализированные смеси, используемые при запорах, которые можно разделить на группы в зависимости от представленного в них дополнительного компонента (табл. 6).
Клейковина рожкового дерева относится к группе пищевых волокон – растворимых углеводов – полисахаридов. Попадая в желудочно-кишечный тракт ребенка, она не расщепляется пищеварительными ферментами, что обеспечивает ее действие на протяжении всего ЖКТ. В толстом кишечнике лакто- и бифидофлора заселяет эти волокна и использует их в качестве пищевого субстрата. В процессе бактериального гидролиза клейковины образуются вода и короткоцепочечные жирные кислоты, оказывающие мягкое послабляющее действие и являющиеся источником энергии для колоноцитов. Клейковина сорбирует воду, в результате чего повышается вязкость и объем кишечного содержимого, а разрыхленный химус механически стимулирует перистальтику кишечника. В исследовании, проведенном Vandenplas Y. в 1996 г., показана эффективность «Фрисовом» у 88% грудных детей с запорами (рис. 2) [17].
В более поздних исследованиях также доказан положительный эффект применения смесей с клейковиной бобов рожкового дерева в лечении запоров за счет увеличения частоты стула и улучшения его консистенции, нормализации уровня содержания бифидо- и лактобактерий в кале [18, 19]. В сравнительном исследовании при анализе эффективности применения смесей на основе камеди и лактулозы в лечении запоров показано, что оба компонента сравнительно эффективны по улучшению частоты и консистенции стула, однако смеси на основе лактулозы чаще вызывали метеоризм [20].
Смесь, содержащая лактулозу («Семпер Бифидус»), обладает бифидогенным эффектом за счет содержания лактулозы. Лактулоза была открыта в 1957 г. австрийским педиатром F.Petuely [21]. Он показал, что при добавлении 2% лактулозы в детские смеси содержание бифидобактерий в фекальной микрофлоре увеличивает в 4 раза в сравнении с обычными смесями. Лактулоза в неизмененном виде доходит до толстого кишечника, являясь специфическим субстратом для роста и развития бифидобактерий и лактобацилл, что приводит к подкислению среды в просвете кишечника. Лактулоза повышает осмотическое давление в кишечнике, в результате чего достигается мягкий послабляющий эффект.
При добавлении 2% лактулозы в детские смеси содержание бифидобактерий в фекальной микрофлоре увеличивает в 4 раза в сравнении с обычными смесями.
По данным И.Я.Коня, при использовании смеси «Семпер Бифидус» положительный эффект был достигнут у 100% детей со склонностью к запорам и у 82% с функциональными запорами. Применяя лактулозу у 258 детей первых 6 месяцев жизни, M.Hejl и соавт. (1990) показали ее высокую эффективность, которая составила 93%, а частота побочных эффектов не превысила 10% [22]. В 1994 г. та же группа авторов показала дозозависимый эффект смеси, содержащей лакто-лактулозу. Отмечено, что в 1-й день у 7% детей на фоне смеси, содержащей 2 г лакто-лактулозы в 100 г продукта, был самостоятельный стул; у 11% - на фоне 4 г лакто-лактулозы в 100 г смеси и 14% - на фоне 7 г лакто-лактулозы в 100 г смеси; на 3-й день кормления смесью – у 42; 58; 64% соответственно; на 6-й день – у 81, 84, 85% детей соответственно и на 12-й день – у 91, 92, 91% младенцев. В 2004 г. у 65 пациентов с хроническими запорами при сравнении влияния лактулозы и полиэтиленгликоля-4000 на микрофлору кишечника было выявлено увеличение бифидобактерий и повышение активности микробных b-галактозидов в пользу лактулозы. [23]. Также доказано, что лактулоза не влияет на численность Bacteroides spp., Enterococcus spp., Fusobacterium spp., но подавляет рост Clostridium spp. [24]. Кроме того, способствует повышению защитного механизма против шигелл, сальмонелл, иерсиний и ротавирусов [25].
Смеси, обогащенные олигосахаридами, обладают пребиотическим эффектом, влияя на характер кишечной микрофлоры у детей. Благодаря высокому содержанию олигосахаридов в грудном молоке (8–12 г/л) у детей на естественном вскармливании преобладают бифидо- и лактобактерии в отличие от детей на искусственном вскармливании, где микрофлора в основном представлена условно-патогенной и патогенной микрофлорой [26]. Галакто- и фруктоолигосахариды также участвуют в продукции лактата и короткоцепочечных жирных кислот, обеспечивая сохранение низкого уровня рН кала, а также удерживают жидкость в просвете кишечника, делая стул младенца более мягким и приближенным по частоте и консистенции к таковому при грудном вскармливании (рис. 3) [27].
В ходе многочисленных исследований доказано, что смеси, содержащие пробиотики, способствуют нормализации рН кишечного содержимого, появлению регулярного и мягкого по консистенции стула. Так, Saavedra J. et al. [28] показали, что вскармливание в течение 24 дней детей первого полугодия жизни со склонностью к запорам смесью, содержащей бифидобактерии Bb12 в комбинации с термофильным стрептококком (S. thermophilus), способствует нормализации стула (регулярный, мягкой консистенции) по сравнению с детьми, получающими обычную формулу (p < 0,0001).
Существуют исследования, доказывающие эффективность применения Lactobacillus casei rhamnosus Lcr35 в лечении хронических запоров у детей [29]. Также применение L reuteri (DSM 17 938) у детей с хроническими запорами положительно влияет на частоту стула и его консистенцию [30].
В смесях на основе гидролизата белка белковый компонент смеси гидролизован, что обеспечивает более легкое его усвоение и устранение кишечных колик и запоров. При обогащении жирового компонента пальмитиновой кислотой в b-позиции (b-пальмитат) повышается абсорбция короткоцепочечных жирных кислот. В результате повышается абсорбция кальция, улучшается минерализация костей, лучше используется энергия, появляется более мягкий стул. Применение смесей с содержанием частично гидролизованного сывороточного белка, модифицированных жиров с высоким b-пальмитатом приводит к повышению бифидобактерий в кале, а также эффективно у младенцев с функциональными нарушениями ЖКТ в течение 2 недель [31, 32].
Смеси, не содержащие пальмового масла. Установлено, что жировой компонент грудного молока на 25% представлен пальмитиновой кислотой, повышающей абсорбцию короткоцепочечных жирных кислот. В искусственных смесях источником данного компонента служит пальмовое масло. Однако пальмитиновая кислота из пальмового масла усваивается значительно хуже, чем из грудного молока. Невсосавшаяся пальмитиновая кислота связывается с кальцием в кишечнике и образует нерастворимое соединение, которое способствует уплотнению каловых масс и развитию запоров, а также приводит к развитию дефицита кальция. В ряде исследований доказано влияние исключения пальмового масла из состава смеси на снижение плотности стула и увеличение его частоты (рис. 4) [33].
Действие кисломолочных смесей связано с пребиотической активностью, способствуя формированию нормального биоценоза кишечника. Также данные смеси медленно эвакуируются из желудка, повышая секреторную функцию ЖКТ, обеспечивающую более полное переваривание и всасывание питательных веществ.
Оптимальный водный режим у детей раннего возраста:
1) дети до 1 года – 100 мл,
2) лети с массой от 10 до 20 кг - 100 мл + 50 * каждый килограмм свыше 10 кг (при массе 20 кг = 100 мл + 50 * 10 = 600 мл),
3) дети с массой выше 20 кг = 600 мл + 20 мл * на каждый килограмм свыше 20 кг.
При наличии запоров, не корригируемых диетическими мероприятиями, требуется назначение медикаментозной терапии, которая заключается в подборе и назначении эффективного и безопасного слабительного препарата, про- и пребиотиков, желчегонных препаратов. У детей раннего возраста с доказанной эффективностью применяются две группы слабительных препаратов: с лактулозой и полиэтиленгликолем.
Безопасным слабительным из группы осмотических препаратов для детей, особенно раннего возраста, является лактулоза (4-О-?-D-galactopyranosyl – D – fructose) – невсасывающийся и непереваривающийся в тонкой кишке синтетический дисахарид, в неизмененной форме попадающий в толстую кишку и служащий основным источником энергии для кишечных бактерий, расщепляющих углеводы. Доказано, что лактулоза обладает пребиотическими свойствами, стимулируя рост нормальной микрофлоры кишечника. Препараты на основе лактулозы безопасны для применения у детей даже в периоде новорожденности, однако возможны клинически малозначимые и дозозависимые побочные явления:
- метеоризм (10–19%);
- диарея (5–10%);
- боли в животе (2–3%);
- тошнота (2%)
- анорексия (2%).
Во избежание появления дозозависимых побочных явлений необходим индивидуальный подбор дозы препарата начиная с малых доз.
При сравнении эффективности лактулозы и пищевых волокон при лечении запоров у 97 детей достоверных различий не выявлено [34], но наибольшей эффективностью препарат обладает у детей старше 10 дней жизни, о чем свидетельствует более быстрое восстановление стула.
С 6-месячного возраста разрешен прием другого слабительного препарата на основе полиэтиленгликоля-4000, который относится также к осмотическим слабительным препаратам, обладает высокой эффективностью и минимальными побочными эффектами.
Таким образом, алгоритм ведения ребенка раннего возраста с функциональными запорами предусматривает коррекцию питания ребенка, использование медикаментозной коррекции, включающее назначение слабительных (лактулоза – с рождения, полиэтиленгликоль – с 6 месяцев), воздействие на кишечный микробиоценоз.
Литература
1. Iacono G. et al. Gastrointestinal symptoms in infancy: a prospective population-based study. Dig Liver Dis. June 2005, 37 (6) :432-8.
2. Leung A., Chan P., Cho H. Constipation in children/ Am Fam Phys.-1996;54:611-618.
3. Гасилина Т., Бельмер С., Функиональный запор у детей: проблемы определения, диагностики и лечения. Врач. 8’2009. С. 10–14.
4. Эрдес С.И., Мацукатова Б.О. Распространенность и особенности запоров у детей в России: результаты популяционного исследования //Вопросы современной педиатрии. 2010.-№4.- С. 50–56.
5. Rajindrajith S., Devanarayana N.M. J Constipation in children: novel insight into epidemiology, pathophysiology and management. Neurogastroenterol Motil. 2011 Jan;17(1):35-47. Epub 2011 Jan 26.
6. Everhart J.E., Ruhl C.E. Burden of digestive diseases in the United States part II: lower gastrointestinal diseases. Gastroenterology. 2009;136:741–754.
7. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Хавкин А.И., Эйберман А.С. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей. – М., 2006. – 44 с.
8. Эрдес С.И. Запоры у детей // Фарматека. – 2007. – №13. – С. 47–52.
9. Weaver L.T., Ewing G., Taylor L. C. The bowel habit of milk-fed infants. J. Pediatr Gastroenterol Nutr, 1988, Vol. 7, p. 567-571.
10. Weaver L.T., Steiner H. The bowel habit of young children. Arch. Dis. Child, 1984, Vol. 59, 649-652.
11. Evaluation and Treatment of Constipation in infants and Children. Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition // JPGN-2006.
12. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process // Gastroenterology. — 2006. — Vol. 130 (5). — P. 1377-1390.
13. Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. – М., 2000. – 72 с.
14. Iacono G., Cavataio F., Montalto G. et al. Intolerance of cow's milk and chronic constipation in children. N Engl J Med. 1998;339:1100–1104.;
15. Daher S., Tahan S., Sol? D. et al. Cow's milk protein intolerance and chronic constipation in children. Pediatr Allergy Immunol. 2001;12:339–342.
