Самой распространенной инфекционной патологией у детей являются острые респираторные инфекционные заболевания [2]. Частые острые респираторные инфекции способствуют формированию хронической бронхолегочной патологии, риносинусита, гайморита, тонзиллита, отита, приводят к формированию аллергической патологии и задержке психомоторного и физического развития [3]. Своевременная терапия ОРЗ способствует более быстрому выздоровлению и предупреждает развитие осложнений [4].
Частые острые респираторные инфекции способствуют формированию хронической бронхолегочной патологии, риносинусита, гайморита, тонзиллита, отита, приводят к формированию аллергической патологии и задержке психомоторного и физического развития.
Острые респираторные инфекции необходимо начинать лечить в первые дни заболевания. Независимо от тяжести болезни всем больным ОРЗ назначают постельный режим до нормализации температуры тела; молочно-растительную, обогащенную витаминами диету; обильное питье (горячий сладкий чай, морсы, соки, щелочные минеральные воды – боржоми с молоком и др.) [1,4].
Лечение острых респираторных инфекций необходимо начинать в первые дни заболевания.
Этиотропная терапия. Основу этиотропной терапии, учитывая вирусную и вирусно-бактериальную этиологию ОРЗ, должны составлять противовирусные и антибактериальные средства.
В педиатрической практике возможности этиотропной противовирусной терапии при ОРИ ограничены. Препараты этой группы (римантадин, ингибиторы нейраминидазы и др.) применяют только при гриппе, и они эффективны лишь в первые 24--48 часов после начала болезни [1,4]. Ингибиторы нейраминидазы – сравнительно новый класс противовирусных средств, используемых для лечения гриппа, вызываемого вирусами типа А и В. В настоящее время известны 2 таких соединения – занамивир и озельтамивир. К этой группе относится препарат местного действия реленза, активное действующее вещество которого – занамивир. Занамивир высокоселективно ингибирует нейраминидазу – поверхностный фермент вируса гриппа, в том числе все известные подтипы нейраминидазы вируса гриппа А, блокирует репликацию вирусов гриппа А и В, препятствует высвобождению новых вирусных частиц из инфицированных клеток, взаимодействию вирусов с поверхностью эпителиальных клеток дыхательных путей и их инфицированию. В отличие от тамифлю (действующее вещество – озельтамивир), который также признан эффективным противовирусным средством, релензу можно назначать детям с 5-летнего возраста. Препарат выпускается в виде порошка и применяется ингаляционно, с помощью прилагаемого ингалятора дискхалер. Для лечения гриппа А и В взрослым и детям старше 5 лет рекомендуется назначать по 2 ингаляции (2х5 мг) 2 раза в сутки в течение 5 дней, суточная доза – 20 мг. Лечение рекомендуется начинать в течение первых двух дней заболевания. С целью профилактики гриппа А и В взрослым и детям старше 5 лет рекомендуется назначать по 2 ингаляции (2х5 мг) 1 раз в сутки в течение 10 дней, суточная доза – 10 мг. Если риск возникновения заболевания сохраняется более 10 дней, то профилактический курс может быть продлен до 1 месяца [5].
Для лечения острых респираторных инфекций также применяют иммуномодуляторы, обладающие противовирусными свойствами: инозин пранобекс (изопринозин), индукторы эндогенного интерферона (арбидол, амиксин, кагоцел) [6 7]. Их назначение оправданно при рецидивирующих респираторных инфекциях, герпес-вирусных инфекциях. При ОРЗ иммунокорригирующие и иммуномодулирующие препараты оказывают как профилактическое, так и лечебное действие. Арбидол может быть использован у детей с 2-летнего возраста, циклоферон - у детей старше 4 лет, амиксин – только у детей старше 7 лет. Изопринозин (инозин пранобекс) назначают без возрастных ограничений. Из группы индукторов синтеза интерферона у детей старше 6 месяцев жизни применяют гомеопатический препарат анаферон детский, действие которого основано на введении сверхмалых доз антител к интерферону-γ [4,7].
При острых респираторных инфекциях широко применяются препараты интерферона, препятствующие развитию и прогрессированию инфекционного процесса [1,4,7]. Наиболее эффективно назначение препаратов рекомбинантного интерферона (виферона, гриппферона, реаферона). Доказано, что комбинация рекомбинантного интерферона с витаминами С и Е (виферона) оказывает более выраженный противовирусный и иммуномодулирующий эффект, обладает мембрано-стабилизирующей и противовирусной активностью. Препараты интерферона максимально эффективны при раннем назначении.
В большинстве случаев ОРИ имеют вирусную природу (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, риновирусная инфекция, РС-инфекция и др.) и не требуют назначения антибактериальной терапии [1,8], но при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) в патологический процесс часто вовлекается сапрофитная микробная флора, вызывающая бактериальные осложнения со стороны как верхних (отит, лимфаденит, тонзиллит, фарингит и др.), так и нижних отделов (бронхит, пневмония, трахеобронхит и др.) дыхательных путей. Системные антибиотики назначают при развитии явно бактериального воспалительного процесса в дыхательных путях (гнойного среднего отита, гнойного синусита, острого бактериального тонзиллита (ангины), паратонзиллита, эпиглоттита, обструктивного ларингита с явлениями стеноза гортани 2–3-й степени, острого гнойного трахеобронхита/бронхита, пневмонии).
На бактериальную природу респираторной инфекции с большой долей вероятности указывают следующие симптомы: длительная, более 3 дней, фебрильная лихорадка; одышка без бронхообструкции; асимметрия хрипов; появление гнойных налетов и гнойного или слизисто-гнойного отделяемого; наличие лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом влево [4]. При выборе антибиотика необходимо учитывать вероятную этиологию и лекарственную чувствительность предполагаемого возбудителя. У детей при ОРИ предпочтителен оральный путь введения, как наименее травматический. Применение системных антибиотиков для профилактики бактериальных осложнений ОРВИ не только не эффективно, но и опасно, так как подавляет защитную условно-патогенную аутофлору. Назначение системного антибиотика без должных оснований не только повышает риск побочных явлений, но и нарушает микробиоценоз, способствует снижению иммунитета и распространению лекарственной резистентности [8].
В связи с высокой частотой развития бактериальных осложнений респираторных вирусных инфекций в некоторых случаях рекомендуется применять местные антибактериальные препараты, например фузафунгин (биопарокс).
Местная антибактериальная терапия, например фузафунгингом (биопарокс), обеспечивает непосредственное воздействие на очаг инфекции, создает оптимальную концентрацию препарата и не оказывает системных побочных эффектов.
В педиатрической практике особое место занимают антибиотики местного применения. Местная антибактериальная терапия непосредственно воздействует на очаг инфекции, создает оптимальную концентрацию препарата и не оказывает системных побочных эффектов.
По данным разных авторов, этим требованиям соответствует аэрозольный препарат биопарокс, представляющий собой антибиотик фузафунгин для местного применения [1,8,9]. Показано, что после ингаляционного применения препарата биопарокс фузафунгин не определяется в плазме крови, а остается на поверхности слизистой оболочки дыхательных путей [8]. Препарат обладает двойным действием: антибактериальным и противовоспалительным. Биопарокс можно использовать у детей с 2,5 лет, он не противопоказан беременным и кормящим женщинам. Уже в первые часы его применения: уменьшается отек слизистых, восстанавливается носовое дыхание, уменьшается боль в горле. Эффективность биопарокса при всех вирусных респираторных инфекциях, включая грипп, обусловлена противовоспалительным действием препарата. Биопарокс обладает высокой антибактериальной активностью в отношении большинства бактериальных возбудителей респираторных инфекций. Его применение предупреждает развитие бактериальной и грибковой суперинфекции при ОРЗ. Назначение биопарокса эндоназально уменьшает необходимость использования местных сосудосуживающих препаратов, которые при частом применении вызывают выраженную сухость и нарушают защитный барьер слизистой оболочки носа.
По данным многоцентрового клинического исследования, в котором приняли участие 4130 больных ОРЗ, уже через день после начала лечения биопароксом количество пациентов с заложенностью носа уменьшилось приблизительно в 1,6 раза, с болью в горле — в 2,5 раза, с насморком и затруднением при глотании — в 2 раза. В 97,5% случаев эффективность биопарокса оценивалась как «хорошая» или «отличная» (Овчинников Ю. и соавт., 2000).
Назначение биопарокса также позволяет снизить частоту применения системных антибиотиков и уменьшить затраты на лечение (Fagnani F., et al., 2003; Laccourreye O., et al., 2003). В ходе открытого сравнительного многоцентрового исследования с участием 2609 пациентов в возрасте от 3 до 15 лет показано, что назначение биопарокса способствует снижению частоты применения системных антибиотиков в 3 раза, а муколитиков и интраназальных сосудосуживающих капель — в 2 раза (Самсыгина Г.А. и соавт., 2005).
Еще одним преимуществом биопарокса является его оригинальная форма выпуска с наличием одной насадки для рта и двух отдельных насадок для носа (для детей и для взрослых). В оптимизированном составе препарата уменьшено количество вспомогательных веществ и газа, благодаря чему возможен новый режим дозирования биопарокса: взрослым препарат назначают по 2 ингаляции через нос и/или 4 ингаляции через рот 4 раза в сутки; детям с 2,5 лет – по 1 ингаляция через нос и/или 2 ингаляции через рот 4 раза в сутки.
Симптоматическая терапия. Симптомы, возникающие при ОРИ, являются внешним проявлением реакции организма, направленной на преодоление инфекции [4]. В связи с этим целью симптоматической терапии при ОРИ является уменьшение выраженности клинических проявлений заболевания, нарушающих самочувствие ребенка и при определенных обстоятельствах приводящих к развитию осложнений [1]. Симптоматическую терапию в основном проводят для купирования лихорадки, насморка и кашля.
При выраженной лихорадке, когда температура тела превышает 38,5–39°С, назначают жаропонижающие средства [1]. При повышении температуры тела до указанных значений у исходно здоровых детей при хорошем самочувствии достаточно применение физических методов охлаждения. Однако детям с фебрильными судорогами в анамнезе, тяжелой патологией органов дыхания, кровообращения, ЦНС, метаболическими нарушениями, а также в случаях, когда ОРИ сопровождается выраженными нарушениями общего состояния, головной и мышечной болями, снижение температуры тела требуется даже при невысоком уровне гипертермии [1,6]. В качестве жаропонижающих препаратов должны применяться только парацетамол и ибупрофен. Наиболее безопасным жаропонижающим средством для детей считают парацетамол, разовая доза препарата составляет 15 мг/кг, суточная – 60 мг/кг. Ибупрофен (5-10 мг/кг на прием) рекомендуют использовать в случаях, требующих противовоспалительного эффекта, например при артралгиях, головных и мышечных болях [1]. Повторное применение данных препаратов возможно не ранее чем через 4--6 часов.
В качестве жаропонижающих препаратов у детей должны применяться только парацетамол и ибупрофен.
В настоящее время перспективными средствами для снятия основных симптомов ОРИ и гриппа являются комбинированные препараты - колдрекс юниор хот дринк (содержит парацетамол, фэнилэфрин и аскорбиновую кислоту), фервекс (содержит парацетамол, антигистаминное средство фэнирамин и аскорбиновую кислоту) и антигриппин-максимум. Применение комбинированных препаратов при ОРИ у детей, позволяющих купировать основные проявления болезни, снижает риск развития побочных явлений и способствует повышению комплаентности (Таточенко В.К., 2008).
Антигриппин-Максимум выпускается в виде порошка для приготовления раствора или в капсулах синего цвета, содержащих парацетамол, и красного цвета, содержащих аскорбиновую кислоту, кальция глюконат, рутин, римантадин и лоратадин. Препарат в капсулах назначают взрослым и детям старше 12 лет: одну капсулу П синего цвета и одну капсулу Р красного цвета (разовая доза) 2--3 раза в день после еды, запивая водой, в течение 3--5 дней до исчезновения симптомов болезни. В порошках для приготовления напитка, содержащем все вышеперечисленные компоненты, антигриппин-максимум назначают взрослым и детям старше 12 лет по 1 пакетику 2--3 раза в день после еды в течение 3--5 дней (не более 5 дней) до исчезновения симптомов болезни. При назначении комбинированных препаратов важно предупредить родителей ребенка о недопустимости одновременного приема других парацетамолсодержащих препаратов.
Благодаря оптимальному составу антигриппин-Максимум воздействует на все звенья патологического процесса. Входящий в его структуру парацетамол оказывает жаропонижающее и противовоспалительное действие; аскорбиновая кислота участвует в регуляции окислительно-восстановительных процессов, влияет на проницаемость капилляров, свертываемость крови, регенерацию тканей, активирует иммунные реакции; кальция глюконат предотвращает развитие повышенной проницаемости и ломкости сосудов и оказывает антигистаминное действие. Ангиопротектор рутозид уменьшает проницаемость капилляров, отечность и воспаление, укрепляет сосудистую стенку, тормозит агрегацию; антигистаминный препарат лоратадин обладает выраженным антигистаминным действием; римантадин обладает противовирусным и интерфероногенным свойствами.
Наиболее частым проявлением ОРИ является острый ринит, проявляющийся затруднением носового дыхания, чиханьем и отделением слизи из носа. Терапия, направленная на устранение симптомов ринита при ОРИ, не только устраняет нарушение носового дыхания, улучшает самочувствие ребенка, но и предотвращает риск развития возможных осложнений (синуситов, евстахиита, среднего отита). Для устранения симптомов ринита применяют эндоназально симпатомиметики: либо изолированно препараты оксиметазолина (називин, назол), ксилометазолина (ксимелин, ринорус, снуп, отривин), тетризолина (тизин), нафазолина (нафтизин, санорин), либо в комбинации с другими препаратами (виброцил, несопин, нокспрей, санорин-аналергин, назол-адванс, ринофлуимуцил). Их применение эффективно лишь в первые 2--3 суток, когда преобладает серозное отделяемое. Из сосудосуживающих средств предпочтительнее назначать препараты, которые более длительно сохраняют терапевтический эффект и обладают меньшей цилиотоксичностью (производные оксиметазолина, ксилометазолина).
Сосудосуживающие назальные спреи удобнее в использовании, чем капли, так как позволяют при применении в меньшей дозе равномернее распределить препарат [1]. Спрей для назального применения снуп содержит ксилометазолина гидрохлорид, оказывающий альфа-адреномиметическое, сосудосуживающее действие. Снуп показан при ОРЗ с явлениями ринита (насморка); синусите, евстахиите, среднем отите (в составе комбинированной терапии для уменьшения отека слизистой носоглотки); а также при остром аллергическом рините, поллинозе. Снуп назначают детям в возрасте с 2 до 6 лет 0,05% по 1 впрыскиванию в каждую ноздрю (при необходимости можно повторить) до 3 раз в день; взрослым и детям от 6 лет применяют 0,1% по 1 впрыскиванию в каждую ноздрю (при необходимости можно повторить) до 3 раз в день. Препарат не следует применять чаще 3 раз в день, продолжительность курса должна составлять не более 5--7 дней.
Терапия, направленная на устранение симптомов ринита при ОРИ, не только устраняет нарушение носового дыхания, улучшает самочувствие ребенка, но и предотвращает риск развития возможных осложнений (синуситов, евстахиита, среднего отита).
С первых часов развития ОРИ для удаления слизи и микробной флоры эффективно проведение элиминационной терапии в виде орошения слизистых оболочек солевыми изотоническими растворами (физиомер, маример, мореназал, аква-марис), которые снижают концентрацию на слизистой оболочке верхних дыхательных путей причинных аллергенов и инфекционных агентов.
Из сосудосуживающих средств предпочтительнее назначать препараты, которые более длительно сохраняют терапевтический эффект и обладают меньшей цилиотоксичностью (производные оксиметазолина, ксилометазолина). Сосудосуживающие назальные спреи удобнее в использовании, чем капли, так как позволяют при применении в меньшей дозе равномернее распределить препарат.
При присоединении бронхита, ринотрахеобронхита, фарингита, ларингита, синусита с противовоспалительной целью может быть назначен фенспирид (эреспал), который оказывает антиэкссудативное действие, устраняет бронхоконстрикцию, оказывает противовоспалительное действие в бронхах.
При затрудненном отхождении мокроты у больных ОРИ улучшить дренажную функцию легких можно, назначив перорально лекарственные средства, стимулирующие отхаркивание (фитопрепараты, щелочные растворы), и муколитики (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин и др.). Эти препараты улучшают мукоцилиарный клиренс и способствуют уменьшению воспаления слизистых оболочек респираторного тракта. У детей раннего возраста отхаркивающие средства следует применять с осторожностью, так как избыточная стимуляция рвотного и кашлевого рефлексов может привести к аспирации.
Необходимость в назначении противокашлевых средств (бутамирата, преноксдиазина и т.д.) при ОРИ возникает относительно редко. Их назначают только при выраженном и мучительном сухом кашле, приводящем к рвоте, нарушению сна и снижению аппетита [1,4]. Противокашлевые средства противопоказаны больным с продуктивным кашлем. Недопустимо одновременно применять противокашлевые и муколитические препараты [1].
Противокашлевые средства противопоказаны больным с продуктивным кашлем. Недопустимо одновременно применять противокашлевые и муколитические препараты.
В комплекс лечебных мероприятий у детей с респираторной инфекцией необходимо включать витаминно-минеральные препараты, поддерживающие метаболический баланс и обеспечивающие неспецифическую резистентность организма [1,6]. В лечении используют аскорбиновую кислоту, рутин, альфа токоферола ацетат, витамин А. При выборе витаминно-минеральных комплексов необходимо учитывать возрастные потребности организма в витаминах и минералах. С этой точки зрения очень удобными являются детские витаминно-минеральные комплексы витрум, выпускаемые для разных возрастных групп: витрум бэби, витрум кидс, витрум юниор, витрум тиннейджер. Помимо сбалансированной возрастной дозировки препарат удобен в применении (1 таблетка в сутки).
Литература
1. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. / Научно – практическая программа. – М.: 2002. – 73 с.
2. Информационный бюллетень Роспотребнадзора // http://www.rospotrebnadzor.ru
3. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А., Камаев И.А. и др. Часто болеющие дети – актуальная проблема социальной педиатрии. // В книге Баранова А.А., Альбицкого В.Ю. Социальные и организационные проблемы педиатрии. Избранные очерки. – М.: Издательский дом «Династия», 2003. – С. 233--252.
4. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням. - М.: Геотар Медицина, 1998.
5. Государственный реестр лекарственных средств. - М.: МЗиСР. -www.drugreg.ru
6. Профилактика и лечение острых респираторных заболеваний у детей: Пособие для врачей. – М.: МЗ РФ, 2004. – 43 с.
7. Романцов М.Г., Ершов Ф.И. Часто болеющие дети: современная фармакотерапия. – М.: Геотар Медиа, 2006. – 162 с.
8. Таточенко В.К. Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей. - М., 2000. – 253 с.
9. Самсыгина Г.А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии. // Педиатрия. – 2004. - №1. – С. 66--73.
