Герпетический кератит

Содержание

1. Патогенез герпетического кератита
2. Распространённость и факторы риска герпетического кератита
3. Клинические проявления герпетического кератита
4. Рецидивирующий эпителиальный кератит
5. Диагностика герпетического кератита
6. Лечение герпетического кератита
7. Осложнения герпетического кератита
8. Риск заражения герпетическим кератитом других людей
9. Выводы и рекомендации по герпетическому кератиту
10. Список литературы

Кератит (инфекция и воспаление роговицы), вызванный вирусом простого герпеса (ВПГ), является основной причиной слепоты во всем мире из-за рубцевания и помутнения роговицы. Кератит является наиболее распространенной формой поражения глаз ВПГ-1. Другие формы включают поражение век (герпетический блефарит), конъюнктивит, увеит, ретинит и, реже, склерит.

Патогенез герпетического кератита

Вирусология простого герпеса. Существуют два клинически важных типа вируса простого герпеса (ВПГ): ВПГ-1 и ВПГ-2. Люди являются единственным естественным хозяином для обоих типов. На ВПГ-1 приходится большинство оральных, лабиальных и глазных инфекций, а на ВПГ-2 — большинство генитальных инфекций, хотя в этих распределениях наблюдается значительное и увеличивающееся совпадение.

Первичное заражение ВПГ-1 происходит после инокуляции слизистых оболочек или кожных покровов при прямом контакте. Считается, что большинство глазных заболеваний, вызванных ВПГ, представляет собой реактивацию вируса после установления латентного периода. Латентный период развивается после того, как вирус проникает в сенсорные нейроны и перемещается в сенсорные ганглии (ганглии тройничного нерва при заболеваниях глаз). Вирус остается в ганглиях на протяжении всей жизни хозяина. Было высказано предположение, что латентный период ВПГ-1 также может быть установлен в роговице, хотя это спорно.

В латентном периоде вирус не реплицируется и не повреждает нейроны. Эпизодически латентный период прерывается, и инфекционные вирусные частицы перемещаются антероградно к окончаниям нейронов, где происходит выделение вируса. Молекулы РНК, известные как латентно-ассоциированные транскрипты, обнаруживаются в инфицированных ганглиях и играют роль в реактивации вируса.

Механизмы ВПГ-заболевания роговицы. Патофизиология ВПГ-заболевания роговицы сложна и включает компоненты трех процессов: активная инфекция, воспаление, вызванное активной инфекцией, и иммунная реакция на перенесенную инфекцию. Возникающие в результате структурные изменения роговицы могут привести к дополнительным формам кератита.

Роговица представляет собой прозрачную тонкую переднюю преломляющую ткань глаза. Внешний, покрытый слезами, многослойный эпителий покрывает коллагеновую, прозрачную строму роговицы. Строма составляет основную часть роговицы. Эндотелий одноклеточного слоя, находящийся в контакте с водянистой влагой передней камеры, поддерживает прозрачность роговицы за счет жидкостного барьера и насосных механизмов.

Реактивированный вирус проникает и размножается внутри клеток базального эпителия роговицы и распространяется на соседние клетки. При первичной инфекции воспалительный ответ запускает антигенспецифический иммунный ответ. Иммуноглобулин G (IgG) и антитела IgA, а также Т-клетки CD4 и CD8 участвуют в модулировании инфекции и латентности. Стромальные клетки роговицы, кератоциты, могут поддерживать активную инфекцию с последующим некротизирующим воспалением. Сохраненные вирусные антигены могут привести к последующему иммуноопосредованному воспалению стромы без репликации вируса.

Распространённость и факторы риска герпетического кератита

Вирус простого герпеса 1 (ВПГ-1) является эндемичным среди людей. Большинство людей подвергались воздействию в среднем возрасте, при этом циркулирующие антитела к ВПГ-1 обнаруживаются у 90 или более процентов населения.

Первичная инфекция ВПГ-1 протекает бессимптомно или не распознается более чем в 90% случаев. Большинство клинических глазных инфекций являются проявлениями реактивации вируса; поражение глаз встречается менее чем в 5% первичных инфекций.

Большинство офтальмологических случаев ВПГ являются односторонними, с рецидивами, поражающими один и тот же глаз. Двустороннее заболевание (не обязательно одновременное) встречается в 1–12% случаев и чаще встречается у пациентов с атопией или другими иммунными нарушениями.

Частота глазных заболеваний составляет от 6,8 до 31 случая на 100 000 населения в год.

Люди с ВИЧ или другими иммунодефицитами подвергаются повышенному риску заражения глазным ВПГ. В ретроспективном исследовании, в котором сравнивались 70 пациентов с ВПГ-ассоциированным заболеванием глаз и 280 человек из контрольной группы, люди с ВИЧ имели повышенный риск развития глазного ВПГ (отношение шансов [ОШ] 3,37, 95% ДИ 1,09–10,40).

Рецидивы после начального глазного эпизода были зарегистрированы у 9,6% через один год, 22,9% через два года, 40,0% через пять лет и 67,0% через 10 лет.

Факторы риска рецидива включают лечение ультрафиолетовым лазером, местные офтальмологические препараты (адреналин, бета-блокаторы, простагландины), воздействие ультрафиолетового света, травмы и операции на глазах. Иммунодепрессанты, особенно глюкокортикоиды для местного применения, также являются фактором риска рецидива заболевания.

Клинические проявления герпетического кератита

Симптомы. У большинства пациентов с кератитом, вызванным вирусом простого герпеса (ВПГ), остро проявляются различные симптомы, включая боль, нечеткость зрения, светобоязнь, водянистые выделения из глаз и часто покраснение глаз.

Выводы по типу заболевания — ВПГ-кератит классифицируют по четырем категориям: эпителиальный кератит, стромальный кератит, эндотелиит и нейротрофическая (постгерпетическая, метагерпетическая) кератопатия. В большинстве случаев первичная глазная инфекция проявляется эпителиальным кератитом, в то время как последующая глазная инфекция может проявляться рецидивирующим эпителиальным кератитом, стромальным кератитом или эндотелием.

Первичная глазная инфекция. Эпителиальный кератит. Эпителиальное заболевание является наиболее частой формой глазной инфекции HSV, особенно при начальных эпизодах. Физикальное обследование примечательно инъекцией конъюнктивы вблизи лимба (ресничный румянец), снижением чувствительности роговицы и характерными точечными или диффузными ветвящимися (дендритными) поражениями эпителия. Дальнейшие результаты зависят от подтипа эпителиального заболевания, которое далее классифицируется как дендритный кератит, географические изъязвления или краевой кератит:

• Дендритный кератит. Это наиболее распространенное начальное проявление, характеризующееся дендритными поражениями, которые являются классическими для герпесного кератита. Инфекция глаз начинается с зернистых точечных поражений, которые образуют везикулы, которые быстро сливаются в линейные ветвящиеся дендритные поражения. Поражения вызваны активно размножающимся вирусом в эпителиальных клетках. Дендриты могут быть одиночными или множественными и иметь длину от <1 мм до нескольких миллиметров. Обычно концы ветвей дендрита имеют луковичные утолщения. Хотя дендритные поражения могут быть несколько видны при ручном освещении без окрашивания, обычно необходимо увеличение щелевой лампы и окрашивание красителями, такими как флуоресцеин, для определения деталей поражений.
• Географические язвы. Географические язвы возникают как ухудшение дендритных поражений и наблюдаются в 22% случаев эпителиального ВПГ. Они развиваются, когда дендрит, изначально приподнятый, изъязвляется вследствие лизиса центральных эпителиальных клеток. Эти изъязвления могут продолжать иметь дендритные расширения по краям. Как и дендриты, географические язвы представляют собой разрушение и слущивание эпителиальных клеток в результате активной вирусной инфекции.
• Маргинальный кератит. Маргинальный кератит, также называемый лимбитом, относится к активным поражениям эпителия ВПГ, возникающим в лимбе (зоне соединения роговицы и склеры). Краевые поражения часто менее дендритные по внешнему виду, чем центральные поражения роговицы, и поэтому их не так легко диагностировать. Близость к кровеносным сосудам в области лимба способствует инфильтрации лейкоцитов и неоваскуляризации нижележащей стромы роговицы.

Последующее заболевание. Рецидивирующий эпителиальный кератит. Физикальные признаки рецидивирующего эпителиального заболевания аналогичны таковым при первоначальном проявлении.

Стромальный кератит может быть результатом воспалительной реакции (иммунный кератит) или, реже, активной вирусной инфекции (некротический или интерстициальный кератит). Вовлечение стромы редко является первичным глазным признаком, на его долю приходится менее 2% начальных проявлений, но от 20 до 60% рецидивирующих заболеваний роговицы. Активные стромальные поражения обычно не возникают одновременно с эпителиальным заболеванием. Стромальное заболевание имеет худший прогноз, чем эпителиальный кератит. Типичные физические данные зависят от типа стромального кератита:

• Иммунный кератит. Он составляет 90 процентов рецидивирующего стромального кератита и, как полагают, представляет собой отсроченную реакцию гиперчувствительности на вирусные антигены в роговице. Некоторые результаты физикального осмотра включают:
     ○ «Призрачное» поверхностное стромальное помутнение под местом предыдущего дендрита. Эти поверхностные поражения в форме дендритов клинически незначимы, но могут помочь в диагностике перенесенной ВПГ-инфекции. Обычно это малозаметная находка, которую можно обнаружить только при осмотре с помощью щелевой лампы.
     ○ Локализованное или диффузное воспаление стромы, обычно без поражения эпителия. Считается, что стромальные воспалительные отложения, которые могут выглядеть серыми или белыми и иметь любую форму, представляют собой комплексы вирусного антигена с антителами и комплементом. Они могут иметь форму кольцевидного инфильтрата.
     ○ Может возникнуть стромальная неоваскуляризация. Кровеносные сосуды могут прорастать в нормальную бессосудистую строму роговицы, особенно при длительном течении заболевания. Эти сосуды могут регрессировать при лечении кератита. В персистирующие сосуды часто просачиваются липиды, что приводит к помутнению роговицы; это известно как липидная кератопатия. Почти всегда возникает рубцевание стромы роговицы, которое может значительно снизить зрение в зависимости от локализации и степени тяжести, что делает обязательным незамедлительное лечение активного воспаления.
     ○ Также распространены истончение стромы, фиброз и васкуляризация под эпителием (паннус) и отложения липидов из стромальных сосудов.


• Некротизирующий кератит. Типичным признаком физического осмотра является наличие клеточных инфильтратов в строме в одном или нескольких местах. Эти инфильтраты могут быть истинными абсцессами и часто связаны с изъязвлением стромы. Как правило, имеются отложения лейкоцитов на эндотелии роговицы, кератиновые преципитаты и воспалительная реакция в передней камере. В результате может возникнуть гипопион или гифема. Может произойти перфорация роговицы, особенно после лечения глюкокортикоидами без адекватного сопутствующего противовирусного лечения. Серьезное разрушение роговицы и иногда быстрое прогрессирование могут затруднить отличить некротизирующий герпесный кератит от бактериальной или грибковой инфекции.

Эндотелиит (дисковидный кератит) — заболевание эндотелия встречается нечасто, но часто приводит к отеку стромы роговицы, который образует круговой («дискообразный») рисунок с подлежащими эндотелиальными кератиновыми преципитатами. В редких случаях линия преципитатов роговицы медленно перемещается по эндотелию по образцу, известному как линейный эндотелиит, который можно спутать с цитомегаловирусным кератитом.

Находки считаются проявлениями иммунной реакции, а не инфекции эндотелиальных клеток. Эндотелиит временно не связан ни с активной эпителиальной инфекцией, ни с инфильтративным стромальным заболеванием лейкоцитов, и триггеры неизвестны.

Диагностика герпетического кератита

Кератит, вызванный ВПГ, подозревается у любого пациента с острым началом боли в глазах, нечеткостью зрения, светобоязнью и водянистыми выделениями из глаз. У пациентов часто наблюдается покраснение глаз, но это не универсальная находка. Предлежание обычно одностороннее. Диагноз часто ставится на основании анамнеза и данных осмотра без лабораторных исследований.

Наиболее частым проявлением является эпителиальный кератит, который имеет патогномоничные дендритные поражения и может также проявляться географическими язвами. Проявления стромального заболевания более разнообразны, и для постановки диагноза требуется офтальмологическое обследование с помощью щелевой лампы.

Определенные исторические особенности делают диагноз более вероятным, включая предшествующий односторонний кератит в том же глазу, ВИЧ-инфекцию, лечение ультрафиолетовым лазером или воздействие ультрафиолетового света в анамнезе, использование местных глазных препаратов (адреналин, бета-блокаторы, простагландины) или иммуносупрессию.

Физикальные данные различаются в зависимости от типа заболевания (эпителиальный кератит, стромальное заболевание, эндотелиит, нейротрофическая кератопатия). Осмотр с помощью щелевой лампы обычно необходим для подтверждения наличия типичных или подозрительных поражений.

Лабораторные исследования (т. е. вирусная культура или вирус простого герпеса [ВПГ] полимеразная цепная реакция [ПЦР]) могут быть показаны в тяжелых случаях, когда клинические данные нетипичны, но подозрение на кератит простого герпеса является высоким. Использование ПЦР в реальном времени становится все более доступным и имеет высокую чувствительность. Однако даже в таких случаях обычно начинают терапевтическую пробную противовирусную терапию.

При проведении диагностических исследований образцы глаз берут соскобами с эпителиальных поражений. Доступны три типа тестов: вирусная культура, обнаружение вирусного антигена и обнаружение вирусной ДНК. Детали этих тестов обсуждаются в другом месте.

Серологическое тестирование, как правило, бесполезно из-за высокой распространенности предшествующего контакта с ВПГ среди населения.

Дифференциальный диагноз дендритных поражений включает офтальмологический опоясывающий герпес. «Псевдодендриты» также можно увидеть при эпителиальной токсичности от лекарств или при заживлении ссадин роговицы. Дифференциальный диагноз при отсутствии явных повреждений дендритов проводится с диагнозом «красный глаз».

Лечение герпетического кератита

Направление к офтальмологу. Диагноз эпителиального кератита, вызванного вирусом простого герпеса (ВПГ) с характерными дендритными поражениями, часто может быть поставлен лечащим врачом при первоначальном осмотре. В ЛПУ первичной медико-санитарной помощи также могут начать лечение эпителиального кератита, но врачи этих учреждений должны направить пациента к офтальмологу в течение нескольких дней для последующего наблюдения. Если первоначальный диагноз вызывает сомнения или подозревается стромальное заболевание, рекомендуется незамедлительное направление к офтальмологу.

ЛПУ первичной медико-санитарной помощи должны избегать назначения местной терапии топическими кортикостероидами при эпителиальном кератите, потому что нанесение местных капель глюкокортикоидов на инфицированный глаз (без использования сопутствующего противовирусного препарата) может привести к поражению более глубоких стромальных структур с угрозой для зрения. Это было задокументировано в отчетах о клинических случаях. Использование местной терапии глюкокортикоидами должно быть назначено офтальмологу в сочетании с противовирусными препаратами для лечения стромального кератита после соответствующей оценки.

Медикаментозное лечение. Целью лечения ВПГ-инфекции глаз является сокращение течения болезни и предотвращение рецидивов, которые могут привести к рубцеванию роговицы и ухудшению зрения.

Эпителиальный кератит. Местная противовирусная терапия и пероральные противовирусные препараты эффективны для лечения дендритного и географического герпетического кератита. Выбор между пероральным и местным лечением может быть сделан в зависимости от предпочтений пациента. Пероральное лечение часто предпочтительнее из-за его удобства и возможности избежать токсичности эпителия роговицы. В любом случае обычный курс лечения составляет две недели. Глюкокортикоиды не рекомендуются при заболеваниях эпителия.

У некоторых пациентов в качестве дополнения к противовирусным препаратам можно использовать мягкую «протирающую» санацию эпителия роговицы.

Конкретные агенты, доступные для лечения, включают:

• Пероральные препараты – эффективны пероральный прием ацикловира (400 мг пять раз в день) или валацикловира (500 мг три раза в день). Преимущество валацикловира в том, что его назначают реже, но он может быть более дорогим, чем ацикловир. Фамцикловир (от 250 до 500 мг три раза в день) может использоваться у пациентов с аллергией или резистентным заболеванием. Валганцикловир, фоскарнет и цидофовир используются очень редко из-за их токсичности. Лечение можно прекратить через неделю после заживления поражений.
• Местные средства – ацикловир 3% офтальмологическая мазь является предпочтительным местным средством. Его применяют пять раз в день и продолжают в течение трех дней после устранения поражений роговицы.

Если ацикловир недоступен, предпочтительным альтернативным средством для местного применения является местный ганцикловир 0,15% гель. Его наносят по одной аппликации пять раз в день до заживления эпителия, а затем три раза в день в течение одной недели. Гель ганцикловира менее токсичен для роговицы, чем трифлуридин, и может лучше переноситься при длительном применении.

Трифлуридин 1% назначают по одной капле каждые два часа (восемь или девять доз в день). Полная доза в течение двух недель может быть необходима для предотвращения ранней реактивации, но капли часто уменьшают после первой недели, если наблюдается быстрый ответ. Лечение ограничено эпителиальной токсичностью, особенно при использовании в течение более трех недель.

Противовирусные препараты, вероятно, ускоряют разрешение эпителиального кератита. Без лечения эпителиальный кератит обычно проходит через две-четыре недели, в то время как при противовирусном лечении заживление обычно происходит через одну-две недели, если инфекция не прогрессирует до стромального заболевания. Систематический обзор 106 исследований, проведенный в 2015 году, показал, что любое из четырех противовирусных средств для местного применения (трифлуридин, ацикловир, ганцикловир или бривудин) одинаково эффективно и привело к заживлению 90 процентов глаз в течение двух недель.

Лечение противовирусными препаратами также, вероятно, полезно для предотвращения прогрессирования стромального заболевания, хотя клинические данные ограничены.

Географические язвы медленнее реагируют на лечение и с большей вероятностью, чем дендриты, приводят к рубцеванию. Комбинация местных и пероральных противовирусных препаратов не улучшает исходы и не предотвращает более поздний ирит или стромальный кератит.

Устойчивость ВПГ к противовирусным препаратам повышается при хроническом или рецидивирующем лечении, и возможность устойчивости к пероральным противовирусным препаратам следует учитывать у пациентов с рецидивирующим ВПГ-кератитом, которые не реагируют на терапию.

Стромальный кератит или эндотелиит. Комбинация местных глюкокортикоидов и противовирусных препаратов является стандартом лечения некротического и иммунного стромального кератита. Местную терапию глюкокортикоидами ни в коем случае нельзя использовать отдельно, так как это может вызвать реактивацию эпителиального заболевания.

Глюкокортикоиды, чаще всего 1% суспензия преднизолона ацетата, обычно назначают четыре раза в день, а затем снижают дозу в течение нескольких недель в зависимости от ответа. Другими вариантами являются дексаметазон 0,1% и лотепреднол 0,5%. Некоторым пациентам требуется длительное применение, от нескольких месяцев до нескольких лет, для поддержания подавления болезни. Противовирусное лечение назначается в тех же дозах, что и при эпителиальном заболевании, обычно на время терапии глюкокортикоидами. Пероральные и местные средства одинаково эффективны, хотя трифлуридина не назначают из-за более высокой вероятности эпителиальной токсичности.

Применение других противовоспалительных средств при стромальном кератите недостаточно изучено. Местный циклоспорин 0,05% показал некоторую эффективность в нескольких небольших сериях. Циклоспорин 2%, не имеющийся в продаже, по эффективности аналогичен местному преднизолону.

Эндотелиит с дисковидным отеком стромы роговицы хорошо поддается лечению местными глюкокортикоидами в сочетании с профилактическими противовирусными препаратами в контролируемых исследованиях. Линейный эндотелиит, по-видимому, более чувствителен к пероральным противовирусным препаратам, чем к местным глюкокортикоидам, но это не было подтверждено в контролируемых исследованиях из-за редкости этого варианта. Лечение должно проводиться офтальмологом.

Ожидаемое течение и последующее наблюдение. Пациентов, получавших лечение по поводу эпителиального кератита, обычно осматривают через неделю после начала лечения, когда поражения часто заживают. Затем лечение продолжают еще в течение недели, после чего пациенты повторно оцениваются.

Пациентов со стромальным кератитом обычно также осматривают через неделю после начала лечения. После этого последующее наблюдение индивидуализируется в зависимости от тяжести.

Пациентов с рецидивирующим заболеванием обычно обследуют один раз в год и по мере необходимости.

Хирургическое лечение у некоторых пациентов. Хотя хирургическое лечение редко оправдано, трансплантация роговицы может быть показана, когда рубцевание вследствие стромального кератита значительно ограничивает зрение. В редких случаях эндотелиальный кератит может привести к стойкому отеку роговицы, требующему трансплантации эндотелия роговицы.

Успешность трансплантации роговицы у пациентов с ВПГ-кератитом (40% за пять лет) ниже, чем при многих других заболеваниях, из-за высокого уровня отторжения, связанного с васкуляризацией роговицы, и из-за рецидива ВПГ-кератита. Глубокая передняя пластинчатая трансплантация роговицы рекомендуется вместо трансплантации роговицы на всю толщину («сквозная кератопластика»). Мы назначаем перорально ацикловир или валацикловир всем пациентам, перенесшим трансплантацию роговицы по поводу герпетического кератита. Эта терапия продолжается неопределенно долго.

Хирургическое лечение роговицы также может быть необходимо в экстренном порядке для лечения перфорации роговицы.

ВПГ-кератит, даже если он неактивен, является относительным противопоказанием к лазерной рефракционной хирургии, хотя это было сделано осторожно и с некоторым успехом. Ультрафиолетовый свет, используемый в эксимерлазерной рефракционной хирургии роговицы, связан с рецидивирующим кератитом.

Подавление рецидивов. Рецидивирующие глазные инфекции, вызванные ВПГ-1, лечат теми же местными препаратами, что и при первичных инфекциях. Рецидивы могут привести к рубцеванию роговицы и ухудшению зрения у некоторых пациентов. Для пациентов с частыми или беспокоящими рецидивами эпителиального кератита, вызываемого ВПГ, мы предлагаем супрессивную пероральную противовирусную терапию валацикловиром или ацикловиром.

Длительная противовирусная терапия снижает частоту рецидивов у пациентов, принимающих препарат, но неизвестно, уменьшаются ли отдаленные последствия. В конечном счете, решения относительно хронического профилактического противовирусного лечения основаны на индивидуальной оценке частоты и тяжести рецидивов, а также на предпочтениях пациента.

Рандомизированные исследования показывают, что повторные инфекции можно предотвратить с помощью ежедневной пероральной супрессивной терапии.

• В рандомизированном исследовании 703 пациента с ВПГ-инфекцией в анамнезе в течение предшествующего года были случайным образом распределены либо к пероральному приему ацикловира (400 мг два раза в день), либо к плацебо в течение 12 месяцев. У пациентов, получавших ацикловир, частота рецидивов была ниже, чем у пациентов, получавших плацебо (19% против 32%, отношение частоты 0,55, 95% ДИ 0,41–0,75). Величина пользы была наибольшей у пациентов с более частыми рецидивами в анамнезе. Этот эффект не сохранялся после прекращения приема препарата.
• В одном небольшом рандомизированном исследовании оценивалась эффективность валацикловира (одна таблетка 500 мг в день) по сравнению с ацикловиром (одна таблетка 400 мг два раза в день) у 52 иммунокомпетентных пациентов, у которых в анамнезе были рецидивы поражения глаз ВПГ в течение последних 12 месяцев; оба супрессивных режима оказались одинаково эффективными (у 23% пациентов с рецидивами в обеих группах).

Долгосрочная терапия ацикловиром хорошо переносится, но не изучалась для глазного ВПГ. Ограничение супрессивной терапии пациентами с более частыми эпизодами и угрозой потери зрения может быть экономически эффективным подходом к лечению. Подавляющий ацикловир был успешным и хорошо переносимым у детей и может предотвратить амблиопию от угрожающего зрению кератита. Однако есть доказательства того, что длительная пероральная профилактика может предрасполагать к устойчивости к противовирусным препаратам.

Вакцин против ВПГ пока нет, они изучались на животных моделях, но они могут увеличить тяжесть иммунного стромального заболевания.

Осложнения герпетического кератита

• Герпетический кератоувеит. Увеит, воспаление васкуляризированных внутриглазных тканей радужной оболочки, цилиарного тела и сосудистой оболочки глаза, может возникать с вовлечением или без поражения роговицы вирусом простого герпеса (ВПГ). Рецидивирующий ВПГ должен вести к дифференциальной диагностике, когда ирит и кератит встречаются вместе. Изолированный ирит простого герпеса может быть трудно диагностировать. Одной из особенностей, отличающих увеит, вызванный ВПГ, является склонность к поражению трабекулярной сети, трабекулиту, что приводит к повышению внутриглазного давления. Увеит имеет тенденцию рецидивировать и часто не диагностируется как герпетический, если не появляются типичные поражения роговицы. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) водянистой влаги на ДНК ВПГ-1 или ВПГ-2 может быть полезной в диагностике, хотя она требует проведения парацентеза передней камеры глаза офтальмологом.


• Постинфекционное эпителиальное заболевание – после разрешения активной эпителиальной инфекции эпителий роговицы может стать нестабильным. Часто встречается точечное окрашивание эпителия флуоресцеином или красителем лиссаминовым зеленым. Могут возникать рецидивирующие эрозии роговицы и периодическое отторжение эпителия роговицы без рецидивирующей инфекции ВПГ, которые могут быть спровоцированы применением местных офтальмологических препаратов, таких как противовирусные препараты и консервированные капли от глаукомы.


• Нейротрофическая кератопатия. Этот термин относится к состоянию стойких незаживающих дефектов эпителия роговицы, связанных с гипестезией или анестезией роговицы. Эти овальные дефекты не являются активным вирусным заболеванием и усугубляются противовирусными каплями. Эти незаживающие поражения могут привести к рубцеванию стромы, перфорации роговицы или вторичной бактериальной инфекции. Эти поражения можно отличить от рецидивирующей эпителиальной инфекции по типичной морфологии при исследовании с помощью щелевой лампы и по отсутствию окрашивания их краев бенгальским розовым.

Риск заражения герпетическим кератитом других людей

Для пациентов с кератитом простого герпеса риск передачи вируса простого герпеса (ВПГ) другим людям через инфицированный глаз считается низким. Тем не менее, люди с ВПГ-кератитом, вероятно, также имеют инфекцию в других местах, и следует учитывать риск передачи из этих мест. Поскольку ВПГ обычно передается при контакте со слизистыми оболочками, передачи вируса нельзя ожидать только от глазных выделений. Однако люди с герпесным кератитом могут содержать ВПГ в других местах (например, в оральных выделениях) и могут передавать ВПГ из этих мест. Кроме того, сообщалось о передаче от бессимптомных доноров реципиентам трансплантата роговицы.

Выводы и рекомендации по герпетическому кератиту

• Кератит (инфекция и воспаление роговицы), вызванный вирусом простого герпеса (ВПГ), является основной причиной слепоты из-за рубцевания и помутнения роговицы во всем мире. Считается, что большинство заболеваний глаз представляют собой реактивацию ВПГ, а не первичную глазную инфекцию. Поражение роговицы возникает в результате активной инфекции, воспаления и иммунной реакции на перенесенную инфекцию.


• Герпесный кератит подразделяется на четыре категории: инфекционный эпителиальный кератит, стромальный кератит, эндотелиит и нейротрофическая кератопатия. Наиболее часто встречается эпителиальное заболевание, проявляющееся дендритными поражениями или географическими изъязвлениями роговицы.


• Диагноз кератита простого герпеса в основном ставится клинически. Пациенты часто обращаются с острым началом различных симптомов, включая боль, нечеткость зрения, светобоязнь, водянистые выделения из глаз и часто покраснение глаз. Физикальное обследование примечательно конъюнктивитом, снижением чувствительности роговицы и характерными дендритными поражениями роговицы. Серологические тесты бесполезны.


• На стромальный кератит приходится от 20 до 60 процентов рецидивирующих заболеваний роговицы. Иммунный (ненекротический) кератит обычно проявляется иммуноопосредованным воспалением стромы без сопутствующего эпителиального заболевания. Некротизирующий стромальный кератит возникает из-за активной вирусной инфекции и может прогрессировать до перфорации роговицы.


• Лечение кератита простого герпеса зависит от того, вызван ли эпизод заболевания активной репликацией вируса (эпителиальный кератит простого герпеса) или иммунным ответом на перенесенную инфекцию (стромальный кератит или эндотелиит). Местные глюкокортикоиды не следует использовать при активном поражении эпителия ВПГ.


• Пациентам с эпителиальным кератитом простого герпеса предлагается проводить противовирусную терапию (уровень доказательности 2C). Пероральные и местные противовирусные препараты одинаково эффективны, но пероральные препараты более удобны в использовании. Можно использовать пероральный ацикловир (400 мг пять раз в день) или валацикловир (500 мг три раза в день). Преимущество валацикловира в том, что его назначают реже, но он может быть более дорогим, чем ацикловир. Лечение можно прекратить через неделю после заживления поражений.


• Для пациентов со стромальным кератитом предлагается комбинированная терапия местными глюкокортикоидами и противовирусными препаратами (уровень доказательности 2C). Обычно используемые местные глюкокортикоиды включают преднизолона ацетат 1%, дексаметазон 0,1% и лотепреднол 0,5%.


• Пациентам с с частыми или беспокоящими рецидивами эпителиального кератита, вызываемого ВПГ, рекомендуется постоянная супрессивная пероральная противовирусная терапия валацикловиром или ацикловиром (уровень доказательности 2B). Валацикловир назначают по 500 мг 1 раз в сутки, а ацикловир по 400 мг 2 раза в сутки.


• Пациентам со значительным ухудшением зрения из-за рубцевания роговицы в результате кератита может потребоваться трансплантация роговицы. Одновременное длительное применение перорального ацикловира улучшает выживаемость трансплантата роговицы.

Список литературы / References

1. Anjum S, Sen S, Agarwal R, et al. Quantitative analysis of herpes simplex virus-1 transcript in suspected viral keratitis corneal buttons and its clinical significance // Indian J Ophthalmol 2021; 69:852.
2. Benz MS, Glaser JS, Davis JL. Progressive outer retinal necrosis in immunocompetent patients treated initially for optic neuropathy with systemic corticosteroids // Am J Ophthalmol 2003; 135:551.
3. Chong EM, Wilhelmus KR, Matoba AY, et al. Herpes simplex virus keratitis in children // Am J Ophthalmol 2004; 138:474.
4. Chou TY, Hong BY. Ganciclovir ophthalmic gel 0.15% for the treatment of acute herpetic keratitis: background, effectiveness, tolerability, safety, and future applications // Ther Clin Risk Manag 2014; 10:665.
5. Cunningham AL, Diefenbach RJ, Miranda-Saksena M, et al. The cycle of human herpes simplex virus infection: virus transport and immune control // J Infect Dis 2006; 194 Suppl 1:S11.
6. Duan R, de Vries RD, Osterhaus AD, et al. Acyclovir-resistant corneal HSV-1 isolates from patients with herpetic keratitis // J Infect Dis 2008; 198:659.
7. Duan R, de Vries RD, van Dun JM, et al. Acyclovir susceptibility and genetic characteristics of sequential herpes simplex virus type 1 corneal isolates from patients with recurrent herpetic keratitis // J Infect Dis 2009; 200:1402.
8. Farooq AV, Shukla D. Corneal latency and transmission of herpes simplex virus-1 // Future Virol 2011; 6:101.
9. Farooq AV, Shukla D. Herpes simplex epithelial and stromal keratitis: an epidemiologic update // Surv Ophthalmol 2012; 57:448.
10. Garcia DD, Farjo Q, Musch DC, Sugar A. Effect of prophylactic oral acyclovir after penetrating keratoplasty for herpes simplex keratitis // Cornea 2007; 26:930.
11. Gonzalez-Gonzalez LA, Molina-Prat N, Doctor P, et al. Clinical features and presentation of infectious scleritis from herpes viruses: a report of 35 cases // Ophthalmology 2012; 119:1460.
12. Gottlieb SL, Giersing BK, Hickling J, et al. Meeting report: Initial World Health Organization consultation on herpes simplex virus (HSV) vaccine preferred product characteristics, March 2017 // Vaccine 2019; 37:7408.
13. Guess S, Stone DU, Chodosh J. Evidence-based treatment of herpes simplex virus keratitis: a systematic review // Ocul Surf 2007; 5:240.
14. Halberstadt M, Machens M, Gahlenbek KA, et al. The outcome of corneal grafting in patients with stromal keratitis of herpetic and non-herpetic origin // Br J Ophthalmol 2002; 86:646.
15. Hall MN, Moshirfar M, Amin-Javaheri A, et al. Lipid Keratopathy: A Review of Pathophysiology, Differential Diagnosis, and Management // Ophthalmol Ther 2020; 9:833.
16. Hamrah P, Cruzat A, Dastjerdi MH, et al. Corneal sensation and subbasal nerve alterations in patients with herpes simplex keratitis: an in vivo confocal microscopy study // Ophthalmology 2010; 117:1930.
17. Higaki S, Fukuda M, Shimomura Y. Virological and molecular biological evidence supporting herpes simplex virus type 1 corneal latency // Jpn J Ophthalmol 2015; 59:131.
18. Huang FF, Wang ZJ, Zhang CR. Tear HSV-specific secretory IgA as a potential indicator for recurrent stromal herpes simplex keratitis: a preliminary study // Cornea 2013; 32:987.
19. Inoue Y. Immunological aspects of herpetic stromal keratitis // Semin Ophthalmol 2008; 23:221.
20. Inoue Y. Review of clinical and basic approaches to corneal endotheliitis // Cornea 2014; 33 Suppl 11:S3.
21. Kaye S, Choudhary A. Herpes simplex keratitis // Prog Retin Eye Res 2006; 25:355.
22. Kaye SB, Baker K, Bonshek R, et al. Human herpesviruses in the cornea // Br J Ophthalmol 2000; 84:563.
23. Knickelbein JE, Hendricks RL, Charukamnoetkanok P. Management of herpes simplex virus stromal keratitis: an evidence-based review // Surv Ophthalmol 2009; 54:226.
24. Knickelbein JE, Khanna KM, Yee MB, et al. Noncytotoxic lytic granule-mediated CD8+ T cell inhibition of HSV-1 reactivation from neuronal latency // Science 2008; 322:268.
25. Koizumi N, Inatomi T, Suzuki T, et al. Clinical features and management of cytomegalovirus corneal endotheliitis: analysis of 106 cases from the Japan corneal endotheliitis study // Br J Ophthalmol 2015; 99:54.
26. Labetoulle M, Auquier P, Conrad H, et al. Incidence of herpes simplex virus keratitis in France // Ophthalmology 2005; 112:888.
27. Lairson DR, Begley CE, Reynolds TF, Wilhelmus KR. Prevention of herpes simplex virus eye disease: a cost-effectiveness analysis // Arch Ophthalmol 2003; 121:108.
28. Liesegang TJ. Herpes simplex virus epidemiology and ocular importance // Cornea 2001; 20:1.
29. Ludema C, Cole SR, Poole C, et al. Association between unprotected ultraviolet radiation exposure and recurrence of ocular herpes simplex virus // Am J Epidemiol 2014; 179:208.
30. Miserocchi E, Modorati G, Galli L, Rama P. Efficacy of valacyclovir vs acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye disease: a pilot study // Am J Ophthalmol 2007; 144:547.
31. Moshirfar M, Milner DC, Baker PA, et al. Corneal Refractive Surgery in Patients with a History of Herpes Simplex Keratitis: A Narrative Review // Clin Ophthalmol 2020; 14:3891.
32. Oral acyclovir for herpes simplex virus eye disease: effect on prevention of epithelial keratitis and stromal keratitis. Herpetic Eye Disease Study Group // Arch Ophthalmol 2000; 118:1030.
33. Peyman A, Nayebzadeh M, Peyman M, et al. Topical cyclosporine-A versus prednisolone for herpetic stromal keratitis: a randomized controlled trial // Acta Ophthalmol 2019; 97:e194.
34. Pollara G, Speidel K, Samady L, et al. Herpes simplex virus infection of dendritic cells: balance among activation, inhibition, and immunity // J Infect Dis 2003; 187:165.
35. Poon SHL, Wong WHL, Lo ACY, et al. A systematic review on advances in diagnostics for herpes simplex keratitis // Surv Ophthalmol 2021; 66:514.
36. Rajasagi NK, Rouse BT. Application of our understanding of pathogenesis of herpetic stromal keratitis for novel therapy // Microbes Infect 2018; 20:526.
37. Rao SN. Treatment of herpes simplex virus stromal keratitis unresponsive to topical prednisolone 1% with topical cyclosporine 0.05% // Am J Ophthalmol 2006; 141:771.
38. Remeijer L, Maertzdorf J, Doornenbal P, et al. Herpes simplex virus 1 transmission through corneal transplantation // Lancet 2001; 357:442.
39. Ren Y, Wang H, Zheng Q, et al. Long-Term Outcomes of Deep Anterior Lamellar Keratoplasty Treating Posterior Stroma-Implicated Herpetic Corneal Opacities // Cornea 2016; 35:299.
40. Rowe AM, St Leger AJ, Jeon S, et al. Herpes keratitis // Prog Retin Eye Res 2013; 32:88.
41. Royer DJ, Gurung HR, Jinkins JK, et al. A Highly Efficacious Herpes Simplex Virus 1 Vaccine Blocks Viral Pathogenesis and Prevents Corneal Immunopathology via Humoral Immunity // J Virol 2016; 90:5514.
42. Sheppard JD, Wertheimer ML, Scoper SV. Modalities to decrease stromal herpes simplex keratitis reactivation rates // Arch Ophthalmol 2009; 127:852.
43. Sobol EK, Fargione RA, Atiya M, et al. Case-Control Study of Herpes Simplex Eye Disease: Bronx Epidemiology of Human Immunodeficiency Virus Eye Studies // Cornea 2016; 35:801.
44. Souza PM, Holland EJ, Huang AJ. Bilateral herpetic keratoconjunctivitis // Ophthalmology 2003; 110:493.
45. Stanfield B, Kousoulas KG. Herpes Simplex Vaccines: Prospects of Live-attenuated HSV Vaccines to Combat Genital and Ocular infections // Curr Clin Microbiol Rep 2015; 2:125.
46. Stanzel TP, Diaz JD, Mather R, et al. The epidemiology of herpes simplex virus eye disease in Northern California // Ophthalmic Epidemiol 2014; 21:370.
47. Sugita S, Ogawa M, Shimizu N, et al. Use of a comprehensive polymerase chain reaction system for diagnosis of ocular infectious diseases // Ophthalmology 2013; 120:1761.
48. Suzuki T, Ohashi Y. Corneal endotheliitis // Semin Ophthalmol 2008; 23:235.
49. Tabbara KF, Al Balushi N. Topical ganciclovir in the treatment of acute herpetic keratitis // Clin Ophthalmol 2010; 4:905.
50. Teng CC. Images in clinical medicine. Corneal dendritic ulcer from herpes simplex virus infection // N Engl J Med 2008; 359:e22.
51. Toma HS, Murina AT, Areaux RG Jr, et al. Ocular HSV-1 latency, reactivation and recurrent disease // Semin Ophthalmol 2008; 23:249.
52. Uchoa UB, Rezende RA, Carrasco MA, et al. Long-term acyclovir use to prevent recurrent ocular herpes simplex virus infection // Arch Ophthalmol 2003; 121:1702.
53. van Velzen M, van de Vijver DA, van Loenen FB, et al. Acyclovir prophylaxis predisposes to antiviral-resistant recurrent herpetic keratitis // J Infect Dis 2013; 208:1359.
54. Wilhelmus KR. Antiviral treatment and other therapeutic interventions for herpes simplex virus epithelial keratitis // Cochrane Database Syst Rev 2015; 1:CD002898.
55. Young RC, Hodge DO, Liesegang TJ, Baratz KH. Incidence, recurrence, and outcomes of herpes simplex virus eye disease in Olmsted County, Minnesota, 1976-2007: the effect of oral antiviral prophylaxis // Arch Ophthalmol 2010; 128:1178.