Амблиопия у детей

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

 406

Амблиопия у детей

Содержание

  1. Причины и разновидности амблиопии у детей
  2. Распространённость амблиопии у детей
  3. Скрининг амблиопии у детей
  4. Оценка амблиопии у детей
  5. Показания для направления детей с амблиопией к офтальмологу
  6. Лечение амблиопии у детей
  7. Наблюдение за детьми с амблиопией
  8. Прогноз при амблиопии у детей

Амблиопия — это функциональное снижение остроты зрения, вызванное аномалиями развития зрения в раннем возрасте. Это наиболее частая причина нарушения зрения у детей, встречающаяся у 1–4% детей. Раннее выявление амблиопии и/или факторов риска амблиопии улучшает зрение. Это является основой для скрининга детей дошкольного возраста на проблемы со зрением и амблиопию.

Заболевание преимущественно одностороннее, хотя редко могут быть поражены оба глаза. Это часто связано с нарушением или отсутствием стереозрения (тонкого восприятия глубины). Односторонняя амблиопия определяется как разница остроты зрения между глазами ≥2 строк, а двусторонняя амблиопия (также известная как аметропическая или изоаметропическая амблиопия) определяется как острота зрения ниже 20/40 в любом глазу (у детей ≥4 лет) или острота зрения ниже 20/40. острота зрения хуже 20/50 в любом глазу (у детей ≤3 лет). Однако эти определения имеют определенные ограничения. Прежде всего, важно признать, что измерение остроты зрения у детей раннего возраста традиционными методами обычно невозможно. Для оценки остроты зрения у детей младшего возраста и диагностики амблиопии требуется полное обследование глаз квалифицированным офтальмологом.

Причины и разновидности амблиопии у детей

Амблиопия возникает в результате нарушения зрительного развития в раннем возрасте. Период нейропластичности зрительной коры является критическим периодом, в течение которого зрительная система подвержена влиянию извне. Правильно сфокусированные зрительные стимулы имеют решающее значение для развития нормального зрения. Острота зрения обычно достигает взрослого уровня к трем-пяти годам. Период, в течение которого депривация зрения может вызвать амблиопию, длится дольше, от нескольких месяцев до примерно семи-восьми лет.

Амблиопия классифицируется по основной причине нарушения зрения.

Амблиопия при косоглазии. Косоглазие — это смещение глаза от центральной оси. Косоглазая амблиопия возникает в результате аномального бинокулярного взаимодействия, которое присутствует при косоглазии. Это аномальное взаимодействие возникает из-за того, что в ямках двух глаз представлены два разных и несовместимых изображения. Зрительная кора подавляет изображение от одного глаза, чтобы избежать диплопии; длительное подавление одного глаза приводит к косоглазой амблиопии.

Амблиопия развивается не у всех детей с косоглазием. У детей с перемежающимся косоглазием (например, перемежающаяся экзотропия) изображения, представленные в ямках, могут быть слиты большую часть времени, что предотвращает развитие амблиопии у большинства детей. У детей с постоянным косоглазием попеременная фиксация (т. е. иногда правым глазом, а иногда левым) также может предотвратить развитие амблиопии.

Рефракционная амблиопия чаще всего возникает в результате асимметричной аномалии рефракции (анизометропии). При анизометропической амблиопии ямки двух глаз представлены с разной четкостью изображения из-за неодинаковых нескорректированных аномалий рефракции; изображение в одном глазу не фокусируется на центральной ямке одновременно с другим глазом. Двусторонняя рефракционная амблиопия (называемая аметропической или изоаметропической амблиопией) встречается реже и развивается при тяжелой неисправленной аномалии рефракции.

Рефракционная амблиопия чаще всего встречается у пациентов с дальнозоркостью, но может возникать и у пациентов с тяжелой миопией или астигматизмом.

Рефракционная амблиопия часто выявляется в более старшем возрасте, чем косоглазая амблиопия, потому что у детей с рефракционной амблиопией отсутствуют явные внешние аномалии глаз, а их зрительная функция кажется нормальной, поскольку они обычно хорошо видят парным глазом. Пораженные дети часто диагностируются при первой проверке зрения, когда они достаточно взрослые, чтобы различать буквы или цифры (обычно от четырех до пяти лет). Фотоскрининг и авторефракция, которые являются надежными методами проверки зрения у невербальных или неграмотных детей младшего возраста, могут привести к более раннему выявлению.

Депривационная амблиопия. Депривационная амблиопия является наименее распространенным и наиболее тяжелым типом амблиопии. Это происходит в результате лишения зрения, обычно в результате прерывания зрительной оси или серьезного искажения фовеального изображения. Врожденные катаракты, птоз, врожденные помутнения роговицы, кровоизлияния в стекловидное тело и серьезные аномалии рефракции могут вызывать депривационную амблиопию. Депривационная амблиопия в младенчестве приводит к стойким нарушениям зрения, если ее срочно не лечить.

Распространённость амблиопии у детей

1-ambliopiya-u-detey.jpg

Распространенность амблиопии в популяции оценивается 1–4%. Оценки распространенности варьируются в зависимости от порога, используемого для определения снижения остроты зрения, изучаемой популяции и процесса раннего скрининга и лечения.

Зарегистрированные относительные частоты каждого типа амблиопии следующие:

  • Косоглазие – примерно в 50% случаев.
  • Рефракционная — примерно в 15–20% случаев.
  • Комбинированный механизм (косоглазие и рефракция) — примерно в 30% случаев.
  • Депривационная – менее 5% случаев.

Амблиопия встречается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. В некоторых исследованиях левый глаз поражался чаще, чем правый, особенно в случаях анизометропической амблиопии.

Средний возраст проявления амблиопии зависит от типа. В группе из 961 ребенка средний возраст проявления косоглазой, рефракционной и комбинированной амблиопии составил 3,3, 5,6 и 4,4 года соответственно. Сообщаемый верхний возрастной предел, при котором амблиопия может развиться после воздействия состояния, вызывающего амблиопию (например, травматическая катаракта), составляет примерно от шести до восьми лет.

Сообщалось, что следующие факторы связаны с повышенным риском амблиопии:

  • Недоношенность
  • Маленький рост/масса тела плода для гестационного возраста
  • Родственник первой степени родства с амблиопией
  • Задержка нервно-психического развития

Скрининг амблиопии у детей

Рекомендован скрининг для выявления амблиопии у всех детей в возрасте до пяти лет. Скрининг включает оценку риска для зрения при всех визитах для поддержания здоровья и проверку зрения в возрасте трех, четырех и пяти лет. Проверка зрения у детей подробно обсуждается отдельно.

Раннее выявление и лечение амблиопии улучшает прогноз развития зрения. Обсервационные исследования показали, что скрининг и раннее лечение амблиопии и амблиогенных факторов риска у детей раннего возраста связано со снижением распространенности и тяжести амблиопии.

Оценка амблиопии у детей

2--ambliopiya-u-detey.jpg

Следует заподозрить амблиопию, если зрение обоих глаз неодинаково. Тестирование, используемое для диагностики амблиопии, зависит от возраста ребенка.

Невербальные дети. Равенство зрения у невербальных детей оценивается с помощью нескольких простых тестов, которые можно выполнить в условиях отделения первичной медико-санитарной помощи:

  • Рефлекс фиксации. Тестирование рефлекса фиксации включает в себя перемещение зрительной мишени вперед и назад в зрительном пространстве ребенка. Каждый глаз проверяется отдельно, закрывая второй глаз. Точность повышается, если тест фиксации повторяется несколько раз. Дети с косоглазием и одинаковым зрением могут сохранять постоянную фиксацию любым глазом и, как правило, не имеют сильной фиксации на одном глазу. И наоборот, дети с косоглазием и амблиопией редко сохраняют фиксацию амблиопическим глазом, когда оба глаза открыты. Обнаружение неравномерного зрения сложнее у невербальных детей, у которых нет косоглазия, но следующие тесты полезны.
  • Возражение против окклюзии – тест возражения против окклюзии включает в себя мониторинг реакции ребенка на альтернативную окклюзию глаз. Дети с одинаковым зрением должны одинаково или совсем не реагировать на окклюзию любого глаза. Дети с нарушением зрения от умеренной до тяжелой степени обычно становятся раздражительными, когда закрывается глаз с лучшим зрением. Тест следует повторить несколько раз, потому что некоторые дети становятся возбужденными и сопротивляются попыткам закрыть глаза. Сильное предпочтение одного глаза, на которое указывает возражение против его окклюзии, в высокой степени указывает на амблиопию на противоположном глазу.
  • Тест с вертикальной призмой. В тесте с вертикальной призмой используется вертикальная призма с диоптриями от 10 до 14 призм, чтобы вызвать вертикальную тропию, которая облегчает обнаружение неравномерного зрения у неграмотных детей без косоглазия. Тест выполняется, сначала удерживая призму (основанием вниз) перед правым глазом ребенка, что приводит к тому, что изображение, просматриваемое этим глазом, оказывается выше, чем изображение левым глазом, и в результате получается функциональная вертикальная тропия. Следует заподозрить амблиопию, если глаза постоянно поднимаются вверх для просмотра смещенного изображения. Это означает, что пациент предпочитает (т. е. имеет лучшее зрение) правый глаз. Затем тест повторяется с призмой перед левым глазом, чтобы подтвердить этот результат. Если при размещении призмы основанием вниз перед левым глазом движения глаз вверх нет, то это означает, что пациент предпочитает пользоваться правым глазом. Зрение считается равным, если ребенок может сохранять фиксацию любым глазом и не отдает предпочтения одному смещенному изображению другому. Хотя тест прост в выполнении в любых условиях, педиатрические медицинские работники редко проводят тест с вертикальной призмой, потому что у них нет необходимого оборудования. Кроме того, исследования показали, что результаты тестирования предпочтения фиксации не всегда коррелируют с формальными результатами тестирования остроты зрения.

Дети старше 3 лет. Точная оценка остроты зрения может быть проведена у детей, говорящих совместно. Проверка остроты зрения с помощью оптотипов должна проводиться у всех детей старше трех лет. При отсутствии анатомической аномалии глаза максимально корригированная разница остроты зрения в две или более линий между глазами (например, 20/20 для левого глаза и 20/30 для правого глаза) указывает на наличие амблиопии в менее работоспособный глаз.

Карточки с фигурами Аллена и другие тесты оптотипов изображений обычно используются для проверки зрения детей младшего возраста или детей, которые не могут сотрудничать с тестированием с использованием диаграммы Снеллена или кувыркающихся фигурок E. Фигуры Аллена часто завышают остроту зрения у детей с амблиопией. По этой причине карты Аллена следует использовать только тогда, когда другие меры проверки невозможны, и их следует использовать в сочетании с проверкой вертикальной призмы. Амблиопию следует заподозрить, когда при использовании карточек Аллена обнаруживается разница остроты зрения в одну линию между глазами (например, 20/30 для левого глаза и 20/40 для правого).

Использование ряда мишеней вместо одного оптотипа обеспечивает более точную оценку остроты зрения и улучшает обнаружение амблиопии. «Явление скученности» относится к достижению лучшей остроты зрения, когда оптотипы представлены изолированно, чем когда они представлены в ряд или с окружающими полосами скученности. Скученность оказывает минимальное влияние на остроту зрения нормально видящего глаза; тем не менее, это может вызвать значительные нарушения для амблиопического глаза, что приведет к снижению остроты зрения.

Показания для направления детей с амблиопией к офтальмологу

Детей с подозрением на амблиопию следует направить к офтальмологу или оптометристу, который имеет соответствующую подготовку и опыт в оценке состояния детей. Показания для направления включают:

  • Острота зрения ниже 20/40 у ребенка в возрасте от 3 до 5 лет или ниже 20/30 у ребенка ≥6 лет
  • Разница в остроте зрения ≥2 линий между глазами
  • Аномальное расположение глаз (например, косоглазие)
  • Аномальный красный рефлекс
  • Асимметрия зрения (предпочтение глаза)
  • Односторонний птоз или другие поражения, угрожающие зрительной оси (например, гемангиома век)

Лечение амблиопии у детей

Цели и задачи:

  • Устранение любых препятствий для зрения (например, катаракты, птоза), при необходимости.
  • Коррекция аномалий рефракции.
  • Поощрение использования амблиопического глаза (например, повязка, фармакологическая санкция).
  • Мониторинг рецидива и лечение в случае его возникновения.

Дети с амблиопией должны находиться под наблюдением окулиста, имеющего соответствующую подготовку и опыт лечения детей. Целью лечения является достижение максимально возможной остроты зрения.

Сроки лечения. Лечение следует начинать как можно раньше, поскольку клинические испытания продемонстрировали улучшение долгосрочных результатов, когда лечение начинают в молодом возрасте (т.е. <5 лет). Амблиопия наиболее чувствительна к лечению, когда она начата в возрасте до 7 лет, а верхний возрастной предел для оптимальной терапии считается в диапазоне от 9 до 10 лет. Хотя оптимально начинать терапию в раннем детстве, существуют и рекомендации пытаться лечить всех детей с ранее не леченной амблиопией, независимо от возраста. Примерно половина детей старшего возраста (от 7 до 17 лет) с ранее не леченной амблиопией отвечают на лечение.

Коррекция зрения. У детей с депривационной амблиопией необходимо устранить причину зрительной депривации (например, катаракту, птоз), прежде чем можно будет поощрять использование амблиопического глаза. Точно так же значительные аномалии рефракции необходимо корректировать с помощью очков и/или контактных линз у детей с амблиопией из-за аномалий рефракции. Повязка на лучше видящий глаз при лечении амблиопии малоэффективна, если амблиопичный глаз не может четко сфокусироваться из-за нескорректированной аномалии рефракции.

У детей с рефракционной амблиопией от легкой до умеренной степени (т. е. остротой зрения от 20/40 до 20/80) рефракционная коррекция может быть достаточным лечением примерно у трети пациентов. Таких пациентов вначале можно лечить только очками, а затем наблюдать через три-четыре месяца. Пациент может продолжать наблюдаться, если зрение продолжает улучшаться только с очками. Если амблиопия сохраняется, начинают наложение пластыря или фармакологическую санацию.

3-ambliopiya-u-detey.jpg

Использование амблиопического глаза. У детей с косоглазой амблиопией и детей с тяжелой (то есть остротой зрения 20/100 или хуже) рефракционной амблиопией одной лишь коррекции рефракционных аномалий, как правило, недостаточно. Необходимо поощрять ребенка использовать амблиопический глаз. Это достигается за счет отказа от использования на лучше видящем глазе повязки (окклюзия) или циклоплегических глазных капель. Систематический обзор 2014 года, в который вошли три рандомизированных исследования, показал, что комбинация рефракционной коррекции плюс окклюзия/циклоплегия была более эффективной, чем рефракционная коррекция только для лечения косоглазой амблиопии.

Повязка. Окклюзионная терапия включает в себя повязку на глаз с лучшим зрением. Визуальные действия на близком расстоянии (например, занятия декоративно-прикладным искусством, настольные игры, чтение, письмо) во время наложения повязок обычно используются для поощрения использования амблиопического глаза; однако польза занятий вблизи не доказана.

Предписанная продолжительность повязки варьирует от двух часов до всех часов бодрствования в день, в зависимости от возраста ребенка (младшим детям обычно требуется меньше окклюзии, чем детям старшего возраста), причины и тяжести амблиопии (тяжелая амблиопия обычно требует более интенсивной терапии). пластыря, чем при амблиопии легкой и средней степени тяжести), а также предпочтения лечащего специалиста и родителей. Для большинства пациентов с амблиопией легкой и средней степени тяжести лечение можно начать с двухчасовой ежедневной повязки. Если при первом или втором последующем посещении улучшения не достигнуто, дозу пластыря увеличивают до четырех-шести часов в день и более.

В рандомизированном контролируемом исследовании, в котором сравнивали двухчасовую ежедневную повязку только с очками (при необходимости) у 180 детей с косоглазой и анизометропической амблиопией, острота зрения (измеряемая с помощью диаграммы Снеллена) улучшилась в большей степени после пяти недель наложения повязки (среднее улучшение 1,1 строки) по сравнению с одними очками (среднее улучшение 0,5 строки).

В ретроспективном исследовании 246 детей с косоглазой (68%) и анизометропической (32%) амблиопией, получавших окклюзионную терапию, успешные результаты (линейная острота зрения 6/12 или выше) были достигнуты у 85% детей с косоглазой амблиопией и у 100% у имевших анизометропию. Факторы, коррелирующие с неблагоприятным исходом, включали плохую остроту зрения в начале лечения, анизометропию более чем на одну диоптрию, гиперметропию более чем на три диоптрии и плохое или лишь удовлетворительное соблюдение плана лечения. Ни возраст на момент обращения, ни возраст на начало лечения не коррелировали с исходом в этом исследовании. Однако другие исследования показали лучшие результаты при раннем обращении.

Клинические исследования, в которых оценивалась различная продолжительность ношения повязки (например, 6 часов против 24 часов, 2 часа против 6 часов) у детей с тяжелой и умеренной амблиопией, выявили сходные улучшения независимо от предписанной продолжительности повязки. Одной из причин этого может быть то, что пластыри носят меньше часов, чем предписано. В исследовании, в котором объективно контролировалась приверженность предписанной повязке, на самом деле повязку носили 4,2 и 6,2 часа в день у детей, которым она была назначена на 6 и 12 часов соответственно.

Основным недостатком окклюзионной терапии является комплаентность. Многие дети сопротивляются ношению пластыря. Они могут снять его или отодвинуть достаточно, чтобы можно было заглянуть. Обе эти меры могут сделать лечение менее эффективным или полностью неэффективным. Соблюдение плана лечения более вероятно у детей младшего возраста и является решающим фактором исхода. Кроме того, четкая коммуникация, в том числе письменные инструкции для родителей и изображения для детей, улучшает соблюдение правил исправления.

Фармакологическое выключение (атропин) — затуманивание зрения из-за использования циклоплегического агента в здоровом глазу временно препятствует здоровому глазу, тем самым поощряя использование амблиопичного глаза. Фармакологическая санация не эффективна для пациентов с близорукостью.

Атропин является наиболее часто используемым циклоплегическим средством, но некоторые офтальмологи используют и другие средства (например, гоматропин, скополамин). В практике при назначении фармакологической пенализации обычно используется атропин (1% раствор для глаз, по одной капле на здоровый глаз 1 раз в день в выходные или ежедневно) для детей ≥2 лет и циклопентолат (1% раствор для глаз, по одной капле на здоровый глаз один раз в день по выходным или ежедневно) для детей младше 2 лет. Тем не менее, как правило, отдают предпочтения повязкам/пластырям, а не фармакологическому выключению у детей младше 2 лет, потому что риск системных побочных эффектов при применении циклоплегических средств в этой возрастной группе, вероятно, выше.

Атропин вызывает расширение зрачков, временный паралич цилиарного тела и потерю способности к аккомодации. Потеря способности к аккомодации снижает способность здорового глаза фокусироваться, тем самым обеспечивая амблиопическому глазу конкурентное преимущество и поощряя его использование.

Побочные эффекты атропина включают чувствительность к свету, раздражение конъюнктивы, боль в глазах, лихорадку, покраснение, головную боль, сухость во рту, учащенное сердцебиение и аллергическую реакцию. Другие циклоплегические средства, все из которых являются антихолинергическими средствами, имеют аналогичные побочные эффекты. В крупном клиническом исследовании побочные эффекты были зарегистрированы у 26% пациентов, получавших капли атропина. Наиболее частыми побочными эффектами были чувствительность к свету (18%) и раздражение конъюнктивы (4%). Клинические испытания капель атропина, как правило, не включали детей младше 3 лет, и системные побочные эффекты могут быть более вероятными в этой возрастной группе.

Выбор лечения. При выборе начального лечения ребенка с амблиопией врач должен учитывать следующие факторы:

  • Вероятность соблюдения предписанной терапии. Приверженность назначенному лечению лучше при использовании атропина, чем при повязке. В клиническом исследовании, описанном ранее, приверженность пациентов назначенному лечению была оценена как «отличная» у 78% в группе атропина по сравнению с 49% в группе пластырей. Приверженность к пластырям более вероятна у детей младшего возраста.
  • Возможные побочные эффекты. Побочные эффекты (в том числе чувствительность к свету, раздражение конъюнктивы, боль в глазах, лихорадка, гиперемия, головная боль, сухость во рту, учащенное сердцебиение и аллергические реакции) возникают у четверти детей, получавших капли атропина. Наиболее распространенным побочным эффектом является чувствительность к свету. Обратная амблиопия (т. е. снижение остроты зрения в ранее не амблиопическом глазу) может возникать как при повязке, так и при применении атропина, но чаще при применении атропина. Раздражение кожи часто встречается при пластырях, но обычно оно слабое.
  • Возраст пациента. У детей младше 2 лет специалисты предпочитают пластыри атропину, поскольку риск системных побочных эффектов при применении атропина, вероятно, выше в этой возрастной группе. Когда фармакологическая санация применяется у детей младше 2 лет, обычно используется циклопентолат (1% офтальмологический раствор, по одной капле в здоровый глаз ежедневно), а не атропин.
  • Наличие/тип аномалии рефракции – атропин не эффективен у пациентов с близорукостью.
  • Тяжесть амблиопии. Для пациентов с тяжелой амблиопией обычно предпочтительнее использовать повязку, чем атропин.
  • Предпочтения родителей/пациентов. В исследованиях, оценивающих влияние лечения амблиопии на ребенка и семью, капли атропина лучше воспринимались родителями и детьми, особенно в отношении восприятия социальной стигмы и способности соблюдать режим лечения.
  • Потенциальное влияние фармакологических агентов, вызывающих размытие, на вождение автомобиля и выполнение других действий – это особенно важно для детей старшего возраста и подростков.

Для большинства пациентов повязка и атропин одинаково эффективны при лечении амблиопии. Наложение пластыря часто назначают в качестве начального лечения, и его обычно предпочитают родители маленьких детей. Атропин, несмотря на его случайные побочные эффекты, также является разумным выбором первого выбора, особенно у пациентов, которые, как ожидается, плохо соблюдают режим повязки.

После одного или двух интервалов наблюдения может возникнуть необходимость изменить тактику лечения, особенно если происходит любое из следующего:

  • Плохая приверженность назначенному лечению.
  • Развиваются клинически значимые побочные эффекты (например, сильное раздражение кожи при применении повязок или тяжелая фоточувствительность при применении атропина).
  • Острота зрения не улучшилась. Увеличение интенсивности лечения (например, повязка на шесть, а не на два часа; атропин ежедневно, а не по выходным) является еще одним вариантом для пациентов с плохим ответом на первоначальную терапию.

Продолжительность терапии. Лечение продолжают до тех пор, пока острота зрения не станет нормальной или близкой к нормальной, или пока не будет достигнуто максимальное улучшение, которое обычно устанавливается при отсутствии дальнейшего улучшения между двумя или тремя интервалами наблюдения. В исследовании, оценивающем динамику улучшения амблиопии, средняя продолжительность повязки, необходимая для достижения максимального улучшения, составила 20,2 недели. Продолжительность лечения обычно составляет шесть месяцев или более. В 30–40% случаев требуется более двух лет лечения.

После максимального улучшения остроты зрения может быть рекомендована поддерживающая терапия еще на 4–12 месяцев для предотвращения рецидива. У детей, которых лечили более интенсивными схемами наложения повязок, наложение повязок обычно уменьшают (например, до двух часов в день) в течение этого периода поддерживающей терапии. Некоторые эксперты рекомендуют продолжать поддерживающую терапию до тех пор, пока ребенку не исполнится семь-восемь лет, возраст, в котором зрительная система становится практически зрелой, а повторная амблиопия маловероятна.

Остаточная амблиопия. Пациентам с остаточной амблиопией после первоначального лечения повязкой или атропином может помочь увеличение интенсивности лечения (например, повязка на шесть, а не два часа; ежедневное использование атропина, а не только по выходным) или переход на другой метод лечения.

В случаях особенно рефрактерной амблиопии к постоянной повязке иногда добавляют атропин, чтобы снизить остроту зрения на здоровом глазу, когда ребенок снимает повязку. Это делает несоответствие зрения между амблиопическим и нормальным глазом менее заметным для ребенка и иногда позволяет лучше соблюдать повязку.

Рецидив амблиопии. Приблизительно у четверти пациентов, лечившихся от амблиопии, возникает рецидив в течение первого года после прекращения терапии. Когда амблиопия рецидивирует после прекращения терапии, возобновление ранее назначенного лечения обычно восстанавливает остроту зрения до прежнего уровня.

Рефракционная хирургия. Существует небольшая группа детей с амблиопией или амблиогенными уровнями аномалий рефракции, которых можно лечить с помощью процедур рефракционной хирургии (фоторефракционная кератэктомия, лазерный кератомилез in situ, рефракционная замена хрусталика, факичные интраокулярные линзы) с приемлемыми, а иногда и отличными визуальными результатами.

Защита здорового глаза. Пациенты с остаточным односторонним нарушением зрения (т. е. острота зрения с коррекцией 20/50 или хуже) после лечения амблиопии должны носить защитные очки, чтобы предотвратить травматическую потерю зрения в здоровом глазу, даже если они это делают. не требуют оптической коррекции. Потеря зрения в неамблиопическом глазу может привести к необратимому двустороннему ухудшению зрения или слепоте. В популяционном исследовании 370 человек с односторонней амблиопией прогнозируемый пожизненный риск двусторонней потери зрения составлял от 1,2 до 3,3%. У 16% пациентов потеря зрения в неамблиопическом глазу была результатом орбитальной или глазной травмы.

Наблюдение за детьми с амблиопией

После прекращения лечения дети с амблиопией нуждаются в регулярном постоянном наблюдении у педиатра-офтальмолога. Период наибольшего риска рецидива приходится на первые 13 недель после прекращения лечения; риск низок после двух лет.

Большинство офтальмологов наблюдают за пациентами с амблиопией через три-четыре месяца после прекращения активной терапии, чтобы проверить наличие ухудшения состояния. Если его нет, интервал наблюдения обычно увеличивается до шести месяцев, а затем увеличивается еще больше, если результаты обследования остаются стабильными. Более молодые пациенты и те, у кого наблюдается ухудшение зрения, требуют более длительного наблюдения.

Прогноз при амблиопии у детей

Зрительная функция. Зрительный результат у большинства детей, получавших повязку или атропин в возрасте до семи лет, хороший, хотя многие дети не достигают нормального зрения. Факторы, связанные с хорошим прогнозом, включают более молодой возраст (т. е. <5 лет) в начале лечения, лучшую исходную остроту зрения в амблиопическом глазу и хорошее соблюдение назначенного лечения.

Долгосрочные результаты лечения амблиопии у детей в возрасте до семи лет были продемонстрированы в последующем исследовании 147 детей, которые участвовали в многоцентровом исследовании, сравнивающем повязку и атропин. В 15 лет были отмечены следующие признаки:

  • Средняя острота зрения при амблиопии составляла приблизительно 20/25.
  • 60% амблиопичных глаз имели остроту зрения 20/25 или лучше, а 33% — 20/20 или лучше.
  • Средняя разница в остроте зрения между глазами составила 2,1 строки.
  • Возраст <5 лет на момент включения был связан с лучшим исходом остроты зрения (средняя острота зрения примерно 20/25 по сравнению с 20/32).

Амблиопия может повлиять на бинокулярность и тонкое восприятие глубины. Слияние и стереопсис, центральное формирование трехмерного изображения из изображений, воспринимаемых каждым глазом, зависят от одновременного получения четких изображений каждым глазом. Можно ли избежать или обратить вспять ухудшение стереозрения с помощью лечения амблиопии, еще не установлено. Даже если при лечении достигается нормальная острота зрения, пациенты с амблиопией в анамнезе могут иметь дефицит восприятия изображений в реальном мире, плохую двигательную активность и плохую зрительно-моторную координацию.

Пациенты с остаточным односторонним нарушением зрения после лечения амблиопии подвержены риску стойкого двустороннего нарушения зрения или слепоты в случае потери зрения в неамблиопическом глазу.

Психосоциальные последствия. Неясно, имеет ли амблиопия какие-либо долгосрочные психосоциальные последствия. При опросе 25% пациентов с амблиопией в анамнезе примерно половина ответила, что амблиопия мешает их учебе, работе или образу жизни, и примерно 40% ответили, что она влияет на их способность заниматься спортом или влияет на их выбор работы. Однако в популяционном исследовании 3318 детей младшего возраста, из которых 71 (2,1%) страдал амблиопией, общее качество жизни, связанное со здоровьем (по сообщениям родителей), было одинаковым у детей с амблиопией и без нее. В исследовании, оценивающем долгосрочные психосоциальные результаты у пациентов с амблиопией с использованием данных британской когорты 1958 г., не было обнаружено различий между людьми с амблиопией и без нее в отношении результатов обучения, занятости, участия в общественной деятельности, травм, общего или психического здоровья. или смертность.


Литература:

1. Arnold RW, Armitage MD, Limstrom SA. Sutured protective occluder for severe amblyopia // Arch Ophthalmol 2008; 126:891.
2. Astle WF, Rahmat J, Ingram AD, Huang PT. Laser-assisted subepithelial keratectomy for anisometropic amblyopia in children: outcomes at 1 year // J Cataract Refract Surg 2007; 33:2028.
3. Birch EE, Li SL, Jost RM, et al. Binocular iPad treatment for amblyopia in preschool children // J AAPOS 2015; 19:6.
4. Brandies R, Yehuda S. The possible role of retinal dopaminergic system in visual performance // Neurosci Biobehav Rev 2008; 32:611.
5. Cleary M. Efficacy of occlusion for strabismic amblyopia: can an optimal duration be identified? // Br J Ophthalmol 2000; 84:572.
6. Committee on Practice and Ambulatory Medicine, Section on Ophthalmology, American Association of Certified Orthoptists, et al. Visual System Assessment in Infants, Children, and Young Adults by Pediatricians // Pediatrics 2016; 137:1.
7. Cotter SA, Pediatric Eye Disease Investigator Group, Edwards AR, et al. Treatment of anisometropic amblyopia in children with refractive correction // Ophthalmology 2006; 113:895.
8. Cotter SA, Tarczy-Hornoch K, Song E, et al. Fixation preference and visual acuity testing in a population-based cohort of preschool children with amblyopia risk factors // Ophthalmology 2009; 116:145.
9. De Weger C, Van Den Brom HJ, Lindeboom R. Termination of amblyopia treatment: when to stop follow-up visits and risk factors for recurrence // J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2010; 47:338.
10. de Zárate BR, Tejedor J. Current concepts in the management of amblyopia // Clin Ophthalmol 2007; 1:403.
11. Dean SE, Povey RC, Reeves J. Assessing interventions to increase compliance to patching treatment in children with amblyopia: a systematic review and meta-analysis // Br J Ophthalmol 2016; 100:159.
12. Dorey SE, Adams GG, Lee JP, Sloper JJ. Intensive occlusion therapy for amblyopia // Br J Ophthalmol 2001; 85:310.
13. Eibschitz-Tsimhoni M, Friedman T, Naor J, et al. Early screening for amblyogenic risk factors lowers the prevalence and severity of amblyopia // J AAPOS 2000; 4:194.
14. Felius J, Chandler DL, Holmes JM, et al. Evaluating the burden of amblyopia treatment from the parent and child's perspective // J AAPOS 2010; 14:389.
15. Friedman DS, Katz J, Repka MX, et al. Lack of concordance between fixation preference and HOTV optotype visual acuity in preschool children: the Baltimore Pediatric Eye Disease Study // Ophthalmology 2008; 115:1796.
16. Friedman DS, Repka MX, Katz J, et al. Prevalence of amblyopia and strabismus in white and African American children aged 6 through 71 months the Baltimore Pediatric Eye Disease Study // Ophthalmology 2009; 116:2128.
17. Fu J, Li SM, Li SY, et al. Prevalence, causes and associations of amblyopia in year 1 students in Central China: The Anyang childhood eye study (ACES) // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2014; 252:137.
18. Grant S, Melmoth DR, Morgan MJ, Finlay AL. Prehension deficits in amblyopia // Invest Ophthalmol Vis Sci 2007; 48:1139.
19. Holmes JM, Beck RW, Kraker RT, et al. Risk of amblyopia recurrence after cessation of treatment // J AAPOS 2004; 8:420.
20. Holmes JM, Edwards AR, Beck RW, et al. A randomized pilot study of near activities versus non-near activities during patching therapy for amblyopia // J AAPOS 2005; 9:129.
21. Holmes JM, Kraker RT, Beck RW, et al. A randomized trial of prescribed patching regimens for treatment of severe amblyopia in children // Ophthalmology 2003; 110:2075.
22. Holmes JM, Lazar EL, Melia BM, et al. Effect of age on response to amblyopia treatment in children // Arch Ophthalmol 2011; 129:1451.
23. Holmes JM, Melia M, Bradfield YS, et al. Factors associated with recurrence of amblyopia on cessation of patching // Ophthalmology 2007; 114:1427.
24. Holmes JM, Strauber S, Quinn GE, et al. Further validation of the Amblyopia Treatment Index parental questionnaire // J AAPOS 2008; 12:581.
25. Hunter DG. Treatment of amblyopia in older children // Arch Ophthalmol 2005; 123:557.
26. Kvarnström G, Jakobsson P, Lennerstrand G. Visual screening of Swedish children: an ophthalmological evaluation // Acta Ophthalmol Scand 2001; 79:240.
27. Lam DS, Zhao J, Chen LJ, et al. Adjunctive effect of acupuncture to refractive correction on anisometropic amblyopia: one-year results of a randomized crossover trial // Ophthalmology 2011; 118:1501.
28. Li SL, Jost RM, Morale SE, et al. Binocular iPad treatment of amblyopia for lasting improvement of visual acuity // JAMA Ophthalmol 2015; 133:479.
29. Li T, Shotton K. Conventional occlusion versus pharmacologic penalization for amblyopia // Cochrane Database Syst Rev 2009; CD006460.
30. Mansouri B, Stacy RC, Kruger J, Cestari DM. Deprivation amblyopia and congenital hereditary cataract // Semin Ophthalmol 2013; 28:321.
31. Mazow ML, Chuang A, Vital MC, Prager T. 1999 Costenbader Lecture. Outcome study in amblyopia: treatment and practice pattern variations // J AAPOS 2000; 4:1.
32. McKean-Cowdin R, Cotter SA, Tarczy-Hornoch K, et al. Prevalence of amblyopia or strabismus in asian and non-Hispanic white preschool children: multi-ethnic pediatric eye disease study // Ophthalmology 2013; 120:2117.
33. Mirabella G, Hay S, Wong AM. Deficits in perception of images of real-world scenes in patients with a history of amblyopia // Arch Ophthalmol 2011; 129:176.
34. Multi-ethnic Pediatric Eye Disease Study Group. Prevalence of amblyopia and strabismus in African American and Hispanic children ages 6 to 72 months the multi-ethnic pediatric eye disease study // Ophthalmology 2008; 115:1229.
35. Newsham D. A randomised controlled trial of written information: the effect on parental non-concordance with occlusion therapy // Br J Ophthalmol 2002; 86:787.
36. Niechwiej-Szwedo E, Goltz HC, Chandrakumar M, et al. Effects of anisometropic amblyopia on visuomotor behavior, part 2: visually guided reaching // Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52:795.
37. Pai AS, Rose KA, Leone JF, et al. Amblyopia prevalence and risk factors in Australian preschool children // Ophthalmology 2012; 119:138.
38. Paysse EA, Coats DK, Hussein MA, et al. Long-term outcomes of photorefractive keratectomy for anisometropic amblyopia in children // Ophthalmology 2006; 113:169.
39. Pediatric Eye Disease Investigator Group, Repka MX, Kraker RT, et al. A randomized trial of atropine vs patching for treatment of moderate amblyopia: follow-up at age 10 years // Arch Ophthalmol 2008; 126:1039.
40. Pediatric Eye Disease Investigator Group, Repka MX, Kraker RT, et al. A randomized trial of levodopa as treatment for residual amblyopia in older children // Ophthalmology 2015; 122:874.
41. Pediatric Eye Disease Investigator Group, Wallace DK, Lazar EL, et al. A randomized trial of increasing patching for amblyopia // Ophthalmology 2013; 120:2270.
42. Pediatric Eye Disease Investigator Group, Wallace DK, Lazar EL, et al. A randomized trial of adding a plano lens to atropine for amblyopia // J AAPOS 2015; 19:42.
43. Pediatric Eye Disease Investigator Group. Pharmacological plus optical penalization treatment for amblyopia: results of a randomized trial // Arch Ophthalmol 2009; 127:22.
44. Pediatric Eye Disease Investigator Group. The course of moderate amblyopia treated with patching in children: experience of the amblyopia treatment study // Am J Ophthalmol 2003; 136:620.
45. Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs. patching for treatment of moderate amblyopia in children // Arch Ophthalmol 2002; 120:268.
46. Rahi J, Logan S, Timms C, et al. Risk, causes, and outcomes of visual impairment after loss of vision in the non-amblyopic eye: a population-based study // Lancet 2002; 360:597.
47. Rahi JS, Cumberland PM, Peckham CS. Does amblyopia affect educational, health, and social outcomes? Findings from 1958 British birth cohort // BMJ 2006; 332:820.
48. Repka MX, Beck RW, Holmes JM, et al. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children // Arch Ophthalmol 2003; 121:603.
49. Repka MX, Cotter SA, Beck RW, et al. A randomized trial of atropine regimens for treatment of moderate amblyopia in children // Ophthalmology 2004; 111:2076.
50. Repka MX, Kraker RT, Holmes JM, et al. Atropine vs patching for treatment of moderate amblyopia: follow-up at 15 years of age of a randomized clinical trial // JAMA Ophthalmol 2014; 132:799.
51. Repka MX, Wallace DK, Beck RW, et al. Two-year follow-up of a 6-month randomized trial of atropine vs patching for treatment of moderate amblyopia in children // Arch Ophthalmol 2005; 123:149.
52. Repka MX. Acupuncture for anisometropic amblyopia. J AAPOS 2011; 15:3.
53. Repka MX. How much amblyopia treatment is enough? // Arch Ophthalmol 2008; 126:990.
54. Rubab S, French D, Levin AV. Glued patches for children resistant to amblyopia occlusion therapy // Arch Ophthalmol 2008; 126:133.
55. Scheiman MM, Hertle RW, Beck RW, et al. Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years // Arch Ophthalmol 2005; 123:437.
56. Scheiman MM, Hertle RW, Kraker RT, et al. Patching vs atropine to treat amblyopia in children aged 7 to 12 years: a randomized trial // Arch Ophthalmol 2008; 126:1634.
57. Solebo AL, Cumberland PM, Rahi JS. Whole-population vision screening in children aged 4-5 years to detect amblyopia // Lancet 2015; 385:2308.
58. Stein A, Kelly JP, Weiss AH. Congenital eyelid ptosis: onset and prevalence of amblyopia, associations with systemic disorders, and treatment outcomes // J Pediatr 2014; 165:820.
59. Stewart CE, Moseley MJ, Fielder AR, et al. Refractive adaptation in amblyopia: quantification of effect and implications for practice // Br J Ophthalmol 2004; 88:1552.
60. Stewart CE, Stephens DA, Fielder AR, et al. Objectively monitored patching regimens for treatment of amblyopia: randomised trial // BMJ 2007; 335:707.
61. Taylor K, Elliott S. Interventions for strabismic amblyopia // Cochrane Database Syst Rev 2014; CD006461.
62. Taylor K, Powell C, Hatt SR, Stewart C. Interventions for unilateral and bilateral refractive amblyopia // Cochrane Database Syst Rev 2012; CD005137.
63. Tejedor J, Ogallar C. Comparative efficacy of penalization methods in moderate to mild amblyopia // Am J Ophthalmol 2008; 145:562.
64. Tjiam AM, Holtslag G, Vukovic E, et al. An educational cartoon accelerates amblyopia therapy and improves compliance, especially among children of immigrants // Ophthalmology 2012; 119:2393.
65. Tychsen L, Hoekel J. Refractive surgery for high bilateral myopia in children with neurobehavioral disorders: 2. Laser-assisted subepithelial keratectomy (LASEK) // J AAPOS 2006; 10:364.
66. US Preventive Services Task Force, Grossman DC, Curry SJ, et al. Vision Screening in Children Aged 6 Months to 5 Years: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement // JAMA 2017; 318:836.
67. Wallace DK, Lazar EL, Crouch ER 3rd, et al. Time course and predictors of amblyopia improvement with 2 hours of daily patching // JAMA Ophthalmol 2015; 133:606.
68. Wallace DK, Pediatric Eye Disease Investigator Group, Edwards AR, et al. A randomized trial to evaluate 2 hours of daily patching for strabismic and anisometropic amblyopia in children // Ophthalmology 2006; 113:904.
69. Walsh LA, Hahn EK, Laroche GR. Stability of visual acuity after the cessation of amblyopia treatment: review of the literature // Am Orthopt J 2007; 57:89.
70. Walsh LA, Hahn EK, LaRoche GR. The method of treatment cessation and recurrence rate of amblyopia // Strabismus 2009; 17:107.
71. Webber AL, Wood J. Amblyopia: prevalence, natural history, functional effects and treatment // Clin Exp Optom 2005; 88:365.
72. Webber AL, Wood JM, Gole GA, Brown B. The effect of amblyopia on fine motor skills in children // Invest Ophthalmol Vis Sci 2008; 49:594.
73. Wen G, McKean-Cowdin R, Varma R, et al. General health-related quality of life in preschool children with strabismus or amblyopia // Ophthalmology 2011; 118:574.
74. Williams C, Northstone K, Harrad RA, et al. Amblyopia treatment outcomes after preschool screening v school entry screening: observational data from a prospective cohort study // Br J Ophthalmol 2003; 87:988.
75. Williams C, Northstone K, Howard M, et al. Prevalence and risk factors for common vision problems in children: data from the ALSPAC study // Br J Ophthalmol 2008; 92:959.
76. Writing Committee for the Pediatric Eye Disease Investigator Group, Cotter SA, Foster NC, et al. Optical treatment of strabismic and combined strabismic-anisometropic amblyopia // Ophthalmology 2012; 119:150.
77. Yang X, Luo D, Liao M, et al. Efficacy and tolerance of levodopa to treat amblyopia: a systematic review and meta-analysis // Eur J Ophthalmol 2012; :0.
78. Yin ZQ, Wang H, Yu T, et al. Facilitation of amblyopia management by laser in situ keratomileusis in high anisometropic hyperopic and myopic children // J AAPOS 2007; 11:571.
79. Zhao J, Lam DS, Chen LJ, et al. Randomized controlled trial of patching vs acupuncture for anisometropic amblyopia in children aged 7 to 12 years // Arch Ophthalmol 2010; 128:1510.




Последние статьи