Цереброваскулярные болезни: инсульт и другие

Содержание

1. Причины развития цереброваскулярных болезней
2. Эпидемиология цереброваскулярных болезней
3. Классификация цереброваскулярных болезней по МКБ
4. Разновидности цереброваскулярных болезней и их симптомы
5. Диагностика цереброваскулярных болезней
6. Лечение цереброваскулярных болезней
7. Последствия и осложнения цереброваскулярных болезней
8. К каким специалистам обращаться после перенесенного инсульта?
9. Где пройти реабилитацию после инсульта?
10. Какие методики помогут в реабилитации после инсульта?
11. Профилактика цереброваскулярных болезней
12. Выводы по цереброваскулярным болезням

Слово «цереброваскулярные» состоит из двух частей: «церебро-», обозначающей большую часть мозга, и «васкулярные», то есть сосудистые, обозначающей артерии и вены. Вместе слово цереброваскулярное относится к кровотоку в головном мозге. Термин цереброваскулярные болезни (ЦВБ) включают все нарушения, при которых область мозга временно или постоянно поражена ишемией или кровотечением, и один или несколько мозговых кровеносных сосудов вовлечены в патологический процесс. Цереброваскулярные заболевания включают инсульт, стеноз сонной артерии, стеноз позвоночной артерии, стеноз черепных сосудов, аневризмы и сосудистые мальформации.

Ограничения кровотока могут возникать из-за сужения сосудов (стеноз), образования сгустков (тромбоз), закупорки (эмболии) или разрыва кровеносных сосудов (кровоизлияния). Отсутствие достаточного кровотока (ишемия) влияет на ткани мозга и может вызвать инсульт.

Причины развития цереброваскулярных болезней

Сердце перекачивает кровь в мозг через две группы артерий: сонные артерии и позвоночные артерии. Сонные артерии расположены в передней части шеи, и это то, что вы чувствуете, когда измеряете пульс прямо под челюстью. Сонные артерии разделяются на внешнюю и внутреннюю артерии в верхней части шеи, при этом внешние сонные артерии снабжают кровью лицо, а внутренние сонные артерии идут в череп. Внутри черепа внутренние сонные артерии разветвляются на две большие артерии - переднюю мозговую и среднюю мозговые артерии и несколько меньших артерий - глазную, заднюю соединительную и переднюю хориоидальную артерии. Эти артерии снабжают кровью передние две трети головного мозга.

Позвоночные артерии проходят вдоль позвоночника и не прощупываются снаружи. Позвоночные артерии соединяются, образуя единую базилярную артерию возле ствола головного мозга, которая расположена у основания черепа. Вертебробазилярная система посылает множество мелких ветвей в ствол головного мозга и разветвляется, образуя заднюю мозжечковую и заднюю менингеальную артерии, которые кровоснабжают заднюю треть мозга. Яремная и другие вены выводят кровь из мозга.

Поскольку кровоснабжение мозга зависит только от двух наборов основных артерий, очень важно, чтобы эти артерии были здоровыми. Часто основной причиной ишемического инсульта является закупорка сонных артерий жировыми отложениями, называемыми бляшками. Во время геморрагического инсульта происходит разрыв артерии на поверхности мозга или на его поверхности, что приводит к кровотечению и повреждению головного мозга или вокруг него.

Какими бы ни были лежащие в основе заболевания и причины, крайне важно как можно скорее восстановить нормальный кровоток и кислород в мозгу. Без кислорода и важных питательных веществ пораженные клетки мозга либо повреждаются, либо умирают в течение нескольких минут. Когда клетки мозга умирают, они не могут восстанавливаться, что может привести к разрушительным повреждениям, иногда приводящим к физическим, когнитивным и умственным нарушениям.

Эпидемиология цереброваскулярных болезней

Инсульт является одной из основных причини смерти и инвалидизации в мире. Ежегодно в мире регистрируется около 10 млн инсультов, около 450 тысяч из которых приходится на Российскую Федерацию. Смертность – 1,23 на 1000 населения, в течение первого года примерно половина перенесших инсульт россиян умирают.

На ишемические инсульты приходится 70-85 % всех случаев, на внутримозговые кровоизлияния – 20-25 %, на нетравматические субарахноидальные кровоизлияния – около 5 %.

Классификация цереброваскулярных болезней по МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), цереброваскулярными болезнями называется отдельный блок с кодами I60-I69.

Включены: с упоминанием о гипертензии (состояния, указанные в рубриках I10 и I15.-)

При необходимости указать наличие гипертензии используют дополнительный код.

Исключены:

• транзиторные церебральные ишемические приступы и родственные синдромы (G45.-)
• травматическое внутричерепное кровоизлияние (S06.-)
• сосудистая деменция (F01.-)

Итого в настоящее время под цереброваскулярными болезнями понимают:

I60. Субарахноидальное кровоизлияние
Исключены: последствия субарахноидального кровоизлияния (I69.0)
I61. Внутримозговое кровоизлияние
Исключены: последствия кровоизлияния в мозг (I69.1)
I62. Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние
Исключены: последствия внутричерепного кровоизлияния (I69.2)
I63. Инфаркт мозга
Включены: закупорка и стеноз церебральных и прецеребральных артерий (включая плечеголовной ствол), вызывающие инфаркт мозга
Исключены: осложнения после инфаркта мозга (I69.3)
I64. Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт
Цереброваскулярный инсульт БДУ
Исключены: последствия инсульта (I69.4)
I65. Закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга

Включены:

• эмболия
• сужение
• обструкция (полная) (частичная)
• тромбоз
• базилярной, сонной или позвоночной артерий, не вызывающие инфаркт мозга

Исключены: состояния, вызывающие инфаркт мозга (I63.-)
I66. Закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга

Включены:

• эмболия
• сужение
• обструкция (полная) (частичная)
• тромбоз
• средней, передней и задней мозговых артерий и артерий мозжечка, не вызывающие инфаркт мозга

Исключено: состояния, вызывающие инфаркт мозга (I63.-)
I67. Другие цереброваскулярные болезни
Исключены: последствия перечисленных состояний (I69.8)
I68. Поражения сосудов мозга при болезнях, классифицированных в других рубриках

I69. Последствия цереброваскулярных болезней

Рубрика I69 используется для обозначения состояний, указанных в рубриках I60-I67.1 и I67.4-I67.9, как причина последствий, которые сами по себе классифицированы в других рубриках. Понятие «последствия» включает состояния, уточненные как таковые, как остаточные явления или как состояния, которые существуют в течение года или более с момента возникновения причинного состояния. При хронических цереброваскулярных заболеваниях применяются коды I60-I67 в соответствии с клиническими проявлениями.

Разновидности цереброваскулярных болезней и их симптомы

Инсульт

Инсульт – резкое прерывание постоянного притока крови к мозгу, которое вызывает потерю неврологических функций. Прерывание кровотока может быть вызвано закупоркой, ведущей к более частому ишемическому инсульту, или кровотечением в головном мозге, приводящим к более смертельному геморрагическому инсульту. Ишемический инсульт составляет примерно 80 % всех случаев инсульта в мире. Инсульт может возникнуть внезапно, иногда без предупреждения или без предупреждения, и результаты могут быть разрушительными.

Симптомы инсульта

Предупреждающие знаки могут включать некоторые или все из следующих симптомов, которые обычно возникают внезапно:

• Головокружение, тошнота или рвота
• Необычно сильная головная боль
• Спутанность сознания, дезориентация или потеря памяти
• Онемение, слабость в руке, ноге или лице, особенно с одной стороны
• Ненормальная или невнятная речь
• Трудности с пониманием
• Потеря зрения или трудности со зрением
• Потеря равновесия, координации или способности ходить

Типы инсульта и лечение

Ишемический инсульт

Ишемический инсульт является наиболее распространенным типом инсульта, на который приходится подавляющее большинство инсультов. Существует два типа ишемического инсульта: тромботический и эмболический. Тромботический инсульт возникает, когда сгусток крови, называемый тромбом, блокирует артерию, ведущую к мозгу, и останавливает кровоток. Эмболический инсульт возникает, когда кусок бляшки или тромба перемещается с исходного места и блокирует артерию ниже по течению. Переместившийся материал называется эмболом. Какая часть мозга повреждена или поражена, зависит от того, насколько далеко ниже по течению артерии происходит закупорка.

В большинстве случаев сонные или позвоночные артерии не закупориваются полностью, и в мозг течет небольшой поток крови. Снижение притока крови к мозгу лишает клетки питательных веществ и быстро приводит к нарушению работы клеток. Поскольку часть мозга перестает функционировать, возникают симптомы инсульта. Во время инсульта есть центральная область, где кровь почти полностью отсекается, и клетки умирают в течение пяти минут. Однако существует гораздо большая область, известная как ишемическая полутень, которая окружает ядро мертвых клеток. Ишемическая полутень состоит из клеток, которые повреждены и не могут функционировать, но все еще живы. Эти клетки называются холостыми, и они могут выжить в этом состоянии около трех часов.

Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт может быть вызван гипертензией, разрывом аневризмы или сосудистой мальформацией или осложнением приема антикоагулянтных препаратов. Внутримозговое кровоизлияние возникает при кровотечении непосредственно в ткани головного мозга, который часто образует сгусток внутри мозга. Субарахноидальное кровоизлияние возникает, когда кровотечение заполняет пространство спинномозговой жидкости вокруг головного мозга. Оба состояния очень серьезные.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА)

ТИА — это временное нарушение мозгового кровообращения, которое не оставляет необратимых повреждений. Скорее всего, артерия, ведущая к мозгу, временно заблокирована, вызывая симптомы, похожие на инсульт, но закупорка смещается до того, как произойдет какое-либо необратимое повреждение.

Симптомы ТИА могут быть похожи на инсульт, но быстро проходят. На самом деле симптомы могут быть настолько расплывчатыми и мимолетными, что люди просто «отмахиваются» от них, особенно если они длятся всего несколько минут. Симптомы ТИА включают:

• Внезапное онемение или слабость лица, руки или ноги, особенно с одной стороны тела
• Внезапное замешательство, проблемы с речью или пониманием
• Внезапная проблема со зрением в одном или обоих глазах
• Внезапные проблемы при ходьбе, головокружение, потеря равновесия или координации
• Внезапная сильная головная боль без известной причины

Стеноз сонной артерии

Сонные артерии снабжают мозг богатой кислородом кровью. Зубной налет образуется, когда внутренние сонные артерии блокируются накоплением жира и холестерина. Этот процесс называется атеросклерозом. Сильная закупорка называется стенозом сонной артерии. Стеноз сонной артерии может вызвать ТИА.

Стеноз сонной артерии часто протекает бессимптомно. Врач может обнаружить это по ненормальному звуку, называемому шумом, при прослушивании сонных артерий с помощью стетоскопа. Пациенты обычно сначала проходят тщательный медицинский осмотр. Это обследование может выявить специфические неврологические, моторные и сенсорные нарушения, которые могут дать ключ к пониманию как степени, так и местоположения блокировки. Если врач подозревает стеноз, будут рекомендованы такие диагностические тесты, как ультразвуковая допплерография, дуплексная сонная артерия или церебральная ангиография.

Церебральные аневризмы

Церебральная (или краниальная) аневризма — это область, в которой кровеносный сосуд в головном мозге ослабевает, что приводит к выпячиванию или расширению части стенки сосуда. Обычно аневризмы развиваются в месте разветвления кровеносного сосуда, потому что «вилка» структурно более уязвима. Расстройство может быть результатом врожденных дефектов или других состояний, таких как высокое артериальное давление, атеросклероз (накопление жировых отложений в артериях) или травма головы.

Аневризмы встречаются во всех возрастных группах, но заболеваемость неуклонно растет среди людей в возрасте 25 лет и старше, наиболее распространена среди людей в возрасте от 50 до 60 лет и примерно в три раза чаще среди женщин. Исход для пациентов, получавших лечение до разрыва аневризмы, намного лучше, чем для пациентов, получавших лечение после, поэтому очень важна необходимость адекватной оценки пациентов с подозрением на аневризму головного мозга.

Неразрывные аневризмы головного мозга могут быть обнаружены неинвазивными методами, включая МРА и каротидную ангиограмму. Разрыв можно обнаружить с помощью компьютерной томографии или люмбальной пункции. Если эти тесты предполагают наличие аневризмы, может быть проведена формальная церебральная ангиография.

Люди, страдающие разрывом аневризмы головного мозга, могут иметь некоторые или все эти предупреждающие признаки: локализованная головная боль, тошнота и рвота, ригидность шеи, нечеткость или двоение в глазах, чувствительность к свету (светобоязнь) или потеря чувствительности. У многих людей с неразорвавшимися аневризмами головного мозга симптомы отсутствуют. Другие могут испытывать некоторые или все из следующих симптомов, которые могут быть возможными признаками аневризмы: паралич черепных нервов, расширенные зрачки, двоение в глазах, боль над и за глазом и локализованная головная боль.

При разрыве аневризмы головного мозга они обычно вызывают кровотечение в головном мозге, что приводит к субарахноидальному кровоизлиянию. Кровь также может просачиваться в спинномозговую жидкость или области, окружающие мозг, и вызывать внутричерепную гематому (сгусток крови). Кровь может раздражать, повреждать или разрушать близлежащие клетки мозга. Это может вызвать проблемы с функциями тела или умственными способностями. В более серьезных случаях кровотечение может вызвать повреждение мозга, паралич или кому. Разрыв аневризмы головного мозга заканчивается смертельным исходом примерно в 50 % случаев.

Сосудистые мальформации

Термин сосудистая мальформация относится к аномальному соединению артерии, вены или того и другого. К ним относятся аномалии нормальных вен или артерий, ведущих непосредственно к венам. Сосудистые мальформации образуются по мере развития кровеносных сосудов головного мозга во время беременности, но прямая причина неизвестна.

Артериовенозные мальформации (АВМ)

АВМ представляет собой клубок аномальных и плохо сформированных кровеносных сосудов (артерий и вен) с более высокой скоростью кровотечения, чем нормальные сосуды. АВМ могут возникать в любом месте тела, но АВМ головного мозга представляют значительный риск при кровотечении. АВМ твердой мозговой оболочки возникают в покрытии головного мозга и представляют собой приобретенное заболевание, которое может быть вызвано травмой.

АВМ обычно диагностируют с помощью комбинации МРТ и ангиографии. АВМ могут раздражать окружающий мозг и вызывать судороги или головные боли. При отсутствии лечения АВМ могут увеличиваться и разрываться, вызывая внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние и необратимое повреждение головного мозга. Каждый год около четырех из 100 человек с АВМ сталкиваются с кровотечением. Предотвращение разрыва сосудистых мальформаций - одна из основных причин, по которой при АВМ рекомендуется раннее нейрохирургическое лечение.

Болезнь Моямоя

Болезнь Моямоя — это прогрессирующее заболевание сонных артерий и их основных ветвей, которое может привести к необратимой закупорке. Название происходит от японского слова «клуб дыма» из-за появления образовавшихся повреждений. Фактически, это поражает людей японского происхождения гораздо чаще, чем остальную часть населения. Это заболевание, как правило, поражает детей и взрослых в третьем-четвертом десятилетии жизни. У детей с этим заболеванием могут быть инсульты, ТИА, медленно прогрессирующее снижение когнитивных функций, судороги или непроизвольные движения конечностей. Взрослые чаще испытывают внутричерепные кровоизлияния в результате заболевания.

Венозные ангиомы

У пациентов с венозными ангиомами могут наблюдаться головные боли или судороги, хотя эти симптомы могут не иметь отношения к ангиомам. Чаще эти поражения протекают бессимптомно и выявляются при обследовании пациентов на предмет других состояний. Они редко кровоточат, поэтому лечение обычно не требуется. Они затрагивают примерно 2 % населения в целом.

Венозная мальформации Галена (ВМГ)

Гораздо более редким пороком развития является ВМГ, который иногда обнаруживается при пренатальном тестировании или при сердечной недостаточности у младенцев. Возникающий во время эмбрионального развития, ВМГ представляет собой аномальную связь между артериями и глубокими дренирующими венами головного мозга. В нормальных условиях эти артерии и вены связаны капиллярами, которые замедляют кровоток в головном мозге, обеспечивая необходимый обмен кислорода и питательных веществ.

ВМГ имеет более толстую стенку, чем АВМ, и маловероятен разрыв и кровотечение. Однако, поскольку ВМГ не имеет капилляров, кровь может течь очень быстро, вызывая чрезмерную нагрузку на сердце, что может привести к сердечной недостаточности. Очень важно, чтобы дети, страдающие этим заболеванием, были оценены и диагностированы экспертами, чтобы были приняты соответствующие меры лечения. Эмболизация — это предпочтительный метод лечения пациентов с ВМГ.

Диагностика цереброваскулярных болезней

Большинство цереброваскулярных проблем можно выявить с помощью диагностических визуализационных тестов. Эти тесты позволяют нейрохирургам просматривать артерии и сосуды в головном мозге и вокруг него, а также саму ткань мозга.

Церебральная ангиография (также называемая вертебральной ангиограммой, каротидной ангиограммой): артерии обычно не видны на рентгеновском снимке, поэтому используется контрастный краситель. Пациенту вводят местный анестетик, прокалывают артерию, обычно в ноге, и вводят иглу в артерию. Катетер (длинная узкая гибкая трубка) вводится через иглу в артерию. Затем он продвигается через основные сосуды брюшной полости и груди до тех пор, пока не будет должным образом помещен в артерии шеи. За этой процедурой следят с помощью флюороскопа (специальный рентгеновский аппарат, проецирующий изображение на телеэкран). Затем через катетер в область шеи вводят контрастный краситель и делают рентгеновские снимки.

Дуплекс сонной артерии (также называемый ультразвуком сонной артерии): в этой процедуре ультразвук используется для выявления бляшек, сгустков крови или других проблем с кровотоком в сонных артериях. Водорастворимый гель наносится на кожу в том месте, где должен быть помещен датчик (портативное устройство, которое направляет высокочастотные звуковые волны на исследуемые артерии). Гель помогает передавать звук на поверхность кожи. Включают ультразвук и получают изображения сонных артерий и формы пульсовой волны. Нет известных рисков, и этот тест неинвазивен и безболезнен.

Компьютерная томография (КТ): диагностическое изображение, созданное после того, как компьютер считывает один за одним рентгеновские срезы пациента. В некоторых случаях через вену вводят лекарство, чтобы выделить структуры мозга. Плотность костей, крови и головного мозга очень разная, и их легко различить на компьютерной томографии. КТ - полезный диагностический тест для геморрагических инсультов, потому что кровь легко увидеть. Однако повреждения от ишемического инсульта могут не быть обнаружены на компьютерной томографии в течение нескольких часов или дней, а отдельные артерии в головном мозге не видны. КТА (КТ-ангиография) позволяет врачам видеть кровеносные сосуды головы и шеи и все чаще используется вместо инвазивной ангиограммы.

Допплеровское ультразвуковое исследование: водорастворимый гель наносится на датчик (портативное устройство, которое направляет высокочастотные звуковые волны на исследуемую артерию или вену) и кожу над венами проверяемой конечности. Если венозная система в норме, на допплере издается «свистящий» звук. Оцениваются как поверхностная, так и глубокая венозная система. Нет известных рисков, и этот тест неинвазивен и безболезнен.

Электроэнцефалография (ЭЭГ): диагностический тест с использованием небольших металлических дисков (электродов), помещаемых на кожу головы человека для регистрации электрических импульсов. Эти электрические сигналы распечатываются в виде мозговых волн.

Люмбальная пункция (спинномозговая пункция): инвазивный диагностический тест, при котором игла используется для удаления образца спинномозговой жидкости из пространства, окружающего спинной мозг. Этот тест может быть полезен при обнаружении кровотечения, вызванного кровоизлиянием в мозг.

Магнитно-резонансная томография (МРТ): диагностический тест, который создает трехмерные изображения структур тела с использованием магнитных полей и компьютерных технологий. Он может четко отображать различные типы нервной ткани и четкие изображения ствола и задней части мозга. МРТ головного мозга может помочь определить, есть ли признаки предшествующих мини-инсультов. Этот тест является неинвазивным, хотя некоторые пациенты могут испытывать клаустрофобию в тепловизоре.

Магнитно-резонансная ангиография (МРА): это неинвазивное исследование, которое проводится с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Магнитные изображения собираются компьютером для получения изображения артерий головы и шеи. MRA показывает настоящие кровеносные сосуды в шее и головном мозге и может помочь обнаружить закупорку и аневризмы.

Лечение цереброваскулярных болезней

Инсульт

Ишемический инсульт лечится путем устранения препятствия и восстановления притока крови к мозгу. Одним из методов лечения ишемического инсульта является одобренный активатор тканевого плазминогена (tPA), который необходимо вводить в течение трех часов с момента появления симптомов, чтобы он работал лучше всего. К сожалению, лишь от 3 до 5 % тех, кто перенес инсульт, вовремя попадают в больницу, в течение так называемого «золотого часа», чтобы им было назначено своевременное лечение. Это лекарство связано с риском увеличения внутричерепного кровоизлияния и не используется при геморрагическом инсульте. Для пациентов, выходящих за пределы трехчасового временного окна, возможен внутриртериальный тромболизис лекарственными средствами или механическими устройствами. Каротидная эндартерэктомия и/или стентирование шейных и внутричерепных сосудов в некоторых случаях может помочь уменьшить рецидив инсульта.

Также может использоваться система Merci Retriever, устройство в форме штопора, используемое для удаления сгустков крови из артерий пациентов, перенесших инсульт. В паху пациента делается небольшой разрез, в который вводится небольшой катетер, пока он не достигнет артерий на шее. На шее небольшой катетер внутри большего катетера проводится по артериям, пока не достигнет сгустка мозга. Merci Retriever, прямая проволока внутри небольшого катетера выходит за пределы сгустка и автоматически свертывается в форму штопора. Он втягивается обратно в сгусток, штопор вращается и захватывает сгусток. Баллон надувается в артерии шеи, перекрывая кровоток, поэтому устройство может безопасно вытащить сгусток из мозга. Сгусток удаляется через катетер шприцем.

Геморрагический инсульт обычно требует хирургического вмешательства для снятия повышенного внутричерепного давления, вызванного кровотечением. Хирургическое лечение геморрагического инсульта, вызванного аневризмой или дефектом кровеносного сосуда, может предотвратить дополнительные инсульты. Хирургическое вмешательство может быть выполнено для закрытия дефектного кровеносного сосуда и перенаправления кровотока к другим сосудам, по которым кровь поступает в ту же область мозга.

Эндоваскулярное лечение включает введение длинной тонкой гибкой трубки (катетера) в главную артерию, обычно в бедре, направление ее к аневризме или дефектному кровеносному сосуду и введение крошечных платиновых спиралей (называемых стентами) в кровеносный сосуд через катетер. Стенты поддерживают кровеносный сосуд, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение и дополнительные инсульты.

Восстановление и реабилитация - важные аспекты лечения инсульта. В некоторых случаях неповрежденные участки мозга могут выполнять функции, утраченные при инсульте. Реабилитация включает физиотерапию, логопедию и трудотерапию.

Независимо от того, какой тип инсульта перенес, крайне важно, чтобы пострадавшие получали неотложную медицинскую помощь как можно скорее для достижения наилучшего результата. Изучая признаки и симптомы инсульта и обращаясь к факторам риска превентивно, можно предотвратить разрушительные последствия этого заболевания.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА)

Хотя лечения самой ТИА не существует, важно, чтобы источник TIA был идентифицирован и надлежащим образом обработан до того, как произойдет еще одна атака. Если вы испытываете симптомы ТИА, обратитесь за неотложной медицинской помощью и немедленно сообщите об этом своему лечащему врачу. Около 30 процентов всех людей, перенесших серьезный инсульт, перенесли предшествующую ТИА, а 10 процентов всех жертв ТИА переносят инсульт в течение двух недель. Чем быстрее вы обратитесь за медицинской помощью, тем быстрее можно будет поставить диагноз и начать курс лечения. Раннее вмешательство необходимо для эффективной профилактики серьезного инсульта. Варианты лечения пациентов с ТИА направлены на лечение болезни сонной артерии или сердечных заболеваний.

Стеноз сонной артерии

Лечение определяется степенью сужения и состоянием пациента. Многим людям с артериями, суженными менее чем на 50 %, назначают лекарства, помогающие снизить риск ишемического инсульта. К ним относятся гипотензивные средства для контроля высокого кровяного давления, лекарства для снижения уровня холестерина и антикоагулянты для разжижения крови и предотвращения ее свертывания.

Операция. Каротидная эндартерэктомия — это процедура, при которой нейрохирург делает разрез в сонной артерии и удаляет налет с помощью инструмента для рассечения. Удаление налета достигается за счет расширения прохода, что помогает восстановить нормальный кровоток. Артерия будет зашита швом или трансплантатом. Вся процедура обычно занимает около двух часов. Пациент может испытывать боль возле разреза на шее и некоторые затруднения при глотании в течение первых нескольких дней после операции. Большинство пациентов могут вернуться домой через один-два дня и вернуться к работе, как правило, в течение месяца. Следует избегать вождения и ограничить физические нагрузки в течение нескольких недель после операции.

Каротидная ангиопластика и стентирование. Альтернативная новая форма лечения, каротидная ангиопластика и стентирование, дает определенные надежды для пациентов, которые могут подвергаться слишком высокому риску хирургического вмешательства. Стентирование сонной артерии — это процедура, при которой крошечная тонкая трубка с металлической сеткой вставляется внутрь сонной артерии для увеличения кровотока, блокированного бляшками. Стент вводится после процедуры, называемой ангиопластикой, при которой врач вводит катетер с баллончиком в закупоренную артерию. Баллон надувается и прижимается к бляшке, сглаживая ее и повторно открывая артерию. Стент действует как каркас, предотвращая схлопывание артерии или ее повторное закрытие после завершения процедуры.

Церебральная аневризма

Операция по «зажиманию» аневризмы выполняется путем трепанации черепа (хирургического вскрытия черепа) и изоляции аневризмы от кровотока с помощью одного или нескольких зажимов, что позволяет ей сдуваться. Хирургическое лечение аневризм головного мозга невозможно, если они расположены в недоступных частях головного мозга. Ангиография используется для визуализации закрытия аневризмы и сохранения нормального кровотока в головном мозге.

Менее инвазивный метод, который не требует операции, называемый эндоваскулярной терапией, использует микрокатетеры для доставки спиралей к участку расширенного кровеносного сосуда, который закупоривает (закрывает) аневризму изнутри кровеносного сосуда. В процедуре, называемой намоткой с помощью баллона, используется крошечный баллонный катетер, который помогает удерживать спираль на месте. В процедуре, называемой комбинированным стентом и намоткой, используется небольшая гибкая цилиндрическая сетчатая трубка, которая обеспечивает основу для намотки. Аневризмы можно лечить эндоваскулярными методами, когда риск хирургического вмешательства слишком высок.

Хотя лучший метод фиксации аневризмы должен применяться в индивидуальном порядке, в целом пациентов с разрывом церебральной аневризмы следует лечить как можно скорее. Хирургические риски и исходы зависят от того, разорвалась ли аневризма, размера и расположения аневризмы, возраста пациента и общего состояния здоровья.

Послеоперационные осложнения могут включать спазм сосудов и гидроцефалию. Спазм сосудов — это внезапное сужение кровеносного сосуда, которое снижает кровоток. Гидроцефалия — это состояние, при котором избыток спинномозговой жидкости (ЦСЖ) накапливается в желудочках (полостях, содержащих жидкость) головного мозга и может повышать давление в черепе.

Артериовенозные мальформации (АВМ)

План лечения разработан таким образом, чтобы обеспечить наименьший риск, но при этом наибольший шанс убрать пораженные участки. Доступны три типа лечения: прямое удаление с использованием микрохирургических методов, стереотаксическая радиохирургия и эмболизация с использованием нейроэндоваскулярных методов. Хотя микрохирургическое лечение дает возможность немедленного удаления АВМ, некоторые АВМ лучше всего лечить с помощью комбинации методов лечения.

Стереотаксическая радиохирургия — это минимально инвазивное лечение, при котором используется компьютерное управление для концентрации излучения на деформированных сосудах головного мозга. Это излучение вызывает закрытие аномальных сосудов. К сожалению, стереотаксическая радиохирургия обычно ограничивается поражениями диаметром менее 3,5 см и может занять до двух лет, чтобы полностью стереть поражение.

Эмболизация использует нейроэндоваскулярные методы, чтобы направить крошечные катетеры в мелкие церебральные сосуды головного мозга, которые питают АВМ. Как только катетер достигает сердцевины АВМ, можно вводить жидкий клей или частицы для закупорки частей АВМ или ее питающих артерий. Нейроэндоваскулярная терапия может сделать последующее хирургическое удаление АВМ более безопасным или уменьшить размер АВМ до объема, в котором радиохирургия обеспечивает более высокую эффективность.

Болезнь Моямоя

Есть несколько операций, которые были разработаны для этого состояния, но в настоящее время наиболее популярными являются EDAS, EMS, STA-MCA.

Процедура EDAS (энцефалодуроартериосинангиоз) требует рассечения артерии черепа на несколько дюймов и затем создания небольшого временного отверстия в черепе непосредственно под артерией. Затем артерию пришивают к поверхности мозга и заменяют кость.

Во время операции EMS (энцефаломиосинангиоза) височная мышца, которая находится в области виска на лбу, рассекается и через отверстие в черепе помещается на поверхность мозга.

Другие операции включают STA-MCA (поверхностная височная артерия-средняя мозговая артерия), при которой артерия скальпа пришивается непосредственно к поверхностной артерии головного мозга, а также процедуру, при которой в черепе помещают несколько небольших отверстий, чтобы позволить для прорастания новых сосудов в мозг из кожи головы.

Последствия и осложнения цереброваскулярных болезней

Какие нарушения могут возникнуть в результате инсульта? Самые разнообразные. Типы и степени повреждений различных систем, следующие за инсультом, зависят от того, какая область мозга повреждена. Как правило, инсульт может вызывать пять разновидностей нарушений:

Паралич или проблемы с контролем движений (двигательный контроль)

Повреждение клеток и связей в головном мозге после инсульта может вызвать различные проблемы с движением и ощущениями, в том числе:

• Паралич, потеря произвольных движений или слабость, которая обычно поражает одну сторону тела, обычно сторону, противоположную стороне, поврежденной ударом (например, лицо, руку, ногу или всю сторону тела). Паралич одной стороны тела называется гемиплегией, слабость с одной стороны называется гемипарезом
• Проблемы с глотанием (дисфагия)
• Потеря контроля над движениями тела, включая проблемы с осанкой, ходьбой и равновесием (атаксия)

Сенсорные расстройства, включая боль

После инсульта могут развиться некоторые сенсорные расстройства, в том числе:

• Утрата способности ощущать прикосновения, боль, температуру или ощущать положение тела. Люди, перенесшие инсульт, также могут потерять способность распознавать предметы, которые они держат, или даже свою конечность.
• Боль, онемение, чувство тяжести в конечности или странные ощущения, такие как покалывание или покалывание в парализованной или ослабленной конечности (так называемая парестезия). Онемение или покалывание в конечности могут продолжаться даже после восстановления движений.
• Потеря контроля над мочевым пузырем и кишечником и потеря подвижности, чтобы вовремя добраться до туалета. Постоянное недержание мочи после инсульта – редкость.
• Хронические болевые синдромы могут возникать в результате механических проблем, вызванных слабостью. Чаще всего боль возникает из-за отсутствия движения в суставе, который был иммобилизован в течение длительного периода времени, например, слабость или спастичность, а также фиксация сухожилий и связок вокруг сустава в одном положении. Такое состояние называют «замороженным» суставом. Для лечения требуется, чтобы физический терапевт или специально обученный ассистент пациента осторожно двигал или сгибал сустав, чтобы предотвратить болезненное «замораживание» и позволить относительно легкое движение после восстановления произвольной двигательной силы.

Реже боль может возникать из-за повреждения нервной системы, вызванного инсультом (нейропатическая боль), наиболее частое из которых называется «таламический болевой синдром» (вызванный инсультом в таламусе, который передает сенсорную информацию от тела к мозгу).

Проблемы с использованием или пониманием языка (афазия)

По крайней мере, четверть всех выживших после инсульта испытывают языковые нарушения, связанные со способностью говорить, писать и понимать устную и письменную речь. У правшей эти инсульты обычно затрагивают левое полушарие мозга. Вызванное инсультом повреждение любого из центров управления языком мозга может серьезно нарушить речевое общение. Различают несколько видов афазии:

• экспрессивная афазия, при которой люди теряют способность говорить или писать слова, о которых они думают, и складывать слова в связные, грамматически правильные предложения.
• рецептивная афазия, при которой люди плохо понимают устную или письменную речь и часто имеют бессвязную речь. Хотя эти люди могут составлять грамматически правильные предложения, их высказывания часто лишены смысла.
• глобальная афазия, при которой люди теряют почти все свои языковые способности; они не могут понимать язык или использовать его для передачи мысли.

Проблемы с мышлением и памятью

Инсульт может повредить части мозга, отвечающие за память, обучение и осведомленность. У выжившего после инсульта может резко снизиться продолжительность концентрации внимания или может наблюдаться дефицит кратковременной памяти. Некоторые люди также могут потерять способность строить планы, понимать смысл, изучать новые задачи или заниматься другой сложной умственной деятельностью. Распространенные нарушения, возникающие в результате инсульта:

• анозогнозия, неспособность признать реальность физических нарушений, возникших в результате инсульта.
• пренебрежение, потеря способности реагировать на предметы или сенсорные раздражители, расположенные на стороне с нарушением инсульта. Чаще всего это поражает левую сторону правого полушария мозга у людей с инсультом.
• апраксия, потеря способности выполнять выученное целенаправленное движение или планировать шаги, связанные со сложной задачей, и действовать в соответствии с ними в надлежащей последовательности. У людей с апраксией также могут возникнуть проблемы при выполнении инструкций.

Эмоциональные расстройства

После инсульта кто-то может испытывать страх, беспокойство, разочарование, гнев, печаль и чувство печали из-за физических и психических потерь. Некоторые эмоциональные расстройства и изменения личности вызваны физическими последствиями повреждения мозга. Клиническая депрессия - чувство безнадежности, которое нарушает способность функционировать, - обычно переживается людьми, пережившими инсульт. Постинсультную депрессию можно лечить с помощью антидепрессантов и психологического консультирования.

К каким специалистам обращаться после перенесенного инсульта?

План реабилитации будет меняться в процессе восстановления, в зависимости от того, какие части тела или способности были затронуты, а также от типа и степени тяжести повреждения. В команду реабилитации после инсульта входят специалисты:

• Врачи несут основную ответственность за управление и координацию долгосрочного ухода за людьми, перенесшими инсульт, в том числе за рекомендацию, какие программы реабилитации лучше всего будут соответствовать индивидуальным потребностям. В число этих врачей часто входят физиотерапевты (специалисты по физической медицине и реабилитации), неврологи, терапевты, гериатры (специалисты по пожилым людям) и семейные врачи. Врач также может порекомендовать лекарства для облегчения боли или лечения заболевания.
• Медсестры-реабилитологи могут помочь пострадавшим от инсульта заново освоить навыки, необходимые для выполнения основных повседневных дел. Они также предоставляют информацию о повседневном медицинском обслуживании, например, о том, как соблюдать график приема лекарств, как ухаживать за кожей и решать проблемы с мочевым пузырем и кишечником, как встать с кровати и сесть в инвалидное кресло, а также об особых потребностях людей с диабетом.
• Физиотерапевты специализируются на лечении нарушений, связанных с двигательными и сенсорными нарушениями. Они помогают восстановить физическое функционирование, оценивая и устраняя проблемы с движением, равновесием и координацией. Программа физиотерапии может включать упражнения для укрепления мышц, улучшения координации и восстановления диапазона движений; и терапия, вызванная ограничениями, при которой здоровая конечность иммобилизуется, заставляя человека использовать пораженную конечность для восстановления движения и функции.
• Эрготерапевты помогают улучшить двигательные и сенсорные способности, обеспечивая безопасность в постинсультный период. Они помогают человеку заново овладеть навыками, необходимыми для выполнения самостоятельных действий (также называемых профессиями), таких как личный уход, приготовление еды и уборка дома.
• Специалисты по лечебному отдыху помогают людям с различными формами инвалидности развивать и использовать свободное время для укрепления своего здоровья, независимости и качества жизни.
• Логопеды помогают человеку заново научиться использовать язык или разработать альтернативные средства общения и улучшить способность глотать. Они обучают решению проблем и социальным навыкам, необходимым для преодоления последствий инсульта.
• Социальные работники могут помочь в принятии финансовых решений и спланировать возвращение домой или на новое место жительства. Они также могут помочь спланировать уход после выписки из реабилитационного учреждения.
• Психологи могут помочь с психическим и эмоциональным здоровьем человека и оценить когнитивные навыки.

Где пройти реабилитацию после инсульта?

Перед выпиской из больницы пострадавший от инсульта и члены его семьи согласовывают с социальными работниками больницы подходящие условия для проживания. Многие люди, пережившие инсульт, возвращаются домой, но некоторые переезжают в медицинское учреждение или в другую программу реабилитации.

• Стационарные реабилитационные отделения могут быть отдельно стоящими или входить в состав более крупных больничных комплексов. Пребывание в учреждении обычно составляет от 2 до 3 недель и включает скоординированную интенсивную программу реабилитации, которая может включать не менее 3 часов активной терапии в день, 5 или 6 дней в неделю. Стационарные учреждения предлагают широкий спектр медицинских услуг, включая постоянное наблюдение врача и доступ к полному спектру терапевтов, специализирующихся на постинсультной реабилитации, и более специализированному оборудованию.
• Амбулаторные отделения часто являются частью более крупного больничного комплекса и обеспечивают доступ к врачам, а также ко всему спектру терапевтов, специализирующихся на реабилитации после инсульта. Это может включать в себя несколько часов, часто 3 дня в неделю, в учреждении, участие в координированных терапевтических сеансах и возвращение домой ночью. Комплексные амбулаторные учреждения часто предлагают такие же интенсивные программы лечения, как и стационарные, но они также могут предлагать менее требовательные схемы лечения в зависимости от физических возможностей человека.
• Учреждения квалифицированного сестринского ухода предлагают различные виды ухода и обычно делают больший упор на реабилитацию, тогда как традиционные дома престарелых делают упор на стационарном уходе. Кроме того, предлагается меньше часов терапии и меньше посещений врача по сравнению с отделениями стационарной реабилитации.
• Программы реабилитации на дому обеспечивают большую гибкость, позволяя пострадавшему от инсульта и реабилитации адаптировать программу с учетом индивидуальных потребностей этого человека. Такая программа позволяет человеку практиковать навыки и разрабатывать компенсационные стратегии в контексте его / его собственной жизненной среды. (Однако в традиционных реабилитационных центрах может не быть доступа к специализированному оборудованию.) Реабилитация на дому может включать участие в интенсивной терапии несколько часов в неделю или выполнение менее требовательного режима. Программы реабилитации на дому часто лучше всего подходят для людей, которым требуется лечение только одним типом реабилитационного терапевта.

Какие методики помогут в реабилитации после инсульта?

Современные технологии реабилитации после инсульта — это самая быстрорастущая область терапевтических исследований. По мере развития технологий инновационные методы и устройства будут использоваться для направления новых терапевтических подходов и расширения существующих. С ростом технологических достижений за последние 10 лет количество рандомизированных контрольных исследований реабилитации после инсульта увеличилось. Ниже приведены примеры того, как технологии изучаются, чтобы играть роль в процессе реабилитации:

• Телереабилитация: домашняя система телемедицины, предназначенная для улучшения восстановления моторики и обучения пациентов после инсульта.
• Транскраниальная стимуляция постоянным током для восстановления моторики после инсульта: исследование фазы II (TRANSPORT 2) направлено на выяснение, может ли стимуляция мозга при различных уровнях дозировки в сочетании с доказанной эффективностью реабилитационной терапии улучшить функцию руки.
• Испытание Locomotor Experience Applied Post-Stroke (LEAPS) показало, что люди, перенесшие инсульт и проходившие физиотерапию дома, улучшили свою способность ходить так же хорошо, как и те, кого лечили по программе локомоторных тренировок с использованием беговой дорожки с поддержкой веса тела. практикой ходьбы. Исследователи также обнаружили, что состояние пациентов продолжало улучшаться до одного года после инсульта.
• Многоцентровое исследование I-ACQUIRE у младенцев с перинатальным артериальным инсультом определит эффективность интенсивной реабилитации младенцев для улучшения навыков верхних конечностей.
• Sleep-SMART (Сон для лечения и восстановления после инсульта) определит, предотвращает ли лечение нарушения дыхания во сне положительным давлением в дыхательных путях после острого ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки высокого риска повторный инсульт, и будет ли лечение нарушения дыхания во сне вскоре после острый ишемический инсульт улучшает исходы инсульта через 3 месяца.

Профилактика цереброваскулярных болезней

Первичная профилактика инсульта относится к лечению лиц, ранее не имевших инсульта. Меры по снижению риска могут включать использование гипотензивных препаратов, варфарина, антиагрегантов, ингибиторов редуктазы 3-гидрокси-3-метилглутарил-кофермента A (статинов), отказ от курения, нормализацию массы тела, должную физическую активность.

Вторичная профилактика относится к лечению людей, у которых уже был инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА). Меры могут включать использование антиагрегантов, гипотензивных средств, статинов и коррекцию образа жизни.

Большинство рекомендаций по первичной и вторичной профилактике инсульта сосредоточены на ишемическом инсульте, но некоторые относятся к геморрагическому инсульту или тромбозу вен головного мозга.

Согласно исследованию INTERSTROKE, примерно 90% мирового бремени инсульта можно отнести к следующим 10 потенциально изменяемым факторам риска в совокупности:

• В анамнезе артериальная гипертензия или артериальное давление не ниже 140/90 мм рт.
• Регулярная физическая активность
• Соотношение аполипопротеин B/аполипопротеин A
• Диета
• Соотношение объема талии и бедер
• Психосоциальные факторы
• Текущее курение
• Сердечные причины
• Потребление алкоголя
• Сахарный диабет

В исследовании приняли участие 26 919 участников из 32 стран, в том числе 10 388 с ишемическим инсультом и 3059 с внутримозговым кровоизлиянием, а также 13 472 человека в контрольной группе.

Другой отчет, исследование «Глобальное бремя болезней», аналогичным образом показал, что 90,5% мирового бремени инсульта связано с устраняемыми факторами риска, при этом 74,2% бремени связаны с поведенческими факторами, включая курение, плохое питание и низкую физическую активность. Кроме того, в качестве факторов риска в исследование были включены не только метаболические факторы, но и экологические факторы, в частности загрязнение воздуха и воздействие свинца. В отчете были собраны данные из 188 стран.

Первичная профилактика инсульта

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия является наиболее важным устраняемым фактором риска инсульта и внутримозгового кровоизлияния (ВМК), и риск инсульта прогрессивно увеличивается с повышением артериального давления, независимо от других факторов. И изменение образа жизни, и фармакологическая терапия являются важными частями комплексной стратегии, как и правильное питание, и достаточная физическая активность, и ожирение, и распределение жира в организме.

В метаанализе 23 рандомизированных исследований гипотензивных препаратов по сравнению с отсутствием лекарственной терапии было обнаружено снижение риска инсульта на 32% при фармакологическом лечении. Риск как инсульта, так и сердечно-сосудистых событий ниже, когда систолическое артериальное давление <140 мм рт.ст., а диастолическое артериальное давление <90 мм рт.ст. Для достижения этих целей рекомендуется регулярный скрининг артериального давления и сочетание изменения образа жизни и лекарственной терапии. Исследования сравнительных преимуществ определенных классов гипотензивных средств не дали окончательных результатов. У пациентов с артериальной гипертензией, диабетом или почечной недостаточностью целевое артериальное давление должно быть <130/80 мм рт.

Исследования также показывают повышенный риск инсульта в течение 5,4 лет среди женщин в постменопаузе, которые имеют большую вариабельность при измерении артериального давления. Риск особенно высок среди женщин с систолическим артериальным давлением ниже 120 мм рт. Снижает ли лечение вариабельности посещения врача риск инсульта, требует оценки в клинических испытаниях.

Курение сигарет

Курение сигарет напрямую связано с повышенным риском как ишемического инсульта, так и субарахноидального кровоизлияния, причем риск первого примерно удваивается из-за курения, а риск последнего увеличивается в 2–4 раза. Курение также увеличивает риск геморрагического инсульта, особенно у молодых людей. Данные о курении и риске ВМК неубедительны. Курение также усиливает другие факторы риска инсульта, такие как гипертензия и использование оральных контрацептивов. Консультации, заменители никотина и пероральные препараты для прекращения курения — это варианты, которые следует предлагать всем, кто курит. Было показано, что отказ от курения снижает риск как инсульта, так и сердечно-сосудистых событий до уровней, приближающихся к уровням людей, которые никогда не курили.

Как и в случае сердечных заболеваний, эпидемиологические данные показывают, что дым из окружающей среды (т.е. пассивное курение) связан с повышенным риском инсульта. Хотя на сегодняшний день отсутствуют данные, которые показывают, что отказ от табачного дыма в окружающей среде снижает риск инсульта, избегать воздействия дыма из окружающей среды является разумным.

Сахарный диабет

По оценкам, диабет увеличивает относительный риск ишемического инсульта в 1,8–6 раз, независимо от других факторов риска. Кроме того, многие подобные пациенты страдают гипертензией и дислипидемией, которые являются отдельными и значительными факторами риска инсульта. Многочисленные исследования гликемического контроля у пациентов с СД2 не показали никакого эффекта или неубедительных результатов в снижении риска инсульта. Однако агрессивный контроль гипертензии у диабетиков снижает частоту инсультов. Антигипертензивные агенты, которые могут быть использованы в популяции пациентов с СД, включают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). Использование бета-адреноблокаторов было связано с повышенным риском впервые возникшего СД2.

Несколько исследований показали, что ингибиторы HMG-CoA редуктазы (статины) полезны для снижения риска инсульта у пациентов с СД, особенно с другими факторами риска, такими как ретинопатия, альбуминурия, текущее курение или гипертензия. Рекомендуется лечение взрослых пациентов с СД статинами. Монотерапия фибратами также показала некоторую пользу в снижении риска инсульта у пациентов с СД, и ее также можно рассмотреть. Прием аспирина целесообразен у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), однако эффективность аспирина в снижении риска инсульта у пациентов с СД остается неопределенной.

Дислипидемия

Повышенный уровень общего холестерина был связан с повышенным риском ишемического инсульта в ряде эпидемиологических исследований. Эпидемиологические исследования также показали обратную зависимость между холестерином липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и риском инсульта.

Терапия статинами и терапевтические изменения образа жизни рекомендуются пациентам с ишемической болезнью сердца или определенными состояниями высокого риска, такими как СД, с целевыми показателями холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Терапия статинами в интенсивных дозах увеличивает риск впервые возникшего диабета на 12 % по сравнению с терапией статинами в умеренных дозах. Терапия статинами в интенсивных дозах все же может дать чистую пользу с точки зрения общих результатов. Ниацин можно применять у пациентов с низким уровнем холестерина ЛПВП или повышенным уровнем липопротеинов (а), но его эффективность в предотвращении ишемического инсульта не установлена. Производные фибриновой кислоты, ниацин, секвестранты желчных кислот и эзетимиб могут быть полезны пациентам, которые не достигли целевого уровня ЛПНП при терапии статинами или которые не переносят статины, однако эффективность этих агентов в снижении риска инсульта у пациентов с дислипидемией не установлена.

Фибрилляция предсердий

Эмболия от тромбов левого предсердия, ассоциированных с фибрилляцией предсердий (ФП), составляет примерно 10 % всех ишемических инсультов, а ФП связана с 4–5-кратным увеличением риска ишемического инсульта независимо от болезней сердечных клапанов. Поскольку значительная часть инсульта, связанного с ФП, встречается у пожилых пациентов с ранее не диагностированной ФП, может быть полезно обследовать пациентов старше 65 лет на ФП в условиях первичной медико-санитарной помощи с использованием измерения частоты пульса с последующей ЭКГ.

Выбор терапии для первичной профилактики инсульта у пациентов с ФП зависит от нескольких факторов, включая предполагаемый риск инсульта, риск кровотечения при антикоагулянтной терапии и предпочтения пациента. Среди нескольких схем стратификации риска две широко используемые системы — это система оценки CHADS 2 и рекомендации 2006 г. по стратификации риска инсульта у пациентов с ФП, разработанные Американским колледжем кардиологов / AHA / Европейским обществом кардиологов (ACC / AHA / ESC). Антикоагулянты с отрегулированными дозами варфарина (целевое МНО 2–3) очень эффективны для предотвращения инсульта у пациентов с ФП, а также снижают тяжесть инсульта и постинсультную смертность.

Исследование фибрилляции предсердий клопидогрела с ирбесартаном для профилактики сосудистых событий (ACTIVE A и ACTIVE W) показало, что скорректированная доза варфарина превосходит клопидогрель плюс аспирин, а клопидогрель плюс аспирин превосходит только аспирин в предотвращении инсульта у пациентов с ФП. Однако риск серьезных кровотечений, таких как ВМК, выше при терапии варфарином, чем при применении антиагрегантов. Требуется регулярное наблюдение за пациентами, принимающими варфарин, особенно в течение первых 3 месяцев лечения, когда риск кровотечения наиболее высок.

Антикоагулянтная терапия варфарином с отрегулированной дозой рекомендуется всем пациентам с неклапанной ФП с высоким или умеренным риском инсульта. Аспирин рекомендуется пациентам с ФП из группы низкого и среднего риска. Для пациентов из группы высокого риска, которым антикоагулянты не подходят, комбинация клопидогреля и аспирина может обеспечить большую защиту от инсульта, чем только аспирин. В дополнение к антитромботической профилактике может быть полезным агрессивное управление артериальным давлением у пожилых пациентов с ФП.

Другие сердечные заболевания

Примерно 20 % ишемических инсультов вызваны кардиогенной эмболией. По сравнению с некардиогенными инсультами, эти инсульты имеют тенденцию быть относительно тяжелыми, с большим неврологическим дефицитом при поступлении, выписке и через 6 месяцев после выписки. Сердечные заболевания, связанные с повышенным риском инсульта, включают предсердные аритмии, опухоли сердца, клапанные вегетации, клапанные пороки, протезы клапанов, дилатационную кардиомиопатию, ишемическую болезнь сердца, эндокардит и врожденные пороки сердца (открытое овальное отверстие, дефект межпредсердной перегородки, аневризма межпредсердной перегородки). Риск инсульта обратно пропорционален фракции выброса левого желудочка, что также наблюдается при остром коронарном синдроме.

Варфарин для предотвращения инсульта может быть целесообразным у пациентов с тромбами стенок левого желудочка или акинетическим сегментом левого желудочка после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

Бессимптомные патологии сонной артерии

Атеросклеротический стеноз экстракраниальной внутренней сонной артерии или луковицы сонной артерии связан с повышенным риском инсульта. Из-за недавних достижений как в медицинской, так и в интервенционной терапии данные, сравнивающие эти методы лечения бессимптомного стеноза сонной артерии, в настоящее время недоступны. Однако недавние исследования показывают, что ежегодная частота инсульта у пациентов с бессимптомным стенозом, получающих медикаментозное лечение, составляет примерно 1 % или меньше.

Рекомендуется обследовать пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии на предмет наличия других излечимых факторов риска инсульта. Как правило, таким пациентам следует проводить соответствующую медикаментозную терапию и изменять образ жизни. Некоторым пациентам с бессимптомным стенозом сонной артерии может быть целесообразна реваскуляризация сонной артерии на основании оценки сопутствующих заболеваний пациента, ожидаемой продолжительности жизни и других индивидуальных факторов. Профилактическая каротидная эндартерэктомия, выполняемая при менее чем 3 % заболеваемости и смертности, может быть полезной у тщательно отобранных пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии (стеноз ≥60 % при ангиографии или ≥70 % при ультразвуковой допплерографии). Пациентам, проходящим такую терапию, также следует назначать аспирин, если нет противопоказаний.

Профилактическая ангиопластика и стентирование сонной артерии может рассматриваться у тщательно отобранных пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии (стеноз ≥60 % при ангиографии, ≥70 % при допплеровском исследовании или ≥80 % при компьютерной томографической ангиографии или магнитно-резонансной ангиографии если стеноз на УЗИ был 50–69 %). Значение профилактической ангиопластики и стентирования сонной артерии в качестве интервенционной альтернативы у бессимптомных пациентов с высоким риском хирургического вмешательства остается неопределенным. Скрининг населения на бессимптомный стеноз сонной артерии не рекомендуется.

Серповидно-клеточная анемия

Серповидно-клеточная анемия (СКА) обычно проявляется в раннем возрасте гемолитической анемией и вазоокклюзионными проявлениями, включая инсульт, особенно у детей с гомозиготной болезнью. Риск инсульта в детстве у пациентов с СКА составляет 1 % в год; распространенность инсульта к возрасту 20 лет оценивается как минимум в 11 %. У детей с высокой скоростью церебрального кровотока (средняя скорость> 200 см/с) при транскраниальной допплерографии (ТКД) частота инсультов превышает 10 % в год. До появления мониторинга ТКД данные наблюдений показали, что у детей с бессимптомным поражением на МРТ значительно повышался риск инсульта в последующие 5 лет по сравнению с детьми с нормальным МРТ (8,1 % против 0,5 %).

Регулярное длительное переливание эритроцитов - единственная терапия, которая, как было показано в клинических испытаниях, предотвращает инсульт у детей с СКА. Прекращение терапии обычно приводит к плохим результатам с возвращением к характеристикам высокого риска. Переливание крови под контролем МРТ изучается. В настоящее время исследуются перспективные методы лечения, включая трансплантацию костного мозга и введение гидроксимочевины.

Детям с СКА рекомендуется проходить скрининг на ТКД в возрасте 2 лет. Целесообразно чаще проводить скрининг детей младшего возраста и детей с пограничной аномальной скоростью ТКД для выявления появления показаний к вмешательству с повышенным риском ТКД. Детям с повышенным риском инсульта может потребоваться трансфузионная терапия, которая эффективно снижает риск инсульта. Назначение гидроксимочевины или трансплантации костного мозга может быть целесообразным у детей с высоким риском инсульта, которые не могут или не хотят проходить регулярное переливание эритроцитов. Критерии МРТ и МРА для отбора детей для первичной профилактики инсульта с помощью переливания крови не установлены.

Заместительная гормональная терапия в постменопаузе

Инициатива по охране здоровья женщин (WHI), рандомизированное клиническое испытание, сравнивающее конъюгированные лошадиные эстрогены (КЛЭ) в сочетании с медроксипрогестерона ацетатом (MПA) с плацебо у женщин в постменопаузе в возрасте 55–79 лет, спровоцировала серьезный пересмотр заместительной гормональной терапии в постменопаузе. Среди других результатов WHI показал повышенный риск инсульта при терапии КЛЭ, особенно в пожилых подгруппах. Подобные результаты были получены и в других исследованиях.

Селективные модуляторы рецепторов эстрогена (СМРЭ), такие как ралоксифен, тамоксифен или тиболон, использовались для профилактики рака груди и остеопоротической потери плотности костной ткани, а также для лечения симптомов менопаузы. Исследования этих агентов также оценили снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта в качестве вторичных исходов. Никаких преимуществ в снижении риска инфаркта миокарда для любого из этих методов лечения не обнаружено, и риск инсульта, по-видимому, увеличивается при приеме ралоксифена (относительный риск для смертельного инсульта 1,49; абсолютный риск 0,07 на 100 женщин через 1 год) и тиболона (относительный риск, 2.19). Частота инсультов при приеме ралоксифена и тамоксифена была сходной.

Гормональная терапия и СМРЭ, такие как ралоксифен, тамоксифен или тиболон, не должны использоваться для первичной профилактики инсульта у женщин в постменопаузе.

Оральные контрацептивы

Рандомизированные клинические испытания по оценке риска инсульта при использовании оральных контрацептивов (ОК) не проводились. Мета-анализ когортных исследований и исследований случай-контроль показал приблизительное удвоение относительного риска, хотя результаты отдельных исследований противоречивы. Тем не менее, самый высокий оценочный абсолютный риск инсульта при использовании ОК (20 на 100 тыс.) остается значительно ниже, чем при беременности (34 на 100 тыс. родов). Как использование ОК, так и беременность являются факторами риска для CVT. Среди молодых женщин с диагнозом ЦВБ, которые не были беременными, подавляющее большинство употребляли ОК.

С другой стороны, к хорошо известным факторам риска, которые увеличивают риск инсульта при использовании ОК, относятся пожилой возраст, курение сигарет, гипертензия и мигрень. Совсем недавно ожирение и гиперхолестеринемия, лейденский фактор V и мутация метилтетрагидрофолатредуктазы (MTHFR 677TT) были определены как факторы, повышающие риск инсульта у пользователей ОК по сравнению с женщинами с этими факторами риска, которые не используют ОК.

Оральные контрацептивы могут быть вредными для женщин с дополнительными факторами риска инсульта, такими как курение или предшествующие тромбоэмболические события. Сочетание наследственного протромботического фактора с применением ОК увеличивает риск ЦВБ. Агрессивная терапия факторов риска инсульта может быть разумной для женщин, которые предпочитают принимать оральные контрацептивы, несмотря на их повышенный риск.

Депрессия

Депрессия все чаще рассматривается как возможная причина инсульта. В проспективном исследовании 9601 западноевропейского мужчины среднего возраста исходная депрессия почти удвоила риск инсульта в течение 5–10 лет 10-летнего исследования. Риск ишемической болезни сердца увеличился на 43 % в течение первых 5 лет после поправки на возраст, исходные социально-экономические факторы, традиционные факторы риска сосудов и лечение антидепрессантами.

Диета и питание

Некоторые аспекты диеты и питания могут привести к повышению артериального давления, включая повышенное потребление соли или натрия, снижение потребления калия, избыточный вес и чрезмерное потребление алкоголя. Поскольку гипертония является основным изменяемым фактором риска инсульта, рекомендуется диета с низким содержанием натрия и высоким содержанием калия. Диеты, поощряющие потребление фруктов, овощей и молочных продуктов с низким содержанием жира, а также сниженное потребление насыщенных жиров (например, диета в стиле DASH) помогают снизить артериальное давление и могут снизить риск инсульта.

Снижение уровня гомоцистеина за счет приема фолиевой кислоты не привело к снижению частоты инсультов в рандомизированных исследованиях. Эффект может быть в значительной степени смягчен тем фактом, что исследования проводились в регионах с исходным высоким уровнем потребления фолиевой кислоты. Существует неопределенность в отношении возможной выгоды в регионах с низким потреблением фолиевой кислоты.

Гиподинамия

Отсутствие физической активности связано с повышенным риском инсульта и других побочных эффектов, таких как сердечно-сосудистые заболевания и смертность. Повышенная физическая активность может снизить риск инсульта на 25-30 %. Также известно, что физическая активность положительно влияет на контроль артериального давления и диабет, два важных фактора риска инсульта.

Рекомендуемая цель физической активности для взрослых, заключается в том, чтобы заниматься не менее 150 минут (2 часа 30 минут) в неделю умеренными нагрузками. интенсивность или 75 минут (1 час 15 минут) в неделю аэробных физических нагрузок высокой интенсивности.

Ожирение и распределение жира в организме

Хотя никакие клинические испытания не проверяли влияние потери массы тела на риск инсульта, многочисленные исследования изучали взаимосвязь между массой тела или ожирением и риском инсульта. В одном метаанализе индекса массы тела (ИМТ) и риска инсульта каждое увеличение ИМТ на 5 кг/кв.м было связано с 40 % повышением риска смертности от инсульта у лиц с ИМТ более 25 кг/кв.м. Кроме того, в исследованиях, сравнивающих прогностическую ценность ИМТ и абдоминального жира, абдоминальный жир также оказался более сильным предиктором риска инсульта. Многофакторный анализ, контролирующий такие факторы риска, как гипертония, диабет и дислипидемия, показывает устойчивую, хотя и более слабую связь между ИМТ и риском инсульта, предполагая, что эффекты ожирения частично опосредованы этими другими факторами риска.

Таким образом, людям с избыточным весом и ожирением рекомендуется снижение веса для снижения артериального давления и риска инсульта.

Здоровый образ жизни

Здоровый образ жизни включает в себя такие элементы, как отказ от курения, соответствующий индекс массы тела, физическая активность, потребление овощей и умеренное употребление алкоголя. По крайней мере, одно исследование показало снижение частоты общего, ишемического и геморрагического инсультов при соблюдении большего количества элементов здорового образа жизни. Частичный популяционный риск, связанный с соблюдением 3, 4 и 5 элементов, составлял 26,3 %, 43,8 % и 54,6 % для всех типов инсульта. Соответствующие цифры для ишемического инсульта составили 22,7 %, 45,3 % и 59,7 %, а для геморрагического инсульта – 35 %, 35 % и 36,1 %. Отсутствие увеличения риска, связанного с геморрагическим инсультом, предполагает эффект потолка и больший вклад генетических факторов.

Кроме того, исследование INTERSTROKE показало, что относящийся к населению риск всех инсультов составлял 90,3%, если учитывать 10 факторов риска (гипертензия, текущее курение, соотношение талии и бедер, оценка риска диеты, регулярная физическая активность, сахарный диабет, потребление алкоголя, психосоциальный стресс и депрессия, сердечные причины и соотношение аполипопротеинов B к A1).

Обновление 2014 года

В 2014 году были обновлены руководящие принципы и появились новые рекомендации, в том числе по первичной профилактике инсульта:

• Использование новых пероральных антикоагулянтов, включая дабигатран, апиксабан и ривароксабан, у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий
• Самоконтроль артериального давления в домашних условиях у пациентов с гипертензией
• Использование неэстрогенных оральных контрацептивов у пациенток с мигренью с аурой
• Соблюдение средиземноморской диеты с добавлением орехов и сокращение потребления натрия
• Скрининг апноэ во сне

Вторичная профилактика инсульта

Вторичную профилактику можно резюмировать с помощью мнемонического правила A, B, C, D, E следующим образом:

• A - Антиагреганты (аспирин, клопидогрель, дипиридамол с пролонгированным высвобождением, тиклопидин) и антикоагулянты (варфарин)
• B - Лекарства, снижающие артериальное давление (B - blockers)
• C - Отказ от курения, прием препаратов, снижающих уровень холестерина, реваскуляризация сонной артерии (C - cancel)
• D - Диета
• E – Упражнение (E – exercises)

Закрытие чрескожного устройства часто рекомендуется пациентам с открытым овальным отверстием, но это вмешательство не может снизить риск повторного инсульта. Исследование CLOSURE-I было рандомизированным испытанием подобной процедуры плюс лучшая медикаментозная терапия по сравнению с одной только лучшей медикаментозной терапией. У немногим более 900 пациентов частота инсульта через 2 года составила примерно 3 % и существенно не различалась между группами. Частота инсульта существенно не различалась между пациентами с большими открытыми плечами и аневризмами межпредсердной перегородки. Кроме того, риск фибрилляции предсердий составлял приблизительно 5 %, а риск серьезных сосудистых осложнений составлял 3 % в группе закрытия. В настоящее время закрытие овального отверстия не рекомендуется для обычных пациентов с инсультом и случайным обнаружением открытого овального отверстия. Ожидаются дополнительные рандомизированные испытания.

Антиагреганты

Оптимальное лечение пациентов со стенозом сонной артерии и ТИА включает антитромбоцитарную терапию, статины и модификацию факторов риска.

Относительное снижение риска сосудистых событий (инсульт, смерть, инфаркт миокарда) на 15 % было зарегистрировано для аспирина по сравнению с плацебо. Нет четких доказательств того, что высокие дозы (например, 1300 мг/день) более эффективны, чем низкие (например, 50 мг/день). Назначенные дозы различаются по всему миру. Обычная доза в североамериканской практике колеблется от 81 до 325 мг в день. Побочные эффекты аспирина включают гастрит (общий для большинства антиагрегантов), шум в ушах и потерю слуха (особенно при высоких дозах).

Сообщалось об относительном снижении риска инсульта, смерти и инфаркта миокарда примерно на 9% для тиклопидина по сравнению с аспирином. Требуется мониторинг крови (общий анализ крови проводится каждые 2 недели в течение 3 месяцев). Рекомендуемая доза составляет 250 мг два раза в день (2 раза в день). Побочные эффекты включают диарею (20 %), кожную сыпь (14 %) и обратимый агранулоцитоз (1 %). Часто из-за побочных эффектов часто прекращают прием. Сообщалось об относительном снижении риска инсульта, смерти и инфаркта миокарда примерно на 9 % для клопидогреля по сравнению с аспирином (абсолютное снижение риска примерно на 0,25 % в год). Мониторинг крови при приеме клопидогрела (в отличие от тиклопидина) не требуется. Рекомендуемая доза составляет 75 мг в сутки. Побочные эффекты аналогичны побочным эффектам аспирина. Тромбоцитопеническая пурпура наблюдается в редких случаях при приеме клопидогреля.

Европейское исследование по профилактике инсульта 2 (ESPS-2) показало, что дипиридамол с пролонгированным высвобождением более эффективен, чем плацебо, в предотвращении инсульта при применении в виде препарата с пролонгированным высвобождением в дозировке 200 мг 2 раза в день. Кроме того, исследование ESPS-2 и Европейское/Австралазийское исследование по профилактике инсульта в исследовании обратимой ишемии (ESPRIT) показало, что дипиридамол более эффективен в сочетании с аспирином, чем один аспирин. Типичная доза аспирина в этих исследованиях составляла менее 100 мг в день. В настоящее время недостаточно доказательств того, что дипиридамол короткого действия столь же эффективен, как дипиридамол пролонгированного действия.

Комбинация дипиридамола с пролонгированным высвобождением и аспирина снижает относительный риск инсульта, смерти и инфаркта миокарда примерно на 20 % (снижение абсолютного риска примерно на 1 % в год). Профиль побочных эффектов подобен таковому у аспирина, за исключением учащения головной боли и расстройства желудочно-кишечного тракта.

Комбинация клопидогрела с аспирином для долгосрочной профилактики инсульта не рекомендуется из-за отрицательных результатов лечения атеротромбоза с помощью клопидогреля у пациентов с высоким риском (MATCH) и клопидогреля для высокого атеротромботического риска и стабилизации, управления и предотвращения ишемии (CHARISMA). исследования. В исследовании MATCH опасные для жизни кровотечения были выше в группе, получавшей аспирин и клопидогрель, чем в группе, получавшей только клопидогрель (абсолютное увеличение риска примерно на 1 % в год).

Коррекция образа жизни

Отказ от курения, контроль артериального давления, контроль диабета, диета с низким содержанием жиров (например, диетические подходы к борьбе с гипертонией [DASH] или средиземноморская диета), потеря веса и регулярные физические упражнения должны поощряться так же сильно, как и лекарства, описанные выше. Письменные рецепты на упражнения и лекарства для отказа от курения (никотиновый пластырь, бупропион, варениклин) повышают вероятность успеха этих вмешательств.

Выводы по цереброваскулярным болезням

Цереброваскулярные болезни, и, прежде всего, инсульты – тяжелая сосудистая патология, приводящая к смерти или тяжелой инвалидности. Лечение и реабилитация таких пациентов может занимать месяцы и годы, но так и не привести к полному восстановлению двигательных и когнитивных функций.

Предотвращение инсультов – тактика более оправданная, поскольку существенная часть факторов риска относится к предотвратимым: курение, алкоголь, неконтролируемая гипертензия, некотролируемый сахарный диабет, ожирение и т.п.

---

Список литературы / References

1. O'Donnell MJ, Chin SL, Rangarajan S, et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study. Lancet. 2016 Aug 20. 388 (10046):761-75. 
2. Hughes S. INTERSTROKE Highlights Urgent Need for Stroke Prevention. Medscape Medical News. 2016 Jul 26. 
3. Feigin VL, Roth GA, Naghavi M, et al. Global burden of stroke and risk factors in 188 countries, during 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet Neurol. 2016 Aug. 15 (9):913-24. 
4. Hughes S. 90% of Stroke Burden Can Be Avoided. Medscape Medical News. 2016 Jun 13. 
5. [Guideline] Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ, et al. Guidelines for the Primary Prevention of Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2010 Dec.  
6. [Guideline] Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, Bushnell CD, Cucchiara B, Cushman M, et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011 Apr. 42(4):1158-92. 
7. [Guideline] Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003. 289(19):2560-72. 
8. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002. 360(9349):1903-13. 
9. Psaty BM, Lumley T, Furberg CD, Schellenbaum G, Pahor M, Alderman MH, et al. Health outcomes associated with various antihypertensive therapies used as first-line agents: a network meta-analysis. JAMA. 2003. 289(19):2534-44. 
10. Shimbo D, Newman JD, Aragaki AK, Lamonte MJ, Bavry AA, Allison M, et al. Association Between Annual Visit-to-Visit Blood Pressure Variability and Stroke in Postmenopausal Women: Data From the Women's Health Initiative. Hypertension. 2012 Jul 2. 
11. Wolf PA, D'Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Probability of stroke: a risk profile from the Framingham Study. Stroke. 1991. 22(3):312-8.  
12. Rodriguez BL, D'Agostino R, Abbott RD, et al. Risk of hospitalized stroke in men enrolled in the Honolulu Heart Program and the Framingham Study: A comparison of incidence and risk factor effects. Stroke. 2002. 33(1):230-6.  
13. Manolio TA, Kronmal RA, Burke GL, O'Leary DH, Price TR. Short-term predictors of incident stroke in older adults. The Cardiovascular Health Study. Stroke. 1996. 27(9):1479-86.  
14. Feigin V, Parag V, Lawes CM, et al. Smoking and elevated blood pressure are the most important risk factors for subarachnoid hemorrhage in the Asia-Pacific region: an overview of 26 cohorts involving 306,620 participants. Stroke. 2005. 36(7):1360-5.  
15. Feigin VL, Rinkel GJ, Lawes CM, et al. Risk factors for subarachnoid hemorrhage: an updated systematic review of epidemiological studies. Stroke. 2005. 36(12):2773-80.  
16. Kurth T, Kase CS, Berger K, Gaziano JM, Cook NR, Buring JE. Smoking and risk of hemorrhagic stroke in women. Stroke. 2003. 34(12):2792-5.  
17. Kurth T, Kase CS, Berger K, Schaeffner ES, Buring JE, Gaziano JM. Smoking and the risk of hemorrhagic stroke in men. Stroke. 2003. 34(5):1151-5.  
18. Reducing the Health Consequences of Smoking: 25 Years of Progress. A Report of the Surgeon General. Rockville, Md: US Dept of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health. 1989.
19. The surgeon general’s 1989 report on reducing the health consequences of smoking: 25 years of progress. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1989. 38(suppl 2):1-32.
20. Burns DM. Epidemiology of smoking-induced cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis. 2003. 46(1):11-29. 
21. Fagerstrom K. The epidemiology of smoking: health consequences and benefits of cessation. Drugs. 2002. 62 Suppl 2:1-9. 
22. Robbins AS, Manson JE, Lee IM, Satterfield S, Hennekens CH. Cigarette smoking and stroke in a cohort of U.S. male physicians. Ann Intern Med. 1994 Mar 15. 120(6):458-62. 
23. Song YM, Cho HJ. Risk of stroke and myocardial infarction after reduction or cessation of cigarette smoking: a cohort study in korean men. Stroke. 2008. 39(9):2432-8.  
24. Bonita R, Duncan J, Truelsen T, Jackson RT, Beaglehole R. Passive smoking as well as active smoking increases the risk of acute stroke. Tob Control. 1999. 8(2):156-60.  
25. He Y, Lam TH, Jiang B, et al. Passive smoking and risk of peripheral arterial disease and ischemic stroke in Chinese women who never smoked. Circulation. 2008. 118(15):1535-40.  
26. Iribarren C, Darbinian J, Klatsky AL, Friedman GD. Cohort study of exposure to environmental tobacco smoke and risk of first ischemic stroke and transient ischemic attack. Neuroepidemiology. 2004 Jan-Apr. 23(1-2):38-44. 
27. Qureshi AI, Suri MF, Kirmani JF, Divani AA. Cigarette smoking among spouses: another risk factor for stroke in women. Stroke. 2005 Sep. 36(9):e74-6.  
28. You RX, Thrift AG, McNeil JJ, Davis SM, Donnan GA. Ischemic stroke risk and passive exposure to spouses' cigarette smoking. Melbourne Stroke Risk Factor Study (MERFS) Group. Am J Public Health. 1999. 89(4):572-5.  
29. Zhang X, Shu XO, Yang G, et al. Association of passive smoking by husbands with prevalence of stroke among Chinese women nonsmokers. Am J Epidemiol. 2005. 161(3):213-8.  
30. Guide to Clinical Preventive Services: Report of the U. S. Preventive Services Task Force. Baltimore, MD: Williams and Wilkins; 1996.
31. Tuomilehto J, Rastenyte D. Diabetes and glucose intolerance as risk factors for stroke. J Cardiovasc Risk. 1999. 6(4):241-9. 
32. Bangalore S, Parkar S, Grossman E, Messerli FH. A meta-analysis of 94,492 patients with hypertension treated with beta blockers to determine the risk of new-onset diabetes mellitus. Am J Cardiol. 2007. 100(8):1254-62. 
33. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2003. 361(9374):2005-16. 
34. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004. 364(9435):685-96. 
35. Shepherd J, Barter P, Carmena R, et al. Effect of lowering LDL cholesterol substantially below currently recommended levels in patients with coronary heart disease and diabetes: the Treating to New Targets (TNT) study. Diabetes Care. 2006. 29(6):1220-6. 
36. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, et al. Diabetes, plasma insulin, and cardiovascular disease: subgroup analysis from the Department of Veterans Affairs high-density lipoprotein intervention trial (VA-HIT). Arch Intern Med. 2002. 162(22):2597-604.  
37. Iso H, Jacobs DR Jr, Wentworth D, Neaton JD, Cohen JD. Serum cholesterol levels and six-year mortality from stroke in 350,977 men screened for the multiple risk factor intervention trial. N Engl J Med. 1989. 320(14):904-10. 
38. Leppälä JM, Virtamo J, Fogelholm R, Albanes D, Heinonen OP. Different risk factors for different stroke subtypes: association of blood pressure, cholesterol, and antioxidants. Stroke. 1999. 30(12):2535-40.  
39. Zhang X, Patel A, Horibe H, et al. Cholesterol, coronary heart disease, and stroke in the Asia Pacific region. Int J Epidemiol. 2003. 32(4):563-72.  
40. Horenstein RB, Smith DE, Mosca L. Cholesterol predicts stroke mortality in the Women's Pooling Project. Stroke. 2002. 33(7):1863-8.  
41. Kurth T, Everett BM, Buring JE, Kase CS, Ridker PM, Gaziano JM. Lipid levels and the risk of ischemic stroke in women. Neurology. 2007. 68(8):556-62. 
42. Sanossian N, Saver JL, Navab M, Ovbiagele B. High-density lipoprotein cholesterol: an emerging target for stroke treatment. Stroke. 2007. 38(3):1104-9.  
43. [Guideline] Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001. 285(19):2486-97. 
44. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation. 2004. 110(2):227-39.  
45. Preiss D, Seshasai SR, Welsh P, Murphy SA, Ho JE, Waters DD, et al. Risk of incident diabetes with intensive-dose compared with moderate-dose statin therapy: a meta-analysis. JAMA. 2011 Jun 22. 305(24):2556-64. 
46. Kannel WB, Benjamin EJ. Status of the epidemiology of atrial fibrillation. Med Clin North Am. 2008. 92(1):17-40, ix.  
47. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke. 1991. 22(8):983-8.  
48. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA. 2001. 285(22):2864-70.  
49. [Guideline] Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2006. 114(7):e257-354.  
50. Hart RG, Pearce LA, Rothbart RM, McAnulty JH, Asinger RW, Halperin JL. Stroke with intermittent atrial fibrillation: incidence and predictors during aspirin therapy. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. J Am Coll Cardiol. 2000. 35(1):183-7. 
51. Hohnloser SH, Pajitnev D, Pogue J, et al. Incidence of stroke in paroxysmal versus sustained atrial fibrillation in patients taking oral anticoagulation or combined antiplatelet therapy: an ACTIVE W Substudy. J Am Coll Cardiol. 2007. 50(22):2156-61. 
52. Hart RG, Pearce LA, Halperin JL, et al. Comparison of 12 risk stratification schemes to predict stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Stroke. 2008. 39(6):1901-10.  
53. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007. 146(12):857-67. 
54. Andersen KK, Olsen TS. Reduced poststroke mortality in patients with stroke and atrial fibrillation treated with anticoagulants: results from a Danish quality-control registry of 22,179 patients with ischemic stroke. Stroke. 2007. 38(2):259-63.  
55. Hylek EM, Go AS, Chang Y, et al. Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2003. 349(11):1019-26. 
56. O'Donnell M, Oczkowski W, Fang J, et al. Preadmission antithrombotic treatment and stroke severity in patients with atrial fibrillation and acute ischaemic stroke: an observational study. Lancet Neurol. 2006. 5(9):749-54. 
57. ACTIVE Investigators, Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, et al. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009. 360(20):2066-78.  
58. ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators, Connolly S, Pogue J, Hart R, et al. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet. 2006. 367(9526):1903-12. 
59. Doufekias E, Segal AZ, Kizer JR. Cardiogenic and aortogenic brain embolism. J Am Coll Cardiol. 2008. 51(11):1049-59. 
60. Pinto A, Tuttolomondo A, Di Raimondo D, Fernandez P, Licata G. Risk factors profile and clinical outcome of ischemic stroke patients admitted in a Department of Internal Medicine and classified by TOAST classification. Int Angiol. 2006. 25(3):261-7. 
61. Loh E, Sutton MS, Wun CC, et al. Ventricular dysfunction and the risk of stroke after myocardial infarction. N Engl J Med. 1997. 336(4):251-7.  
62. Pfeffer MA, Braunwald E, Moyé LA, et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. The SAVE Investigators. N Engl J Med. 1992. 327(10):669-77.  
63. [Guideline] Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interve... J Am Coll Cardiol. 2007. 50(7):e1-e157. 
64. [Guideline] Antman EM, Hand M, Armstrong PW, et al. 2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2008. 51(2):210-47. 
65. [Guideline] Bonow RO, Carabello B, de Leon AC Jr, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Valvular Heart Disease). J Am Coll Cardiol. 1998. 32(5):1486-588. 
66. [Guideline] Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction--summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol. 2002. 40(7):1366-74.  
67. [Guideline] Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina--summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol. 2003. 41(1):159-68.  
68. [Guideline] Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol. 2004. 44:E1-E211.
69. Abbott AL. Medical (nonsurgical) intervention alone is now best for prevention of stroke associated with asymptomatic severe carotid stenosis: results of a systematic review and analysis. Stroke. 2009. 40(10):e573-83.  
70. Marquardt L, Geraghty OC, Mehta Z, Rothwell PM. Low risk of ipsilateral stroke in patients with asymptomatic carotid stenosis on best medical treatment: a prospective, population-based study. Stroke. 2010. 41(1):e11-7.  
71. Woo K, Garg J, Hye RJ, Dilley RB. Contemporary results of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. Stroke. 2010. 41(5):975-9.  
72. Ohene-Frempong K, Weiner SJ, Sleeper LA,. Cerebrovascular accidents in sickle cell disease: rates and risk factors. Blood. 1998. 91(1):288-94.  
73. Adams RJ, McKie VC, Carl EM, et al. Long-term stroke risk in children with sickle cell disease screened with transcranial Doppler. Ann Neurol. 1997. 42(5):699-704. 
74. Adams RJ, McKie VC, Hsu L, et al. Prevention of a first stroke by transfusions in children with sickle cell anemia and abnormal results on transcranial Doppler ultrasonography. N Engl J Med. 1998. 339(1):5-11.  
75. Miller ST, Macklin EA, Pegelow CH, et al. Silent infarction as a risk factor for overt stroke in children with sickle cell anemia: a report from the Cooperative Study of Sickle Cell Disease. J Pediatr. 2001. 139(3):385-90. 
76. Clinical Alert from the National Heart, Lung, and Blood Institute. NHLBI website. December 5, 2004. 
77. Adams RJ, Brambilla D. Discontinuing prophylactic transfusions used to prevent stroke in sickle cell disease. N Engl J Med. 2005. 353(26):2769-78.  
78. Silent Infarct Transfusion (SIT) Study. Updated June 8, 2010. Stroke Trials Registry website. Available at http://www.strokecenter.org/trials/TrialDetail.aspx?tid_627.
79. Bernaudin F, Socie G, Kuentz M, et al. Long-term results of related myeloablative stem-cell transplantation to cure sickle cell disease. Blood. 2007. 110(7):2749-56.  
80. Gulbis B, Haberman D, Dufour D, et al. Hydroxyurea for sickle cell disease in children and for prevention of cerebrovascular events: the Belgian experience. Blood. 2005. 105(7):2685-90.  
81. Kratovil T, Bulas D, Driscoll MC, Speller-Brown B, McCarter R, Minniti CP. Hydroxyurea therapy lowers TCD velocities in children with sickle cell disease. Pediatr Blood Cancer. 2006. 47(7):894-900. 
82. Zimmerman SA, Schultz WH, Burgett S, Mortier NA, Ware RE. Hydroxyurea therapy lowers transcranial Doppler flow velocities in children with sickle cell anemia. Blood. 2007. 110(3):1043-7.  
83. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002. 288(3):321-33.  
84. Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, et al. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2004. 291(14):1701-12. 
85. Hendrix SL, Wassertheil-Smoller S, Johnson KC, et al. Effects of conjugated equine estrogen on stroke in the Women's Health Initiative. Circulation. 2006. 113(20):2425-34.  
86. Grodstein F, Manson JE, Stampfer MJ, Rexrode K. Postmenopausal hormone therapy and stroke: role of time since menopause and age at initiation of hormone therapy. Arch Intern Med. 2008. 168(8):861-6.  
87. Veerus P, Hovi SL, Fischer K, Rahu M, Hakama M, Hemminki E. Results from the Estonian postmenopausal hormone therapy trial [ISRCTN35338757]. Maturitas. 2006. 55(2):162-73. 
88. Mosca L, Grady D, Barrett-Connor E, et al. Effect of raloxifene on stroke and venous thromboembolism according to subgroups in postmenopausal women at increased risk of coronary heart disease. Stroke. 2009. 40(1):147-55.  
89. Cummings SR, Ettinger B, Delmas PD, et al. The effects of tibolone in older postmenopausal women. N Engl J Med. 2008. 359(7):697-708.  
90. Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Effects of tamoxifen vs raloxifene on the risk of developing invasive breast cancer and other disease outcomes: the NSABP Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) P-2 trial. JAMA. 2006. 295(23):2727-41.  
91. Gillum LA, Mamidipudi SK, Johnston SC. Ischemic stroke risk with oral contraceptives: A meta-analysis. JAMA. 2000. 284(1):72-8.  
92. Chan WS, Ray J, Wai EK, Ginsburg S, Hannah ME, Corey PN, et al. Risk of stroke in women exposed to low-dose oral contraceptives: a critical evaluation of the evidence. Arch Intern Med. 2004. 164(7):741-7.  
93. Baillargeon JP, McClish DK, Essah PA, Nestler JE. Association between the current use of low-dose oral contraceptives and cardiovascular arterial disease: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2005. 90(7):3863-70.  
94. Kristensen B, Malm J, Carlberg B, et al. Epidemiology and etiology of ischemic stroke in young adults aged 18 to 44 years in northern Sweden. Stroke. 1997. 28(9):1702-9.  
95. James AH, Bushnell CD, Jamison MG, Myers ER. Incidence and risk factors for stroke in pregnancy and the puerperium. Obstet Gynecol. 2005. 106(3):509-16. 
96. Chang CL, Donaghy M, Poulter N. Migraine and stroke in young women: case-control study. The World Health Organisation Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. BMJ. 1999. 318(7175):13-8.  
97. Kemmeren JM, Tanis BC, van den Bosch MA,. Risk of Arterial Thrombosis in Relation to Oral Contraceptives (RATIO) study: oral contraceptives and the risk of ischemic stroke. Stroke. 2002. 33(5):1202-8.  
98. Slooter AJ, Rosendaal FR, Tanis BC, Kemmeren JM, van der Graaf Y, Algra A. Prothrombotic conditions, oral contraceptives, and the risk of ischemic stroke. J Thromb Haemost. 2005. 3(6):1213-7.  
99. Homma S, Sacco RL, Di Tullio MR, Sciacca RR, Mohr JP. Effect of medical treatment in stroke patients with patent foramen ovale: patent foramen ovale in Cryptogenic Stroke Study. Circulation. 2002. 105(22):2625-31. 
100. Majed B, Arveiler D, Bingham A, Ferrieres J, Ruidavets JB, Montaye M, et al. Depressive Symptoms, a Time-Dependent Risk Factor for Coronary Heart Disease and Stroke in Middle-Aged Men: The PRIME Study. Stroke. 2012 May 1. 
101. [Guideline] Appel LJ, Brands MW, Daniels SR, Karanja N, Elmer PJ, Sacks FM. Dietary approaches to prevent and treat hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension. 2006. 47(2):296-308.  
102. [Guideline] US Dept of Health and Human Services and US Dept of Agriculture. Dietary Guidelines for Americans, 2005. 6th ed. Washington, DC: US. Government Printing Office;. 2005.
103. Holmes MV, Newcombe P, Hubacek JA, et al. Effect modification by population dietary folate on the association between MTHFR genotype, homocysteine, and stroke risk: a meta-analysis of genetic studies and randomised trials. Lancet. 2011 Aug 13. 378(9791):584-94. 
104. [Guideline] Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report. 2008. 
105. Lee CD, Folsom AR, Blair SN. Physical activity and stroke risk: a meta-analysis. Stroke. 2003. 34(10):2475-81.  
106. Wendel-Vos GC, Schuit AJ, Feskens EJ, et al. Physical activity and stroke. A meta-analysis of observational data. Int J Epidemiol. 2004. 33(4):787-98.  
107. Prospective Studies Collaboration, Whitlock G, Lewington S, Sherliker P, et al. Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet. 2009. 373(9669):1083-96.  
108. Folsom AR, Prineas RJ, Kaye SA, Munger RG. Incidence of hypertension and stroke in relation to body fat distribution and other risk factors in older women. Stroke. 1990 May. 21(5):701-6.  
109. Isozumi K. Obesity as a risk factor for cerebrovascular disease. Keio J Med. 2004. 53(1):7-11.  
110. Suk SH, Sacco RL, Boden-Albala B, et al. Abdominal obesity and risk of ischemic stroke: the Northern Manhattan Stroke Study. Stroke. 2003. 34(7):1586-92.  
111. Walker SP, Rimm EB, Ascherio A, Kawachi I, Stampfer MJ, Willett WC. Body size and fat distribution as predictors of stroke among US men. Am J Epidemiol. 1996. 144(12):1143-50.  
112. Zhang Y, Tuomilehto J, Jousilahti P, Wang Y, Antikainen R, Hu G. Lifestyle Factors on the Risks of Ischemic and Hemorrhagic Stroke. Arch Intern Med. 2011 Sep 12. 
113. O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L, et al. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet. 2010 Jul 10. 376(9735):112-23. 

114. Anderson P. New AHA/ASA Guideline on Primary Stroke Prevention. Medscape Medical News. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/834187. Accessed: November 10, 2014.
115. [Guideline] Meschia JF, Bushnell C, Boden-Albala B, Braun LT, Bravata DM, Chaturvedi S, et al. Guidelines for the Primary Prevention of Stroke: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014 Oct 28. 
116. Furlan AJ, Reisman M, Massaro J, Mauri L, Adams H, Albers GW, et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. N Engl J Med. 2012 Mar 15. 366(11):991-9. 
117. [Guideline] Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, Albers GW, Bush RL, Fagan SC, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Stroke. 2011 Jan. 42(1):227-76. 
118. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy--I: Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. Antiplatelet Trialists' Collaboration. BMJ. 1994. 308(6921):81-106.  
119. Tijssen JG. Low-dose and high-dose acetylsalicylic acid, with and without dipyridamole: a review of clinical trial results. Neurology. 1998. 51(3 Suppl 3):S15-6. 
120. Hass WK, Easton JD, Adams HP Jr, et al. A randomized trial comparing ticlopidine hydrochloride with aspirin for the prevention of stroke in high-risk patients. Ticlopidine Aspirin Stroke Study Group. N Engl J Med. 1989. 321(8):501-7. 
121. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996. 348(9038):1329-39. 
122. Bennett CL, Connors JM, Carwile JM, et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura associated with clopidogrel. N Engl J Med. 2000. 342(24):1773-7. 
123. Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A. European Stroke Prevention Study. 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci. 1996. 143(1-2):1-13. 
124. Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, Koudstaal PJ, Algra A. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet. 2006. 367(9523):1665-73. 
125. Rouhl RP, Lodder J. ESPRIT: is aspirin plus dipyridamole superior to aspirin alone in TIA or minor stroke patients?. Expert Rev Neurother. 2008. 8(11):1661-5. 
126. Albers GW, Amarenco P, Easton JD, Sacco RL, Teal P. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004. 126(3 Suppl):483S-512S. 
127. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, et al. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2004. 364(9431):331-7. 
128. Scirica BM, Bonaca MP, Braunwald E, De Ferrari GM, Isaza D, Lewis BS, et al. Vorapaxar for secondary prevention of thrombotic events for patients with previous myocardial infarction: a prespecified subgroup analysis of the TRA 2°P-TIMI 50 trial. Lancet. 2012 Oct 13. 380(9850):1317-24. 
129. Milionis HJ, Giannopoulos S, Kosmidou M,. Statin therapy after first stroke reduces 10-year stroke recurrence and improves survival. Neurology. 2009. 72(21):1816-22. 
130. Plehn JF, Davis BR, Sacks FM, et al. Reduction of stroke incidence after myocardial infarction with pravastatin: the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) study. The Care Investigators. Circulation. 1999. 99(2):216-23.  
131. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002. 360(9326):7-22. 
132. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, et al. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2006. 355(6):549-59. 
133. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 2000. 342(3):145-53. 
134. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001. 358(9287):1033-41. 
135. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group, The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002. 288(23):2981-97. 
136. Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002. 359(9311):995-1003. 
137. Schrader J, Luders S, Kulschewski A, et al. Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES). Stroke. 2005. 1218-26:36.
138. Singer DE, Albers GW, Dalen JE, Go AS, Halperin JL, Manning WJ. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004. 126(3 Suppl):429S-456S. 
139. Levine SR, Brey RL, Tilley BC, et al. Antiphospholipid antibodies and subsequent thrombo-occlusive events in patients with ischemic stroke. JAMA. 2004. 291(5):576-84. 
140. Crowther MA, Ginsberg JS, Julian J, et al. A comparison of two intensities of warfarin for the prevention of recurrent thrombosis in patients with the antiphospholipid antibody syndrome. N Engl J Med. 2003. 349(12):1133-8. 
141. Chimowitz MI, Lynn MJ, Howlett-Smith H, et al. Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis. N Engl J Med. 2005. 352(13):1305-16. 
142. Mohr JP, Thompson JL, Lazar RM, et al. A comparison of warfarin and aspirin for the prevention of recurrent ischemic stroke. N Engl J Med. 2001. 345(20):1444-51. 
143. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 15. 365(11):981-92.  
144. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, et al. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Mar 3. 364(9):806-17.