Г.М. ДЮКОВА, д.м.н., профессор, С.М. АДИЛОВА, М.В. ЗАМЕРГРАД, к.м.н., Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, кафедра нервных болезней
Представлены результаты собственного исследования с целью изучения особенностей панических расстройств в зависимости от наличия или отсутствия у пациентов хронического головокружения и оценки эффективности терапии антидепрессантом из группы СИОЗС пароксетин. 35 больных полностью прошли 8-недельный курс терапии и клинико-психометрическое исследование до и после лечения. Результатом 8-недельной терапии стало несомненное клиническое улучшение, которое было подтверждено психометрически: практически в 2 раза уменьшились тревожные и депрессивные расстройства, панические симптомы и агорафобия, выраженность головокружения (по шкале DNI) в группе больных с паническим расстройством и жалобами на головокружение уменьшилась более чем в 2 раза.
Головокружение -- одна из самых частых жалоб в неврологической практике среди пациентов любого возраста. На неврологическом приеме жалобы на головокружение занимают третье место после головной боли и боли в спине. Известный исследователь головокружения Томас Брандт на основании анализа 4 790 больных с жалобами на головокружение выделил следующие, наиболее частые его причины [15]:
1) доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение,
2) психогенное (постуральная фобическая неустойчивость + головокружение при психических заболеваниях),
3) центральное вестибулярное головокружение,
4) вестибулярная мигрень,
5) вестибулярный нейронит,
6) болезнь Меньера.
Таким образом, психогенное головокружение является одной из самых распространенных форм головокружения. Психогенное головокружение может возникать вследствие вестибулярного заболевания (например, у пациента, перенесшего приступ доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения) или первично, без сопутствующих вестибулярных расстройств [9].
Несмотря на большую частоту психогенного головокружения, врачи редко ставят этот диагноз, что, вероятно, и обуславливает недостаточные успехи в лечении пациентов с головокружением [27, 28]. Врачи склонны объяснять жалобы на головокружение исключительно органическими причинами, зачастую игнорируя даже очевидную тревогу или депрессию. Типичные диагнозы в этих случаях -- вертебрально-базилярная недостаточность или ОНМК. Между тем эти грозные диагнозы лишь усугубляют стресс, испытываемый больными, утяжеляя их состояние. Вместо лечения, корректирующего тревогу или депрессию, которые лежат в основе ощущений головокружения, таким пациентам, как правило, назначают многочисленные вазоактивные и ноотропные средства без существенного эффекта или лишь с кратковременным и нестойким улучшением, обусловленным, вероятно, эффектом плацебо. Отсутствие адекватного лечения приводит к тому, что даже через несколько лет 70% больных с постуральной фобической неустойчивостью продолжают страдать от головокружения, а их функциональная активность в профессиональной и социальной сферах нарушена в большей степени, чем у больных с органическими формами головокружения [4, 6, 25]. Среди психических расстройств, часто сопровождающихся жалобами на головокружение, одними из наиболее распространенных являются панические расстройств (ПР). В диагностических критериях DSM -IV такой симптом, как ощущение головокружения, включен в 13 ключевых симптомов, определяющих структуру панической атаки (ПА) [3].
По данным разных авторов, от 50 до 85% пациентов с ПА предъявляют жалобы на головокружение во время приступа. [16, 17, 23]. Клиницистам известно, что многие больные с ПР жалуются на постоянное головокружение и вне ПА. Столь высокая распространенность головокружения у больных с ПР привела к тому, что отдельно был выделен вестибулярный подтип панического расстройства (т. н. вестибулярная паника), критериями которого явились субъективные ощущения головокружения как во время ПА, так и в межприступном периоде [5, 11]. Причины, по которым больные с ПР испытывают ощущения, описываемые ими как головокружение, не ясны. В литературе дискутируется вопрос о возможности существования у таких пациентов скрытой вестибулярной патологии, обуславливающей подобные проявления. Так, тщательное инструментальное и клиническое нейровестибулярное исследования выявили те или иные вестибулярные нарушения у 60% пациентов с ПР [8, 19, 20]. В то же время, по мнению N. Nagaratnam с соавт., необходимо переосмысление понятия вестибулярная дисфункция как дополнительного симптома неспецифических психических и поведенческих расстройств [13]. Выяснение причины головокружения у пациентов с ПР имеет не только теоретическое, но и практическое значение, поскольку позволит разработать более эффективное лечение этих больных.
Таким образом, вопрос о причинах головокружения у пациентов с ПР остается пока не решенным. Кроме того, неизвестно, в какой степени стандартная терапия ПР антидепрессантами влияет на выраженность головокружения у этих больных.
Цель настоящего исследования: изучить особенности панических расстройств в зависимости от наличия или отсутствия у них хронического головокружения и оценить эффективность терапии антидепрессантом из группы СИОЗС пароксетин у этой категории больных.
Пациенты и методы
Для решения поставленных задач были обследованы 45 пациентов с ПА: женщин -- 39, мужчин -- 6. Диагноз ПА был установлен в соответствии с критериями DSM-IV. Все больные обратились на амбулаторный прием к неврологу в поликлиники Москвы. Критериями включения в исследование были повторные ПА с частотой не менее 1 раза в неделю с наличием или отсутствием агорафобического синдрома. Возраст больных от 18 до 60 лет.
Критерии исключения: наличие других психических заболеваний, а также тяжелых соматических и неврологических заболеваний.
Все пациенты были разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошел 21 пациент с паническим расстройством без жалоб на головокружение; во 2-ю -- 24 пациента с паническим расстройством и жалобами на головокружение как в момент ПА, так и в межприступном периоде. Разделение по группам в соответствии с наличием или отсутствием жалоб на головокружение контролировалось Шкалой оценки головокружения (ШОГ) (Dizziness handicap inventory, DHI) [10]. DHI разработана G. Jacobson с соавт. в 1990 г. и широко применяется для оценки выраженности головокружения в различных клинических исследованиях. Русифицированная версия шкалы использовалась с разрешения автора. Шкала включает 25 вопросов с тремя вариантами ответов на каждый («да», «нет», «иногда»). Ответ на вопрос «да» оценивался в 4 балла, «иногда» -- в 2 балла, «нет» -- в 0 баллов. Таким образом, суммарный балл по ШОГ может составлять от 0 (нет головокружения) до 100 (очень выраженное головокружение). Отсутствие головокружения считается, если суммарный показатель ШОГ ниже 14 баллов.
Распределение пациентов в группах по возрасту, полу и длительности заболевания представлено в таблице 1. Статистически достоверной разницы между группами по этим показателям не обнаружено.
Из 45 пациентов 44 - проведено соматическое, неврологическое, клинико-психологическое и нейровестибулярное обследование. Последнее проводилось с целью исключения вестибулярных заболеваний, которые могли бы объяснять жалобы на головокружение у пациентов с паническими атаками. Кроме того, пациентам проводилось лечение антидепрессантом из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) пароксетин (препарат Адепресс, «Верофарм»).
Клиническое обследование включало тщательный анализ характера ПА и сопутствующей агорафобии (АФ), течение заболевания, психогенные факторы и пр. С этой целью использовался опросник для пациентов с паническим расстройством. Оценивался индекс типичности панических атак [26]. Степень выраженности АФ оценивалась по специально разработанной 4-бальной шкале, где 0 -- нет АФ, 1 балл -- есть опасения и страх попасть в ситуацию, способную вызывать ПА, но не нарушено поведение, 2 балла -- имеет место ограничительное поведение, т. е. больной не пользуется определенными видами транспорта и не остается один дома; 3 балла -- больной полностью дезадаптирован и не может находиться один и передвигаться без сопровождающих лиц [26]. Полученные с помощью этой шкалы данные контролировались применением стандартизированных опросников, количественно оценивающих степень АФ: шкала тяжести паники и агорафобии (Panic and agoraphobia scale), которая включает в себя данные за последнюю неделю в отношении: A -- тяжести ПА; B -- выраженности агорафобии; C -- выраженности страха ожидания ПА; D -- выраженности социальной дезадаптации [1] и шкала субъективной оценки агорафобии (Agoraphobic cognitions scale) [7].
Психометрическое обследование пациентов включало следующие тесты:
1) уровень депрессии по шкале Бека [2],
2) уровень актуальной и личностной тревоги по шкале Спилбергера [29],
3) степень тревожной сенситивности (индекс тревожной сенситивности), отражающий тревогу по поводу телесных ощущений [14].
Нейровестибулярное обследование больных проводили с помощью следующих опросников, шкал и инструментальных методов:
1. Отоневрологический опросник для пациентов с головокружением, неустойчивостью, проблемами со слухом [21]. Специально устанавливалось наличие вестибулопатии (склонности к укачиванию), в т. ч. в анамнезе.
2. Шкала оценки головокружения -- Dizziness Handicap Inventory [10].
3. Оценка спонтанного и установочного нистагма в положении сидя с открытыми глазами и без фиксации взора (с помощь очков Френзеля или видеонистагмографии), позиционные пробы (проба Холлпайка, МакКлюра — Пагнини), проба Хальмаги, проба с встряхиванием головы (для оценки скрытого нистагма), проба Фукуда.
Лечение
36 из 45 больных было проведено лечение антидепрессантом из группы СИОЗС пароксетин (Адепресс), 20 мг/сут в течение 8 нед. После лечения проводилась повторная оценка состояния с помощью клинико-психологических параметров (шкала тревоги Спилбергера, шкала депрессии Бека, индекс тревожной сенситивности, шкала оценки головокружения, шкала субъективной оценки агорафобии, шкала тяжести паники и агорафобии, собственная шкала выраженности агорафобии).
Статистический анализ
Полученные данные были обработаны параметрическими и непараметрическими методами статпакета Statistica 20.0. Результат считался статистически значимым при p < 0,05.
Результаты
Результаты исследования клинических и психометрических показателей у обследованных пациентов двух групп представлены в таблице 1.
Как следует из таблицы 1, у больных 2-й группы (ПА с головокружением) существенно и достоверно выше была выраженность агорафобии. При этом больные не отличались от пациентов 1-й группы по общей тревоге и депрессии, но существенно разошлись по показателю тревожной сенситивности и оригинальной собственной шкале агорафобии, что позволяет рекомендовать последнюю для скринингового тестирования тяжести агорафобии.
Частота жалоб на укачивание и непереносимость вестибулярных нагрузок в детстве была различной среди пациентов двух групп. Если в 1-й группе на укачивание указывали лишь 9 пациентов (42,9%), то во 2-й -- 21 пациент (87,5%). Эти различия были статистически достоверными (p < 0,05). Семейный анамнез достоверно в двух группах не отличался, но приближался к уровню достоверности: головокружением и неустойчивостью страдали члены семьи 5 пациентов из 1 группы (23,8%) и у 13 пациентов из второй группы (54,2%).
Результаты лечения
Всем 45 обследованным больным было предложено лечение препаратом пароксетин (Адепресс). Два пациента отказались принимать препарат, т. к., с их слов, имели отягощенный аллергологический анамнез. 43 пациента начали лечение в начальной дозе 10 мг/сут в течение первых 7 дней с последующим наращиванием дозы до 20 мг/сут. В первые две недели приема препарата 12 (26,6%) больных отмечали побочные эффекты (табл. 2) в виде сонливости, зевоты, эректильной дисфункции и головных болей. У одного пациента на фоне приема препарата появились высыпания на коже (мелкая сыпь), из-за чего он отказался продолжать лечение, однако из анамнеза выяснилось, что это третий антидепрессант, вызывающий сыпь у данного пациента (до этого пациент безуспешно пытался принимать сертралин и эсциталопрам). Другой пациент прервал лечение из-за сонливости (у пациента возник страх потери контроля над происходящей ситуацией). Четыре пациента из первой группы не явились на повторное обследование, несмотря на настоятельное приглашение, ссылаясь на нехватку времени, занятость на работе и т. д. Однако в устной форме отмечали улучшение состояния. Два пациента поменяли номера телефонов, поэтому не удалось до них дозвониться. Одна пациентка из второй группы прервала лечение в связи с наступившей беременностью. Таким образом, 8-недельную терапию препаратом Адепресс полностью прошли 35 пациентов.
Как видно из таблицы 3, у больных с ПР без головокружения после 8-недельного лечения пароксетином достоверно уменьшилась общая тревога и тревожная сенситивность, тяжесть ПР, выраженность агорафобического синдрома и уровень депрессии. В группе ПР с 
головокружением на фоне терапии пароксетином достоверно, хотя в меньшей степени уменьшилась общая тревога и тревожная сенситивность, тяжесть ПР, выраженность агорафобического синдрома и уровень депрессии. Следует отметить, что терапия пароксетином привела к выраженному уменьшению ощущения головокружения (более чем в 2 раза).
Из анализа результатов в таблице 3 следует сделать заключение, что, хотя в обеих группах существенно уменьшились клинические и психоэмоциональные проявления болезни, в группе ПР с головокружением это улучшение выражено значительно меньше и различия между группами остаются. Этот результат представляется очень важным, поскольку он показывает, что лечение ПР в зависимости от наличия или отсутствия головокружения требует дифференцированного подхода в отношении доз, сроков терапии и, возможно, необходимости присоединения реабилитационных мероприятий, в частности психотерапии и вестибулярной гимнастики.
Обсуждение
Пациенты с ПР часто жалуются на головокружение. При этом под головокружением они, как правило, понимают достаточно неопределенные ощущения «легкости в голове», дереализации, «вращения внутри головы». В отличие от истинного вестибулярного головокружения, головокружение при ПР обычно не сопровождается сильной тошнотой и рвотой, а также заметной неустойчивостью при ходьбе. Причины головокружения при ПР, а также наиболее оптимальное лечение ПР с головокружением недостаточно изучены, что и послужило поводом для нашего исследования.
Для решения этих вопросов мы отобрали 2 группы больных с ПА. Отбор больных осуществлялся по признаку наличия или отсутствия головокружения. Во второй группе головокружение было одной из основных жалоб как во время ПА, так и во внеприступном периоде, что подтверждалось высокими баллами по ШОГ. Обе группы были идентичны по возрасту, половому составу и длительности заболевания. Сравнительный анализ показал, что пациенты обеих групп не отличались и по другим показателям, т. е. по степени выраженности депрессии и тревоги, как ситуационной, так и личностной, а также по показателям шкалы тяжести паники и агорафобии. Следует отметить, что последняя шкала представляет собой суммарный показатель 4 измеряемых параметров (ПА, агорафобии, страха ожидания и социальной дезадаптации) за последнюю неделю. Поэтому оценка с его помощью отдельных характеристик панических больных представляется не совсем корректной. Тем не менее при анализе каждого из 4 параметров в обеих группах было отмечено, что только показатель агорафобии преобладал во второй группе, при том что остальные показатели, хотя и недостоверно, были больше в первой группе. Другие тесты, оценивающие непосредственно АФ были достоверно выше во второй группе. Таким образом, в нашем исследовании по 3 различным тестам было показано, что вестибулярная паника, в отличие от паники без головокружения, тесно ассоциирована с агорафобией. Полученные в нашем исследовании факты хорошо соотносятся с данными литературы об ассоциации ощущения головокружения и агорафобии при панических расстройствах. Так, при проведении кластерного анализа симптомов ПА, АФ и тревоги ожидания у 207 больных с ПР достоверные парные корреляции при p < 0,01 были получены между головокружением и деперсонализацией, головокружением и тревогой ожидания, агорафобией и тревогой ожидания [16]. Однако в этом исследовании анализ проводился у больных с ПР, а не с вестибулярной паникой, поэтому ассоциации межприступного головокружения, АФ и тревоги ожидания не были изучены. В других исследованиях было показано, что там, где ПР сопровождаются выраженным головокружением, больные сообщают о высокой степени агорафобического поведения [22, 24, 25]. Следует подчеркнуть, что разработанная нами 4-ступенчатая шкала АФ зарекомендовала себя адекватным способом измерения этого параметра, полностью соответствуя стандартной шкале, разработанной Hoffart в 1992 г. [7].
Особый интерес представляет анализ психометрических измерений тревожности в обеих группах. В данном исследовании, наряду с традиционным измерением актуальной и личностной тревожности с помощью опросника Спилбергера, мы впервые измерили индекс тревожной сенситивности, который отражает специфическую тревогу, связанную с ощущениями собственного тела и окружающего мира [18]. Индекс тревожной сенситивности был достоверно выше у пациентов с ПР и головокружением по сравнению с больными с ПР без головокружения. Это может означать, что головокружение испытывают преимущественно те пациенты с ПР, которые более склонны воспринимать телесные проявления тревоги как угрожающие.
Таким образом, непароксизмальные ощущения головокружения у больных с ПР коррелируют с выраженностью АФ, тревожной сенситивностью, но не с общей тревожностью и депрессией и общей тяжестью ПР. Возможно, вестибулярная паника является одним из вариантов условно-рефлекторной фиксации ощущения головокружения в момент ПА. Возникает вопрос: почему в таком случае АФ не настолько выражена у больных с другими видами паники, если головокружение так часто встречается в момент ПА? Это может быть связано с несколькими факторами. Во-первых, с исходной недостаточностью вестибулярной системы. В нашем исследовании получены очевидные различия по наличию вестибулопатии в детстве, которая была достоверно чаще у больных с головокружением. Во-вторых, избыточная тревожная сенситивность фиксирует головокружение и вне ПА как наиболее угрожающий симптом. В нашем исследовании индекс тревожной сенситивности был существенно выше в группе ПР с головокружением, чем без него. В-третьих, нельзя исключить, что субклинические признаки вестибулярной дисфункции, обнаруженные в большем количестве случаев у этой категории больных [8, 19, 20], также играют важную роль. Возможно, констелляция всех этих факторов обуславливает развитие вестибулярной паники, т. е. появление головокружения как в момент ПА, так и в межприступном периоде.
Терапия больных с хроническим головокружением прежде всего учитывает его причину. Частота сочетания тревоги с различными видами головокружения в любом случае требует назначения анксиолитиков в их терапии. В качестве последних рекомендуют нейролептики (фенотиазины) и транквилизаторы. При сочетании головокружения с ПР обсуждается эффективность традиционных антипанических препаратов – антидепрессантов. Нам удалось найти только одно исследование, в котором больных с ПР и хроническим головокружением лечили в течение 3 мес. трициклическим антидепрессантом имипрамин [12]. Результатом лечения было существенное снижение уровня тревоги и выраженности головокружения (DHI с 51,7 ± 22,7 уменьшилось до 11,5 ± 8,1, p = 0,008). Однако малое количество пациентов (всего 9 больных) и применение препарата из группы ТЦА не позволяют обоснованно рекомендовать всю группу антидепрессантов для терапии головокружения у больных с ПР. Более того, сегодня препаратами первого выбора для лечения ПР являются СИОЗС, а не ТЦА. Подобных исследований в литературе мы не обнаружили.
В нашем исследовании 45 больным была предложена терапия антидепрессантом из группы СИОЗС пароксетин (Адепресс). По разным причинам не все больные смогли принять участие в терапевтическом исследовании. 35 больных полностью прошли 8-недельный курс терапии и клинико-психометрическое исследование до и после терапии. Результатом 8-недельной терапии стало несомненное клиническое улучшение, которое было подтверждено и психометрически. Практически в 2 раза уменьшились тревожные и депрессивные расстройства, панические симптомы и агорафобия. Следует отметить, что выраженность головокружения (по шкале DNI) во второй группе также уменьшилась более чем в 2 раза. Однако и на фоне терапии она оставалась существенно выше, чем в первой группе. Возможно, в данном случае необходим более длительный курс терапии и психотерапевтическая реабилитация. Побочные явления были минимальны и быстро проходили, не приводя к отмене терапии. Препарат Адепресс, уже доказавший свою терапевтическую эквивалентность оригинальному препарату Паксил в отношении депрессивных расстройств, и в данном случае подтвердил ее на модели панических расстройств [30]. Важно еще раз подчеркнуть, что он оказался эффективным и в отношении хронического головокружения.
Литература
1. Bandelow B. Assessing the efficacy of treatments for panic disorder and agoraphobia. II. The Panic and Agoraphobia Scale. Int Clin Psychopharmacol., 1995, 10(2): 73-81.
2. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry, 1961, 4: 561-571.
3. DSM-IY. Diagnostic and Statistical Mannual of mental disorders. Washington, 1990.
4. Eckhardt-Henn A, Breuer P, Thomalske C et al Anxiety disorders and other psychiatric subgroups in patients complaining of dizziness J Anxiety Disord. 2003, 431: 1-20.
5. Frommberger U, Hurth-Schmidt S, Dieringer H, Tettenborn B, Buller R, Benkert O. Panic disorder and vertigo. On the psychopathologic differentiation between neurologic and psychiatric disease. Der Nervenarzt, 1993, 64(6): 377-383.
6. Furman JM, Jacob RG Psychiatric dizziness. Neurology, 1997, 48: 1161-1166.
7. Hoffart А, Friis S, Martinsen EW. Assessment of fear of fear among Agoraphobic patients: The Agoraphobic Cognitions Scale. Journal of Psyhopathology and Behavioral Assessment. 1992, 14, 2: 175-187.
8. Jacob RG, MB Møller, SM Turner et al. Otoneurological examination in panic disorder and agoraphobia wih panic attacks: A pilot study. The American Journal of Psychiatry, 142(6), 1985: 715-720.
9. Jacob RG. Panic disorder and the vestibular system. Psychiatr Clin North Am. 1988, 11(2): 361-74.
10. Jacobson GP, Newman CW. The development of the Dizziness Handycap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1990, 116(4): 424-7.
11. Kircanski K, Craske MG, Epstein AM, Wittchen H-U. Subtypes of panic attacks: a critical review of the empirical literature. Depression and anxiety, 2009, 26: 878-887.
12. Mezzasalma MA, Kátia de Vasconcellos Mathias, Isabella Nascimento, Alexandre M. Valença, Antonio E. Nardi. Imipramine for vestibular dysfunction in panic disorder. A prospective case series. Arq Neuropsiquiatr., 2011, 69(2-A): 196-201.
13. Nagaratnam N, Ip J, Bou-Haidar P. The vestibular dysfunction and anxiety disorder interface: a descriptive study with special reference to the elderly. Gerontol Geriatr. 2005, 40(3): 253-64.
14. Peterson RA, Reiss S. Anxiety Sensitivity Index Manual. Palos Heights, IL. International Diagnostic Systems, 1987.
15. Psychogenic Forms of Vertigo and Dizziness. в кн. Brandt T. Dieterich M. Strupp M. Vertigo and Dizziness. 2004: 115-122.
16. Shioiri T, Someya T, Murashita J, Takahashi S. The symptom structure of panic disorder: a trial using factor and cluster analysis. Acta Psychiatr Scand., 1996, 93: 80-86.
17. Sklare DA, Stein MB, Pikus AM, Uhde TW. Dysequilibrum and audiovestibular function in panic disorder: symptom profiles and test findings. American Journal of Otology, 1990, 11(5): 338-341.
18. Struzik L, Vermani M, Duffin J, Katzman MA. Anxiety sensitivity as a predictor of panic attacks. Psychiatry Res. 2004, 30, 129(3): 273-8.
19. Szirmai A, Kisely M, Nagy G, Nedeczky Z, Szabados EM, Tóth A. Panic disorder in otoneurological experience. International Tinnitus Journal, 2005, 11, 1: 77-80.
20. Teggi R, Caldirola D, Bondi S, Perna G, Bellodi L, Bussi M. Vestibular testing in patients with panic disorder and chronic dizziness. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2007, 27(5): 243-7.
21. Timothy CH. Otoneurology questionnaire for patients with dizziness imbalance hearing problems. http://www.dizziness-and-balance.com.
22. Vaillancourt L, Be´langer C. Panic disorder and vestibular/equilibrium dysfunctions: state of the art. Encephale, 2007, 33: 738–743.
23. Vein AM, Djukova GM, Vorob'eva OV. Is panic attack a mask of psychogenic seizures? A comparative analysis of phenomenology of psychogenic seizures and panic attacks. Functional neurology, 1994, IX,3: 153-161.
24. Yardley L, Luxon L, Bird J et al. Vestibular and posturographic test results in people with symptoms of panic and agoraphobia. J Audiol Med, 1994, 3: 48–65.
25. Yardley L, Owen N, Nazareth I, Luxon L. Panic disorder with agoraphobia associated with dizziness: characteristic symptoms and psychosocial sequelae. J Nerv Ment Dis., 2001, 189: 321–327.
26. Вейн А.М. Дюкова Г.М. Данилов А.Б. Воробьева О.В. Панические атаки. Руководство для врачей. Эйдос Медиа, 2004.
27. Парфенов В.А. Диагноз и лечение при головокружении. Леч. забол. нервн. сист., 2009, 1: 3–8.
28. Парфенов В.А., Замерград М.В., Мельников О.А. Головокружение: диагностика и лечение, распространенные диагностические ошибки. М., 2009.
29. Ханин Ю.Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера. Л., 1976: 40.
30. Чахава К.О., Аведисова А.С. Открытое сравнительное исследование терапевтической эквивалентности препарата Адепресс (пароксетин) и Паксил (пароксетин) при терапии больных депрессивными расстройствами. Cons. Med. Психиатр и психофармакол., 2009,11(1): 30-33.
