Диабетическая полинейропатия: эффективность терапии Актовегином

В статье освещается проблема терапии диабетической нейропатии препаратом Актовегин. Сахарный диабет широко распространен во всем мире. К осложнениям заболевания относятся нефропатия, ретинопатия и диабетическая нейропатия. Наиболее распространенной и хорошо известной формой диабетической нейропатии является дистальная нейропатия (ДПН). В последние годы получены данные об эффективности лечения ДПН нейропротектором Актовегин, который обладает инсулиноподобным действием, не нарушая транспорт глюкозы. В двух представленных исследованиях была показана высокая эффективность препарата Актовегин в терапии ДПН. На фоне 6-месячной терапии Актовегином получены достоверные изменения показателей: влияние на нейропатические симптомы, снижение порога вибрационнной чувствительности, увеличение скорости проведения импульса по периферическим нервам, снижение степени выраженности болевого синдрома и увеличения дистанции безболевой ходьбы.

 
Слайд 1. Диабетическая полинейропатия: общие сведения

• Несмотря на достижения в области изучения сахарного диабета (СД), хронические осложнения этого заболевания остаются серьёзной проблемой.
• Поражение нервной системы при СД приводит к развитию диабетической нейропатии (ДН), частота которой варьирует от 30 до 90%, прогрессивно нарастая по мере увеличения длительности диабета.
• Наиболее распространённой и хорошо известной формой ДН является дистальная нейропатия (ДДН).
• В половине случаев она протекает бессимптомно, но в связи с утратой болевой чувствительности пациенты подвергаются высокому риску повреждения ног.
• ДДН лежит в основе развития 75% случаев синдрома диабетической стопы.

Сосудистые:

•  микроангиопатия, приводящая к дефициту кислорода и ишемической гипоксии в периферических нервах
•   гипоксия приводит к анаэробному гликолизу  и накоплению лактата
•   итогом является окислительный стресс – универсальный механизм повреждения клеток

•  гиперкликемия
• полиоловый шунт и образование сорбитола
• снижение транспорта миоинозитола, приводящее к угнетению активности Na-K- АТФазы
• гликирование белков
• дефицит факторов роста нервов
• окислительный стресс

Слайд 3. Изменение нервных волокон при полинейропатии

    Нервная ткань крайне уязвима в условиях внутриклеточной гипергликемии, т.к. при избытке глюкозы активируются альтернативные метаболические пути её метаболизма, что способствует денервации и демиелинизации нервных волокон.
    Ведущая роль в развитии ДН принадлежит избыточному образованию активных форм кислорода в плазме крови, мембранах и цитоплазме клеток с последующим формированием оксидантного стресса.
    В формировании патологического процесса в нервных волокнах, эндотелии и сосудистой стенке при ДПН связана с блокадой гексозоаминового пути утилизации глюкозы с накоплением промежуточных продуктов обмена глюкозы.
    Повышение концентрации промежуточных продуктов обмена запускает активацию протеинкиназы С и образование большого количества AGEs (Advanced Glycation end products), что приводит к нарушению эндотелий-зависимых реакций и функции структур нервных клеток.

Слайд 4. Общие подходы в терапии ДПН

    В настоящее время основными препаратами, доказавшими свою эффективность при ДПН, являются антиоксиданты, в том числе, Актовегин.
    В основе нейропротективных свойств Актовегина лежат антиоксидантный и антиапоптотический механизмы действия.
    Использование в комплексной терапии пациентов с СД2 препаратов, обладающих антиоксидантными свойствами представляется патогенетически обоснованным.
    Некорректная терапия СД, особенно в остром периоде инсульта, может существенно повысить риск повторного инсульта или увеличить площадь ишемического очага.

Слайд 5. Механизм действия Актовегина

    В основе нейропротективных свойств Актовегина лежат антиоксидантный и антиапоптотический механизмы действия.
    Нарушение транспорта и утилизации глюкозы является ведущим патогенетическим механизмом апоптоза клетки.
    Одним из лучших подходов в нейропротекции считается использование плейотропного эффекта Актовегина.
   Актовегин обладает мощным стимулирующим эффектом в отношении активности супероксиддисмутазы, которая инактивирует свободные радикалы.  
    Действие Актовегина направлено на усиление окисления глюкозы в митохондриях, торможение окисления длинноцепочечных жирных кислот, что увеличивает синтез АТФ и нейтрализацию радикалов кислорода.

Слайд 6. Эффективность терапии Актовегином у больных с СД 2 типа и диабетической полинейропатией

Проспективное  двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, включавшее
567 пациентов (ср.возраст 55,6 лет) с длительно  текущим СД 2 и симптомами
полинейропатии, которые были рандомизированы на 2 группы:

    Группа 1 (n = 281) – основная, получала Актовегин в/в инфузии 250 мл 20% р-ра ежедневно в течение 21 дня, далее 1800 мг/день (3 таблетки 3 раза/день) в течение 140 дней
    Группа 2 (n = 286) – контрольная, получала плацебо по той же схеме

Слайд 7. Результаты исследования

Оценка эффективности (исходно, через 160 дней):

    Первичные критерии: шкала нейропатических симптомов (TSS), оценка порога вибрационной чувствительности (VPT)
    Вторичные критерии: шкала неврологических симптомов (NIS-LL) и показатели качества жизни (шкала SF-36).
Результаты:
    Оценка по NIS-LL и SF-36 показала положительный тренд улучшения по окончанию 160 дней терапии.
    При оценке качества жизни (домен психического состояния) было отмечено достоверное улучшение в группе Актовегина по сравнению с группой плацебо (p = 0,027).

Слайд 8. Эффективность пероральной терапии Актовегином у больных с СД 2 типа и диабетической полинейропатией

Проспективное  двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, включавшее
70 пациентов в возрасте 62-81 лет с длительно текущим СД2 и симптомами полинейропатии, которые были рандомизированы на 2 группы:

    Группа 1 (n = 35) – основная, получала Актовегин 1800 мг/день (3 таблетки 3 раза/день) в течение 24 недель.
    Группа 2 (n = 25) – контрольная, получала плацебо по той же схеме.
    В ходе исследования доза препарата уменьшалась до 2 таблеток 3 раза в день у тех пациентов, у которых симптомы или скорость проведения по нервам улучшались.

Слайд 9. Результаты исследования

Оценка эффективности (исходно и через 6 месяцев):

    скорость проведения по периферическим нервам, максимальная дистанция ходьбы и визуальная шкала оценки боли – ВАШ (от 0 «отсутствие боли» до 105 «максимально выраженная боль»)
    в качестве дополнительных точек эффективности оценивали ахиллов и коленный рефлексы.
Результаты:
    Актовегин достоверно улучшал показатель произвольного внимания лишь у пациентов без выраженной сердечно-сосудистой патологии (группа 1).
    Актовегин достоверно улучшал тактильную и вибрационную чувствительность, а также общее самочувствие к концу лечения по сравнению с плацебо.

Список литературы
1.    Jansen W., Beck E. Treatment of the diabetic polyneuropathy: a controlled double blind study. Med Welt 1987;38:838-841.
2.    Ziegler D. et al. Treatment of symptomatic polyneuropathy with Actovegin in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2009;32(8):1479-1484.
3.    Строков И.А., Альбекова Ж.С. Нервно-мышечные болезни, 2012, №1.
4.    Аметов А.С., Строков И.А., Галеев И.В.  Мед.вести, 2003, №1.
5.    Строков И.А., Захаров В.В., Строков К.И. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2012, №1, прил.1.