Чем характеризуется болезнь кошачьих царапин?

Содержание

1. Возбудитель болезни кошачьих царапин
2. Патогенез болезни кошачьих царапин
3. Распространённость болезни кошачьей царапины
4. Заражение болезнью кошачьей царапины
5. Симптомы болезни кошачьей царапины
6. Диагностика болезни кошачьей царапины
7. Лабораторные анализы при болезни кошачьей царапины
8. Лечение болезни кошачьей царапины
9. Выводы
10. Список литературы

Болезнь кошачьих царапин (БКЦ), она же – бартонеллез, она же – фелиноз, представляет собой инфекционное заболевание, которое обычно характеризуется преходящей регионарной лимфаденопатией. Однако проявления её могут включать и поражение внутренних органов, и неврологические, и глазные поражения.

Возбудитель болезни кошачьих царапин

Хотя клинические описания фелиноза существовали более 50 лет, первое убедительное доказательство инфекционной причины инфекции было получено лишь в 1983 году, когда были продемонстрированы небольшие плейоморфные микроорганизмы в лимфатические узлы 29 из 34 пациентов с БКЦ. Доступные серологические и культуральные данные убедительно свидетельствуют о том, что Bartonella henselae является этиологическим агентом в большинстве случаев БКЦ. У людей и кошек на основе молекулярного анализа идентифицированы две основные генотипические группы B. henselae: серотип Хьюстон-1 и серотип Марсель. В одном сообщении также описан случай заболевания, вызванный Bartonella clarridgeiae. Кроме того, единичные случаи фелиноза могут быть вызваны Afipia felis, B. clarridgeiae и, возможно, другими, пока не идентифицированными микроорганизмами.

Среди лиц с ВИЧ (и реже – других лиц с ослабленным иммунитетом) B. henselae может вызывать бациллярный ангиоматоз (БА), пелиозный гепатит и спленит. В редких сообщениях также задокументирована БА и среди иммунокомпетентных лиц.

Патогенез болезни кошачьих царапин

Патогенез БКЦ остается недостаточно изученным. Проявления заболевания возникают в результате местной инфекции, такой как лимфаденопатия, или в результате гемотрансмиссивной диссеминированной инфекции, например, при нейроретините или поражении внутренних органов. Кошки служат естественным резервуаром для B. henselae, и этот микроорганизм вызывает внутриэритроцитарную бактериемию, которая у некоторых кошек может сохраняться в течение года или дольше. После инокуляции B. henselae человеку она обычно вызывает местную инфекцию, которая проявляется в виде регионарной лимфаденопатии. В организме человека B. Henselae проникает в эндотелиальные клетки, вызывая острую воспалительную реакцию, связанную с активацией провоспалительного каскада. Остается пока не известным, почему у некоторых людей с БКЦ инфекция остается локализованной, тогда как у других развивается диссеминированное заболевание. Некоторые данные свидетельствуют о том, что наличие главного человеческого лейкоцитарного антигена гистосовместимости (HLA) B27 может предрасполагать пациентов с инфекцией B. henselae к развитию увеита.

Распространённость болезни кошачьей царапины

БКЦ обычно возникает у иммунокомпетентных людей и редко вызывает тяжёлое заболевание. Хотя чаще всего это заболевание детей и молодых людей, исследование, проведенное в Израиле, показало, что 52 из 846 (6 процентов) иммунокомпетентных пациентов с БКЦ были старше 60 лет. Системная БКЦ была описана у пациентов после трансплантации паренхиматозных органов и трансплантации гемопоэтических клеток.

Эпидемиологические исследования, проведенные в США, Европе, Израиле, Австралии и Японии, показывают, что БКЦ распространена во всем мире. В исследовании, проведенном в Германии, БКЦ была выявлена у 61 из 454 пациентов (13%) с первичными объемными образованиями головы и шеи. В США ретроспективное исследование пациентов моложе 65 лет выявило 13273 пациента с диагнозом БКЦ с 2005 по 2013 г. В этом исследовании около 12 тысяч случаев БКЦ ежегодно диагностировались в амбулаторных условиях и ежегодно госпитализировались 500 человек с БКЦ. Случаи имели сезонное распределение с пиком в январе и в конце лета и осенью.

Заражение болезнью кошачьей царапины

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что БКЦ может возникнуть в результате царапины или укуса кошки, инфицированной B. henselae, а также от заражения кошачьими блохами-носителями бартонелл. Передача человеку также может происходить при контакте кошачьей слюны с поврежденной кожей или слизистыми оболочками (например, рта и глаз). Хотя кошки являются основным резервуаром для B. henselae, редкие случаи БКЦ произошли после контакта с собаками, предположительно в результате укусов блох. Редко БКЦ возникает в семейных кластерах, когда более одного ребенка в семье проявляются одновременно с клиническим заболеванием.

Многочисленные доказательства прямо связывают БКЦ с контактами с кошками, особенно с молодыми кошками и кошками с блохами. Кошачья блоха Ctenocephalides felis играет решающую роль в горизонтальной передаче B. henselae от кошки к кошке. В одном исследовании 205 кошек бактериемия B. henselae была зарегистрирована у 56 и 34 процентов кошек в возрасте до одного года и по крайней мере одного года соответственно. Более того, 90 и 77 процентов кошек в возрасте до одного года и старше соответственно имели положительный серологический тест на B. henselae. Большинство кошек, инфицированных B. henselae не проявляют клинических признаков инфекции.

Блохи также участвуют в передаче БКЦ. В одном исследовании 60 человек с БКЦ (случаи) и 56 контрольных лиц того же возраста, контакт с котятами (отношение шансов [OR] 15), царапина или укус котенка (OR 27) и наличие котенка с блохами (OR 29) были более распространены среди больных, чем в контроле. В исследовании антител к B. henselae в кошачьих питомниках заражение блохами было фактором риска, наиболее связанным с высокой серопревалентностью. Местные методы лечения, предотвращающие заражение блохами, могут играть определенную роль в предотвращении передачи B. henselae от блох кошкам. Например, в одном исследовании оценивалось использование местного селамектина (имеющегося в продаже паразитицида) для предотвращения передачи вируса. B. henselae у 12 кошек, контактировавших с B. henselae – положительными блохами. Шесть кошек лечили местным 6% селамектином за три дня до и через день после контакта с блохами, а шесть кошек не получали лечения. Ни у одной из пролеченных кошек не развилась инфекция B. henselae, однако у всех нелеченых кошек развилась бактериемия B. henselae.

Симптомы болезни кошачьей царапины

БКЦ проявляется у 85–90% детей локализованным поражением кожи и лимфатических узлов вблизи места заражения микроорганизмом. Однако у некоторых людей микроорганизмы диссеминируют и поражают печень, селезенку, глаза или центральную нервную систему. У пациентов с локализованным заболеванием заболевание обычно саморазрешается, тогда как у пациентов с диссеминированным заболеванием могут быть опасные для жизни осложнения.

Пожилые пациенты с БКЦ чаще имеют атипичные признаки. В упомянутом выше обзорном исследовании в Израиле клинические данные пациентов с БКС в возрасте ≥60 лет (старшая группа) сравнивались с данными пациентов с БКС в возрасте <60 лет (младшая группа). Лимфаденит, отличительный признак типичной БКЦ, реже встречался в старшей группе по сравнению с лицами моложе 60 лет (77% против 94%). Напротив, в старшей группе чаще отмечалось общее недомогание (71% против 51%) и атипичные проявления (33% против 14%), включая эндокардит (отношение шансов [ОШ] 61,6, 95% ДИ 12,4–305,1), энцефалит (ОШ 6,3, 95% ДИ 1,2–33,3) и лихорадка неясного происхождения (ЛНЯ; ОШ 7,3, 95% ДИ 2,2–24,5). По этим причинам время от появления симптомов до постановки диагноза БКЦ у пожилых людей было отсрочено более чем на 6 недель по сравнению с более молодыми пациентами (30% против 13% в младшей группе).

Кожные проявления. БКЦ часто начинается с кожного поражения в месте контакта, так называемого первичного прививочного поражения. Это поражение обычно развивается через 3–10 дней после внедрения микроорганизма в кожу и, как правило, проходит через везикулярную, эритематозную и папулезную фазы. Реже первичное инокуляционное поражение может быть пустулезным или узловатым. В одном сообщении описан пациент, у которого развилась паронихия (болезненное околоногтевое воспаление), вызванная B. henselae, как проявление поражения в месте контакта. Первичное инокуляционное поражение обычно сохраняется от одной до трех недель (от нескольких дней до нескольких месяцев).

Тщательный осмотр межпальцевых промежутков, кожных складок и волосистой части головы увеличивает вероятность обнаружения первичного инокуляционного поражения. Места заражения, отличные от кожи, встречаются примерно в 5–10% случаев и включают глаза (негнойный конъюнктивит, глазная гранулема) и слизистые оболочки (язва полости рта). Повреждения после инокуляции обычно вызывают минимальные симптомы и заживают без образования рубцов.

Другие необычные кожные проявления БКЦ включают преходящие макулярные и папулезные высыпания, многоформную эритему, узловатую эритему и тромбоцитопеническую пурпуру.

Лимфаденопатия. Регионарная лимфаденопатия является отличительной чертой БКЦ. Увеличенные лимфатические узлы появляются проксимальнее места инокуляции примерно через две недели (диапазон от 7 до 60 дней) после инокуляции микроорганизма в кожу. Расположение лимфаденопатии обычно коррелирует с местом инокуляции. Наиболее частыми локализациями являются подмышечные, эпитрохлеарные, шейные, надключичные и подчелюстные лимфатические узлы, хотя также сообщалось о лимфаденопатии в других местах.

Узлы почти всегда болезненны, часто имеют эритему кожи над ними и иногда нагнаиваются (10–15%). Размер узла обычно колеблется от 1 до 5 см, но может увеличиваться до 8–10 см. Лимфаденопатия, связанная с БКЦ, обычно проходит в течение одного-четырех месяцев, но в сообщениях описывается сохранение увеличенных узлов в течение одного-трех лет.

В одном исследовании солитарная лимфаденопатия встречалась примерно у 85% людей с БКЦ. Реже у пациентов было несколько увеличенных узлов в одной и той же анатомической области. В другом исследовании регионарная лимфаденопатия (одиночные или множественные узлы) встречалась примерно в двух третях случаев, а оставшаяся треть пациентов имела увеличенные узлы в нескольких анатомических местах. Генерализованная лимфаденопатия встречается редко.

Поражение внутренних органов. Поражение внутренних органов является необычным, но важным проявлением БКЦ, особенно у детей; БКЦ внутренних органов может поражать печень, селезенку или и то, и другое. У пациентов может наблюдаться персистирующая лимфаденит, боль в животе и/или потеря веса. Около половины детей с поражением внутренних органов имеют гепатомегалию или спленомегалию, очевидную при физикальном обследовании; печень может быть болезненной при пальпации. Многие пациенты с поражением внутренних органов не имеют сопутствующей периферической лимфаденопатии. В одном обзоре у 100 из 832 пациентов (12%) с БКС была спленомегалия, но это не были пациенты, у которых был задокументирован гранулематозный спленит.

Компьютерная томография (КТ) брюшной полости обычно выявляет рассеянные множественные дефекты печени и/или селезенки, которые при биопсии показывают некротические гранулемы. Биопсия в настоящее время выполняется редко, поскольку клинические и визуализационные данные очень характерны для диссеминированного БКЦ. На УЗИ они проявляются гипоэхогенными участками.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) или С-реактивный белок (СРБ) обычно повышены, а функциональные пробы печени могут незначительно отличаться от нормы.

Лихорадка неизвестного происхождения. Инфекцию B. henselae следует учитывать при начальной оценке лихорадки неясного генеза и длительной лихорадки, особенно у детей. Проспективный анализ 146 детей с подобными лихорадками показал, что B. henselae был третьим наиболее распространенным диагнозом инфекционного заболевания. Хотя у некоторых из этих детей были признаки и симптомы, характерные для типичной БКЦ или поражения печени и селезенки, у трех из семи пациентов с подтвержденной инфекцией, вызванной B. henselae, была лихорадка неясного генеза, а клинических или рентгенологических проявлений какой-либо вариации БКЦ не было. Однако B. henselae инфекция была описана как причина лихорадки неясного генеза у взрослых. В серии из 66 пациентов с длительной лихорадкой, вызванной B. henselae из Израиля, почти 80 процентов были взрослыми; около половины пациентов имели длительную непрерывную лихорадку, в то время как длительная рецидивирующая лихорадка наблюдалась у другой половины пациентов.

Глазные проявления БКЦ включают окулогландулярный синдром Парино, нейроретинит, папиллит, неврит зрительного нерва и фокальный ретинохориоидит.

Окулогландулярный синдром Парино представляет собой атипичную форму БКЦ, о которой сообщают от 2 до 8% пациентов с БКЦ. Окулогландулярный синдром Парино характеризуется болезненной регионарной лимфаденопатией преаурикулярных, подчелюстных или шейных лимфатических узлов, связанной с инфекцией конъюнктивы, век или прилегающей поверхности кожи. Обычные жалобы включают односторонний красный глаз, ощущение инородного тела в глазу и чрезмерное слезотечение. У некоторых пациентов выделения могут быть серозными или гнойными и обильными. Заражение микроорганизмом происходит через кошачий укус или лизание вблизи (или в) глаза, а также путем самозаражения из другого зараженного места. Серьезные глазные, орбитальные или ретинальные осложнения почти никогда не развиваются в результате локального распространения окулогландулярного синдрома Парино.

Нейроретинит. Среди всех пациентов с БКЦ примерно у 1–2% развивается нейроретинит. Нейроретинит представляет собой синдром острой потери зрения из-за отека зрительного нерва, связанного с макулярным экссудатом; B. henselae считается одной из наиболее распространенных инфекционных причин нейроретинита. Частота БКЦ как причины нейроретинита иллюстрируется серологическим исследованием пациентов с нейроретинитом, которое показало, что 9 из 14 (64%) имели повышенные титры IgM или IgG B. henselae.

Пациенты с нейроретинитом обычно имеют лихорадку, недомогание и одностороннее нечеткое зрение. При осмотре:

• Пациенты обычно имеют одностороннее поражение со снижением остроты зрения, часто связанное с дефектом афферентного зрачка.
• Ретинальные изменения могут включать кровоизлияния, ватные пятна и множественные дискретные очаги глубокой сетчатки.
• У некоторых пациентов появляется звездчатый макулярный экссудат (известный как «макулярная звезда»). Макулярные звезды возникают из-за просачивания сосудов из диска зрительного нерва, и их можно увидеть при флуоресцентной ангиографии или оптической когерентной томографии. У пациентов с нейроретинитом, вызванным B. henselae, макулярная звезда может появиться только через одну-четыре недели после первоначального проявления, а экссудат может сохраняться в течение нескольких месяцев, несмотря на разрешение нейроретинита.

Большинство пациентов с нейроретинитом имеют хороший долгосрочный прогноз, хотя пациенты с макулярным экссудатом могут иметь остаточные дефекты, которые включают бледность диска зрительного нерва, снижение контрастной чувствительности и изменение цветового зрения. Сообщалось о других осложнениях нейроретинита, включая макулярное отверстие с задней отслойкой стекловидного тела.

Неврологические проявления. У пациентов с БКЦ описан широкий спектр неврологических проявлений, в том числе:

• Энцефалопатия (чаще всего)
• Поперечный миелит
• Радикулит
• Мозжечковая атаксия

У пациентов с энцефалопатией обычно развиваются внезапные спутанность сознания и дезориентация, которые могут прогрессировать до комы примерно через одну-шесть недель после первоначального проявления аденопатии. У большинства этих пациентов развиваются судороги, а у некоторых развиваются очаговые неврологические симптомы, такие как гемипарез в результате церебрального васкулита.

Среди пациентов с энцефалопатией БКЦ результаты включают:

• Обычная компьютерная томография головного мозга — у большинства пациентов
• Умеренный мононуклеарный плеоцитоз в спинномозговой жидкости (ЦСЖ; обычно <50 клеток/мкл) — у 20–30 % пациентов
• Аномальная электроэнцефалограмма – у большинства пациентов

Хотя пациенты обычно выздоравливают от энцефалопатии БКЦ в течение нескольких недель, у некоторых могут быть остаточные неврологические дефекты.

Скелетно-мышечные проявления. Тяжелые и часто приводящие к инвалидизации скелетно-мышечные проявления могут возникать у пациентов с БКЦ. В обзорном исследовании 913 пациентов с БКЦ в Израиле у 96 (10,5%) были скелетно-мышечные проявления. К ним относятся миалгия (6%), артрит или артралгия (5,5%), реже тендинит, остеомиелит и невралгия.

Наиболее часто поражались коленные, голеностопные, лучезапястные, кисти и локтевые суставы. Хотя суставные симптомы обычно исчезают, у пяти пациентов развилась хроническая артропатия. Многофакторный анализ выявил следующие характеристики, в значительной степени связанные с артропатией (артритом или артралгией):

• Женский пол (относительный риск [ОР], 1,89; 95% ДИ 1,01–3,52)
• Возраст старше 20 лет (ОР 11,0; 95% ДИ 4,3–28,2)
• Узловатая эритема (ОР 4,07; 95% ДИ 1,38–12,02)

Обзор инфекций костей, связанных с БКЦ, опубликованный до вышеуказанного исследования, выявил 47 случаев, описанных в литературе. Средний возраст составлял девять лет. Боль в костях и лихорадка были преобладающими клиническими проявлениями, а наиболее часто поражались позвоночник и тазовый пояс.

Другие атипичные проявления. В разрозненных отчетах задокументированы редкие проявления БКЦ, включая инфекцию глубокого пространства шеи, струпья кожи головы с лимфаденопатией шеи, пневмонию, плевральный выпот, легочные узелки, септический шок, тромбоцитопеническую пурпуру и гиперкальциемию. Гиперкальциемия связана с перепроизводством кальцитриола, наиболее активной формы витамина D, и, по-видимому, связана с образованием гранулемы.

У нескольких пациентов, у которых развился B. henselae после трансплантации почки, инфекция проявляется как висцеральное заболевание с симптомами, напоминающими посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание.

Инфекция B. henselae также может привести к культурально-отрицательному эндокардиту. У таких больных клинические проявления сходны с другими больными подострым бактериальным эндокардитом. Обсуждение бартонеллезного эндокардита представлено отдельно.

Диагностика болезни кошачьей царапины

Большинство пациентов с БКЦ имеют типичные клинические признаки, такие как регионарная болезненная лимфаденопатия, с предшествующим первичным папулезным поражением или без него. Атипичные клинические признаки включают поражение внутренних органов и глазные или неврологические проявления.

Вероятный диагноз ставится на основании характерных клинических признаков и истории недавнего контакта с кошкой или блохой.

Серологическое тестирование с помощью иммуноферментного анализа или непрямого флуоресцентного анализа следует проводить в попытке подтвердить клиническое впечатление.

Однако серологическое тестирование имеет серьезные недостатки, и отрицательный серологический тест не исключает БКЦ у пациента с характерными эпидемиологическими и клиническими признаками. Таким образом, эмпирическую терапию следует начинать у лиц с предполагаемым диагнозом.

Биопсия лимфатического узла или ткани обычно не требуется для большинства пациентов с характерными признаками и симптомами БКЦ, хотя она может быть оправдана при определенных обстоятельствах, таких как отсроченное разрешение системных симптомов (например, более пяти-семи дней) или при подозрении на альтернативный диагноз (например, лимфому или туберкулез).

Если получен образец биопсии, тестирование должно включать гистологию, окрашивание по Вартину-Старри и определение B. henselae тест полимеразной цепной реакции (ПЦР). Положительное окрашивание тканей по Вартину-Старри обеспечивает сильную поддержку диагноза БКЦ и B. henselae ПЦР-тест подтверждает диагноз. Также следует провести тестирование для выявления других заболеваний. При анализе 786 образцов лимфатических узлов от пациентов с подозрением на БКЦ инфекционные агенты были идентифицированы в 391 из 786 (50 процентов) образцов ткани. Хотя наиболее часто идентифицируемым организмом был B. henselae (245 больных, 31 процент), микобактериальная инфекция диагностирована у 54 больных (7 процентов). Злокачественное новообразование было диагностировано у 47 из 181 больного, у которых имелись образцы, пригодные для гистологического анализа (26% проанализированных, 6% от общего числа), а заболевание в сочетании с БКЦ было диагностировано у 13 больных; диагноз не был поставлен у 350 больных (45%). Дифференциальный диагноз БКЦ обсуждается ниже.

Лабораторные анализы при болезни кошачьей царапины

Серология. Несколько справочных лабораторий проводят серологическое тестирование на бартонеллу. Два серологических метода, непрямой флуоресцентный анализ (IFA) и иммуноферментный анализ (EIA), были оценены для диагностики БКЦ, но коммерчески доступные анализы используют тест IFA. В целом:

• Титры IFA IgG <1:64 позволяют предположить, что у пациента в настоящее время нет бартонеллезной инфекции; низкий положительный титр может свидетельствовать о перенесенной инфекции.
• Титры между 1:64 и 1:256 указывают на возможную инфекцию, и повторное тестирование должно быть проведено через 10–14 дней. Титры >1:256 убедительно свидетельствуют об активной или недавней инфекции.
• Положительный тест на IgM убедительно указывает на острое заболевание (или совсем недавно перенесенную инфекцию), но выработка IgM обычно непродолжительна. Таким образом, серологический диагноз острой инфекции может быть трудным.

Однако отрицательный серологический тест не должен исключать БКЦ, если имеется сильное клиническое подозрение на заболевание. Хотя одно исследование показало, что более высокая доля пациентов с предполагаемой БКЦ имела непрямой IFA B. henselae IgG титр ≥1:64 по сравнению со здоровым контролем (88 против 3 процентов), четыре последующих исследования в Европе сообщили о проблемах с антительными тестами на B. henselae, включая низкую чувствительность и специфичность. В исследовании 156 детей с подозрением на инфекцию B. henselae альтернативный диагноз был обнаружен среди детей с титром IgG 1:128 или 1:256 у 34 и 24 процентов соответственно.

Сообщаемые проблемы с серологическими тестами на антитела к B. henselae методом IFA включают:

• Значительная перекрестная реактивность на уровне видов между B. henselae и B. quintana, особенно для анализов IgG.
• Чувствительность теста не является оптимальной, особенно при анализе IgG.
• Распространенность наличия антител к бартонеллам в общей популяции составляет от 4 до 6 процентов, что приводит к ложноположительным результатам теста.

Посев. B. henselae — прихотливая, медленно растущая грамотрицательная бактерия, для оптимального роста которой требуются особые лабораторные условия. Важно активно поддерживать связь с микробиологической лабораторией; информируя их о том, что бартонелла является потенциальным диагнозом, лаборатория может оптимизировать методы культивирования и продлить инкубационный период как минимум на 21 день. Например, образцы культуры крови следует собирать в пробирки, содержащие этилендиаминтетрауксусную кислоту (ЭДТА), чтобы повысить вероятность выделения B. henselae.

Посев образцов на различные варианты агара, в т. ч. с 5-процентным содержанием кроличьей крови, улучшает выделение микроорганизмов из субкультур. В оптимальном случае микробиологическая лаборатория должна использовать чашки со свежим агаром и инкубировать их в атмосфере с 5-процентным содержанием углекислого газа при температуре от 35 до 37^°C в течение как минимум 21 дня. Даже при использовании оптимальных методов у большинства пациентов с БКЦ B. henselae не выделяются из культур крови.

Выделение B. henselae из образцов тканей остается очень трудным, но сообщалось об успешном выделении у пациентов с ВИЧ путем прямого посева гомогенатов тканей на агар и совместного культивирования с монослоем бычьих эндотелиальных клеток.

Гистопатология. Гистопатологическое исследование места первичного поражения инокуляцией выявляет бесклеточные участки некроза в дерме. Гистиоциты и эпителиоидные клетки окружают области некроза в несколько слоев, причем самый внутренний слой часто имеет палисадное расположение. Зона лимфоцитов окружает гистиоциты; вариабельно присутствуют многоядерные гигантские клетки. Хотя эти данные подтверждают диагноз БКЦ, их не следует считать окончательными.

Гистопатологические данные в пораженных лимфатических узлах неспецифичны и зависят от стадии заболевания. Вначале присутствует лимфоидная гиперплазия, затем развиваются звездчатые гранулемы. Центры лимфатических узлов бесклеточные и некротические; гистиоциты и периферические лимфоциты окружают эти области, как и в образцах кожи. Часто развиваются микроабсцессы, которые могут сливаться на более поздних стадиях.

При окрашивании по Вартину-Старри можно обнаружить нежные плейоморфные бактерии B. henselae в виде цепочек, скоплений или нитей в зонах некроза пораженных лимфатических узлов и в месте первичной инокуляции кожи. Хотя положительный результат окрашивания по Вартину-Старри не дает окончательного диагноза БКХ, он настоятельно предполагает диагноз БКЦ, если наблюдается в сочетании с сопоставимыми клиническими данными.

Полимеразная цепная реакция. Имеется несколько тест-систем на бартонеллу для проведения ПЦР по крови, кроме того, возможно тестирование внутриглазной жидкости.

В различных тестах ПЦР использовалась амплификация нескольких отдельных областей генов бартонелл. Хотя эти ПЦР-тесты обладают высокой специфичностью и могут различать различные виды бартонелл, их чувствительность не была оптимальной и оценивалась в диапазоне от 40 до 76 процентов.

При проведении ПЦР на образцах тканей время биопсии может повлиять на результаты. Например, одно исследование показало, что ПЦР-тестирование с большей вероятностью будет положительным, если оно проводится в течение первых шести недель после заражения. В этом исследовании 61 пациента с БКЦ (определяемой как совместимая клиническая картина и серологические признаки инфекции B. henselae) ПЦР была положительной только в 10 из 212 образцов лимфатических узлов, на которых был выполнен этот тест; 9 из 10 пациентов с положительным результатом имели продолжительность болезни менее шести недель.

ПЦР-тестирование крови не следует использовать для рутинного обследования пациентов с подозрением на БКЦ. В одном отчете чувствительность ПЦР-тестирования образцов сыворотки у пациентов с лимфаденитом БКЦ была <20 процентов. Хотя целесообразно проводить ПЦР-исследование крови у лиц с атипичными проявлениями БКЦ, чувствительность остается низкой. Например, в исследовании пациентов с бартонеллезным эндокардитом ПЦР была положительной в 25 из 70 (33%) образцов сыворотки по сравнению с 48 из 52 (92%) ПЦР-тестов, проведенных на ткани клапана.

Кожные пробы. Кожные пробы на БКЦ, которые были одним из тестов, включенных в первоначальные диагностические критерии БКЦ, больше не используются, поскольку предпочтение отдается другим, более специфичным и чувствительным диагностическим инструментам. Кроме того, антиген кожного теста не является широко доступным, не стандартизирован и не одобрен во многих странах.

Лечение болезни кошачьей царапины

Всем пациентам с БКЦ рекомендуется антибактериальная терапия, при этом подходы к ней могут различаться в зависимости от конкретики:

• Пациентам с лимфаденитом как единственным проявлением рекомендуется монотерапия.
• Людям с более серьезными инфекциями (например, гепатоселезеночной болезнью, неврологическими и глазными заболеваниями) рекомендуется комбинированная терапия, включающая рифампицин.

В некоторых случаях, таких как лечение нейроретинита и рефрактерного лимфаденита, может быть оправдана дополнительная терапия (например, кортикостероиды и/или аспирация лимфатических узлов).

Подход к лечению БКЦ в первую очередь основывается на описаниях отдельных клинических случаев и небольших сериях клинических случаев, а также личном опыте отдельных врачей. Тестирование чувствительности in vitro часто не коррелирует с клиническим ответом и не должно учитываться при выборе антибиотиков.

Лечение лимфаденита при болезни кошачьей царапины

Рекомендована антимикробная терапия всем пациентам с БКЦ с лимфаденитом, даже иммунокомпетентным пациентам с заболеванием легкой и средней степени тяжести. Сюда входят пациенты с предполагаемой БКЦ на основании эпидемиологических факторов риска и типичных клинических проявлений.

Хотя у многих пациентов с лимфаденитом наблюдается постепенное исчезновение симптомов без специфической антибактериальной терапии, рекомендуется лечить пациентов, стремясь предотвратить серьезные осложнения, поскольку до 14 процентов пациентов будут иметь диссеминацию микроорганизмов с потенциальным инфицированием печени, селезенки, глаз или центральной нервной системы.

Кроме того, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что лечение БКЦ антибиотиками может сократить продолжительность симптомов. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 29 детей и взрослых с БКЦ, проявляющейся в виде регионарной лимфаденопатии, у 7 из 14 пациентов, получавших азитромицин, было достигнуто 80-процентное уменьшение объема лимфатических узлов в первые 30 дней после лечения по сравнению только с 1 из 15 пациентов, получавших плацебо (отношение шансов 17; 95% ДИ от 1,5 до 196). Аналогичным образом, в большом ретроспективном исследовании, включавшем 268 человек с БКЦ (возраст от 6 месяцев до 72 лет), средняя продолжительность болезни составила 2,8 недели для 89 пациентов, получавших рифампицин, ципрофлоксацин, триметоприм-сульфаметоксазол или гентамицин по сравнению с 14,5 недели для тех, кто не лечился или лечился антибиотиками, которые считались неэффективными.

Однако некоторые эксперты не рекомендуют лечить БКЦ, проявляющуюся неосложненным лимфангитом. Основная причина отказа от лечения заключается в том, что у большинства людей болезнь проходит без осложнений, а имеющиеся данные, свидетельствующие о пользе противомикробной терапии, очень ограничены.

Антимикробные схемы. Пациентам с лимфаденитом рекомендуется пятидневный курс азитромицина. Как обсуждалось выше, у 7 из 14 пациентов, получавших азитромицин, было отмечено уменьшение объема лимфатических узлов на 80 и более процентов в течение 30-дневного периода наблюдения по сравнению только с одним из пятнадцати получателей плацебо.

Пациентам с непереносимостью азитромицина можно проводить 7–10-дневный курс кларитромицина, рифампицина или триметоприма-сульфаметоксазола. Конкретные рекомендации по дозировке приведены в таблице. Использование этих альтернативных схем лечения БКЦ оценивалось только в небольших сериях случаев. Для взрослых ципрофлоксацин также может быть вариантом альтернативного препарата, поскольку он с очевидным клиническим успехом применялся у иммунокомпетентных пациентов.

Для пациентов с лимфаденитом, которые не реагируют на терапию через три-четыре недели, рекомендуется повторная оценка, чтобы поискать альтернативный диагноз. Если БКЦ по-прежнему является наиболее вероятным диагнозом, рекомендуется повторять лечение пятидневным курсом азитромицина в указанной выше дозировке, а также добавлять рифампицин на пять дней.

Дополнительные методы лечения. В дополнение к антибиотикам в тяжелых или рефрактерных случаях может быть оправдано дополнительное лечение. Аспирация иглой болезненных гнойных лимфатических узлов может ускорить облегчение симптомов. В редких случаях рекомендуется назначать кортикостероиды пациентам с тяжелым или персистирующим заболеванием.

Хирургический дренаж обычно не рекомендуется; однако удаление пораженных лимфатических узлов может быть оправдано у некоторых пациентов с инфекцией, не поддающейся лечению в течение длительного курса. Например, в одном случае потребовалось хирургическое иссечение для достижения разрешения персистирующей инфекции у пациента с ослабленным иммунитетом с прогрессирующими симптомами, несмотря на приблизительно девять месяцев антимикробной терапии. Иссечение лимфатических узлов также может быть показано, если пациент не ответил на лечение, а диагноз БКЦ неясен.

Выводы

• Болезнь кошачьих царапин (БКЦ) представляет собой инфекционное заболевание, вызываемое Bartonella henselae, и обычно характеризуется саморазрешающейся регионарной лимфаденопатией. Однако проявления могут включать поражение внутренних органов, неврологические и глазные поражения.


• Антимикробная терапия рекомендована всем пациентам с БКЦ (степень 2С). Сюда входят иммунокомпетентные пациенты с лимфаденитом легкой и средней степени тяжести. Хотя состояние некоторых пациентов может улучшиться без терапии, лечение может сократить продолжительность симптомов и снизить риск развития системного заболевания и/или отдаленных последствий. Подход к лечению БКЦ в первую очередь основывается на описаниях случаев, небольших сериях и личном опыте.


• Для пациентов с лимфаденитом как единственным проявлением предлагается азитромицин (степень 2С). Альтернативные схемы включают рифампицин, триметоприм-сульфаметоксазол и, у взрослых, ципрофлоксацин. В тяжелых или рефрактерных случаях может быть оправдано повторное лечение (азитромицин плюс рифампицин) и дополнительные методы лечения, такие как аспирация иглой и кортикостероиды.


• Людям с более серьезным течением инфекции рекомендуется комбинированная терапия, включающая рифампицин (уровень 2C). Продолжительность лечения и использование дополнительных кортикостероидов зависит от клинических проявлений.


• Пациентам с нейроретинитом рекомендованы дополнительные кортикостероиды (уровень 2C). В редких случаях также может быть целесообразным назначение кортикостероидов пациентам с тяжелым или персистирующим заболеванием, отличным от нейроретинита.

Список литературы / References

1. Alattas NH, Patel SN, Richardson SE, et al. Pediatric Bartonella henselae Infection: The Role of Serologic Diagnosis and a Proposed Clinical Approach for Suspected Acute Disease in the Immunocompetent Child // Pediatr Infect Dis J 2020; 39:984.
2. Allizond V, Costa C, Sidoti F, et al. Serological and molecular detection of Bartonella henselae in specimens from patients with suspected cat scratch disease in Italy: A comparative study // PLoS One 2019; 14:e0211945.
3. Angelakis E, Pulcini C, Waton J, et al. Scalp eschar and neck lymphadenopathy caused by Bartonella henselae after Tick Bite // Clin Infect Dis 2010; 50:549.
4. Angelakis E, Raoult D. Pathogenicity and treatment of Bartonella infections // Int J Antimicrob Agents 2014; 44:16.
5. Arisoy ES, Correa AG, Wagner ML, Kaplan SL. Hepatosplenic cat-scratch disease in children: selected clinical features and treatment // Clin Infect Dis 1999; 28:778.
6. Bandyopadhyay A, Burrage LC, Gonzalez BE. Pulmonary nodules in an immunocompetent child with cat scratch disease // Pediatr Infect Dis J 2013; 32:1390.
7. Bass JW, Freitas BC, Freitas AD, et al. Prospective randomized double blind placebo-controlled evaluation of azithromycin for treatment of cat-scratch disease // Pediatr Infect Dis J 1998; 17:447.
8. Bass JW, Vincent JM, Person DA. The expanding spectrum of Bartonella infections: II. Cat-scratch disease // Pediatr Infect Dis J 1997; 16:163.
9. Baylor P, Garoufi A, Karpathios T, et al. Transverse myelitis in 2 patients with Bartonella henselae infection (cat scratch disease) // Clin Infect Dis 2007; 45:e42.
10. Begres JM, Mangus CW. The flea's knees: A unique presentation of cat scratch disease // Am J Emerg Med 2021; 44:477.e5.
11. Ben-Ami R, Ephros M, Avidor B, et al. Cat-scratch disease in elderly patients // Clin Infect Dis 2005; 41:969.
12. Bergmans AM, Peeters MF, Schellekens JF, et al. Pitfalls and fallacies of cat scratch disease serology: evaluation of Bartonella henselae-based indirect fluorescence assay and enzyme-linked immunoassay // J Clin Microbiol 1997; 35:1931.
13. Bhatti MT, Asif R, Bhatti LB. Macular star in neuroretinitis // Arch Neurol 2001; 58:1008.
14. Bonatti H, Mendez J, Guerrero I, et al. Disseminated Bartonella infection following liver transplantation // Transpl Int 2006; 19:683.
15. Bosch X. Hypercalcemia due to endogenous overproduction of active vitamin D in identical twins with cat-scratch disease // JAMA 1998; 279:532.
16. Bouhsira E, Franc M, Lienard E, et al. The efficacy of a selamectin (Stronghold ®) spot on treatment in the prevention of Bartonella henselae transmission by Ctenocephalides felis in cats, using a new high-challenge model // Parasitol Res 2015; 114:1045.
17. Bradbury CA, Lappin MR. Evaluation of topical application of 10% imidacloprid-1% moxidectin to prevent Bartonella henselae transmission from cat fleas // J Am Vet Med Assoc 2010; 236:869.
18. Bryant K, Marshall GS. Hepatosplenic cat scratch disease treated with corticosteroids // Arch Dis Child 2003; 88:345.
19. Charles RC, Sertic M, Neilan AM, Sohani AR. Case 11-2021: A 39-Year-Old Woman with Fever, Flank Pain, and Inguinal Lymphadenopathy // N Engl J Med 2021; 384:1448.
20. Chomel BB, Kasten RW, Floyd-Hawkins K, et al. Experimental transmission of Bartonella henselae by the cat flea // J Clin Microbiol 1996; 34:1952.
21. Cunningham ET, Koehler JE. Ocular bartonellosis // Am J Ophthalmol 2000; 130:340.
22. Dehio C. Molecular and cellular basis of bartonella pathogenesis // Annu Rev Microbiol 2004; 58:365.
23. Dupon M, Savin De Larclause AM, Brouqui P, et al. Evaluation of serological response to Bartonella henselae, Bartonella quintana and Afipia felis antigens in 64 patients with suspected cat-scratch disease // Scand J Infect Dis 1996; 28:361.
24. ECKHARDT WF Jr, LEVINE AI. Corticosteroid therapy of cat-scratch disease. Results of treatment in three cases with rapid resolution of painful lymphadenopathy; Tietze's syndrome and bilateral cervical adenitis as new complications // Arch Intern Med 1962; 109:463.
25. Edouard S, Nabet C, Lepidi H, et al. Bartonella, a common cause of endocarditis: a report on 106 cases and review // J Clin Microbiol 2015; 53:824.
26. Erdem G, Watson JR, Hunt WG, et al. Clinical and Radiologic Manifestations of Bone Infection in Children with Cat Scratch Disease // J Pediatr 2018; 201:274.
27. Florin TA, Zaoutis TE, Zaoutis LB. Beyond cat scratch disease: widening spectrum of Bartonella henselae infection // Pediatrics 2008; 121:e1413.
28. Foley JE, Chomel B, Kikuchi Y, et al. Seroprevalence of Bartonella henselae in cattery cats: association with cattery hygiene and flea infestation // Vet Q 1998; 20:1.
29. Fretzayas A, Papadopoulos NG, Moustaki M, et al. Unsuspected extralymphocutaneous dissemination in febrile cat scratch disease // Scand J Infect Dis 2001; 33:599.
30. García JC, Núñez MJ, Castro B, et al. Hepatosplenic cat scratch disease in immunocompetent adults: report of 3 cases and review of the literature // Medicine (Baltimore) 2014; 93:267.
31. Giladi M, Avidor B, Kletter Y, et al. Cat scratch disease: the rare role of Afipia felis // J Clin Microbiol 1998; 36:2499.
32. Giladi M, Maman E, Paran D, et al. Cat-scratch disease-associated arthropathy // Arthritis Rheum 2005; 52:3611.
33. Habot-Wilner Z, Trivizki O, Goldstein M, et al. Cat-scratch disease: ocular manifestations and treatment outcome // Acta Ophthalmol 2018; 96:e524.
34. Hajjaji N, Hocqueloux L, Kerdraon R, Bret L. Bone infection in cat-scratch disease: a review of the literature // J Infect 2007; 54:417.
35. Hipp SJ, O'Shields A, Fordham LA, et al. Multifocal bone marrow involvement in cat-scratch disease // Pediatr Infect Dis J 2005; 24:472.
36. Jacobs RF, Schutze GE. Bartonella henselae as a cause of prolonged fever and fever of unknown origin in children // Clin Infect Dis 1998; 26:80.
37. Jacomo V, Kelly PJ, Raoult D. Natural history of Bartonella infections (an exception to Koch's postulate) // Clin Diagn Lab Immunol 2002; 9:8.
38. Jensen WA, Fall MZ, Rooney J, et al. Rapid identification and differentiation of Bartonella species using a single-step PCR assay // J Clin Microbiol 2000; 38:1717.
39. Johnson A. Ocular complications of cat scratch disease // Br J Ophthalmol 2020; 104:1640.
40. Kalogeropoulos C, Koumpoulis I, Mentis A, et al. Bartonella and intraocular inflammation: a series of cases and review of literature // Clin Ophthalmol 2011; 5:817.
41. Kalogeropoulos D, Asproudis I, Stefaniotou M, et al. Bartonella henselae- and quintana-associated uveitis: a case series and approach of a potentially severe disease with a broad spectrum of ocular manifestations // Int Ophthalmol 2019; 39:2505.
42. King KY, Hicks MJ, Mazziotti MV, et al. Persistent cat scratch disease requiring surgical excision in a patient with MPGN // Pediatrics 2015; 135:e1514.
43. Kordick DL, Hilyard EJ, Hadfield TL, et al. Bartonella clarridgeiae, a newly recognized zoonotic pathogen causing inoculation papules, fever, and lymphadenopathy (cat scratch disease) // J Clin Microbiol 1997; 35:1813.
44. La Scola B, Liang Z, Zeaiter Z, et al. Genotypic characteristics of two serotypes of Bartonella henselae // J Clin Microbiol 2002; 40:2002.
45. Landes M, Maor Y, Mercer D, et al. Cat Scratch Disease Presenting as Fever of Unknown Origin Is a Unique Clinical Syndrome // Clin Infect Dis 2020; 71:2818.
46. Lappin MR, Davis WL, Hawley JR, et al. A flea and tick collar containing 10% imidacloprid and 4.5% flumethrin prevents flea transmission of Bartonella henselae in cats // Parasit Vectors 2013; 6:26.
47. Lerdluedeeporn P, Krogstad P, Roberts RL, Stiehm ER. Oral corticosteroids in cat-scratch disease // Clin Pediatr (Phila) 2003; 42:71.
48. Maggi RG, Mozayeni BR, Pultorak EL, et al. Bartonella spp. bacteremia and rheumatic symptoms in patients from Lyme disease-endemic region // Emerg Infect Dis 2012; 18:783.
49. Maman E, Bickels J, Ephros M, et al. Musculoskeletal manifestations of cat scratch disease // Clin Infect Dis 2007; 45:1535.
50. Margileth AM. Cat scratch disease // Adv Pediatr Infect Dis 1993; 8:1.
51. Margileth AM. Recent Advances in Diagnosis and Treatment of Cat Scratch Disease // Curr Infect Dis Rep 2000; 2:141.
52. Marra CM. Neurologic complications of Bartonella henselae infection // Curr Opin Neurol 1995; 8:164.
53. Nawrocki CC, Max RJ, Marzec NS, Nelson CA. Atypical Manifestations of Cat-Scratch Disease, United States, 2005-2014 // Emerg Infect Dis 2020; 26:1438.
54. Nelson CA, Saha S, Mead PS. Cat-Scratch Disease in the United States, 2005-2013 // Emerg Infect Dis 2016; 22:1741.
55. Ormerod LD, Dailey JP. Ocular manifestations of cat-scratch disease // Curr Opin Ophthalmol 1999; 10:209.
56. Pennisi MG, Marsilio F, Hartmann K, et al. Bartonella species infection in cats: ABCD guidelines on prevention and management // J Feline Med Surg 2013; 15:563.
57. Phan A, Castagnini LA. Corticosteroid Treatment for Prolonged Fever in Hepatosplenic Cat-Scratch Disease: A Case Study // Clin Pediatr (Phila) 2017; 56:1291.
58. Pischel L, Radcliffe C, Vilchez GA, et al. Bartonellosis in transplant recipients: A retrospective single center experience // World J Transplant 2021; 11:244.
59. Prutsky G, Domecq JP, Mori L, et al. Treatment outcomes of human bartonellosis: a systematic review and meta-analysis // Int J Infect Dis 2013; 17:e811.
60. Reed JB, Scales DK, Wong MT, et al. Bartonella henselae neuroretinitis in cat scratch disease. Diagnosis, management, and sequelae // Ophthalmology 1998; 105:459.
61. Ridder GJ, Boedeker CC, Technau-Ihling K, et al. Role of cat-scratch disease in lymphadenopathy in the head and neck // Clin Infect Dis 2002; 35:643.
62. Ridder GJ, Boedeker CC, Technau-Ihling K, Sander A. Cat-scratch disease: Otolaryngologic manifestations and management // Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 132:353.
63. Ridder GJ, Technau-Ihling K, Sander A, Boedeker CC. Spectrum and management of deep neck space infections: an 8-year experience of 234 cases // Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 133:709.
64. Rolain JM, Brouqui P, Koehler JE, et al. Recommendations for treatment of human infections caused by Bartonella species // Antimicrob Agents Chemother 2004; 48:1921.
65. Rolain JM, Lepidi H, Zanaret M, et al. Lymph node biopsy specimens and diagnosis of cat-scratch disease // Emerg Infect Dis 2006; 12:1338.
66. Rosen BS, Barry CJ, Nicoll AM, Constable IJ. Conservative management of documented neuroretinitis in cat scratch disease associated with Bartonella henselae infection // Aust N Z J Ophthalmol 1999; 27:153.
67. Sander A, Frank B. Paronychia caused by Bartonella henselae // Lancet 1997; 350:1078.
68. Sander A, Posselt M, Oberle K, Bredt W. Seroprevalence of antibodies to Bartonella henselae in patients with cat scratch disease and in healthy controls: evaluation and comparison of two commercial serological tests // Clin Diagn Lab Immunol 1998; 5:486.
69. Shorbatli LA, Koranyi KI, Nahata MC. Effectiveness of antibiotic therapy in pediatric patients with cat scratch disease // Int J Clin Pharm 2018; 40:1458.
70. Spach DH, Koehler JE. Bartonella-associated infections // Infect Dis Clin North Am 1998; 12:137.
71. Suhler EB, Lauer AK, Rosenbaum JT. Prevalence of serologic evidence of cat scratch disease in patients with neuroretinitis // Ophthalmology 2000; 107:871.
72. Szelc-Kelly CM, Goral S, Perez-Perez GI, et al. Serologic responses to Bartonella and Afipia antigens in patients with cat scratch disease // Pediatrics 1995; 96:1137.
73. Tan TQ, Wagner ML, Kaplan SL. Bartonella (Rochalimaea) henselae hepatosplenic infection occurring simultaneously in two siblings // Clin Infect Dis 1996; 22:721.
74. Thudi KR, Kreikemeier JT, Phillips NJ, et al. Cat scratch disease causing hepatic masses after liver transplant // Liver Int 2007; 27:145.
75. Tsujino K, Tsukahara M, Tsuneoka H, et al. Clinical implication of prolonged fever in children with cat scratch disease // J Infect Chemother 2004; 10:227.
76. Vermeulen MJ, Diederen BM, Verbakel H, Peeters MF. Low sensitivity of Bartonella henselae PCR in serum samples of patients with cat-scratch disease lymphadenitis // J Med Microbiol 2008; 57:1049.
77. Windsor JJ. Cat-scratch disease: epidemiology, aetiology and treatment // Br J Biomed Sci 2001; 58:101.
78. Zangwill KM. Cat Scratch Disease and Bartonellaceae: The Known, the Unknown and the Curious // Pediatr Infect Dis J 2021; 40:S11.
79. Zbinden R, Michael N, Sekulovski M, et al. Evaluation of commercial slides for detection of immunoglobulin G against Bartonella henselae by indirect immunofluorescence // Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997; 16:648.