Н.А. КОНЫШКО 1 , к.м.н., Т.Е. МОРОЗОВА 2, д.м.н., профессор
1 Смоленская государственная медицинская академия Минздрава России, кафедра факультетской терапии
2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Институт профессионального образования Минздрава России, кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии
Актуальность поиска ранних маркеров поражения почек обусловлена высоким уровнем заболеваемости болезнями мочевыделительной системы различной этиологии в структуре соматической патологии беременных и числа осложнений, инвалидизации и смертности матерей и их потомства. Несмотря на многообразие публикаций по ультразвуковой диагностике заболеваний почек, отсутствуют конкретные биометрические критерии почек у беременных женщин с соматической патологией и без нее, данных о ремоделировании почек в период гестации при наличии ожирения. [1--4].
Ультразвуковой метод исследования почек прост, доступен, недорог и не связан с ионизирующим излучением, дает возможность проводить структурно-морфологическую оценку исследуемых органов в полном объеме, является одним из рутинных стандартных методов обследования женщин репродуктивного возраста, позволяет обнаружить изменения в почках до их клинических проявлений, оптимизировать раннюю диагностику. В связи с этим ультразвуковая семиотика почек у беременных женщин, поиск биометрических критериев нормы и нефропатии при различных заболеваниях в зависимости от стадии нашли отражение в настоящем исследовании.
Цель работы -- определить биометрические предикторы ремоделирования почек у беременных женщин с ожирением. Задачи исследования. 1. Оценить структурные ультразвуковые особенности почек у соматически здоровых женщин в период гестации. 2. Выявить ультразвуковые предикторы ремоделирования почек при ожирении у беременных женщин.
Материалы и методы
Исследования проводились на базе родильного отделения ОГБУЗ «Клиническая больница №1», ОАО Медицинский центр «Гинея» (г. Смоленск) в 2007--2014 гг. Проведено комплексное клиническое обследование 186 амбулаторных и стационарных пациенток в возрасте от 16 до 45 лет (средний возраст 27,9 ± 4,7 лет, М 28, Мо 25) с ожирением в период беременности: группа 3 (n = 134) -- беременные с ожирением (индекс массы тела в сроке до 12 нед. 31,4 + 3,3 кг/м2). Контрольную группу составили 152 беременные женщины в аналогичном возрастном диапазоне без клиники соматической патологии и указаний на нее в анамнезе.
Критерием включения в основную группу являлись информированное согласие на участие в исследовании, наличие указанной патологии в период гестации и живого плода.
Критериями исключения из данного исследования явились: наличие алкогольной или лекарственной зависимости, психоневрологические заболевания, препятствующие включению пациентки в исследование, пороки сердца, ожирение неалиментарной природы, сахарный диабет 1-го типа, системные заболевания соединительной ткани, экстрагенитальные заболевания тяжелой степени тяжести, отказ пациентки от участия в исследовании, цереброваскулярные и онкологические заболевания диагностированные специалистами на догоспитальном этапе.
Все пациенты были обследованы стационарно, в соответствии с диагностическими стандартами для исключения вторичных артериальных гипертензий (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №918н «Об утверждении порядка медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»).
Антропометрические измерения: индекс массы тела (индекс Кетле) рассчитывали по формуле ИМТ = вес / рост2, кг/м2, площадь поверхности тела рассчитывали по Формуле Мостеллера (Mosteller, 1987): ППТ (м2) = √вес(кг) × рост(см) ÷ 3600 [5].
Оценка массы тела и степени ожирения проводилась по классификации ВОЗ 1997 г.: нормальный диапазон ИМТ 18,5--24,9 кг/м2, ожирение 1-й степени (ИМТ 30,0--34,9 кг/м2); 2-й степени (ИМТ 35,0--39,9 кг/м2); 3-й степени (ИМТ > 40 кг/м2).
Всем пациентам было проведено ультразвуковое исследование почек в В-режиме конвексным датчиком 3,5 МГц по стандартной методике (В.В. Митьков, 2006). Исследование проводилось натощак, мочевой пузырь исследуемых пациентов был пуст, проводили эховизуализацию почек с переднебоковой поверхности живота и с поверхности спины.
При биометрии почек в стандартизированной плоскости сечения почки, получаемой при локации из косо-боковой поверхности, определяли следующие линейные размеры почек: продольный размер во фронтальной проекции (L), толщину (Т) и ширину (Н) правой (R) и левой (L) почек в плоскости поперечной продольной оси, на уровне ворот органа. Кроме того, определяли толщину паренхимы, коркового слоя почек, диаметр чашечек и лоханки. Вычисляли: объем почек (V), см3 V = 0,53 x L x H x T; где L, Н, Т -- длина, ширина, толщина почки, 0,53 -- коэффициент; индекс формы почек (J) J = L / Н + Т. Устанавливали различные соотношения почечных параметров между собой и по отношению к антропометрическим параметрам.
Лечение пациенток основной группы назначалось в соответствии с рекомендациями Руководства по экстрагенитальной патологии у беременных (М.М. Шехтман, 2005). Беременные получали стандартную терапию миотропными спазмолитиками (дибазол, папаверин, эуфиллин, но-шпа), магния сульфатом.
Результаты
Эхографическая картина почек у беременных с ожирением и в контрольной группе по большинству показателей соответствовала норме: почки были бобовидной формы; имели четкие, ровные контуры, эхогенность кортикального слоя была нормальной.
Результаты ультразвуковой биометрии почек в исследуемых группах, значения величины р, характеризующее достоверность различия линейных ультразвуковых параметров групп по критерию Вилкоксона (Манн -- Уитни) представлены в таблице 1.
Объемы почек за счет длины (в меньшей степени), ширины и толщины почек достоверно отличались в группе пациенток с ожирением в большую сторону от контрольной (р = 0,0011 и 0,0 соответственно). Причем объем правой почки значительно больше увеличен в основной (123,54 ± 14,8), чем в контрольной группе (111,64 ± 14,9; р = 0,0). Коэффициент асимметрии иллюстрирует данное заключение (1,11 ± 0,06 -- в группе тучных дам, 1,08 ± 0,05 -- в контрольной группе; р = 0,0001).
Согласно проведенному факторному анализу выявлена статистическая связь средней степени длины почек с ростом женщин. Диаметр лоханок в основной группе увеличивался ко второму триместру беременности в сравнении с контролем.
Диаметр чашечек достоверно не отличался от контрольных цифр, однако следует отметить, что, по нашим данным, диаметр чашечек во втором триместре выходит за пределы нормальных значений в группе здоровых беременных женщин, превышая верхнюю установленную границу нормы в 1,6 раза.
Индекс формы уменьшался в обеих группах, наблюдалась сферизация почек, более выраженная в группе беременных с ожирением (р = 0,0).
Представленные в таблице 2 данные показывают соотношение линейных ультразвуковых и антропометрических параметров наблюдаемых
основной и контрольной групп и значения величины р, характеризующее достоверность различия линейных ультразвуковых параметров групп по критерию Вилкоксона (Манн -- Уитни). Отношение ширины к толщине (Н/Т) левой почки достоверно отличалось в исследуемых группах (р = 0,00008). Значения, отражающие отношение объема почек к площади поверхности тела (левой почки), к массе тела, к росту и к индексу массы тела (VL/S, V/M, V/h, V/ИМТ), достоверно меньше в группе наблюдаемых с ожирением за счет относительно меньшего увеличения объема почек и более значительного увеличения массы тела и всех связанных с ней расчетных параметров. Показана дилатация чашечек и лоханок относительно объема почек в обеих группах, наблюдаемых в сравнении с контролем и между собой. Дилатация чашечек и лоханок относительно объема почек (DC/V, DL/V) наиболее выраженная справа.
В таблице 3 представлены данные ультразвуковой биометрии почек в зависимости от степени ожирения у пациенток основной группы. Наибольшее количество беременных основной группы имели ожирение 1-й и 2-й степени (44,78 и 43,28%). Представленные данные наглядно демонстрируют увеличение объема почек у пациенток со 2-й степенью ожирения преимущественно за счет их ширины и в меньшей степени за счет толщины и длины. В данной подгруппе наблюдаемых почки более сферичны, чашечки и лоханки более дилатированы, чем при 1-й и 2-й степени ожирения. Коэффициент асимметрии наибольший в подгруппе с ожирением 3-й степени. Наибольшая дилатация чашечек и лоханок относительно их объема выявлена среди наблюдаемых с первой степенью тяжести заболевания.
Обсуждение
На основании представленных параметров можно говорить о прогрессирующем с увеличением степени тяжести патологии увеличении объема правой почки, соответственно и коэффициента асимметрии, диаметра лоханок; уменьшении индекса формы почек (увеличении сферизации) и уменьшении значений соотношений объем почек/индекс массы тела и диаметр лоханки/объем почек. Увеличение объема почек, особенно справа, по нашему мнению, связано с особенностью их анатомического строения и кровоснабжения. Кровоснабжение почек в норме составляет 20% от сердечного выброса, и его осуществляют почечные артерии, которые отходят от брюшного отдела аорты. Правая почечная артерия более длинная и отходит от аорты на 1--2 см каудальнее левой.
Полученные нами результаты исследования согласуются с данными литературы: асимметрия поражения почек выявляется у пациентов с артериальной гипертензией более отчетливо, чем более тонкие методы применялись для верификации этого изменения [1, 2]. Влияние антропометрических параметров и факторов риска ожирения на объем почек подтверждают результаты нашего исследования, полученные в результате множественного регрессионного анализа. Анализируя полученные данные биометрии почек, можно выделить ультразвуковые предикторы ремоделирования почек, выявленные у беременных женщин с ожирением и без соматической патологии.
Выводы.
1. Ультразвуковые параметры почек можно рассматривать в качестве биометрических предикторов структурных изменений почек, прогрессирующих в течение гестации: увеличение объема почек, уменьшение индекса формы и дилатацию чашечно-лоханочной системы, уменьшение отношения диаметра чашечек и лоханки к объему почки.
2. Структурные изменения, выявленные при ультразвуковой биометрии почек, взаимосвязаны с антропометрическими параметрами.
3. Функциональные и структурные изменения почек статистически значимо взаимосвязаны между собой и отражают ремоделирование почек в процессе гестации у здоровых женщин при ожирении.
Литература
1. Abramson BL, Melvin RG. Cardiovascular risk in women: focus on hypertension. Can. J. Cardiol., 2014, 30(5): 553-559.
2. Itoh H. Programs for continuing medical education: B session; 6. Metabolic syndrome and chronic kidney disease. Nihon Naika Gakkai Zasshi., 2014, 103(3): 710-716.
3. Konta T. Renal disease-related clinical examination in a cohort study. Rinsho Byori., 2014, 62(2): 190-196.
4. Mimura I, Nangaku M. Epigenetics in kidney diseases. Rinsho Byori., 2014, 62(2): 180-189.
5. Mosteller RD. Simplified Calculation of Body Surface Area. N. Engl. J. Med., 1987, 317(17): 1098.
6. National guidelines for the diagnosis and treatment of arterial hypertension in pregnant 2010 adopted GFCF and Russian medical society for arterial hypertension. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2010, 6: 48 с.
7. Order of the Ministry of health of the Russian Federation №n from 15 November 2012 «On approval of medical aid to patients with cardiovascular diseases». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №918н «Об утверждении порядка медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями». [официальный сайт] (дата обращения: 20.02.2014).
Источник: Медицинский совет, № 2, 2015
