Ю.А. КУЧЕРЯВЫЙ1, Е.А. МАЕВСКАЯ1, М.Л. АХТАЕВА2, Е.А. КРАСНЯКОВА3
1Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова
2ГОУ ВПО «Чеченский государственный университет», г. Грозный
3Консультативно-диагностическое отделение ОАО «Лечебный центр», г. Москва
Более 30 лет назад Jurgen Ludwig и соавт. из клиники Mayo (США, Миннесота) впервые при биопсии печени описали признаки, типичные для алкогольного поражения паренхимы печени у пациентов, не употребляющих алкоголь в гепатотоксических дозах, но страдающих ожирением и сахарным диабетом II типа. При гистологическом исследовании биоптатов была выявлена не только жировая дистрофия печени, но и баллонирование гепатоцитов вместе с лобулярной и портальной инфильтрацией лейкоцитами [32]. Полученная морфологическая картина не укладывалась в рамки известных ранее критериев жировой болезни печени, и авторами был впервые предложен термин «неалкогольный стеатогепатит» (НАСГ), который впоследствии прочно вошел в арсенал как практикующих врачей, так и научных работников. Последующие исследования в разных регионах мира привели к тому, что НАСГ был выделен в качестве отдельной нозологической единицы среди прочих заболеваний печени, протекающих с явлениями воспаления и цитолитического синдрома [21, 30, 48, 51].
В соответствии с современными представлениями НАСГ является формой неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), клинически проявляющейся цитолитическим синдромом (элевацией трансаминаз в сыворотке крови), а гистологически напоминает картину хронического алкогольного повреждения печени (стеатоз, воспалительные клеточные инфильтраты, некроз и др.), с возможным самостоятельным риском развития фиброза и цирроза печени [15, 31]. Так, частота трансформации НАСГ в цирроз печени в течение 10 лет достигает 7% [16, 36], что повышает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы [6, 9, 10, 41]. Действительно, при анализе ряда когортных европейских исследований, проведенных в период с 1992 по 2011 г., D.L. White и соавт. показали, что у больных НАСГ с трансформацией в цирроз печени существует достаточно высокий риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (общая частота ее развития колебалась в пределах 2,4% за период 7 лет наблюдения, до 12,8% – в течение всего 3-х лет) [53].
Глобальная эпидемиология НАСГ свидетельствует о высокой распространенности заболевания в популяции стран Запада, достигающей 3% от общей численности всего населения, приводящей к снижению продолжительности жизни таких больных [12, 31]. Судить о распространенности НАСГ в России не представляется возможным ввиду отсутствия статистики по данному заболеванию. Имеются лишь указания на то, что НАСГ в нашей стране чаще болеют женщины (до 65–89%) пременопаузального возраста [3].
Этиопатогенез НАСГ сегодня в значительной степени остается неясным и, вероятнее всего, является мультифакторным. Чаще всего эта патология печени рассматривается как проявление ее поражения в рамках метаболического синдрома в совокупности с его ведущими составляющими: абдоминально-висцеральным ожирением, инсулинорезистентностью, гиперлипидемией и сахарным диабетом II типа [2 ,6, 10, 11, 34, 41].
Действительно, в странах Западной Европы распространенность НАСГ у лиц с избыточной массой тела, достигает 20 и даже 30% [12, 39]. Данные цифры отнюдь не случайны, поскольку доказано наличие прямой корреляции между избыточной массой тела и риском развития НАСГ: стеатогепатит при повышенном индексе массы тела диагностируется в 19% случаев и лишь в 2,7% у лиц с нормальным весом [12]. Используя мультивариативный логистический регрессионный анализ, было определено, что отношение шансов развития НАСГ почти в 3 раза выше у лиц с избыточной массой тела и признаками метаболического синдрома, чем в их отсутствие (2,96; 95% доверительный интервал 1,14–7,68) [22]. Значимость инсулинрезистентности в развитии НАСГ подчеркивает частая ассоциация с сахарным диабетом II типа в пределах 25–75%. При сочетании диабета и ожирения НАСГ диагностируется значительно чаще – у 90% пациентов [10].
Указанная выше взаимосвязь, а также накопленный опыт последних десятилетий привел ученых к пониманию необходимости выделения первичного и вторичного НАСГ. Как было указано выше, первичный НАСГ наиболее часто ассоциирован с эндогенными нарушениями липидного и углеводного обмена (ожирение, сахарный диабет II типа, гиперлипидемия). Вторичный НАСГ, как правило, индуцируется внешними воздействиями и развивается в силу разных причин – длительный прием ряда медикаментов (кортикостероиды, эстрогены, тамоксифен, тетрациклин, некоторые нестероидные противовоспалительные препараты, амиодарон, нифедипин, дилтиазем и др.), синдром мальабсорбции, длительное парентеральное питание, синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке [3, 11], среди которых, как мы видим, большая часть принадлежит ассоциированным с кишечником процессам. Учитывая высокую распространенность дисбиотических нарушений в популяции [46] и СИБР [4, 14], можно предполагать, что вторичные механизмы НАСГ могут усугублять течение заболевания с доминирующими метаболическими причинами.
В целом патогенез НАСГ изучен лишь частично и остается не вполне ясным [2, 10, 36]. На сегодняшний день можно считать доказанным, что развитию НАСГ предшествует вариабельное по длительности течение стеатоза печени (жировой дистрофии) [6, 10, 41]. Первоначальные попытки прояснить механизмы, способствующие развитию жировой дистрофии печени у лиц с ожирением с последующим прогрессированием стеатоза до стеатогепатита, привели к разработке известной теории «двух ударов» [13, 43], где были объединены все известные факторы риска НАСГ (рис. 1).
Суть этой теории заключается в том, что прогрессирующая инсулинрезистентность при ожирении определяет значимое увеличение интенсивности липолиза в жировой ткани с последующим избыточным поступлением большого количества свободных жирных кислот (СЖК) в печень, в результате развивается стеатоз – это и есть «первый удар» [34]. Вследствие происходящих дистрофических изменений в гепатоците резко возрастает его восприимчивость ко «второму удару» [10]. Далее в процессе реакции окисления большого количества постоянно поступающих в печень СЖК образуются с избытком продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ) и реактивные формы кислорода, формируя феномен оксидативного стресса и завершая создание основы для надвигающегося «второго удара». Именно в ходе «второго удара» происходит трансформация из стеатоза в стеатогепатит.
Факторами, определяющими развитие воспаления в печени, считают дисфункцию митохондрий гепатоцитов, в основе которой лежит разобщение процессов окисления и фосфорилирования под воздействием избыточного поступления СЖК в гепатоцит [52]. В результате этого процесса электроны могут переноситься непосредственно на молекулу кислорода с образованием его активных форм, которые способны индуцировать ПОЛ и активировать экспрессию провоспалительных цитокинов, вызывая некроз ткани с последующим развитием фиброза.
Рассмотрим механизм трансформации стеатоза в стеатогепатит более детально. Согласно сказанному выше, в процессе накопления СЖК гепатоцит становится более уязвимым и чувствительным к токсическим воздействиям. СЖК, которые поступают из крови, кишечника или синтезируются в печени, участвуют в образовании триглицеридов, которые в последующем включаются в липопротеиды очень низкой плотности. Реактивные формы кислорода, образующиеся в процессе ПОЛ, обладают прямой цитотоксичностью и могут провоцировать гибель гепатоцитов и способствовать секреции цитокинов мононуклеарными фагоцитами, потенцирующими указанные патологические процессы. Токсины, включая кишечную эндотоксемию, в реакциях окисления индуцируют избыточную продукцию и накопление в печеночной клетке свободных радикалов и других токсических метаболитов. В процессе оксидативного стресса происходит чрезмерная мобилизация свободных ионов железа из ферритина, что в свою очередь увеличивает содержание гидроксильных радикалов. Свободные радикалы запускают реакции перекисного окисления липидов и секрецию цитокинов, включая фактор некроза опухоли – α (TNF-α), интерлейкин-6 (IL-6) и IL-8. Эти патологические реакции приводят к некрозу гепатоцитов и усилению воспалительной клеточной инфильтрации. Продукты ПОЛ, некроз гепатоцитов, экспрессия TNF-α, IL-6, IL-8 и другие цитокины провоцируют активность звездчатых клеток Ито, которые ответственны за выработку профибротических и антифибротических факторов. Их стимуляция сопровождается избыточной продукцией соединительной ткани с развитием фиброза, что при длительном персистировании процесса может приводить к циррозу печени [1, 2].
На сегодняшний день в эксперименте доказана взаимосвязь между воспалением и повреждением в печени, фиброгенезом и бактериальным эндотоксином (рис. 1). При попадании большого количества эндотоксинов бактериальных клеток через систему портального кровотока в печень эндотоксины активируют Toll-рецепторы гепатоцитов, что сопровождается экспрессией провоспалительных цитокинов [45]. Реализация провоспалительного каскада цитокинов с паракринной, а при персистировании процесса – и аутокринной активацией звездчатых клеток и индукцией фиброгенеза способны привести к развитию выраженного фиброза и цирроза печени. Выдвигалась гипотеза и о том, что оксидативный стресс как один из ключевых механизмов развития НАСГ может быть вызван в т. ч. и высокими концентрациями эндотоксина ввиду нарушения проницаемости кишечного барьера [19], а не только образованием продуктов ПОЛ и реактивных форм кислорода.
Справедливо отметить, что вопрос эндотоксемии и механизмов ее развития обсуждается далеко не первый день. Самое первое упоминание об эндотоксинах относится к середине XIX в. [27]. Первичным в развитии эндотоксемии является последовательность событий, включающих избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, нарушение кишечного барьера и повышение проницаемости стенки кишки для эндотоксинов и бактерий [17, 54] (рис. 2). В данном случае значительную роль играет именно компонент стенки грам-отрицательных микроорганизмов, который способен при определенных условиях проникать в кровоток (липополисахарид грам-отрицательной микрофлоры – ЛПС). В норме ЛПС проникает через кишечный барьер лишь в следовых количествах [42], не вызывая никаких значимых последствий. Однако есть данные, что пациенты с НАЖБП (НАСГ как форма, соответственно) имеют повышенную проницаемость кишечной стенки [35], что создает необходимые условия для транслокации эндотоксина через кишечную стенку, попадание его в систему воротной вены и далее непосредственно в паренхиму печени. По мнению Y. Ilan, возможной причиной нарушения целостности кишечной стенки и, соответственно, увеличения ее проницаемости, является повреждение плотных белковых контактов эпителиоцитов тонкой кишки [23]. Китайскими учеными на опытной модели крыс был выявлен еще один предрасполагающий фактор: при НАСГ наличие СИБР замедляет перистальтитку кишечника и тем самым провоцирует развитие бактериальной транслокации и усиливает эндотоксемию [54].
В ряде исследований последних лет, посвященных изучению патогенеза НАСГ [20, 22, 24, 25, 28, 29] у человека, рассматриваются приведенные выше в тексте и частично на рисунках 1, 2 механизмы взаимосвязи метаболического синдрома, жировой дистрофии печени, НАСГ и т. д., однако воспроизвести в клинических исследованиях то, что удалось сделать на экспериментальных моделях, пока труднодостижимо. Несмотря на то, что в последние годы появляется все больше публикаций о взаимосвязи кишечной микрофлоры с заболеваниями печени (включая НАСГ), инсулинрезистентностью и избыточной массой тела [23, 33, 47], мы до сих пор находимся в ожидании старта крупных проспективных исследований, посвященных изучению этого вопроса у человека.
Учитывая предполагаемую значимость вышеуказанных механизмов при НАСГ, потенциально возможным является использование препаратов, способных достаточно быстро и безопасно:
– снижать проницаемость кишечной стенки,
– нормализовать пассаж химуса,
– предупреждать развитие эндотоксемии (восстановить микробиоценоз кишечника, ликвидировать СИБР).
При этом в связи со слабой доказательной базой препараты, сочетающие в себе подобные свойства, либо отсутствуют, либо только начинают изучаться. На сегодняшний день при лечении НАСГ, как правило, производится коррекция таких патологических изменений, как гиперлипидемия, инсулинрезистентность, синдром холестаза, синдром цитолиза. Вопрос о необходимости коррекции эндотоксемии на фоне нарушения биоценоза кишечника как причины индукции и/или персистирования воспалительного компонента НАСГ только начал звучать.
Поскольку в настоящее время объективно отсутствуют средства, достоверно снижающие проницаемость кишечной стенки для эндотоксина, в качестве перспективных рассматриваются средства, одновременно ускоряющие пассаж и улучшающие биоценоз кишечника.
Одним из таких препаратов может быть лактулоза, которая уже в течение 40 лет успешно используется в медицине в основном для лечения печеночной энцефалопатии и констипации, благодаря безопасной структуре и известному, хорошо изученному механизму [38]. Лактулоза считается «бифидофактором», состоящим из галактозы и фруктозы, которые также могут быть получены путем изомеризации молочного сахара лактозы. Человек лишен эндогенной системы ферментирования лактулозы, что относит его к неперевариваемым дисахаридам. Этого нельзя сказать об эндогенной микрофлоре, способной ферментировать и утилизировать лактулозу. Таким образом, лактулоза является пребиотиком, стимулирующим рост нормальной микрофлоры кишечника, который в то же время способен ингибировать рост патогенной [40] и условнопатогенной флоры кишки.
Действительно, в экспериментальных исследованиях на опытных моделях подтверждено, что главным механизмом действия лактулозы является стимулирование роста и активности лакто- и бифидобактерий, а также грам-положительной флоры, в то время как размножение грам-отрицательных бактерий притормаживается, что сопровождается уменьшением выраженности эндотоксемии [36, 44].
Ферментация лактулозы нормофлорой кишки до молочной и уксусной кислот позволяет поддерживать оптимальный уровень внутрикишечного pH, уменьшить количество аммиака и нормализовать скорость кишечного транзита, тем самым вновь создавая необходимую микросреду для оптимальной жизнедеятельности.
Несмотря на привлекательность теоретических данных, следует признать, что на сегодняшний день плацебо-контролируемых исследований о роли и влиянии пребиотиков, в частности лактулозы, на течение НАСГ у человека нет. Интересны и показательны результаты недавнего экспериментального исследования, которые положительно характеризуют влияние пребиотиков (олигополисахаридов) на течение жировой дистрофии печени [37]. У экспериментальных животных отмечалось снижение уровня триглицеридов крови, количество накопленного холестерина гепатоцитом, достоверно увеличивался рост бифидобактерий [37]. Авторами работ было высказано предположение о возможности пребиотиков моделировать процесс жировой дистрофии печени посредством изменения генной экспрессии в клетках самой печени.
Интересный материал был получен азиатскими учеными, попытавшимися воздействовать на патологически измененную кишечную флору (дисбиоз кишечника) крыс как на одно из звеньев патогенеза НАСГ и проследить последующие изменения лабораторно и гистологически. Группу из 42 опытных животных случайным образом разделили на модельную группу (24 крысы), группу лечения (12 крыс) и контрольную группу (6 крыс). Крысы модельной и лечебной групп получали высокожировой рацион (>60% жира), контрольная группа – рацион, нормализованный по жирам. После 8-ми недель высокожирового рациона лечебная группа стала получать лактулозу. Часть крыс из модельной группы препарировали уже на 8-й неделе высокожирового рациона. Остальная часть модельной группы, животные лечебной и контрольной групп – на 16-й неделе. Были измерены уровни трансаминаз, проведено гистологическое исследование печени. После 16-й недели в печени всех крыс модельной группы были представлены патологические черты стеатогепатита, выявлены высокие уровни трансаминаз. По сравнению с модельной группой уровни АЛТ, АСТ в лечебной группе в значительной мере сократились и были близки к нормальным, но сохранялись все еще выше, чем в группе контроля. Степень стеатоза в лечебной группе не изменилась в сравнении с модельной группой после 16 недель высокожирового питания. Выводы, которые были сделаны на основе этой экспериментальной работы, говорят о том, что лактулоза на фоне высокожировой диеты способна несколько уменьшить процесс воспаления в клетках печени, но не способна полностью его контролировать, а следовательно, и гарантированно предотвратить развитие НАСГ [18].
Безусловно, мы понимаем, что ни одна из животных моделей точно не способна воспроизвести генетические, метаболические и биохимические характеристики того или иного заболевания человека [26], однако часть механизма действия все же может быть экстраполирована с животных образцов.
Как было отмечено выше, на сегодняшний день в открытом доступе нет ни одного плацебо-контролируемого исследования эффективности лактулозы при НАСГ у человека. Можно отметить лишь одно недавнее пилотное исследование, в котором проводилось сравнение двух режимов ведения больных с НАСГ: 20 мг/кг/сут урсодезоксихолиевой кислоты в виде монотерапии и в комбинации с низкими дозами лактулозы (25 мг/кг/сут) [5]. В данном исследовании было доказано не только пребиотическое действие низких доз лактулозы, но и отмечено ее слабое, но положительное влияние на течение НАСГ [5].
Таким образом, в свете накопленной на сегодняшней день теоретической базы, результатов экспериментальных исследований, множественных свидетельств безопасности лактулозы при длительном применении дальнейшее исследование эффективности препаратов лактулозы как компонента комплексного лечения при НАСГ у человека является одним из перспективных направлений.
Литература
1. Буеверов А.О. Оксидативный стресс и его роль в повреждении печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002. №4. С. 21–25.
2. Буеверов А.О., Маевская М.В. Некоторые патогенетические и клинические вопросы неалкогольного стеатогепатита // Клин. перспект. гастроэнтерол., гепатол. 2003. №3. С. 2–7.
3. Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О. Неалкогольный стеатогепатит // РМЖ. 2000. №2. С. 41–45.
4. Кучерявый Ю.А., Оганесян Т.С. Синдром избыточного бактериального роста // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2010. №5. С. 63–68.
5. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Морозов С.В. и соавт. Эффективность и переносимость урсодезоксихолиевой кислоты в качестве монотерапии и в комбинации с лактулозой у больных неалкогольным стеатогепатитом // Клин. перспект. гастроэнт., гапатологии. 2012. №2. С. 3–12.
6. Adams L.A., Feldstein A.E. Nonalcoholic steatohepatitis: risk factors and diagnosis // Exp. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2010. №4(5). P. 623–635.
7. Alisi A., Ceccarelli S., Panera N., et al. Causative role of gut microbiota in non-alcoholic fatty liver disease pathogenesis // Front Cell Infect. Microbiol. 2012. №2. P. 132.
8. Aller R., de Luis D.A., Izaola O. Influence of visfatin on histopathological changes of non-alcoholic fatty liver disease // Dig. Dis. Sci. 2009. №54(8). P. 1772–1777.
9. Ascha M.S., Hanouneh I.A., Lopez R., et al. The incidence and risk factors of hepatocellular carcinoma in patients with nonalcoholic steatohepatitis // Hepatology. 2010. №51(6). P. 1972–1978.
10. Basaranoglu M., Kayacetin S., Yilmaz N., et al. Understanding mechanisms of the pathogenesis of nonalcoholic fatty liver disease // World J. Gastroenterol. 2010. №16(18). P. 2223–2226.
11. Bellentani S., Saccoccio G., Masutti F., et al. Prevalence of and risk factors for hepatic steatosis in northern Italy // Ann. Intern. Med. 2000. №132. Р. 112–117.
12. Bellentani S., Scaglioni F., Marino M., Bedogni G. Epidemiology of non-alcoholic fatty liver disease // Dig. Liver Dis. 2010. №28(1). Р. 155–161.
13. Blechacz B., Stremmel W. NASH – nonalcoholic steatohepatitis // Z. Gastroenterol. 2003. №41(1). Р. 77–90.
14. Bures J., Cyrany J., Kohoutova D., et al. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome // World J. Gastroenterol. 2010. №16(24). Р. 2978–2990.
15. Caldwell S.H., Oelsner D.H., Iezzoni J.C., et al. Cryptogenic cirrhosis: clinical characterization and risk factors for underlying disease // Hepatology. 1999. №29(3). Р. 664–669.
16. De Alwis N.M., Day C.P. Non-alcoholic fatty liver disease: the mist gradually clears // J. Hepatol. 2008. №48. Р. 104–112.
17. El-Naggar M.M., Khalil el-S.A., El-Daker M.A., et al. Bacterial DNA and its consequences in patients with cirrhosis and culture-negative, non-neutrocytic ascites // J. Med. Microbiol. 2008. №57. Р. 1533–1538.
18. Fan J.G., Xu Z.J., Wang G.L. Effect of lactulose on establishment of a rat non-alcoholic steatohepatitis model // World J. Gastroenterol. 2005. №11(32). Р. 5053–5056.
19. Farhadi A., Gundlapalli S., Shaikh M., et al. Susceptibility to gut leakiness: a possible mechanism for endotoxaemia in non-alcoholic steatohepatitis // Liver Int. 2008. №28(7). Р. 1026–1033.
20. Georgescu E.F., Georgescu M. Therapeutic options in non-alcoholic steatohepatitis (NASH). Are all agents alike? Results of a preliminary study // J. Gastrointestin. Liver Dis. 2007. №16(1). Р. 39–46.
21. Gronbaek H., Eivindson M.V., Hamilton-Dutoit S. Nonalcoholic steatohepatitis – a «new» hepatic disease // Ugeskr. Laeger. 2003. №165(11). Р. 1115–1118.
22. Huang H.L., Lin W.Y., Lee L.T., et al. Metabolic syndrome is related to nonalcoholic steatohepatitis in severely obese subjects // Obes. Surg. 2007. №17(11). Р. 1457–1463.
23. Ilan Y. Leaky gut and the liver: a role for bacterial translocation in nonalcoholic steatohepatitis // World J. Gastroenterol. 2012. №18(21). Р. 2609–2618.
24. Katsiki N., Athyros V.G., Karagiannis A., Mikhailidis D.P. Smoking and non-alcoholic steatohepatitis (NASH): the GREek Atorvastatin and Coronary heart disease Evaluation (GREACE) trial // J. Hepatol. 2012. №57(2). Р. 476.
25. Kimura Y., Hyogo H., Yamagishi S., et al. Atorvastatin decreases serum levels of advanced glycation endproducts (AGEs) in nonalcoholic steatohepatitis (NASH) patients with dyslipidemia: clinical usefulness of AGEs as a biomarker for the attenuation of NASH // J. Gastroenterol. 2010. №45(7). Р. 750–757.
26. Kirpich I.A., McClain C.J. Probiotics in treatment of the liver disease // J. Am. Coll. Nutr. 2012. №31(1). Р. 14–23.
27. Knoke M. Endotoxins in gastroenterology - a medico-historical sketch. Dtsch. Z. Verdau Stoffwechselkr. 1984. №44(3). Р. 109–117.
28. Kugelmas M., Hill D.B., Vivian B., et al. Cytokines and NASH: a pilot study of the effects of lifestyle modification and vitamin E // Hepatology. 2003. №38(2). Р. 413–439.
29. Lang L. Pioglitazone trial for NASH: results show promise // Gastroenterology. 2007. №132(3). Р. 836–838.
30. Lee R.G. Nonalcoholic steatohepatitis: a study of 49 patients // Hum. Pathol. 1989. №20(6). Р. 594–598.
31. Loria P., Adinolfi L.E., Bellentani S., еt al. Practice guidelines for the diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease. A decalogue from the Italian Association for the Study of the Liver (AISF) Expert Committee // Dig. Liver Dis. 2010. №42(4). Р. 272–282.
32. Ludwig J., Viggiano T.R., McGill D.B., et al. Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease // Mayo Clin. Proc. 1980. №55. Р. 434–438.
33. Machado M.V., Cortez-Pinto H. Gut microbiota and nonalcoholic fatty liver disease // Ann. Hepatol. 2012. №11(4). Р. 440–449.
34. Marchesini G., Bugianesi E., Forlani G., et al. Nonalcoholic fatty liver, steatohepatitis, and the metabolic syndrome // Hepatology. 2003. №37. Р. 917–923.
35. Miele L., Valenza V., La Torre G. et al. Increased intestinal permeability and tight junction alterations in nonalcoholic fatty liver disease // Hepatology. 2009. №49(6). Р. 1877–1887.
36. Nardone G., Rocco A. Probiotics: a potential target for the prevention and treatment of steatohepatitis // J. Clin. Gastroenterol. 2004. №38(6). Р. 121–122.
37. Pachikian B.D., Essaghir A., Demoulin J.B., et al. Prebiotic approach alleviates hepatic steatosis: Implication of fatty acid oxidative and cholesterol synthesis pathways // Mol. Nutr. Food Res. 2013. №57(2). Р. 347–359.
38. Paik Y.H., Lee K.S., Han K.H., еt al. Comparison of rifaximin and lactulose for the treatment of hepatic encephalopathy: a prospective randomized study // Yosi Med J. 2005. №46(3). Р. 399–407.
39. Pais R., Ratziu V. Epidemiology and natural history of nonalcoholic fatty liver disease // Rev. Prat. 2012. №62(10). Р. 1416–1421.
40. Panesar P.S., Kumari S. Lactulose: production, purification and potential applications // Biotechnol. Adv. 2011. №29(6). Р. 940–948.
41. Pasumarthy L., Srour J. Nonalcoholic steatohepatitis: a review of the literature and updates in management // South Med. J. 2010. №103(6). Р. 547–550.
42. Rao R.K., Seth A., Sheth P. Recent advances in alcoholic liver disease. Role of intestinal permeability and endotoxemia in alcoholic liver disease // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2004. №286. Р. 881–884.
43. Sakaguchi S., Takahashi S., Sasaki T., et al. Progression of alcoholic and non-alcoholic steatohepatitis: common metabolic aspects of innate immune system and oxidative stress // Drug Metab. Pharmacokinet. 2011. №26(1). Р. 30–46.
44. Salminen S., Salminen E. Lactulose, lactic acid bacteria, intestinal microecology and mucosal protection // Scand. J. Gastroenterol. 1997. №222. Р. 45–48.
45. Shanab A.A., Scully P., Crosbie O. Small intestinal bacterial overgrowth in nonalcoholic steatohepatitis: association with toll-like receptor 4 expression and plasma levels of interleukin 8 // Dig. Dis. Sci. 2011. №56(5). Р. 1524–1534.
46. Shen D., Liu C., Xu R., Zhang F. Human gut microbiota: dysbiosis and manipulation // Front Cell Infect. Microbiol. 2012. №2. Р. 123.
47. Shen J., Obin M.S., Zhao L. The gut microbiota, obesity and insulin resistance // Mol. Aspects Med. 2013. №34(1). Р. 39–58.
48. Spech H.J., Liehr H., Mitschke H. Nonalcoholic fatty liver hepatitis and fatty cirrhosis mimicking alcoholic liver diseases // Z. Gastroenterol. 1983. №21(11). Р. 651–659.
49. Szabo G., Bala S., Petrasek J., et al. Gut-Liver axis and sensing microbes // Dig. Dis. 2010. №28. Р. 737–744.
50. Wang H.J., Zakhari S., Jung M.K. Alcohol, inflammation, and gut-liver-brain interactions in tissue damage and disease development // World J. Gastroenterol. 2010. №16. Р. 1304–1313.
51. Wanless I.R., Lentz J.S. Fatty liver hepatitis (steatohepatitis) and obesity: an autopsy study with analysis of risk factors // Hepatology. 1990. №12(5). Р. 1106–1110.
52. Wei Y., Rector R.S., Thyfault J.P., et al. Nonalcoholic fatty liver disease and mitochondrial dysfunction // World J. Gastroenterol. 2008. №14(2). Р. 139–193.
53. White D.L., Kanwal F., El-Serag H.B. Association between nonalcoholic fatty liver disease and risk for hepatocellular cancer, based on systematic review // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2012. №10(12). Р. 1342–1359.
54. Wu W.C., Zhao W., Li S. Small intestinal bacteria overgrowth decreases small intestinal motility in the NASH rats // World J. Gastroenterol. 2008. №14(2). Р. 313–317.
1Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова
2ГОУ ВПО «Чеченский государственный университет», г. Грозный
3Консультативно-диагностическое отделение ОАО «Лечебный центр», г. Москва
Более 30 лет назад Jurgen Ludwig и соавт. из клиники Mayo (США, Миннесота) впервые при биопсии печени описали признаки, типичные для алкогольного поражения паренхимы печени у пациентов, не употребляющих алкоголь в гепатотоксических дозах, но страдающих ожирением и сахарным диабетом II типа. При гистологическом исследовании биоптатов была выявлена не только жировая дистрофия печени, но и баллонирование гепатоцитов вместе с лобулярной и портальной инфильтрацией лейкоцитами [32]. Полученная морфологическая картина не укладывалась в рамки известных ранее критериев жировой болезни печени, и авторами был впервые предложен термин «неалкогольный стеатогепатит» (НАСГ), который впоследствии прочно вошел в арсенал как практикующих врачей, так и научных работников. Последующие исследования в разных регионах мира привели к тому, что НАСГ был выделен в качестве отдельной нозологической единицы среди прочих заболеваний печени, протекающих с явлениями воспаления и цитолитического синдрома [21, 30, 48, 51].
В соответствии с современными представлениями НАСГ является формой неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), клинически проявляющейся цитолитическим синдромом (элевацией трансаминаз в сыворотке крови), а гистологически напоминает картину хронического алкогольного повреждения печени (стеатоз, воспалительные клеточные инфильтраты, некроз и др.), с возможным самостоятельным риском развития фиброза и цирроза печени [15, 31]. Так, частота трансформации НАСГ в цирроз печени в течение 10 лет достигает 7% [16, 36], что повышает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы [6, 9, 10, 41]. Действительно, при анализе ряда когортных европейских исследований, проведенных в период с 1992 по 2011 г., D.L. White и соавт. показали, что у больных НАСГ с трансформацией в цирроз печени существует достаточно высокий риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (общая частота ее развития колебалась в пределах 2,4% за период 7 лет наблюдения, до 12,8% – в течение всего 3-х лет) [53].
Глобальная эпидемиология НАСГ свидетельствует о высокой распространенности заболевания в популяции стран Запада, достигающей 3% от общей численности всего населения, приводящей к снижению продолжительности жизни таких больных [12, 31]. Судить о распространенности НАСГ в России не представляется возможным ввиду отсутствия статистики по данному заболеванию. Имеются лишь указания на то, что НАСГ в нашей стране чаще болеют женщины (до 65–89%) пременопаузального возраста [3].
Этиопатогенез НАСГ сегодня в значительной степени остается неясным и, вероятнее всего, является мультифакторным. Чаще всего эта патология печени рассматривается как проявление ее поражения в рамках метаболического синдрома в совокупности с его ведущими составляющими: абдоминально-висцеральным ожирением, инсулинорезистентностью, гиперлипидемией и сахарным диабетом II типа [2 ,6, 10, 11, 34, 41].
Действительно, в странах Западной Европы распространенность НАСГ у лиц с избыточной массой тела, достигает 20 и даже 30% [12, 39]. Данные цифры отнюдь не случайны, поскольку доказано наличие прямой корреляции между избыточной массой тела и риском развития НАСГ: стеатогепатит при повышенном индексе массы тела диагностируется в 19% случаев и лишь в 2,7% у лиц с нормальным весом [12]. Используя мультивариативный логистический регрессионный анализ, было определено, что отношение шансов развития НАСГ почти в 3 раза выше у лиц с избыточной массой тела и признаками метаболического синдрома, чем в их отсутствие (2,96; 95% доверительный интервал 1,14–7,68) [22]. Значимость инсулинрезистентности в развитии НАСГ подчеркивает частая ассоциация с сахарным диабетом II типа в пределах 25–75%. При сочетании диабета и ожирения НАСГ диагностируется значительно чаще – у 90% пациентов [10].
Указанная выше взаимосвязь, а также накопленный опыт последних десятилетий привел ученых к пониманию необходимости выделения первичного и вторичного НАСГ. Как было указано выше, первичный НАСГ наиболее часто ассоциирован с эндогенными нарушениями липидного и углеводного обмена (ожирение, сахарный диабет II типа, гиперлипидемия). Вторичный НАСГ, как правило, индуцируется внешними воздействиями и развивается в силу разных причин – длительный прием ряда медикаментов (кортикостероиды, эстрогены, тамоксифен, тетрациклин, некоторые нестероидные противовоспалительные препараты, амиодарон, нифедипин, дилтиазем и др.), синдром мальабсорбции, длительное парентеральное питание, синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке [3, 11], среди которых, как мы видим, большая часть принадлежит ассоциированным с кишечником процессам. Учитывая высокую распространенность дисбиотических нарушений в популяции [46] и СИБР [4, 14], можно предполагать, что вторичные механизмы НАСГ могут усугублять течение заболевания с доминирующими метаболическими причинами.
В целом патогенез НАСГ изучен лишь частично и остается не вполне ясным [2, 10, 36]. На сегодняшний день можно считать доказанным, что развитию НАСГ предшествует вариабельное по длительности течение стеатоза печени (жировой дистрофии) [6, 10, 41]. Первоначальные попытки прояснить механизмы, способствующие развитию жировой дистрофии печени у лиц с ожирением с последующим прогрессированием стеатоза до стеатогепатита, привели к разработке известной теории «двух ударов» [13, 43], где были объединены все известные факторы риска НАСГ (рис. 1).
Суть этой теории заключается в том, что прогрессирующая инсулинрезистентность при ожирении определяет значимое увеличение интенсивности липолиза в жировой ткани с последующим избыточным поступлением большого количества свободных жирных кислот (СЖК) в печень, в результате развивается стеатоз – это и есть «первый удар» [34]. Вследствие происходящих дистрофических изменений в гепатоците резко возрастает его восприимчивость ко «второму удару» [10]. Далее в процессе реакции окисления большого количества постоянно поступающих в печень СЖК образуются с избытком продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ) и реактивные формы кислорода, формируя феномен оксидативного стресса и завершая создание основы для надвигающегося «второго удара». Именно в ходе «второго удара» происходит трансформация из стеатоза в стеатогепатит.
Факторами, определяющими развитие воспаления в печени, считают дисфункцию митохондрий гепатоцитов, в основе которой лежит разобщение процессов окисления и фосфорилирования под воздействием избыточного поступления СЖК в гепатоцит [52]. В результате этого процесса электроны могут переноситься непосредственно на молекулу кислорода с образованием его активных форм, которые способны индуцировать ПОЛ и активировать экспрессию провоспалительных цитокинов, вызывая некроз ткани с последующим развитием фиброза.
Рассмотрим механизм трансформации стеатоза в стеатогепатит более детально. Согласно сказанному выше, в процессе накопления СЖК гепатоцит становится более уязвимым и чувствительным к токсическим воздействиям. СЖК, которые поступают из крови, кишечника или синтезируются в печени, участвуют в образовании триглицеридов, которые в последующем включаются в липопротеиды очень низкой плотности. Реактивные формы кислорода, образующиеся в процессе ПОЛ, обладают прямой цитотоксичностью и могут провоцировать гибель гепатоцитов и способствовать секреции цитокинов мононуклеарными фагоцитами, потенцирующими указанные патологические процессы. Токсины, включая кишечную эндотоксемию, в реакциях окисления индуцируют избыточную продукцию и накопление в печеночной клетке свободных радикалов и других токсических метаболитов. В процессе оксидативного стресса происходит чрезмерная мобилизация свободных ионов железа из ферритина, что в свою очередь увеличивает содержание гидроксильных радикалов. Свободные радикалы запускают реакции перекисного окисления липидов и секрецию цитокинов, включая фактор некроза опухоли – α (TNF-α), интерлейкин-6 (IL-6) и IL-8. Эти патологические реакции приводят к некрозу гепатоцитов и усилению воспалительной клеточной инфильтрации. Продукты ПОЛ, некроз гепатоцитов, экспрессия TNF-α, IL-6, IL-8 и другие цитокины провоцируют активность звездчатых клеток Ито, которые ответственны за выработку профибротических и антифибротических факторов. Их стимуляция сопровождается избыточной продукцией соединительной ткани с развитием фиброза, что при длительном персистировании процесса может приводить к циррозу печени [1, 2].
На сегодняшний день в эксперименте доказана взаимосвязь между воспалением и повреждением в печени, фиброгенезом и бактериальным эндотоксином (рис. 1). При попадании большого количества эндотоксинов бактериальных клеток через систему портального кровотока в печень эндотоксины активируют Toll-рецепторы гепатоцитов, что сопровождается экспрессией провоспалительных цитокинов [45]. Реализация провоспалительного каскада цитокинов с паракринной, а при персистировании процесса – и аутокринной активацией звездчатых клеток и индукцией фиброгенеза способны привести к развитию выраженного фиброза и цирроза печени. Выдвигалась гипотеза и о том, что оксидативный стресс как один из ключевых механизмов развития НАСГ может быть вызван в т. ч. и высокими концентрациями эндотоксина ввиду нарушения проницаемости кишечного барьера [19], а не только образованием продуктов ПОЛ и реактивных форм кислорода.
Справедливо отметить, что вопрос эндотоксемии и механизмов ее развития обсуждается далеко не первый день. Самое первое упоминание об эндотоксинах относится к середине XIX в. [27]. Первичным в развитии эндотоксемии является последовательность событий, включающих избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, нарушение кишечного барьера и повышение проницаемости стенки кишки для эндотоксинов и бактерий [17, 54] (рис. 2). В данном случае значительную роль играет именно компонент стенки грам-отрицательных микроорганизмов, который способен при определенных условиях проникать в кровоток (липополисахарид грам-отрицательной микрофлоры – ЛПС). В норме ЛПС проникает через кишечный барьер лишь в следовых количествах [42], не вызывая никаких значимых последствий. Однако есть данные, что пациенты с НАЖБП (НАСГ как форма, соответственно) имеют повышенную проницаемость кишечной стенки [35], что создает необходимые условия для транслокации эндотоксина через кишечную стенку, попадание его в систему воротной вены и далее непосредственно в паренхиму печени. По мнению Y. Ilan, возможной причиной нарушения целостности кишечной стенки и, соответственно, увеличения ее проницаемости, является повреждение плотных белковых контактов эпителиоцитов тонкой кишки [23]. Китайскими учеными на опытной модели крыс был выявлен еще один предрасполагающий фактор: при НАСГ наличие СИБР замедляет перистальтитку кишечника и тем самым провоцирует развитие бактериальной транслокации и усиливает эндотоксемию [54].
В ряде исследований последних лет, посвященных изучению патогенеза НАСГ [20, 22, 24, 25, 28, 29] у человека, рассматриваются приведенные выше в тексте и частично на рисунках 1, 2 механизмы взаимосвязи метаболического синдрома, жировой дистрофии печени, НАСГ и т. д., однако воспроизвести в клинических исследованиях то, что удалось сделать на экспериментальных моделях, пока труднодостижимо. Несмотря на то, что в последние годы появляется все больше публикаций о взаимосвязи кишечной микрофлоры с заболеваниями печени (включая НАСГ), инсулинрезистентностью и избыточной массой тела [23, 33, 47], мы до сих пор находимся в ожидании старта крупных проспективных исследований, посвященных изучению этого вопроса у человека.
Учитывая предполагаемую значимость вышеуказанных механизмов при НАСГ, потенциально возможным является использование препаратов, способных достаточно быстро и безопасно:
– снижать проницаемость кишечной стенки,
– нормализовать пассаж химуса,
– предупреждать развитие эндотоксемии (восстановить микробиоценоз кишечника, ликвидировать СИБР).
При этом в связи со слабой доказательной базой препараты, сочетающие в себе подобные свойства, либо отсутствуют, либо только начинают изучаться. На сегодняшний день при лечении НАСГ, как правило, производится коррекция таких патологических изменений, как гиперлипидемия, инсулинрезистентность, синдром холестаза, синдром цитолиза. Вопрос о необходимости коррекции эндотоксемии на фоне нарушения биоценоза кишечника как причины индукции и/или персистирования воспалительного компонента НАСГ только начал звучать.
Поскольку в настоящее время объективно отсутствуют средства, достоверно снижающие проницаемость кишечной стенки для эндотоксина, в качестве перспективных рассматриваются средства, одновременно ускоряющие пассаж и улучшающие биоценоз кишечника.
Одним из таких препаратов может быть лактулоза, которая уже в течение 40 лет успешно используется в медицине в основном для лечения печеночной энцефалопатии и констипации, благодаря безопасной структуре и известному, хорошо изученному механизму [38]. Лактулоза считается «бифидофактором», состоящим из галактозы и фруктозы, которые также могут быть получены путем изомеризации молочного сахара лактозы. Человек лишен эндогенной системы ферментирования лактулозы, что относит его к неперевариваемым дисахаридам. Этого нельзя сказать об эндогенной микрофлоре, способной ферментировать и утилизировать лактулозу. Таким образом, лактулоза является пребиотиком, стимулирующим рост нормальной микрофлоры кишечника, который в то же время способен ингибировать рост патогенной [40] и условнопатогенной флоры кишки.
Действительно, в экспериментальных исследованиях на опытных моделях подтверждено, что главным механизмом действия лактулозы является стимулирование роста и активности лакто- и бифидобактерий, а также грам-положительной флоры, в то время как размножение грам-отрицательных бактерий притормаживается, что сопровождается уменьшением выраженности эндотоксемии [36, 44].
Ферментация лактулозы нормофлорой кишки до молочной и уксусной кислот позволяет поддерживать оптимальный уровень внутрикишечного pH, уменьшить количество аммиака и нормализовать скорость кишечного транзита, тем самым вновь создавая необходимую микросреду для оптимальной жизнедеятельности.
Несмотря на привлекательность теоретических данных, следует признать, что на сегодняшний день плацебо-контролируемых исследований о роли и влиянии пребиотиков, в частности лактулозы, на течение НАСГ у человека нет. Интересны и показательны результаты недавнего экспериментального исследования, которые положительно характеризуют влияние пребиотиков (олигополисахаридов) на течение жировой дистрофии печени [37]. У экспериментальных животных отмечалось снижение уровня триглицеридов крови, количество накопленного холестерина гепатоцитом, достоверно увеличивался рост бифидобактерий [37]. Авторами работ было высказано предположение о возможности пребиотиков моделировать процесс жировой дистрофии печени посредством изменения генной экспрессии в клетках самой печени.
Интересный материал был получен азиатскими учеными, попытавшимися воздействовать на патологически измененную кишечную флору (дисбиоз кишечника) крыс как на одно из звеньев патогенеза НАСГ и проследить последующие изменения лабораторно и гистологически. Группу из 42 опытных животных случайным образом разделили на модельную группу (24 крысы), группу лечения (12 крыс) и контрольную группу (6 крыс). Крысы модельной и лечебной групп получали высокожировой рацион (>60% жира), контрольная группа – рацион, нормализованный по жирам. После 8-ми недель высокожирового рациона лечебная группа стала получать лактулозу. Часть крыс из модельной группы препарировали уже на 8-й неделе высокожирового рациона. Остальная часть модельной группы, животные лечебной и контрольной групп – на 16-й неделе. Были измерены уровни трансаминаз, проведено гистологическое исследование печени. После 16-й недели в печени всех крыс модельной группы были представлены патологические черты стеатогепатита, выявлены высокие уровни трансаминаз. По сравнению с модельной группой уровни АЛТ, АСТ в лечебной группе в значительной мере сократились и были близки к нормальным, но сохранялись все еще выше, чем в группе контроля. Степень стеатоза в лечебной группе не изменилась в сравнении с модельной группой после 16 недель высокожирового питания. Выводы, которые были сделаны на основе этой экспериментальной работы, говорят о том, что лактулоза на фоне высокожировой диеты способна несколько уменьшить процесс воспаления в клетках печени, но не способна полностью его контролировать, а следовательно, и гарантированно предотвратить развитие НАСГ [18].
Безусловно, мы понимаем, что ни одна из животных моделей точно не способна воспроизвести генетические, метаболические и биохимические характеристики того или иного заболевания человека [26], однако часть механизма действия все же может быть экстраполирована с животных образцов.
Как было отмечено выше, на сегодняшний день в открытом доступе нет ни одного плацебо-контролируемого исследования эффективности лактулозы при НАСГ у человека. Можно отметить лишь одно недавнее пилотное исследование, в котором проводилось сравнение двух режимов ведения больных с НАСГ: 20 мг/кг/сут урсодезоксихолиевой кислоты в виде монотерапии и в комбинации с низкими дозами лактулозы (25 мг/кг/сут) [5]. В данном исследовании было доказано не только пребиотическое действие низких доз лактулозы, но и отмечено ее слабое, но положительное влияние на течение НАСГ [5].
Таким образом, в свете накопленной на сегодняшней день теоретической базы, результатов экспериментальных исследований, множественных свидетельств безопасности лактулозы при длительном применении дальнейшее исследование эффективности препаратов лактулозы как компонента комплексного лечения при НАСГ у человека является одним из перспективных направлений.
Литература
1. Буеверов А.О. Оксидативный стресс и его роль в повреждении печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002. №4. С. 21–25.
2. Буеверов А.О., Маевская М.В. Некоторые патогенетические и клинические вопросы неалкогольного стеатогепатита // Клин. перспект. гастроэнтерол., гепатол. 2003. №3. С. 2–7.
3. Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О. Неалкогольный стеатогепатит // РМЖ. 2000. №2. С. 41–45.
4. Кучерявый Ю.А., Оганесян Т.С. Синдром избыточного бактериального роста // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2010. №5. С. 63–68.
5. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Морозов С.В. и соавт. Эффективность и переносимость урсодезоксихолиевой кислоты в качестве монотерапии и в комбинации с лактулозой у больных неалкогольным стеатогепатитом // Клин. перспект. гастроэнт., гапатологии. 2012. №2. С. 3–12.
6. Adams L.A., Feldstein A.E. Nonalcoholic steatohepatitis: risk factors and diagnosis // Exp. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2010. №4(5). P. 623–635.
7. Alisi A., Ceccarelli S., Panera N., et al. Causative role of gut microbiota in non-alcoholic fatty liver disease pathogenesis // Front Cell Infect. Microbiol. 2012. №2. P. 132.
8. Aller R., de Luis D.A., Izaola O. Influence of visfatin on histopathological changes of non-alcoholic fatty liver disease // Dig. Dis. Sci. 2009. №54(8). P. 1772–1777.
9. Ascha M.S., Hanouneh I.A., Lopez R., et al. The incidence and risk factors of hepatocellular carcinoma in patients with nonalcoholic steatohepatitis // Hepatology. 2010. №51(6). P. 1972–1978.
10. Basaranoglu M., Kayacetin S., Yilmaz N., et al. Understanding mechanisms of the pathogenesis of nonalcoholic fatty liver disease // World J. Gastroenterol. 2010. №16(18). P. 2223–2226.
11. Bellentani S., Saccoccio G., Masutti F., et al. Prevalence of and risk factors for hepatic steatosis in northern Italy // Ann. Intern. Med. 2000. №132. Р. 112–117.
12. Bellentani S., Scaglioni F., Marino M., Bedogni G. Epidemiology of non-alcoholic fatty liver disease // Dig. Liver Dis. 2010. №28(1). Р. 155–161.
13. Blechacz B., Stremmel W. NASH – nonalcoholic steatohepatitis // Z. Gastroenterol. 2003. №41(1). Р. 77–90.
14. Bures J., Cyrany J., Kohoutova D., et al. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome // World J. Gastroenterol. 2010. №16(24). Р. 2978–2990.
15. Caldwell S.H., Oelsner D.H., Iezzoni J.C., et al. Cryptogenic cirrhosis: clinical characterization and risk factors for underlying disease // Hepatology. 1999. №29(3). Р. 664–669.
16. De Alwis N.M., Day C.P. Non-alcoholic fatty liver disease: the mist gradually clears // J. Hepatol. 2008. №48. Р. 104–112.
17. El-Naggar M.M., Khalil el-S.A., El-Daker M.A., et al. Bacterial DNA and its consequences in patients with cirrhosis and culture-negative, non-neutrocytic ascites // J. Med. Microbiol. 2008. №57. Р. 1533–1538.
18. Fan J.G., Xu Z.J., Wang G.L. Effect of lactulose on establishment of a rat non-alcoholic steatohepatitis model // World J. Gastroenterol. 2005. №11(32). Р. 5053–5056.
19. Farhadi A., Gundlapalli S., Shaikh M., et al. Susceptibility to gut leakiness: a possible mechanism for endotoxaemia in non-alcoholic steatohepatitis // Liver Int. 2008. №28(7). Р. 1026–1033.
20. Georgescu E.F., Georgescu M. Therapeutic options in non-alcoholic steatohepatitis (NASH). Are all agents alike? Results of a preliminary study // J. Gastrointestin. Liver Dis. 2007. №16(1). Р. 39–46.
21. Gronbaek H., Eivindson M.V., Hamilton-Dutoit S. Nonalcoholic steatohepatitis – a «new» hepatic disease // Ugeskr. Laeger. 2003. №165(11). Р. 1115–1118.
22. Huang H.L., Lin W.Y., Lee L.T., et al. Metabolic syndrome is related to nonalcoholic steatohepatitis in severely obese subjects // Obes. Surg. 2007. №17(11). Р. 1457–1463.
23. Ilan Y. Leaky gut and the liver: a role for bacterial translocation in nonalcoholic steatohepatitis // World J. Gastroenterol. 2012. №18(21). Р. 2609–2618.
24. Katsiki N., Athyros V.G., Karagiannis A., Mikhailidis D.P. Smoking and non-alcoholic steatohepatitis (NASH): the GREek Atorvastatin and Coronary heart disease Evaluation (GREACE) trial // J. Hepatol. 2012. №57(2). Р. 476.
25. Kimura Y., Hyogo H., Yamagishi S., et al. Atorvastatin decreases serum levels of advanced glycation endproducts (AGEs) in nonalcoholic steatohepatitis (NASH) patients with dyslipidemia: clinical usefulness of AGEs as a biomarker for the attenuation of NASH // J. Gastroenterol. 2010. №45(7). Р. 750–757.
26. Kirpich I.A., McClain C.J. Probiotics in treatment of the liver disease // J. Am. Coll. Nutr. 2012. №31(1). Р. 14–23.
27. Knoke M. Endotoxins in gastroenterology - a medico-historical sketch. Dtsch. Z. Verdau Stoffwechselkr. 1984. №44(3). Р. 109–117.
28. Kugelmas M., Hill D.B., Vivian B., et al. Cytokines and NASH: a pilot study of the effects of lifestyle modification and vitamin E // Hepatology. 2003. №38(2). Р. 413–439.
29. Lang L. Pioglitazone trial for NASH: results show promise // Gastroenterology. 2007. №132(3). Р. 836–838.
30. Lee R.G. Nonalcoholic steatohepatitis: a study of 49 patients // Hum. Pathol. 1989. №20(6). Р. 594–598.
31. Loria P., Adinolfi L.E., Bellentani S., еt al. Practice guidelines for the diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease. A decalogue from the Italian Association for the Study of the Liver (AISF) Expert Committee // Dig. Liver Dis. 2010. №42(4). Р. 272–282.
32. Ludwig J., Viggiano T.R., McGill D.B., et al. Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease // Mayo Clin. Proc. 1980. №55. Р. 434–438.
33. Machado M.V., Cortez-Pinto H. Gut microbiota and nonalcoholic fatty liver disease // Ann. Hepatol. 2012. №11(4). Р. 440–449.
34. Marchesini G., Bugianesi E., Forlani G., et al. Nonalcoholic fatty liver, steatohepatitis, and the metabolic syndrome // Hepatology. 2003. №37. Р. 917–923.
35. Miele L., Valenza V., La Torre G. et al. Increased intestinal permeability and tight junction alterations in nonalcoholic fatty liver disease // Hepatology. 2009. №49(6). Р. 1877–1887.
36. Nardone G., Rocco A. Probiotics: a potential target for the prevention and treatment of steatohepatitis // J. Clin. Gastroenterol. 2004. №38(6). Р. 121–122.
37. Pachikian B.D., Essaghir A., Demoulin J.B., et al. Prebiotic approach alleviates hepatic steatosis: Implication of fatty acid oxidative and cholesterol synthesis pathways // Mol. Nutr. Food Res. 2013. №57(2). Р. 347–359.
38. Paik Y.H., Lee K.S., Han K.H., еt al. Comparison of rifaximin and lactulose for the treatment of hepatic encephalopathy: a prospective randomized study // Yosi Med J. 2005. №46(3). Р. 399–407.
39. Pais R., Ratziu V. Epidemiology and natural history of nonalcoholic fatty liver disease // Rev. Prat. 2012. №62(10). Р. 1416–1421.
40. Panesar P.S., Kumari S. Lactulose: production, purification and potential applications // Biotechnol. Adv. 2011. №29(6). Р. 940–948.
41. Pasumarthy L., Srour J. Nonalcoholic steatohepatitis: a review of the literature and updates in management // South Med. J. 2010. №103(6). Р. 547–550.
42. Rao R.K., Seth A., Sheth P. Recent advances in alcoholic liver disease. Role of intestinal permeability and endotoxemia in alcoholic liver disease // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2004. №286. Р. 881–884.
43. Sakaguchi S., Takahashi S., Sasaki T., et al. Progression of alcoholic and non-alcoholic steatohepatitis: common metabolic aspects of innate immune system and oxidative stress // Drug Metab. Pharmacokinet. 2011. №26(1). Р. 30–46.
44. Salminen S., Salminen E. Lactulose, lactic acid bacteria, intestinal microecology and mucosal protection // Scand. J. Gastroenterol. 1997. №222. Р. 45–48.
45. Shanab A.A., Scully P., Crosbie O. Small intestinal bacterial overgrowth in nonalcoholic steatohepatitis: association with toll-like receptor 4 expression and plasma levels of interleukin 8 // Dig. Dis. Sci. 2011. №56(5). Р. 1524–1534.
46. Shen D., Liu C., Xu R., Zhang F. Human gut microbiota: dysbiosis and manipulation // Front Cell Infect. Microbiol. 2012. №2. Р. 123.
47. Shen J., Obin M.S., Zhao L. The gut microbiota, obesity and insulin resistance // Mol. Aspects Med. 2013. №34(1). Р. 39–58.
48. Spech H.J., Liehr H., Mitschke H. Nonalcoholic fatty liver hepatitis and fatty cirrhosis mimicking alcoholic liver diseases // Z. Gastroenterol. 1983. №21(11). Р. 651–659.
49. Szabo G., Bala S., Petrasek J., et al. Gut-Liver axis and sensing microbes // Dig. Dis. 2010. №28. Р. 737–744.
50. Wang H.J., Zakhari S., Jung M.K. Alcohol, inflammation, and gut-liver-brain interactions in tissue damage and disease development // World J. Gastroenterol. 2010. №16. Р. 1304–1313.
51. Wanless I.R., Lentz J.S. Fatty liver hepatitis (steatohepatitis) and obesity: an autopsy study with analysis of risk factors // Hepatology. 1990. №12(5). Р. 1106–1110.
52. Wei Y., Rector R.S., Thyfault J.P., et al. Nonalcoholic fatty liver disease and mitochondrial dysfunction // World J. Gastroenterol. 2008. №14(2). Р. 139–193.
53. White D.L., Kanwal F., El-Serag H.B. Association between nonalcoholic fatty liver disease and risk for hepatocellular cancer, based on systematic review // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2012. №10(12). Р. 1342–1359.
54. Wu W.C., Zhao W., Li S. Small intestinal bacteria overgrowth decreases small intestinal motility in the NASH rats // World J. Gastroenterol. 2008. №14(2). Р. 313–317.
