Журнал "Медицинский совет. Госпитальная терапия" № 8 2014г
М.Д. ДИБИРОВ 1, д.м.н., профессор, В.С. ШВЫДКО 2, к.м.н., М.М. ЭЛЬДЕРХАНОВ 1, М.М. ХАНОКОВ 1, Т.А. АТАЕВ 1
1 Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
2 Главный клинический госпиталь МВД РФ
Проанализировано 240 случаев больных с механической желтухой, пролеченных в хирургическом отделении ГКБ №50 Департамента здравоохранения г. Москвы за период с 2009 по 2012 г. В 157 случаях на первом этапе лечения были выполнены различные малоинвазивные методы лечения. Наиболее оптимальной методикой была признана эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография с эндоскопической папиллосфинктеротомией. При невозможности выполнения данного вида вмешательства в значительном количестве случаев (43 больных) было выполнено чрескожное наружное дренирование желчных путей, которое в подавляющем большинстве случаев было успешным. Разрешение желтухи происходило в течение 7 сут. в зависимости от исходного уровня билирубинемии и характера патологии.
Рост распространенности заболеваний, вызывающих механическую желтуху, сложности диагностики, трудности хирургического лечения, значительная послеоперационная летальность - факторы, определяющие в настоящее время актуальность проблемы лечения механической желтухи [2, 9]. Эволюция лечения ЖКБ в последнее время связана в основном с разработкой и усовершенствованием различных способов холецистэктомии. Длительное бессимптомное течение заболевания и поздняя обращаемость этих пациентов за медицинской помощью часто приводят к развитию осложнений со стороны желчевыводящих путей, таких как холедохолитиаз. Тактика лечения ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, окончательно не решена [1, 8]. Исходя из данных литературы, за последние годы появились диаметрально противоположные подходы к хирургическому решению данной проблемы. Некоторые авторы предпочитают ретроградный эндоскопический транспапиллярный метод вмешательства с выполнением эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ), литотрипсии, эндопротезирования, назобилиарного дренирования и др., с последующим выполнением холецистэктомии [6]. Другие авторы считают, что вмешательство на общем желчном протоке и холецистэктомия должны выполняться во время операции, которые проводятся менее травматичным доступом -- лапароскопическим или минилапаротомным [7, 10].
Итак, в данное время наличие многочисленных способов лечения ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, и различная тактика в значительной степени затрудняют принятие верного решения в каждом конкретном случае. Поэтапное лечение и определенная последовательность различных методик, их клиническая оценка у больных с осложненными формами ЖКБ недостаточно отражены в современной литературе и нуждаются в дальнейшем изучении.
В нашем исследовании проанализировано 240 случаев больных с механической желтухой, пролеченных в хирургическом отделении ГКБ №50 Департамента здравоохранения г. Москвы за период с 2009 по 2012 г. Все больные были распределены по следующей нозологии и тяжести желтухи (табл. 1).
В большинстве случаев (82,9%) причиной желтухи был холедохолитиаз. Опухолевый генез был выявлен в 17,1% наблюдений. Из имеющегося количества случаев тяжелая и крайне тяжелая желтуха наблюдалась у 129 больных. В плане обследования всем больным выполнялось ультразвуковое исследование органов билиопанкреатодуоденальной системы, благодаря которому и был установлен диагноз, который впоследствии оказался окончательным в 78,5% случаев (рис. 1).
В качестве наиболее информативного неинвазивного метода диагностики состояния билиарной системы для установления причин механической желтухи применялась магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP). Достоверность диагноза при MRCP составила 98,2%. Применение данного способа диагностики позволяло установить диагноз не только при наличии желчнокаменной болезни, но и в случаях других причин механической желтухи, таких как опухолевое поражение и рубцовые стриктуры желчных протоков (рис. 2).
Из 240 пациентов с механической желтухой в 157 случаях первым этапом лечения были выполнены различные малоинвазивные методы лечения. В зависимости от тяжести желтухи и сопутствующей патологии, а также причин механической желтухи проводились различные хирургические вмешательства, направленные на устранение желтухи и при возможности на полное излечение больного. Наиболее оптимальной методикой была принята ЭРПХГ с ЭПСТ. При невозможности выполнения данного вида вмешательства в значительном количестве случаев (43 больных) было выполнено чрескожное наружное дренирование желчных путей, которое является одним из наиболее эффективных малоинвазивных методов лечения механической желтухи. Указанный способ применялся в качестве методики выбора у больных с тяжелой и крайне тяжелой желтухой, с выраженной сопутствующей патологией, вызывающей тяжелое общесоматическое состояние при невозможности выполнения эндоскопического вмешательства. Дренирование желчных путей выполнялось по общепринятой методике под ультразвуковым и рентгеновским контролем. Расширенные протоки визуализировались посредством УЗ-наведения, производилась пункция расширенного желчного протока (предпочтительно долевого печеночного хода), через иглу в проток заводился проводник, по которому устанавливалась дренажная система, подобранная по диаметру протоков и длине рассчитанной трассы. Методика использовалась как при желтухе на фоне холедохолитиаза, так и при желтухе на фоне опухолевого поражения и др. (рис. 3).
В тех ситуациях, когда имелся блок в терминальных отделах билиарного тракта, выполнялась чрескожная чреспеченочная холецистостомия. Это вмешательство также позволяло добиться устранения желтухи для подготовки больных к следующим этапам лечения (рис. 4).
Чрескожное чреспеченочное дренирование в подавляющем большинстве случаев было успешным. Разрешение желтухи происходило в течение 7 сут. в зависимости от исходного уровня билирубинемии и характера патологии. Длительность вмешательства варьировала от 2 мин при дренировании желчного пузыря до 60 мин при установке дренажей в левый и правый долевые ходы у больных с блоком на уровне печеночного протока. Количество осложнений при данном виде вмешательства было небольшим -- 2 случая гемобилии, 1 случай желчного затека. В 2 случаях из перечисленных осложнений потребовалось расширение объема вмешательства. В случае желчного затека -- лапароскопическое вмешательство. Из общего количества больных с механической желтухой, которым было выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование, наблюдалось 3 летальных исхода. Во всех случаях -- у больных старческого возраста с прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточностью.
Таким образом, методика чрескожного чреспеченочного дренирования желчного пузыря и желчных протоков у больных с тяжелой механической желтухой при невозможности эндоскопических вмешательств позволяет создать условия для нормализации состояния и может являться как методом выбора, так и подготовкой к следующим этапам лечения.
Литература
1. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. М.: Видар-М, 2006.
2. Григорьева И.Н., Никитин Ю.П. Распространенность желчнокаменной болезни в различных регионах. Клиническая медицина, 2007, 85, 9: 27-30.
3. Добровольский А.А., Белявский А.Р., Колмачевский Н.А. [и др.]. Роботоассистированная лапароскопическая холецистэктомия. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2009, 6: 70-71.
4. Джаркенов Т.А., Мовчун А.А., Хрусталева М.В. [и др.] Хирургическая тактика у больных хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2004, 3: 13-17.
5. Журавлева Т.В., Басос С.Ф., Шейко С.Б., Демехова М.Ю. Минимизация болей после трансвагинальной холецисэктомии: реальность или миф? Результаты сравнения болевого синдрома при трансвагинальных и стандартных лапароскопических холецистэктомиях. Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского, 2011, 6 (1): 207.
6. Котовский А.Е., Глебов К.Г., Уржумцева Г.А., Петрова Н.А. Эндоскопические технологии в лечении заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Анналы хирургической гепатологии, 2010, 15 (1): 9-18.
7. Майстренко Н.А., Стукалов В.В. Холедохолитиаз: учеб. пособие по курсу хирургии в высш. мед. учеб. заведениях (руководство для врачей). СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2000.
8. Охотников О.И., Григорьев С.Н., Яковлева М.В. Транспапиллярные мини-инвазивные вмешательства при холедохолитиазе. Анналы хирургической гепатологии, 2011, 16 (1): 58-62.
9. Хоконов М.А., Силина Е.В., Ступин В.А. [и др.]. Свободнорадикальные процессы у больных острым калькулезным холециститом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2011, 2: 58-64.
10. Chander J., Vindal A., Lal P. [et al.]. Laparoscopic management of CBD stones: an Indian experience. Surg. Endosc., 2011: 25 (1): 172.
