Эффективность антихеликобактерной терапии у пациентов с Helicobacter pyloriI - ассоциированной формой функциональной диспепсии

И.В. МАЕВ¹, А.В. ЯШИНА¹, А.А. САМСОНОВ¹, Д.Н. АНДРЕЕВ¹, В.Б. ГРЕЧУШНИКОВ², Е.Е. ПАВЛЕЕВА^1
1 Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России
² Центральная клиническая больница №6 ОАО «Российские железные дороги»


В статье представлены результаты исследования, целью которого явилась оценка эффективности и переносимости схем эрадикационной терапии с включением макролидов и препарата висмута при терапии пациентов с Helicobacter pylori-ассоциированной формой функциональной диспепсии (постпрандиальный дистресс-синдром).

 
Введение

Патология желудочного кислотообразования является причиной многих т. н. кислотозависимых заболеваний, среди которых патология желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь (ЯБ), эрозивно-язвенное поражение, хронический гастрит, гастродуоденит, синдром функциональной диспепсии (ФД) занимают главенствующее положение [1].

Симптомы диспепсии принадлежат к числу часто встречающихся гастроэнтерологических жалоб. Среди многих этиологических факторов ФД следует выделить инфицированность Helicobacter pylori (H. pylori) и нарушение гастродуоденальной моторики [2]. По результатам рандомизированного контролируемого исследования R.F. Harvey и соавт. (2010) с периодом наблюдения от 2 до 7 лет эрадикация Н. рylori ведет к снижению частоты обращений по поводу диспепсии на 25% [3].

В состав рекомендованных международным консенсусом по проблеме Н. рylori [4] эрадикационных схем первой линии входит представитель макролидных антибиотиков кларитромицин. Научное общество гастроэнтерологов России в случаях невозможности применения последнего (непереносимость, побочные эффекты, коморбидные состояния) рекомендует применять джозамицин в трех основных схемах первой линии эрадикации Н. рylori [5].

Интересно отметить, что у ряда макролидов есть и неантибактериальные свойства. Имеются данные о ярко выраженном прокинетическом эффекте классического представителя макролидов -- эритромицина [6]. Однако в реальной гастроэнтерологической практике эритромицин (как прокинетик) не применяется из-за выраженных побочных эффектов и развития осложнений [7].
 
По данным известного фонда PubMed, за последние годы в разных странах проведено несколько исследований по изучению ФД, а также свойств имеющихся лекарственных средств для лечения ее. В Венгрии в 2004 г. проведено исследование, где сравнивался прокинетический эффект тройной эрадикационной терапии и прокинетический эффект цизаприда [8]. В результате установлено отсутствие клинически значимых различий. Вместе с тем говорить о том, что именно кларитромицин, а не общий саногенный эффект эрадикации пилорического хеликобактера вызывает улучшение моторики желудка, на основании этих данных невозможно. По данным исследования, проведенного в 1999 г. в Италии, были получены результаты, свидетельствующие о наличии прокинетического эффекта кларитромицина при внутривенном введении в рамках лечения ФД и H. pylori-ассоциированного гастрита [9]. Тем не менее в настоящее время результаты этого исследования не могут учитываться в полной мере, т. к. в преобладающем большинстве случаев эрадикационной терапии кларитромицин применяется перорально, а не внутривенно.
 
Анализ источников литературы, посвященных патофизиологическим, клиническим аспектам и лечению ФД, показывает, что эти вопросы еще очень далеки от окончательного решения. Очевидно, что продолжение интенсивных научных исследований патофизиологических и клинических аспектов проблемы прокинетического эффекта эрадикационной терапии, включающей макролиды, у больных с H. рylori-ассоциированной формой ФД, позволит в ближайшем будущем оптимизировать лечение данной патологии. В связи с вышеизложенным нами было проведено исследование по изучению эффективности и переносимости двух схем четырехкомпонентной эрадикационной терапии у пациентов с H. рylori-ассоциированной формой ФД, представленной дискинетическим вариантом -- постпрандиальным дистресс-синдром (в соответствии с Римскими критериями III пересмотра, 2006) [10].

Цель исследования

Оценить эффективность и переносимость схем эрадикационной терапии с включением макролидов и препарата висмута в рамках терапии пациентов с H. рylori-ассоциированной формой ФД, дискинетическим вариантом (постпрандиальный дистресс-синдром).

Пациенты и методы

В исследование было включено 60 пациентов с ФД (постпрандиальный дистресс-синдром), ассоциированной с H. pylori. Диагноз ФД устанавливался при наличии у пациентов симптомов, соответствующих III Римским критериям, и отсутствии клинически значимой органической патологии органов гастродуоденальной области. 

Критериями исключения служили возраст менее 18 лет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), эрозии слизистой оболочки желудка и ДПК, ранее проводимая антихеликобактерная терапия, предшествующий прием антибиотиков, ингибиторов протонной помпы (ИПП) и препаратов висмута в течение четырех последних недель, нежелательные реакции на прием препаратов, входящих в схемы эрадикации в анамнезе, беременность, лактация, предшествующие оперативные вмешательства на желудке, тяжелые сопутствующие заболевания.
 
В начале наблюдения все пациенты проходили комплексное обследование, включавшее подробный сбор жалоб, анамнеза, объективное исследование, традиционные лабораторные тесты. До начала лечения выполнялись эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией и дыхательный тест с мочевиной, меченной С13. Инфекция Н. pylori была верифицирована по результатам дыхательного теста и гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка с окраской по Граму.

Все пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу было включено 30 пациентов, которые получали четырехкомпонентную схему эрадикационной терапии: омепразол 20 мг 2 раза в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день, амоксициллин (Флемоксин Солютаб) 1000 мг 2 раза в день, висмута трикалия дицитрат (Де-Нол) 240 мг 2 раза в день в течение 10 дней. Во вторую группу было включено 30 пациентов, которые получали четырехкомпонентную схему эрадикации: омепразол 20 мг 2 раза в день, джозамицин (Вильпрафен Солютаб) 1000 мг 2 раза в день, амоксициллин (Флемоксин Солютаб) 1000 мг 2 раза в день, висмута трикалия дицитрат (Де-Нол) 240 мг 2 раза в день в течение 10 дней.

Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту и длительности заболевания (табл. 1).

Эффективность лечения оценивалась по динамике выраженности диспепсического синдрома, а также уровню эрадикации инфекции H. pylori. Контрольная ЭГДС не выполнялась. По прошествии 28 дней после окончания лечения для контроля эффективности антихеликобактерной терапии проводился дыхательный тест с мочевиной, меченной С13. Динамика диспепсического синдрома оценивалась по результатам оценки жалоб пациентов на 3-й и 14-й день терапии. Кроме этого, регистрировались нежелательные реакции, возникающие на фоне назначенной антихеликобактерной терапии.

Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica. Для оценки качественных признаков использовался критерий Хи-квадрат.

Результаты и их обсуждение

Анализ исходных данных обследования выявил, что комплекс симптомов диспепсии (чувство полноты после еды, раннее насыщение) отмечался у 100% пациентов обеих групп. На фоне терапии диспепсический синдром был полностью купирован у 10 и 16,6% пациентов соответственно первой и второй групп, улучшение состояния отметили 23, 26 и 6% соответственно.
 
Полный курс антихеликобактерной терапии прошли все включенные в исследование пациенты. Эрадикация H. pylori в первой группе была достигнута у 93% пациентов, тогда как во второй группе этот показатель составил 90%. Различия в эффективности эрадикации у пациентов первой и второй группы не были статистически значимыми (р = 1,00).

Ни в одном случае не было зафиксировано нежелательных реакций, повлекших за собой необходимость прекратить лечение. Аллергических реакций в обеих группах зарегистрировано не было. Анализ частоты регистрации других нежелательных явлений показал, что пациенты в первой группе в сравнении с пациентами второй группы статистически значимо чаще отмечали появление горького или металлического привкуса во рту. Также в первой группе статистически значимо чаще регистрировалась тошнота. Диарея также чаще отмечалась у пациентов первой группы, что может быть связано с несколько большим влиянием кларитромицина на моторику желудочно-кишечного тракта, которое, по-видимому, отсутствует у джозамицина. Однако различия не были статистически значимыми. Такие нежелательные реакции, как головная боль, рвота и боль в животе (отличная от симптомов диспепсии, имевшихся у пациентов до начала лечения), метеоризм в обеих группах, отмечались практически с одинаковой частотой. В целом нежелательные явления у пациентов в первой группе регистрировались чаще, чем у пациентов второй группы (табл. 2).

Результаты исследования B. Ergül c соавт. показали, что эффективность схемы тройной терапии при добавлении висмута в Турции составляет 90,7%, при том, что тройная терапия позволяет добиться эрадикации H. pylori не более чем в 65% случаев [12, 13]. Недавние публикации российских авторов, в т. ч. и наши предыдущие работы, также наглядно демонстрируют, что добавление висмута трикалия дицитрата повышает эффективность эрадикации на 20% [14, 15].

Сравнение эффективности лечения инфекции H. pylori у пациентов первой и второй группы показало, что схема с включением джозамицина не намного уступает (не достоверно) по эрадикационной эффективности схеме с кларитромицином. Подобные данные по применению схемы в составе ИПП, висмута трикалия дицитрата, джозамицина и амоксициллина были ранее получены в рамках наблюдательной программы: эрадикация H. pylori была достигнута в 93% случаев [16].

В то же время общее число нежелательных явлений было статистически значимо меньше при применении схемы с джозамицином. При применении кларитромицина чаще регистрировались горький или металлический привкус во рту и тошнота.

Заключение

Таким образом, эрадикационная терапия у больных с дискинетической формой ФД сопровождается в ряде случаев (10--16,6%) купированием симптомов функциональной патологии желудка и улучшением на уровне 23--26%. Вместе с тем у большинства больных клинические проявления ФД, ее дискинетического варианта сохраняются, несмотря на эрадикацию H. pylori, что говорит о независимой природе функциональных проявлений от хеликобактерного поражения желудка, с одной стороны. С другой, по-видимому, современные макролиды, в частности их 16-членные формы не обладают самостоятельным прокинетическим действием на ЖКТ и желудок в частности. Включение же последних в схему антихеликобактерной терапии в составе омепразола, висмута трикалия дицитрата и амоксициллина оправдано высоким процентом эрадикации (90%) и хорошей переносимостью лечения.

Литература

1.    Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Болезни желудка. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
2.    Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т., Субботина Ю.С., Яшина А.В. Функциональная диспепсия: современное состояние проблемы. Медицинский вестник МВД, 2013, 4: 38-45.
3.    Harvey RF, Lane JA, Nair P et al. Clinical trial: prolonged beneficial effect of Helicobacter pylori eradication on dyspepsia consultations - the Bristol Helicobacter Project. Aliment Pharmacol Ther, 2010, 32: 394e400.
4.    Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C et al. European Helicobacter Study Group. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut, 2012, 61 (7): 646-664.
5.    Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (Пятое московское соглашение). Эксперимент. и клин. гастроэнтерол., 2013, 5: 3-11.
6.    Гриневич В.Б., Саблин О.А. ФАРМиндекс: Практик. Вып. 1. 2001.
7.    Шептулин А.А. Нарушения двигательной функции желудка и возможности применения нового прокинетика итоприда в их лечении. Consilium medicum, 2007, 7: 8-12.
8.    Buzás GM. The effect of Helicobacter pylori eradication on prokinetic treatment on the quality of life in functional dyspepsia. Orv Hetil., 2004, 145 (42): 2141-5.
9.    Bortolotti M, Mari C, Brunelli F, Sarti P, Miglioli M. Effect of intravenous clarithromycin on interdigestive gastroduodenal motility of patients with functional dyspepsia and Helicobacter pylori gastritis. Dig Dis Sci., 1999, 44 (12): 2439-42.
10.    Tack J, Talley NJ, Camilleri M et al. Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology, 2006, 130: 1466-1479.
11.    Sun Q, Liang X, Zheng Q et al. High efficacy of 14-day triple therapy-based, bismuth-containing quadruple therapy for initial Helicobacter pylori eradication. Helicobacter, 2010, 15 (3): 233-238.
12.    Kadayifci A, Buyukhatipoglu H, Cemil Savas M, Simsek I. Eradication of Helicobacter pylori with triple therapy: an epidemiologic analysis of trends in Turkey over 10 years. Clin Ther., 2006, 28 (11): 1960-1966.
13.    Ergül B, Doğan Z, Sarikaya M, Filik L. The efficacy of two-week quadruple first-line therapy with bismuth, lansoprazole, amoxicillin, clarithromycin on Helicobacter pylori eradication: a prospective study. Helicobacter, 2013, 18 (6): 454-458.
14.    Маев И.В., Самсонов А.А., Коровина Т.И. и др. Висмута трикалия дицитрат повышает эффективность антихеликобактерной терапии первой линии. Эксперимент и клин гастроэнтерол, 2012, 8: 92-97.
15.    Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Актуальные возможности оптимизации антихеликобактерной терапии. Лечащий врач, 2014, 4: 73-79.
16.    Лазебник Л.Б., Бордин Д.С. с соавт. Ведение пациентов с Helicobacter pylori-ассоциированными заболеваниями в условиях реальной клинической практики. Промежуточные результаты наблюдательной программы. Эксперимент. и клин. гастроэнтерол., 2013, 5: 93-101.