Боль – это спонтанное субъективное ощущение (один из видов чувствительности), возникающее вследствие поступления в центральную нервную систему патологических импульсов с периферии без единого универсального раздражителя. Как правило, боль в животе свидетельствует о поражении органов брюшной полости, хотя эпигастральная область может быть местом локализации боли и при остром инфаркте миокарда, и при нижнедолевой пневмонии. Кроме того, абдоминальный болевой синдром может быть проявлением и мочеполовой, и нервной систем. Английский физиолог, лауреат Нобелевской премии Charles Sherrington весьма образно назвал боль сторожевым псом здоровья, а любой серьезный страж требует к себе внимательного и уважительного отношения. Правильная оценка боли зачастую имеет решающее значение для прогноза лечения заболевания. Однако это далеко не простая задача. Так, по отчету Всемирной организации гастроэнтерологов и эндоскопистов (OMGE) точность диагностики причин боли в животе к началу XXI в. составляла лишь 50%, промежуток времени между появлением боли в животе и верификацией диагноза, включая злокачественные новообразования, составлял от 8 до 37 недель. У половины пациентов после первичного обследования причина боли так и оставалась невыясненной, а частота отрицательного результата диагностической лапаротомии достигала 60%. Эти данные говорят о том, что проблема абдоминальной боли требует особого внимания.
Механизмы возникновения и виды боли
Болевой абдоминальный синдром формируют два вида рецепторов: висцеральные ноцицепторы и окончания чувствительных нервных волокон.
Висцеральные ноцицепторы в свою очередь подразделяются на три группы. Высокопороговые механорецепторы активируются при чрезмерном сокращении и спазме полых органов, формируя острую боль. Этот тип рецепторов распространен в сердце, пищеводе, бронхах, желчевыводящих путях, тонкой и толстой кишке, мочеточнике, мочевом пузыре и матке. Ноцицепторы «интенсивности» реагируют на слабые механические стимулы. Они способны менять силу сигнала в ЦНС. Такие рецепторы находятся в сердце, пищеводе, толстой кишке и мочевом пузыре. «Молчащие» ноцицепторы возбуждаются только при повреждении клеток в результате воспаления, ишемии, некроза и обуславливают длительную диффузную боль. Болевые рецепторы, в отличие от других чувствительных рецепторов, не могут адаптироваться к длительному воздействию раздражающего агента. Т.е. болевой рецептор не может «привыкнуть» к боли. Постоянное возбуждение рецепторов запускает системы контроля боли и вызывает изменения в различных отделах нервной и эндокринной систем.
Медиаторами боли выступают нейротрансмиттеры и тканевые алгогены, постоянно циркулирующие в крови, в частности брадикинин и каллидин. К нейротрансмиттерам относятся серотонин, ГАМК, оксид азота, вазоинтестинальный пептид. Тканевые алгогены выделяются во внеклеточную среду при повреждении макрофагов, тромбоцитов, тучных и эндотелиальных клеток и представлены интерлейкинами, гистамином, эндотелинами, простогландинами, АТФ, молочной кислотой и др.
Возбуждение от болевых рецепторов передается по двум типам ноцицептивных волокон. Толстые Аδ-миелинизированные волокна проводят импульс с высокой скоростью, обеспечивая острую, четко локализованную соматическую боль, которая стихает сразу после прекращения действия стимула. Соматическая боль чаще бывает обусловлена патологическими процессами в брюшине и брюшной стенке. По своему характеру она чаще острая, имеет четкую локализацию и усиливается от механического воздействия.
Тонкие С-немиелинизированные волокна проводят импульс с низкой скоростью, что сопровождается появлением отсроченной тупой диффузной длительной боли. С-волокна иннервируют мышцы, надкостницу, брыжейку, брюшину и внутренние органы. В большинстве случаев висцеральная боль в животе проводится тонкими С-немиелинизированными волокнами. Поэтому висцеральная боль характеризуется отсутствием четкой локализации, умеренной интенсивностью, разлитым характером и размытостью восприятия. Обычно висцеральная боль локализуется ближе к серединной линии, бывает симметричной, при данном виде боли отсутствуют симптомы раздражения брюшины, однако выявляются кожные зоны гипералгезии. При повреждении пищевода, желудка, желчного пузыря, билиарных протоков, поджелудочной железы боли проецируются в эпигастральную область; при патологии тонкой, слепой кишки - в мезогастральную; при поражении толстой кишки, органов малого таза - в гипогастральную (см. рис.)
Часто висцеральная боль сопровождается вегетативными реакциями и двигательными рефлексами: слабостью, бледностью, потливостью, одышкой, тошнотой, рвотой. Висцеральная боль подразделяется в зависимости от механизма развития на спастическую, обусловленную спазмом гладкой мускулатуры желудочно–кишечного тракта, дистензионную, связанную с гипомоторной дискинезией гладкой мускулатуры и растяжением полого органа, перитонеальную, в основе которой лежит натяжение капсулы или висцерального листка брюшины, и сосудистую.
В клинической практике нередко используют классификацию абдоминальной боли по продолжительности возникновения и остроте и выделяют острую и хроническую боль. Острой принято называть боль, которая возникли несколько часов или дней назад, сейчас этот срок продлен до 1-3 нед. Термин острая боль несет в себе прогностически неблагоприятную информацию для пациента и характеризует ситуацию как угрожающую развитием тяжелых осложнений, а также предполагает возможность оперативного вмешательства. Поэтому острая боль в животе нуждается в особом отношении. Чаще всего больной занимает вынужденное положение в постели, лежит в так называемой «позе эмбриона», которая позволяет ограничить подвижность брюшной стенки и париетального листка брюшины. Для пациента с классической картиной острой боли и угрозой «острого живота» характерна нарастающая тяжесть общего состояния, страдальческое выражение лица, бледные с землистым оттенком влажные кожные покровы, заостренные черты лица («маска Гиппократа»). Выражены симптомы интоксикации – тошнота, головокружение, сухость языка, сниженный тургор кожи, ортостатическая гипотония, частый нитевидный пульс. Таким больным необходима госпитализация в хирургическое отделение.
Однако чаще всего в клинической практике встречается хроническая висцеральная боль и ее вариант - спастическая боль.
Средства спазмолитической терапии
Спастическая абдоминальная боль всегда является основанием для рекомендации приема спазмолитических лекарственных препаратов. Спазмолитики не только купируют боль, но также способствуют восстановлению пассажа содержимого и улучшению кровоснабжения стенки органа. Особенно важным представляется тот факт, что спазмолитики не вмешиваются непосредствено в механизмы болевой чувствительности и не затрудняют диагностику острой хирургической патологии.
Спазмолитические препараты представлены двумя группами: миотропными и нейротропными. Миотропные спазмолитики уменьшают мышечный тонус путем прямого воздействия на гладкомышечные клетки. К ним относятся блокаторы ионных каналов (нифедипин, отилония бромид, пинаверия бромид, мебеверина гидрохлорид), ингибиторы фосфодиэстеразы IV типа (аминофиллин, бенциклан, дротаверин, папаверин) и нитраты изосорбида (динитрат, нитроглицерин, нитропруссид натрия).
Нейротропные спазмолитики блокируют процесс передачи нервных импульсов в вегетативных ганглиях и нервных окончаниях, стимулирующих гладкомышечные клетки, к ним относятся антихолинергические препараты или М-холиноблокаторы. В группу М-холиноблокаторов входят природные средства (атропин, гиосциамин, препараты красавки, платифиллин, скополамин), синтетические центральные (адифенин, апрофен, апренал, циклозил) и синтетические периферические (гиосцина бутилбромид).
Природные М-холиноблокаторы имеют наиболее длительную историю применения. Они быстро и полно всасываются, весьма эффективны, однако обладают массой системных побочных эффектов, таких как сухость во рту, сухость кожных покровов, тахикардия, сонливость, парез аккомодации, возможная задержка мочи. Все это сдерживает их применение. В то же время на рынке существует гиосцина бутилбромид - препарат Бускопан, лишенный этих побочных эффектов.
Гиосцина бутилбромид – это производное натурального алкалоида скополамина, который получают из листьев растения Duboisia. Технология производства активного вещества включает присоединение бутильной группы к скополамину, что приводит к возникновению постоянного положительного заряда скополамина и радикально уменьшает его способность проникать через биологические мембраны, такие как гематоэнцефалический барьер.
Таким образом, положительно заряженный азот в Бускопане приводит к снижению типичных антихолинергических побочных эффектов скополамина. Бускопан блокирует М-холинорецепторы гладкой мускулатуры и секреторных органов желудочно-кишечного тракта, препятствуя взаимодействию с ними медиатора ацетилхолина, оказывает прямой спазмолитический эффект и параллельный ганглиоблокирующий эффект. В наибольшей концентрации препарат накапливается в пищеварительном тракте, желчном пузыре и протоках, печени и почках.
Бускопан блокирует сигнал о спазме на самой ранней стадии, купируя боль быстрее других спазмолитиков. Таким образом, Бускопан может с успехом применяться в составе комплексной терапии таких заболеваний, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, кардиоспазм и эзофагоспазм, хронический панкреатит, пилороспазм, спазмы кишки и колики в педиатрии, билиарная дискинезия, холецистит, холелитиаз, постхолецистэктомический синдром, синдром раздраженной кишки, альгодисменорея.
Бускопан – изучение продолжается
Бускопан достаточно давно применяется в клинической практике. Он был впервые зарегистрирован в Германии в 1951 г. и с тех пор широко применяется в странах Европы и Латинской Америки для лечения спастических болей легкой и умеренной степени тяжести в желудочно-кишечном тракте [1]. Несмотря на 60-летний срок эффективного применения, компания Boehringer Ingelheim - производитель Бускопана не прекращала исследования Бускопана. В течение последних десятилетий проводился ряд клинических и доклинических исследований, в которых изучался механизм действия гиосцина бутилбромида на спазмированные гладкомышечные клетки. Результатом последнего исследования стала публикация в журнале «Письма о неврологии». Широко известно, что гиосцина бутилбромид действует на гладкомышечные клетки желудочно-кишечного тракта посредством влияния на мускариновые рецепторы. Новые исследования в области фармакологии [2] in vitro впервые продемонстрировали, что активное вещество препарата Бускопан наряду с блокадой мускариновых ацетилхолиновых рецепторов также блокирует никотиновые ацетилхолиновые рецепторы. При этом гиосцина бутилбромид оказался в 7 раз более эффективным, чем эталонное вещество гексаметоний, известное своим мощным фармакологическим действием в отношении никотиновых рецепторов.
Исследование предполагается продолжить in vivo для того, чтобы ответить на вопрос, оказывает ли Бускопан аналогичное действие на никотиновые ацетилхолиновые рецепторы гладких мышц кишечника. При этом предыдущими исследованиями уже установлено, что гиосцина бутилбромид достигает молекулярных мишеней рецепторов, а именно мускариновых рецепторов гладкомышечных клеток, парасимпатических ганглиев и, возможно, никотиновых рецепторов гладких мышц кишечника, как при пероральном, так и при парентеральном приеме.
Таким образом, Бускопан имеет уникальное направленное действие: расслабляет только спазмированную гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта и действует непосредственно на причину боли, вместо того чтобы просто маскировать ее3. Рекомендуемый экспертами во всем мире, он обладает клинически доказанной эффективностью, приносящей облегчение.
[1] Tytgat GN. Hyoscine butylbromide: a review of its use in the treatment of abdominal cramping and pain. Drugs 2007;67: 1343-57
[2] Weiser T, Just S. Hyoscine butylbromide potently blocks human nicotinic acetylcholine receptors in SH-SY5Y cells. Neurosci Lett 2009; 450:258-261
[3] E. Schafer, K Ewe. Treatment of Irritable Bowel Syndrome: Efficacy and tolerability of Buscopan® Plus, Buscopan®, paracetamol and placebo in outpatients with IBS. Fortschritte der Medizin 1990; 108: 42-50
Рисунок - в приложении
