Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала ожирение поистине глобальной проблемой 21 века, причем увеличение распространенности данного недуга наблюдается во всех половозрелых группах. Избыточную массу тела имеют 54% населения России всех возрастов. Эксперты ВОЗ прогнозируют, что если темпы прироста избыточной массы тела и ожирения сохранятся, то к 2025 году число страдающих ожирением достигнет 300 миллионов человек и составит 40% мужчин и 50% женщин среди взрослого населения.
Длительное время ожирение не рассматривали как болезнь, однако сегодня многочисленными научными данными доказано, что избыток веса медленно, но четко подрывает работу всех жизненно важных органов и систем, и в конце концов, может привести к преждевременной смерти. Статистика показывает, что тучные люди живут меньше примерно на 8-10 лет, чем люди с нормальной массой тела. Кроме того, увеличение массы тела всего на 400 гр. повышает риск смерти на 2% у лиц в возрасте 50-62 лет.
Заслуживает пристального внимания тот факт, что в настоящее время стремительно растет число детей и подростков, страдающих избыточной массой тела, что позволяет потенциально прогнозировать резкую прогрессию ожирения в будущем. На сегодняшний день в развитых странах до 25% подростков имеют избыточную массу тела, а 15% - уже страдают ожирением. Избыточный вес в детстве следует рассматривать как значимый фактор риска ожирения во взрослом состоянии: у 50% детей, которые имели избыточный вес в 6 лет, наблюдается ожирение во взрослом периоде жизни, в подростковом возрасте эта вероятность увеличивается до 80%.
К сожалению, не только пациенты, но и некоторые врачи не считают ожирение серьезным заболеванием. При этом, ожирение следует все-таки рассматривать как хроническое заболевание, являющееся фоном для развития атеросклероза и его клинических проявлений, артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа, заболеваний желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата, онкологических и ряда других заболеваний. По данным специалистов, вероятность развития артериальной гипертензии у лиц с избыточной массой тела на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела. В возрасте старше 18 лет прибавка массы тела на 8,0-10,9 кг выше нормы в 1,6 раз увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Высока и частота гипертрофии миокарда левого желудочка, составляющая 29,9% у лиц с ожирением, в отличие от 5% у лиц с нормальной массой тела. Среди больных ожирением у 2/3 развивается СД типа 2, и напротив, около 90% больных СД типа 2 имеют избыточный вес или ожирение.
Следует отметить, что в терапевтическом плане ожирение представляет собой один из серьезных барьеров не только на пути профилактики, но и эффективной фармакотерапии большинства хронических заболеваний, особенно причинно-связанных с ожирением (ИБС, АГ, СД, гепатостеатоз и др.). Успешное снижение массы тела позволяет не только уменьшить клинические проявления, но и повысить эффективность терапии этих заболеваний. По научным данным, снижение массы тела на 5,6 кг на 58% уменьшает риск дальнейшего прогрессирования нарушений углеводного обмена - развития СД типа 2, у больных с ожирением и нарушением толерантности к глюкозе в пределах 5,0-9,9 кг уменьшает риск развития АГ на 15%, а снижение на 10 кг и более - на 26%.
ЛЕЧЕНИЕ
Основной целью лечения ожирения наряду со снижение массы тела разными методами, является предотвращение или улучшение течения сопутствующих заболеваний, максимальное снижение риска развития сердечнососудистых заболеваний и их осложнений, а также повышение качества жизни пациентов.
Медицинские ассоциации, изучающие проблемы ожирения, рекомендуют пациентам с ИМТ, равным 30 и более – до 35 (1 степень ожирения), а также с ИМТ в диапазоне от 25 до 30 (избыточная масса тела) в сочетании с двумя и более факторами риска начинать снижать массу тела с помощью немедикаментозных методов лечения. Перед выбором метода лечения, важно определить тип ожирения:конституционально-экзогенное, эндокринное, церебральное и др., чтобы правильно расставить основные приоритеты терапии.
К основным видам лечения ожирения относятся немедикаметозные и медикаметозные методы.
Немедикаметозные методы лечения:
диетотерапия;
физические упражнения (систематические с аэробной и кардионагрузкой);
изменение пищевого поведения (психологический метод).
Медикаметозные методы лечения:
фармакотерапия (разрешенные лекарственные препараты);
хирургическое лечение.
Независимо от избранного вида лечения главная задача лечащего врача - убедить больного в необходимости изменения образа жизни в целом. Основными компонентами модификации образа жизни являются рациональное питание, общее повышение физической активности и изменение пищевого поведения.
Диетотерапия - основной немедикаментозный метод в лечении ожирения на сегодняшний день, с помощью которого снижается избыточная масса, как общей жировой ткани, так и абдоминально-висцеральной жировой ткани, избыток которой наиболее часто провоцирует развитие осложнений.
В основе диетотерапии, как и любого метода лечения ожирения, лежит превалирование энергозатрат над энергопотреблением. Снижение поступления энергии (в частности легкоусвояемых углеводов и жиров с пищей) приводит к сокращению объема жировых депо, так как в обменные процессы включаются жирные кислоты из адипоцитов, что улучшает метаболические и гормональные показатели у больных.
Перед расчетом рекомендуемого суточного калоража необходимо рассчитать величину основного обмена (ВОО) – количество энергии, необходимой для работы внутренних органов в состоянии полного покоя, в горизонтальном положении, через 14 часов после еды, при температуре воздуха не ниже 20-220С, без воздействия каких-либо раздражителей: тактильных, слуховых, зрительных и т.д. Расчет ВОО проводится разными способами – от табличных до программных. Длительная диета с калорийностью ниже основного обмена приведет к нежелательным последствиям и, в последующем, грозит возврату исходной массы тела, а то и в большем объеме. Что касается низкокалорийной диеты, то диетологами рекомендуется применять так называемые разгрузочные дни с очередностью 1 раз в 7-10 дней под наблюдением специалиста. При этом может использоваться только один продукт (монодиета) в течение дня с дробным приемом от 5 до 8 раз в сутки, или несколько низкокалорийных продуктов. Жидкость должна поступать в обычном суточном объеме, т.к. все обменные процессы происходят в присутствии воды.
Индивидуальный расчет калорийности суточного рациона должен производиться с учетом массы тела, пола, возраста, физической активности каждого пациента, а также наличия сопутствующей патологии.
Всем пациентам рекомендуется дробный прием пищи (не менее 4 раз в день), потребление продуктов, содержащих большое количество пищевых волокон, особенно свежих овощей, в том числе листовых, и фруктов (снизить или на время исключить виноград, бананы, авокадо и другие экзотические фрукты). При переносимости и отсутствии противопоказаний рекомендуется курсами по 7-10 дней подключать отруби, добавляя в гарниры 2-3 раза в день с дополнительным приемом воды не менее 100 мл. Следует ограничить продукты, содержащие быстроусвояемые углеводы (различные кондитерские изделия), явные и скрытые жиры (например, колбасные изделия). Нельзя исключать продукты, являющиеся источниками сложных углеводов (различные крупы, кроме манной, хлеб из муки грубого помола с добавлением проросшей пшеницы, отрубей и т.д.). В день рекомендуется 1 порция каши, приготовленная на воде и 50-100 гр. хлеба, в зависимости от возраста, пола и физических параметров человека.
Особое внимание необходимо уделять распределению калоража в течение дня: завтрак 20-25%, второй завтрак 10-15%, обед 30%, полдник – 5-10%, ужин 15-20%, на ночь разрешаются низкожировые кисломолочные продукты. Для того, чтобы не допускать чувство голода и «расслабить» организм от привычки «запасать впрок», рекомендуется не делать перерывы между приемами пищи более 4-х часов.
Потребление холестерина с пищей на протяжении всего периода лечения некоторыми специалистами рекомендуется ограничить до 250-300 мг в сутки. Но резко ограничивать пищевой холестерин нельзя, т.к. в данном случае запуститься механизм его эндогенного синтеза. С учетом того, что холестерин выводится с желчью в виде таурохолевых кислот, необходимо в питание включить продукты с желчегонным действием, в т.ч. травы (шиповник и т.д.), а также продукты – источники таурина. При отсутствии противопоказаний, после предварительного УЗИ органов брюшной полости, рекомендуется проводить слепые тюбажи. Приоритет потребляемых жиров рекомендуется сместить в сторону моно- и полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), так как часто у больных ожирением имеется 2 и более факторов риска ИБС. Основным источником ПНЖК класса омега-3 являются растительные масла (из-за калорийности не более 2 ч.л. в день): льняное, рапсовое, кукурузное, кунжутное, подсолнечное и т.д., морская рыба, орехи, тыквенные и подсолнечные семечки (высококалорийный продукт, поэтому дозированно), а также темно-зеленые листовые овощи (без ораничения).
Для обогащения рациона дефицитными микронутриентами необходим курсовой прием витаминно-минеральных комплексов (ВМК) по 1-2 месяца 3-4 раза в год, особенно при ограничении в питании. Акцент при выборе ВМК следует делать на наличие в их составе дефицитных при ожирении нутриентов: хром, йод, кальций, магний, витамины группы В, витамины антиоксидантного ряда: А, С, Е. При наличии сопутствующей патологии - дополнительные компоненты. Дотация не должна превышать 50% от суточной потребности, т. к. оставшиеся 50% пациент должен получать с пищей, чтобы избежать появления признаков гипервитаминоза и гипермикроэлементоза.
Говоря о дополнении рациона витаминами и минеральными веществами, в т. ч. для ускорения метаболизма, следует также остановиться на применении биологически активных добавок к пищи (БАД). БАД следует относить не к лекарственной терапии, а к средствам обогащения рациона витаминами, минеральными веществами, биологически активными веществами растений, содержащимися в этих добавках.
Несмотря на значительные успехи современной медицины в области коррекции метаболических нарушений, до сих пор остается спорным вопрос приоритета использования БАД в комплексной терапии ожирения. В процессе лечения ожирения об эффективности БАДов можно говорить лишь при грамотно спланированном режиме питания. Использование БАДов в профилактическом и лечебном питании обусловлено возможностью достаточно легко и быстро, не повышая общей калорийности пищевого рациона, ликвидировать дефицит микронутриентов, потребность в которых возрастает в процессе лечения ожирения.
Применение различных чаев, кофе и капсул на растительном сырье основано на мочегонном и слабительном действии, как правило, имеют временный эффект с небезопасными для здоровья последствиями, связанными с дисбалансом работы кишечника и общем обезвоживании организма. Это же относится и к тайским слабительным, широко рекламируемым для снижения веса.
Кофеин – стимулятор центральной нервной системы. Он представляет собой разновидность метилксантиновых соединений, содержащихся в более чем шестидесяти растительных продуктах, но в существенных количествах его можно получить только из листьев чая и зерен кофе. Действие кофеина основано на том, что при приеме чашки несладкого кофе происходит распад гликогена (энергетической субстанции печени) и выделение сахара в кровь, с этим связан его эффект снижения аппетита. Постоянный и длительный прием кофеина вызывает приспособительную реакцию центральной нервной системы и организм в целом. Возбуждающее действие кофеина постепенно снижается, и развивается привыкание, при котором требуются уже большие дозы кофеина для достижения того же стимулирующего эффекта. При положительных сторонах натурального кофе есть и отрицательные моменты - его мочегонное действие, что может без дополнительной водной компенсации привести к обезвоживанию организма, а также избыточному выведению кальция с риском развития остеопороза.
Повышение физической активности - второй компонент модификации образа жизни при лечении ожирения. Регулярная физическая нагрузка повышает затраты энергии, под их воздействием происходят изменения в компонентном составе тела: увеличивается мышечный компонент и уменьшается жировая масса, а также отношения объема талии к объему бедер. Но как показывают зарубежные и отечественные исследования, физические упражнения без снижения калорийности суточного рациона имеют незначительное влияние на снижение массы тела.
Массаж малоэффективен как монотерапия в борьбе с избыточным весом, однако, он дает хороший лимфодренажный эффект и улучшает кровоснабжение проблемных зон.
Изменение пищевого поведения – психологический метод, используемый в лечении избыточной массы тела и ожирения. Его используют в своей практике и психологи, и психоневрологи, и диетологи. Метод показан всем пациентам, но наибольшая эффективность, в том числе в качестве монотерапии, будет у лиц, имеющих в основе избыточной массы тела нарушения пищевого поведения, связанные с перееданием, употреблением высококалорийной пищи, гурманством и т. п.
При снижении веса важным является также нормализация работы кишечника с ежедневным стулом и чувством полного опорожнения кишечника. В случае имеющегося синдрома запоров должна быть подключена дополнительная терапия и методы для решения данной проблемы.
Не менее важным является нормализация сна. С 23-00 до 04 утра гипофизом вырабатывается «гормон роста» - соматотропин, который обеспечивает сгорание жиров во время сна. Следовательно, режим дня, положительные эмоции будут помогать в достижении желаемого результата.
Медикаментозная терапия
В настоящее время в России официально зарегистрированы и разрешены к применению два лекарственных препарата, используемые для лечения ожирения: центрального (сибутрамин) и периферического механизма действия (орлистат).
Сибутрамин - селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина в синапсах центральной нервной системы. Он не влияет на дофаминэргическую систему и поэтому не вызывает лекарственной зависимости. Препарат ускоряет чувство насыщения, уменьшая количество принимаемой пищи. Согласно данным рандомизированных плацебо–контролируемых исследований, у препарата наблюдается дозозависимый эффект.
Сибутрамин не назначается при тяжелой почечной и печеночной недостаточности, психических заболеваниях, некомпенсированной артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца и нарушениях ритма сердца, сердечной недостаточности, глаукоме, а также одновременно с другими препаратами центрального действия.
Следует отметить, что любое уменьшение потребления пищи наряду со снижением энергопотребеления сопровождается дефицитом витаминов и минеральных элементов, участвующих в течение обменных процессов в организме, например, магния, дефицит которого будет проявляться в подавленном настроении, снижении моторики кишечника, при патологии сердечно-сосудистой системы – повышении артериального давления.
Второй препарат – орлистат – вещество с периферическим механизмом действия, специфический ингибитор пищеварительных липаз. Действует в просвете желудка и тонкого кишечника. Терапевтический эффект заключается в образовании ковалентной связи с активным сериновым участком желудочной и панкреатической липаз. Инактивированный фермент при этом теряет способность расщеплять жиры, поступающие с пищей в форме триглицеридов (ТГ), и влиять на всасывание свободных жирных кислот и моноглицеридов. Поскольку нерасщепленные ТГ не всасываются, уменьшается поступление калорий в организм, что приводит к уменьшению массы тела.
Следует учитывать, что на время лечения орлистатом в любом случае рекомендуют сбалансированную низкокалорийную диету, в которой жиры обеспечивают не более 30% калорий. Вероятность развития побочных явлений со стороны ЖКТ увеличивается при высоком содержании в пище жиров (более 30% суточной калорийности). Суточный прием жиров, углеводов и белков должен быть распределен между тремя основными приемами пищи. Поскольку орлистат уменьшает всасывание некоторых жирорастворимых витаминов, для обеспечения адекватного их поступления в организм пациенты должны принимать поливитаминные препараты, содержащие жирорастворимые витамины. Кроме того, содержание витамина D и бета-каротина у пациентов с ожирением может быть ниже, чем у людей, не страдающих ожирением.
Каждый из этих препаратов имеет свои противопоказания и побочные действия, во избежании которых, перед применением, следует проконсультироваться со специалистом.
Хирургическое лечение
При решении вопроса о необходимости хирургического вмешательства при ожирении учитываются следующие обстоятельства: социально-психологические осложнения в самочувствии больного; его глубокая эстетическая неудовлетворенность; неизбежность операции по жизненным показаниям при морбидном ожирении (например, синдром ночных апноэ). Любое хирургическое вмешательство – высокий риск. Следует учитывать, что любая операция на желудке (ушивание, накладывание стягивающего кольца, частичное удаление и т. п.) требует психологической готовности пациента, в том числе к последующему изменению пищевых стереотипов. Сразу после операции пациент должен придерживаться жидкой пищи, через несколько дней переходя на протертые блюда. Только по истечении 3-6 недель ему разрешается вернуться к нормальному питанию с низким содержанием жира и сахара, при этом калорийной пищи также следует избегать. Кроме того, при пренебрежении рекомендациями врача-диетолога и резком снижении массы тела, пациент получает вторую проблему – обвисшую кожу с образованием так называемого «фартука», требующую дополнительную косметическую операцию и немалые материальные затраты.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, для достижения максимальной эффективности в лечении ожирения необходим индивидуальный комплексный подход, в основе которого лежит тщательное обследование больного, выявление причин и типа ожирения, диагностика и учет сопутствующей патологии с приемом лекарственных препаратов, анализ и коррекция пищевых стереотипов. Лечение должно включать диетотерапию, модификацию образа жизни, индивидуальную дозированную физическую нагрузку, нормализацию работы кишечника и психо-эмоционального статуса пациента, дотацию витаминной и минеральной недостаточности, при необходимости - фармакологическую поддержку, а также всесторонний врачебный контроль и самоконтроль над избыточной массой тела в течение всей жизни пациента.