//Краткое руководство по ведению пациентов с онкологическими заболеваниями мочеполовой системы

30//

Циторедуктивная нефрэктомия

Длительное время считалось, что выполнение паллиативной НЭ при наличии отдаленных метастазов и резектабельном опухоле-вом процессе является необходимой процедурой на первом этапе лечения. Действительно, в случае удаления первичной опухоли снижается риск развития кровотечения, болевого синдрома при последующей системной терапии метастазов. Кроме того, цито-редуктивная НЭ могла бы устранить потенциальный источник иммуносупрессивных или опухолеобразующих факторов роста.

С 2005 г. эффективность лечения диссеминированного рака почки резко увеличилась в связи с внедрением в клиническую практику таргетных препаратов. В отсутствие данных рандомизирован-ных контролируемых исследований клиницисты полагались на ретроспективный анализ. Однако, проводя тщательный анализ результатов комплексного лечения больных мПКР различных групп риска, исследователи получали неоднозначные результаты. В ряде работ было показано, что операция может привести к пери-операционным осложнениям или прогрессированию заболевания во время хирургической реабилитации, отодвигая сроки начала лекарственного лечения. Кроме того, опубликованы наблюдения, показавшие, что таргетные агенты, сунитиниб в частности (в отли-чие от интерферона), могут вызвать регресс первичной опухоли почки. Таким образом, целесообразность паллиативной НЭ на первом этапе лечения больных с отдаленными метастазами стала предметом обсуждения.

Heng et al. провели международное многоцентровое ретроспек-тивное исследование: 982 больных метастатическим раком почки на первом этапе подверглись НЭ, а затем получали различные таргетные агенты, тогда как 767 пациентам проведена только тар-гетная терапия. Медиана времени наблюдения составила 39,1 мес.

//Краткое руководство по ведению пациентов с онкологическими заболеваниями мочеполовой системы

//31

Было показано, что у больных группы плохого прогноза, больных с метастазами в костях, печени, а также при несветлоклеточном варианте строения ПКР и наличии саркоматоидного компонента выполнение хирургического вмешательства не привело к улучше-нию ОВ.

В испытании SURTIME, проведенном под руководством EORTC, больные первичным мПКР были рандомизированы на две группы: в первом случае им выполнялась немедленная НЭ с последующей таргетной терапией сунитинибом, а во втором больные в течение 3 мес. получали сунитиниб, затем подверглись удалению почки с последующим лечением сунитинибом. Спустя почти 6 лет в иссле-дование было включено всего 99 пациентов из 19 центров. Число больных оказалось недостаточным для достижения статистиче-ски значимых различий в заключительном анализе. Однако было показано преимущество ОВ в группе отсроченной НЭ (32,4 против 15,1 мес., HR 0,57, 95% ДИ 0,34–0,95, р = 0,032). Кроме того, полу-ченные результаты были сопоставимы с имеющимися данными о том, что немедленное начало терапии сунитинибом не ограничи-вает выполнение НЭ в последующем и может выявить первично рефрактерных пациентов.

Исследование CARMENA было проведено с целью выявления групп больных, которым выполнение НЭ в первом этапе оправдано и целесообразно. Пациенты с промежуточным и плохим прогно-зом, согласно критериям MSKCC, были рандомизированы в две группы: группу циторедуктивной НЭ с последующим назначением сунитиниба (N = 226) или в группу только сунитиниба (N = 224) без удаления первичной опухоли.

Медиана наблюдения составила 50,9 мес. Медиана ОВ оказалась выше у пациентов, получавших только сунитиниб, – 18,4 мес. про-тив 13,9 мес. в группе НЭ с последующим назначением сунитиниба