И.Н. ДЬЯКОВ, «Ремедиум»
Венозные тромбоэмболии представляют серьезную проблему для здравоохранения РФ. Их распространенность неуклонно возрастает. На фоне общего снижения операционной летальности венозный тромбоз, наравне с легочной эмболией, становится доминирующим послеоперационным осложнением. Особую проблему такие осложнения составляют для пациентов травматологических и ортопедических отделений, где венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) отмечаются более чем у половины пациентов. При отсутствии профилактики после протезирования тазобедренного или коленного сустава они возникают в 45--84% случаев, среди больных с сочетанной травмой -- у каждого второго. В послеоперационном периоде тромботические осложнения развиваются у 30% пациентов со злокачественными новообразованиями, а после нейрохирургических и общехирургических вмешательств -- в 24 и 19% случаев соответственно. К ВТЭО относят также тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА), в 90% случаев возникающую как результат тромбоза в системе нижней полой вены. Частота этой патологии составляет 1 на 1 000, а летальность достигает 20%.
Основной подход при лечении ВТЭО заключается в проведении эффективной антикоагулянтной терапии. В настоящее время для лечения ВТЭО доступно несколько антикоагулянтов: инъекционные гепарины, фондапаринукс, варфарин, новые оральные антикоагулянты (НОАК). До недавнего времени в России и мире наиболее распространено было применение варфарина -- синтетического антагониста витамина К (АВК). Длительное время он был основным антикоагулянтом, однако его применение сопряжено с риском развития побочных эффектов, наиболее значимым из которых является кровотечение. Другой причиной, ограничивающей применение этого препарата, является длительный период восстановления нормальной свертываемости крови после отмены варфарина, а также необходимость подбора дозы и регулярный контроль международного нормализованного отношения (МНО). Альтернативой АВК являются новые оральные антикоагулянты, из которых в РФ зарегистрированы два препарата для лечения ВТЭО и профилактики их рецидивов: дабигатрана этексилат и ривароксабан. Прием препаратов этой группы ассоциирован с меньшей частотой геморрагических осложнений при сходной эффективности по сравнению с варфарином. Первым из НОАК на рынке появился дабигатрана этексилат, однако в настоящее время пальму первенства перехватывает другой антикоагулянт -- ривароксабан, производимый компанией Bayer под торговым названием Ксарелто. Согласно данным IMS, ривароксабан является самым назначаемым НОАК в мире, а учитывая последние запущенные клинические и наблюдательные исследования, он стал наиболее изученным НОАК [8, 12].
Ривароксабан обладает рядом преимуществ перед АВК: его назначают в фиксированных дозах, лабораторного контроля МНО при терапии ривароксабаном не требуется, препарат не взаимодействует с пищей, его лекарственные взаимодействия весьма ограниченны.
Установлено, что невозможность быстро создать адекватную антикоагуляцию в начале лечения приводила к недопустимо высокой частоте рецидивов ВТЭО [4, 6, 7, 11]. Эффективность лечения в остром периоде, особенно в первые три месяца, определяет исходы заболевания и прогноз больных ВТЭО [5, 9]. Именно в первый месяц антикоагулянтной терапии отмечается наиболее активный лизис тромбов в глубоких венах конечностей. Отсутствие реканализации тромботических окклюзий вен в первый месяц лечения снижает вероятность полного лизиса тромбов в глубоких венах к концу первого года антикоагулянтной терапии на 90% [1].
В исследованиях II фазы [3, 10] применение ривароксабана дважды в день в первые три недели терапии приводило к более быстрой и ранней стабилизации состояния больных ВТЭО и к лучшему регрессу тромбов, чем прием препарата один раз в день. В связи с этим в исследованиях EINSTEIN (DVT, PE) на начальном этапе терапии острого эпизода ВТЭО ривароксабан применяли в специальной дозе -- 15 мг дважды в день, 3 нед. Важно отметить, что это не приводило к увеличению риска кровотечений. Также было установлено, что на протяжении всего периода лечения больных с острым эпизодом ВТЭО монотерапия ривароксабаном оказалась такой же эффективной и не менее безопасной, что и стандартная терапия эноксапарином и АВК. Кроме того, частота рецидивов ВТЭО и кровотечений на фоне применения ривароксабана не зависела от возраста, пола, массы тела, объема эмболического поражения легочных артерий и функции почек. В течение всего курса лечения частота внутричерепных и других серьезных и (или) жизнеугрожающих кровотечений была низкой. Эти исследования продемонстрировали возможность эффективного лечения ривароксабаном острого эпизода ВТЭО с первого дня без использования инъекционных антикоагулянтов. Эта особенность препарата является очень важной в реальной клинической практике, поскольку госпитализация в стационар требуется не всем больным с острым эпизодом ВТЭО и в некоторых случаях амбулаторное лечение является более предпочтительным. В этом случае применение пероральных антикоагулянтов более удобно и безопасно, чем использование антикоагулянтов для парентерального введения.
В реальной жизни врачи зачастую видят пациентов, у которых, наряду с высоким риском рецидива ВТЭО, имеет место и высокий риск кровотечения: пациентов с онкологическими заболеваниями, ослабленных пациентов (старше 75 лет и/или с массой тела ≤ 50 кг и/или с почечной недостаточностью). При выборе терапии у таких пациентов большое значение имеет не только эффективность, но и безопасность проводимой антикоагуляции. Результаты исследований EINSTEIN продемонстрировали у таких пациентов высокую безопасность: риск массивных кровотечений у ослабленных пациентов снижался на 73%, а у пациентов с активным раком -- на 58%. При этом эффективность монотерапии ривароксабаном была такой же высокой, как терапия эноксапарином/АВК. Кроме этого, безопасность и удобство терапии ривароксабаном обуславливали высокую приверженность пациентов к лечению.
Пациенты с ВТЭО, обсуждаемые выше, часто относятся к льготным категориям граждан. С 1 марта 2015 г. ривароксабан может быть доступен для таких пациентов бесплатно, поскольку это единственный НОАК, включенный в перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в т. ч. лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций (ранее ОНЛП) [2].
Литература
1. Воробьева Н.М., Панченко Е.П., Ермолина О.В. [и др.]. Продление терапии эноксапарином до одного месяца способствует реканализации окклюзивно тромбированных глубоких вен. Терапевтический архив, 2011, 83, 8: 33-37.
2. Распоряжение Правительства РФ №2782-р от 30 декабря 2014 г. об утверждении федеральных перечней. Вступает в силу с 01.03.2015. Режим доступа: http://government.ru/docs/16428, свободный.
3. Agnelli G, Gallus A, Goldhaber SZ et al. Treatment of proximal deep-vein thrombosis with the oral direct factor Xa inhibitor rivaroxaban (BAY 59–7939): the ODIXa-DVT (Oral Direct Factor Xa Inhibitor BAY 59-7939 in Patients with Acute Symptomatic DeepVein Thrombosis) study. Circulation, 2007, 116: 180-187.
4. Barritt DW, Jordan SC. Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism: a controlled trial. Lancet, 1960, 1: 1309-1312.
5. Boutitie F, Pinede L, Schulman S et al. Influence of preceding length of anticoagulant treatment and initial presentation of venous thromboembolism on risk of recurrence after stopping treatment: analysis of individual participants’ data from seven trials. BMJ, 2011, 342: d3036.
6. Brandjes DPM, Heijboer H, Buller HR et al. Acenocoumarol and heparin compared with acenocoumarol alone in the initial treatment of proximal-vein thrombosis. N. Engl. J. Med., 1992, 327: 1485-1489.
7. Fiessinger JN, Huisman MV, Davidson BL et al. Ximelagatran vs low-molecular-weight heparin and warfarin for the treatment of deep vein thrombosis: a randomized trial. JAMA, 2005, 293: 681-689.
8. IMS Health MIDAS, Database: Monthly Sales July 2014.
9. Kearon C. A conceptual framework for two phases of anticoagulant treatment of venous thromboembolism. J. Thromb. Haemost., 2012, 10(4): 507-511.
10. Mueck W, Lensing AW, Agnelli G et al. Rivaroxaban: population pharmacokinetic analyses in patients treated for acute deepvein thrombosis and exposure simulations in patients with atrial fibrillation treated for stroke prevention. Clin. Pharmacokinet., 2011, 50: 675-686.
11. The van Gogh Investigators. Idraparinux versus standard therapy for venous thromboembolic disease. N. Engl. J. Med., 2007, 357: 1094-1104.
12. www.clinicaltrials.gov accessed April 4th 2014.
Венозные тромбоэмболии представляют серьезную проблему для здравоохранения РФ. Их распространенность неуклонно возрастает. На фоне общего снижения операционной летальности венозный тромбоз, наравне с легочной эмболией, становится доминирующим послеоперационным осложнением. Особую проблему такие осложнения составляют для пациентов травматологических и ортопедических отделений, где венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) отмечаются более чем у половины пациентов. При отсутствии профилактики после протезирования тазобедренного или коленного сустава они возникают в 45--84% случаев, среди больных с сочетанной травмой -- у каждого второго. В послеоперационном периоде тромботические осложнения развиваются у 30% пациентов со злокачественными новообразованиями, а после нейрохирургических и общехирургических вмешательств -- в 24 и 19% случаев соответственно. К ВТЭО относят также тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА), в 90% случаев возникающую как результат тромбоза в системе нижней полой вены. Частота этой патологии составляет 1 на 1 000, а летальность достигает 20%.
Основной подход при лечении ВТЭО заключается в проведении эффективной антикоагулянтной терапии. В настоящее время для лечения ВТЭО доступно несколько антикоагулянтов: инъекционные гепарины, фондапаринукс, варфарин, новые оральные антикоагулянты (НОАК). До недавнего времени в России и мире наиболее распространено было применение варфарина -- синтетического антагониста витамина К (АВК). Длительное время он был основным антикоагулянтом, однако его применение сопряжено с риском развития побочных эффектов, наиболее значимым из которых является кровотечение. Другой причиной, ограничивающей применение этого препарата, является длительный период восстановления нормальной свертываемости крови после отмены варфарина, а также необходимость подбора дозы и регулярный контроль международного нормализованного отношения (МНО). Альтернативой АВК являются новые оральные антикоагулянты, из которых в РФ зарегистрированы два препарата для лечения ВТЭО и профилактики их рецидивов: дабигатрана этексилат и ривароксабан. Прием препаратов этой группы ассоциирован с меньшей частотой геморрагических осложнений при сходной эффективности по сравнению с варфарином. Первым из НОАК на рынке появился дабигатрана этексилат, однако в настоящее время пальму первенства перехватывает другой антикоагулянт -- ривароксабан, производимый компанией Bayer под торговым названием Ксарелто. Согласно данным IMS, ривароксабан является самым назначаемым НОАК в мире, а учитывая последние запущенные клинические и наблюдательные исследования, он стал наиболее изученным НОАК [8, 12].
Ривароксабан обладает рядом преимуществ перед АВК: его назначают в фиксированных дозах, лабораторного контроля МНО при терапии ривароксабаном не требуется, препарат не взаимодействует с пищей, его лекарственные взаимодействия весьма ограниченны.
Установлено, что невозможность быстро создать адекватную антикоагуляцию в начале лечения приводила к недопустимо высокой частоте рецидивов ВТЭО [4, 6, 7, 11]. Эффективность лечения в остром периоде, особенно в первые три месяца, определяет исходы заболевания и прогноз больных ВТЭО [5, 9]. Именно в первый месяц антикоагулянтной терапии отмечается наиболее активный лизис тромбов в глубоких венах конечностей. Отсутствие реканализации тромботических окклюзий вен в первый месяц лечения снижает вероятность полного лизиса тромбов в глубоких венах к концу первого года антикоагулянтной терапии на 90% [1].
В исследованиях II фазы [3, 10] применение ривароксабана дважды в день в первые три недели терапии приводило к более быстрой и ранней стабилизации состояния больных ВТЭО и к лучшему регрессу тромбов, чем прием препарата один раз в день. В связи с этим в исследованиях EINSTEIN (DVT, PE) на начальном этапе терапии острого эпизода ВТЭО ривароксабан применяли в специальной дозе -- 15 мг дважды в день, 3 нед. Важно отметить, что это не приводило к увеличению риска кровотечений. Также было установлено, что на протяжении всего периода лечения больных с острым эпизодом ВТЭО монотерапия ривароксабаном оказалась такой же эффективной и не менее безопасной, что и стандартная терапия эноксапарином и АВК. Кроме того, частота рецидивов ВТЭО и кровотечений на фоне применения ривароксабана не зависела от возраста, пола, массы тела, объема эмболического поражения легочных артерий и функции почек. В течение всего курса лечения частота внутричерепных и других серьезных и (или) жизнеугрожающих кровотечений была низкой. Эти исследования продемонстрировали возможность эффективного лечения ривароксабаном острого эпизода ВТЭО с первого дня без использования инъекционных антикоагулянтов. Эта особенность препарата является очень важной в реальной клинической практике, поскольку госпитализация в стационар требуется не всем больным с острым эпизодом ВТЭО и в некоторых случаях амбулаторное лечение является более предпочтительным. В этом случае применение пероральных антикоагулянтов более удобно и безопасно, чем использование антикоагулянтов для парентерального введения.
В реальной жизни врачи зачастую видят пациентов, у которых, наряду с высоким риском рецидива ВТЭО, имеет место и высокий риск кровотечения: пациентов с онкологическими заболеваниями, ослабленных пациентов (старше 75 лет и/или с массой тела ≤ 50 кг и/или с почечной недостаточностью). При выборе терапии у таких пациентов большое значение имеет не только эффективность, но и безопасность проводимой антикоагуляции. Результаты исследований EINSTEIN продемонстрировали у таких пациентов высокую безопасность: риск массивных кровотечений у ослабленных пациентов снижался на 73%, а у пациентов с активным раком -- на 58%. При этом эффективность монотерапии ривароксабаном была такой же высокой, как терапия эноксапарином/АВК. Кроме этого, безопасность и удобство терапии ривароксабаном обуславливали высокую приверженность пациентов к лечению.
Пациенты с ВТЭО, обсуждаемые выше, часто относятся к льготным категориям граждан. С 1 марта 2015 г. ривароксабан может быть доступен для таких пациентов бесплатно, поскольку это единственный НОАК, включенный в перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в т. ч. лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций (ранее ОНЛП) [2].
Литература
1. Воробьева Н.М., Панченко Е.П., Ермолина О.В. [и др.]. Продление терапии эноксапарином до одного месяца способствует реканализации окклюзивно тромбированных глубоких вен. Терапевтический архив, 2011, 83, 8: 33-37.
2. Распоряжение Правительства РФ №2782-р от 30 декабря 2014 г. об утверждении федеральных перечней. Вступает в силу с 01.03.2015. Режим доступа: http://government.ru/docs/16428, свободный.
3. Agnelli G, Gallus A, Goldhaber SZ et al. Treatment of proximal deep-vein thrombosis with the oral direct factor Xa inhibitor rivaroxaban (BAY 59–7939): the ODIXa-DVT (Oral Direct Factor Xa Inhibitor BAY 59-7939 in Patients with Acute Symptomatic DeepVein Thrombosis) study. Circulation, 2007, 116: 180-187.
4. Barritt DW, Jordan SC. Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism: a controlled trial. Lancet, 1960, 1: 1309-1312.
5. Boutitie F, Pinede L, Schulman S et al. Influence of preceding length of anticoagulant treatment and initial presentation of venous thromboembolism on risk of recurrence after stopping treatment: analysis of individual participants’ data from seven trials. BMJ, 2011, 342: d3036.
6. Brandjes DPM, Heijboer H, Buller HR et al. Acenocoumarol and heparin compared with acenocoumarol alone in the initial treatment of proximal-vein thrombosis. N. Engl. J. Med., 1992, 327: 1485-1489.
7. Fiessinger JN, Huisman MV, Davidson BL et al. Ximelagatran vs low-molecular-weight heparin and warfarin for the treatment of deep vein thrombosis: a randomized trial. JAMA, 2005, 293: 681-689.
8. IMS Health MIDAS, Database: Monthly Sales July 2014.
9. Kearon C. A conceptual framework for two phases of anticoagulant treatment of venous thromboembolism. J. Thromb. Haemost., 2012, 10(4): 507-511.
10. Mueck W, Lensing AW, Agnelli G et al. Rivaroxaban: population pharmacokinetic analyses in patients treated for acute deepvein thrombosis and exposure simulations in patients with atrial fibrillation treated for stroke prevention. Clin. Pharmacokinet., 2011, 50: 675-686.
11. The van Gogh Investigators. Idraparinux versus standard therapy for venous thromboembolic disease. N. Engl. J. Med., 2007, 357: 1094-1104.
12. www.clinicaltrials.gov accessed April 4th 2014.
