В статье дается оценка ВОЗ достижений национальных систем здравоохранения в мире и в странах СНГ по борьбе с заболеваниями, обосновывается необходимость ускорения темпов реформирования систем здравоохранения в странах Содружества, а также приводятся отличительные особенности систем здравоохранения в странах мира и СНГ.
(*По материалам доклада «О состоянии здоровья населения, организации системы здравоохранения в странах СНГ», подготовленного Всеобщей конфедерацией профсоюзов совместно с Межгосударственным статистическим комитетом СНГ).
Под системой здравоохранения понимается единое целое составляющих его элементов в их взаимосвязи и взаимообусловленности. Из этого следует, что каждая страна СНГ обладает своей собственной, индивидуальной системой здравоохранения. Экономическая модель здравоохранения - это общая схема здравоохранения, отражающая заложенные в ней принципы.
Принятие эффективных мер, направленных на совершенствование функционирования системы здравоохранения, основанное на накопленном опыте и примерах успешной работы в странах мира, способствует значительному сокращению заболеваемости и улучшению здоровья населения государств Содружества.
О соотношении расходов консолидированных бюджетов на здравоохранение с внутренним валовым продуктом (ВВП) в мире и в странах СНГ
В мире существуют разные модели систем здравоохранения, отличающиеся целями, ценностями, принципами и соотношением отдельных элементов. Наиболее распространенной является классификация по трем группам: преимущественно с государственной (национальной) системой здравоохранения;
преимущественно с системой здравоохранения, основанной на принципах страховой медицины; преимущественно с частной системой.
Как известно, государственная система здравоохранения эффективно работает только при условии достаточных ресурсов. Вместе с тем система, основанная на принципах страховой медицины, существующая в большинстве европейских стран и охватывающая 70-100% населения, хорошо функционирует в условиях различного финансового обеспечения.
Главной целью любой модели системы здравоохранения, как и государства, и общества в целом, является обеспечение доступности и качества медицинской помощи или оказываемых медицинских услуг населению.
В развитых странах мира организация системы здравоохранения рассматривается как одно из центральных направлений социальной политики государства, и расходы на здравоохранение в них составляют не менее 8-10% от ВВП.
Лишь в двух странах мира затраты на здравоохранение превышают 15% от ВВП, а именно в США и Маршалловых островах. От 10 до 13% от ВВП выделяется на медицинскую отрасль в Швейцарии, Германии, Франции, Исландии, Сербии, Португалии. Средний показатель удельного веса расходов консолидированных бюджетов на здравоохранение составляет в мире 6,3% от ВВП, в Европе - 6,7%.
На начало 2008 г. в странах Содружества (по данным Статкомитета СНГ) соотношение расходов бюджетов (консолидированных) на здравоохранение с ВВП (в процентах к ВВП) составило: в Азербайджане, Армении, Таджикистане - 1%, в Казахстане - 2%, в Кыргызстане - 3%, на Украине и в России - 4%, в Беларуси (2006 г.) и Молдове - 5%.
ВОЗ определен рекомендуемый размер расходов на охрану здоровья на уровне 5% от ВВП. При этом критической границей считается величина расходов в объеме 3% от ВВП, ниже которой система здравоохранения становится нежизнеспособной.
По данным «Мировой базы индикаторов развития», в России расходы на здравоохранение в расчете на одного жителя составляют 244,7 долл., в Беларуси - 145,5 долл., на Украине - 80,7 долл.
Для сравнения: в США на одного жителя в год тратится на оказание медицинской помощи в целом свыше 6 тыс. долл., в Люксембурге - 5,9 тыс., Швейцарии - 5,6 тыс., Норвегии - 5 тыс., Монако - 5,3 тыс., Исландии - 4,4 тыс., Дании - 5,3 тыс., Австрии, Швеции и Германии по 3,6 тыс. долл.
Как экономические возможности государства, так и реальные объемы финансирования медицинской сферы существенно влияют на состояние здоровья населения. Например, в рейтинге стран, обеспечивающих благоприятные условия для материнства, Беларусь занимает высокое 30 место, опережая Польшу, Россию, Украину и другие соседние государства. В Беларуси младенческая смертность самая низкая среди стран СНГ, ее показатель (в 2007 г. - 5,2 умерших в возрасте до 1 года на 1000 живорожденных) находится на уровне наиболее развитых европейских государств.
Оценка ВОЗ достижений деятельности национальных систем здравоохранения в мире и в странах СНГ по борьбе с заболеваниями
По оценке специалистами ВОЗ достижений национальных систем здравоохранения в борьбе с болезнями и смертью установлено, что в этом рейтинге на 1 месте находится Япония, на 2 - Швеция, на 3 - Норвегия.
В первой десятке также: Люксембург, Франция, Канада, Нидерланды, Великобритания, Австрия. Лучшая из постсоветских государств - Эстония - заняла в этом списке 8 позицию, Литва - 52, Беларусь - 53, Украина - 60, Казахстан - 62, Латвия - 67, Грузия - 76, Армения - 81, Молдова - 91, Россия - 100, Азербайджан - 103, Узбекистан -109, Таджикистан - 127, Туркменистан - 130, Кыргызстан - 135 позицию.
В опубликованном ВОЗ отчете (2008 г.) отмечалось, что лучшая общественная система здравоохранения в мире создана во Франции, на 2 месте Италия, на 3 месте карликовое европейское государство - Сан-Марино.
В первую десятку стран мира с наилучшей общественной системой здравоохранения вошли: государство-карлик Андорра, Мальта, Сингапур, Испания, Оман, Австрия и Япония.
В списке ВОЗ страны, входящие в СНГ, по созданию общественной системы здравоохранения заняли следующие места:
Казахстан 64
Беларусь 72
Украина 79
Молдова 101
Армения 104
Азербайджан 109
Грузия 114
Узбекистан 117
Россия 130
Кыргызстан 151
Туркменистан 153
Таджикистан 154
Для сравнения: Китай находится на 144 месте, Индия - на 112, Польша - на 50, Албания - на 55 месте.
О необходимости ускорения темпов реформирования систем здравоохранения в странах Содружества
Неудовлетворительные показатели здоровья населения: низкая продолжительность жизни, высокий уровень заболеваемости социально обусловленными болезнями, высокий уровень инвалидности трудоспособного населения, недостаточность профилактической направленности здравоохранения обусловливают необходимость ускорения темпов реформирования системы здравоохранения во всех странах Содружества.
Необходимость реформирования здравоохранения в странах бывшего СССР стала очевидной еще в 1970-е гг., когда было отмечено ухудшение состояния здоровья населения. В силу ряда причин серьезная реформа в союзных республиках началась лишь во второй половине 1980-х гг. с внедрения нового хозяйственного механизма. Однако эта реформа не была завершена, хотя и сыграла определенную роль в выработке экономических подходов к управлению здравоохранением.
Начальный период 1990-х гг. был весьма хаотичным, связанным с обретением новых политических и экономических свобод. Основными направлениями реформирования системы были: децентрализация управления, демонополизация государственного сектора здравоохранения, многоканальность финансирования, введение обязательного медицинского страхования и внедрение рыночных механизмов. Ни один из этих подходов не был реализован государствами Содружества в полном объеме, общество не добилось желаемого результата, направленного на повышение качества оказания медицинской помощи населению.
За последние 10 лет в результате реструктуризации системы здравоохранения в постсоветских государствах фактически была ликвидирована «промышленная медицина» - закрылись большинство медико-санитарных частей (поликлиник и стационаров), фельдшерско-амбулаторных пунктов, сократилось число санаториев-профилакториев, детских оздоровительных учреждений (загородных лагерей для отдыха детей и подростков). Вышеперечисленное в значительной мере осложнило оказание медицинской помощи трудящимся промышленных предприятий и труженикам агропромышленных комплексов, так как учреждения здравоохранения при предприятиях должны решать проблемы преимущественно профилактического характера.
В системе здравоохранения появились и закрепились неприемлемые населением и медицинскими работниками негативные явления. В государствах Содружества нарастают проявления коммерциализации сферы здравоохранения, оздоровления, санаторно-курортного лечения работающих и населения. Значительное снижение объема и качества медицинской помощи и обострение проблемы по ее обеспечению привели к нарушению конституционных прав граждан на доступную и бесплатную медицинскую помощь.
Из опыта мировой практики известно, что система внебольничной помощи при достаточном уровне ее развития и соответствующей организации способна разрешать до 80% связанных со здоровьем проблем. Следует отметить, что значительно утратило профилактическую направленность первичное звено здравоохранения. Сегодня, когда внимательное отношение граждан к своему здоровью еще не стало необходимостью и социальным требованием, когда уровень здоровья населения невысок, первостепенными задачами лечебно-профилактических учреждений должны стать профилактика и активное полноценное наблюдение за пациентами. Необходимость перемен в странах СНГ в наше сложное время связана также со стремлением более экономно и эффективно расходовать ограниченные финансовые ресурсы, выделяемые на оказание медицинской помощи населению.
Вследствие вышеперечисленного в странах СНГ в условиях выраженного дефицита финансирования в развитие наиболее дорогостоящей стационарной медицинской помощи по-прежнему вкладывается большая часть финансовых и материально-технических ресурсов. По мнению специалистов, от 30 до 50 и более процентов от числа госпитализированных больных могли бы с успехом обследоваться и лечиться в амбулаторно-поликлинических условиях. Однако организация дневных стационаров и внедрение специализированных комплексных методов лечения на догоспитальном этапе идут крайне медленными темпами. Изложенные выше проблемы коснулись многих стран СНГ.
Действенность принимаемых решений, направленных на улучшение функционирования системы здравоохранения, во многом зависит от оперативности принимаемых решений на законодательном уровне. Анализ действующего в ряде стран СНГ законодательства по здравоохранению свидетельствует, что оно было принято еще в первой половине 1990-х гг. В государствах Содружества имеется 10 таких законов, отсутствуют они в Грузии, Туркменистане. Кроме Беларуси и Кыргызстана, в остальных странах СНГ эти законы не обновлялись.
Сегодня на межгосударственном уровне в области охраны здоровья населения в странах СНГ и Евразийского экономического сообщества нормативную базу составляют: Соглашение «О порядке оказания медицинской помощи гражданам государств - участников Содружества Независимых Государств» от 28.02.1996 и Концепция сотрудничества государств - участников Содружества Независимых Государств в области охраны здоровья населения от 18.09.2003. Однако принятые документы уже не успевают за теми разнообразными изменениями, которые происходят в национальных системах здравоохранения; сложилась объективная необходимость модернизации порядка регулирования межгосударственных отношений в области охраны здоровья населения. Это особенно важно в условиях имеющейся миграции населения.
С целью совершенствования системы здравоохранения, повышения качества и доступности медицинской помощи для широких слоев населения в СНГ принимаются соответствующие государственные проекты, например: приоритетный национальный проект «Здоровье» в России, «Государственная программа реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 гг.», Программа «Манас» в Кыргызской Республике, «Реформа здравоохранения» в Республике Молдова и ряд подобных программ в других государствах. То есть происходят позитивные перемены в отношении проблемы реорганизации системы здравоохранения.
В Республике Беларусь прошедший 2008 г. был объявлен годом здоровья. В дальнейшем основными направлениями развития системы здравоохранения в Беларуси станут профилактика, диспансеризация, развитие специализированной медицинской помощи.
В Республике Казахстан одним из главных направлений государственной политики на новом этапе развития страны должно стать улучшение качества медицинских услуг и развитие высокотехнологичной системы здравоохранения. В стране здоровье населения является одним из приоритетов долгосрочной Стратегии развития «Казахстан-2030 г.».
На Украине происходит внедрение системы мониторинга деятельности органов исполнительной власти и местного самоуправления относительно состояния общественного здоровья и мероприятий по его улучшению, а также реформирование системы здравоохранения, содействие формированию здорового образа жизни.
В Республике Таджикистан проводится реформирование системы здравоохранения. Увязывается это с наличием проектов Всемирного банка, Азиатского банка развития при участии США, Японии, Швейцарии, Швеции, ФРГ, международных организаций - ВОЗ, ЮНИСЕФ и др. Целью этих проектов являются расширение доступа к медицинским услугам, удовлетворение нужд пациентов. В стране последовательно идет развитие новой формы оказания первичной медико-санитарной помощи, основанной на модели семейной медицины.
В Республике Молдова современные политика и задачи руководства государства в области здравоохранения направлены на увеличение доступа населения к качественным медицинским услугам. Достигается это путем внедрения организационных и системных реформ, которые позволят более рационально и эффективно использовать ресурсы, предназначенные для здравоохранения в стране. Аналогичное положение и в других государствах Содружества.
Отличительные особенности систем здравоохранения в странах мира и Содружества
В связи с отсутствием единой классификации специалисты сегодня выделяют различные модели здравоохранения. Несмотря на все различия в системах здравоохранения разных стран мира, отображающие их экономические модели могут быть разделены в зависимости от того, какую роль и функции выполняет государство в этих процессах. В зависимости от этого признака выделяются страны, где роль государства весьма невелика, и страны, где эта роль очень значительна.
В настоящее время выделяют три основные принципиально отличающиеся системы здравоохранения:
1. Преимущественно государственная, характеризующаяся значительной ролью государства (Великобритания, Греция, Дания, Ирландия, Испания, Италия, Норвегия, Португалия, Швеция и др.). Финансирование осуществляется преимущественно из той части общественных ресурсов, которая складывается за счет налоговых поступлений в государственный бюджет. Эта модель традиционно базируется на системе государственных медицинских учреждений.
2. Социально-страховая (Австрия, Бельгия, Нидерланды, Германия, Франция, Швейцария, Япония, некоторые страны Латинской Америки), когда финансирование осуществляется на трехсторонней основе: за счет бюджетных ассигнований, взносов работодателей и самих работников, что предполагает наличие обязательного медицинского страхования.
3. Преимущественно частная (США, Южная Корея, и др., стали приближаться к данной группе Азербайджан и Грузия), в основном базирующаяся на частной медицинской практике с оплатой медицинских услуг за счет средств пациента.
Практически ни в одной стране мира указанные системы не функционируют в чистом виде, так как они не только постоянно модифицируются, но и каждая страна, исходя из экономической ситуации, определяет, какой системе отдавать предпочтение в определенный период развития государства.
Тем не менее существующие системы здравоохранения могут быть отнесены и к следующим моделям организации:
- Универсалистская модель (Великобритания, Ирландия). Национальная система здравоохранения, финансируемая в значительной части за счет общего налогообложения. Медицинское обслуживание осуществляется в основном в государственных медицинских учреждениях (больницах) наемными служащими либо привлеченными по контракту работниками (первичная медицинская помощь, стоматология, фармацевты). В основу британской системы организации и финансирования здравоохранения заложен приоритет первичной медико-санитарной помощи.
- Модель социального страхования или континентальная модель (Германия, Австрия, Франция, Нидерланды, Бельгия, Люксембург), которая основана на финансировании посредством отчислений из фонда заработной платы и из специальных государственных фондов, которые составляют примерно 3/4 совокупных расходов на здравоохранение. В Германии бюджет здравоохранения формируется следующим образом: 14,2% финансовых ресурсов поступают из государственных источников, 72,5% составляют взносы предпринимателей, 6,9% из личных ресурсов граждан, 6,4% составляют средства частного страхования.
- Южная модель (Испания, Португалия, Греция и частично Италия) - финансирование системы здравоохранения в значительной степени ведется за счет взносов из фондов занятости. Медицинское обслуживание осуществляется государственными и частными медицинскими учреждениями.
- Скандинавская модель (Швеция, Финляндия и Дания) - финансирование здравоохранения в этих странах осуществляется в основном за счет подоходного налога (взимаемого как на национальном, так и на местном уровне), причем размер выплачиваемых пособий напрямую зависит от заработка. Медицинские услуги оказываются как государственными, так и частными лечебно-профилактическими учреждениями. Шведская модель здравоохранения на сегодня признана одной из самых лучших в мире. Она предполагает не только доступность и высокое качество медицинского обслуживания, но и создание равных для всех предпосылок в сохранении здоровья. Значительную долю расходов на медицинскую помощь несет государство, однако около 10% услуг оплачивает само население. При покупке лекарств, назначенных врачом, медицинская страховка возвращает больному от 50 до 100% расходов.
- Преимущественно частная модель здравоохранения (США, Южная Корея) - финансирование здравоохранения в этих странах осуществляется за счет частных и (в значительно меньшей степени) государственных источников, причем оказание медицинской помощи осуществляется частными производителями медицинских услуг.
В США общий бюджет средств на здравоохранение складывается из следующих фондов:
- государственная программа «Медикейд» - 10%;
- государственная программа «Медикэйр» - 17%;
- другие правительственные программы - 15%;
- средства частного медицинского страхования - 33%;
- средства из других частных источников - 4%;
- личные средства граждан - 21%.
«Медикэйр» обеспечивает медицинской помощью престарелых и потерявших трудоспособность лиц, достигших 65 лет, получающих пособие по социальному обеспечению и имеющих стаж работы от 5 до 10 лет. Эта же страховая компания охватывает контингент лиц моложе 65 лет, которые в течение 2 лет получали пособие по нетрудоспособности, и лиц, которые определенный период времени работали в правительственных учреждениях. Одновременно лица старше 65 лет, не имеющие права на систему «Медикэйр», могут купить эту страховку, выплачивая за нее ежемесячно небольшие суммы.
Программа «Медикейд» направлена на страховое обеспечение медицинскими услугами семей с низким уровнем дохода. На участие в программе имеют право бедные граждане пожилого возраста, нетрудоспособные граждане (в том числе и слепые, беременные или имеющие детей).
Вместе с тем ограничения, заложенные в программе, приводят к тому, что часть населения, живущего ниже официального уровня бедности, программой не охвачены. Лица, не имеющие медицинского страхования, получают медицинскую помощь в государственных больницах и клиниках в рамках программ, развернутых в отдельных штатах местными властями и частными страховыми фирмами, финансирующими медицинские учреждения из фондов благотворительности.
- Модель здравоохранения в странах с переходной экономикой (страны Восточной Европы, страны СНГ) - финансирование, сочетающее элементы государственной и страховой медицины; постепенное внедрение института оказания платных медицинских услуг.
Значительный интерес представляет опыт стран мира как со смешанной системой финансирования, так и стран с преимущественно частной медициной. К настоящему времени многие страны пытались ввести системы по моделям Западной Европы и Северной Америки. Эти страны обычно сталкивались с отсутствием опытного административного аппарата, способного заставить функционировать эти системы эффективно.
О реструктуризации системы здравоохранения в государствах Содружества
С начала текущего десятилетия численность врачей всех специальностей увеличилась в Азербайджане, Армении, Беларуси, Казахстане, России. В Грузии, Кыргызстане, Молдове, Таджикистане, Узбекистане и на Украине их число сократилось. В результате на конец 2007 г. на каждые 10 000 населения в России приходилось 50 врачей (в 2000 г.- 47), в Беларуси, соответственно, 48,5 (46), Азербайджане - 38 (36,5), Армении - 38 (37), Казахстане -- 38 (33), Молдове - 36 (35 - в 2001 г.). При этом на Украине при сокращении их абсолютного числа показатель обеспеченности врачами всех специальностей увеличился и составил 48 в расчете на 10 000 жителей против 46 в 2000 г., что обусловлено сокращением общей численности населения страны.
В ряде стран СНГ отмечается снижение уровня обеспеченности детей врачами-педиатрами. В Молдове и Кыргызстане уменьшение численности специалистов происходило интенсивнее, чем сокращалась численность детей. В 2001 г. численность врачей-педиатров составляла в Молдове 750 человек, в 2007 г. - 464 человека, численность детей в возрасте 0-14 лет - соответственно 828 и 650 000. Сокращение численности врачей всех специальностей, врачей- педиатров и среднего медицинского персонала во многом сопряжено с созданием в этих странах системы семейной медицины.
В большинстве стран Содружества снижается численность среднего медицинского персонала (кроме Азербайджана, Казахстана и Узбекистана) и, соответственно, увеличивается нагрузка на одного специалиста.
В Казахстане по сравнению с 2000 г. значительно возросла как численность среднего медицинского персонала, так и обеспеченность им населения. Если в 2000 г. число работников среднего медицинского персонала составляла 107 000 человек, то в 2007 г. - 130 000, и обеспеченность им населения выросла на 17%, нагрузка на одного работника сократилась на 14%.
В Азербайджане и Узбекистане увеличение численности среднего медицинского персонала не сопровождалось снижением нагрузки, приходящейся на этих работников.
Более рациональное использование коечного фонда и его обновление, как правило, приводит к сокращению общего числа больничных коек. Кроме того, постепенное уменьшение численности детей в возрасте до 15 лет, характерное для всех стран Содружества, оказывает влияние на сокращение коечного фонда, предназначенного для обслуживания детей (за исключением Казахстана, где этого не отмечается).
Процесс реформирования системы здравоохранения в странах СНГ сопровождается значительным ростом цен на платные услуги здравоохранения и медикаментозные средства. Учреждения здравоохранения повысили цены на свои услуги за этот период в Беларуси в 6 раз, в России - в 4 раза, в Казахстане, Молдове и Таджикистане - в 1,5-2 раза, в Армении - в 1,3 раза.
По данным выборочного обследования домашних хозяйств, в 2007 г. по сравнению с 2000 г. доля затрат на оплату медицинских услуг в общих расходах на платные услуги снизилась в Беларуси, Кыргызстане, России и на Украине на 0,1-2,9 процентных пункта, увеличилась в Таджикистане на 2,1 процентных пункта. В 2007 г. этот показатель составил по странам СНГ 3-7% всех расходов домашних хозяйств на оплату услуг. Величина денежных расходов на платные медицинские услуги в значительной мере зависит от уровня доходов домашних хозяйств, малообеспеченному населению платное медицинское обслуживание остается практически недоступным. Например, в России в 2007 г. в 20%-ной группе населения с низкими доходами из общего числа обратившихся за амбулаторной или стационарной медицинской помощью только 7% человек смогли сделать это на платной основе, тогда как в 20%-ной группе высокодоходного населения - каждый четвертый.
В 2007 г. (по данным Статкомитета СНГ) подорожали услуги санаторно-курортных и оздоровительных учреждений в Беларуси, Казахстане и России в 2,9-4,9 раза, в Таджикистане, Азербайджане, Армении и Молдове - в 2,2 раза.
В большинстве стран СНГ лишь небольшая часть населения может позволить себе оплатить санаторно-курортное лечение (так как произошли кардинальные изменения (коммерциализация) в работе санаторно-курортных учреждений при обслуживании больных и отдыхающих). Поэтому доля расходов на эти услуги за ряд последних лет в общей сумме затрат домашних хозяйств была невелика и составила в 2007 г. 0,1-4,2% (в 2000 г. - 0,8-4,1%).
Недостаточные финансовые возможности значительной части населения не позволяют также обеспечивать рациональное питание, необходимое для поддержания иммунитета человека на уровне, препятствующем возникновению серьезных заболеваний.
В 2007 г. доля населения, имеющего доходы ниже прожиточного минимума (черты бедности), составила в Беларуси 8%, Казахстане и России - 13%, Азербайджане - 16%, Молдове - 26%, Украине - 29%, Кыргызстане - 35%, в Таджикистане более половины населения живет за чертой бедности.
О заработной плате медицинских работников в странах СНГ
В результате реформирования системы здравоохранения в ряде стран СНГ произошло увеличение оплаты труда работников здравоохранения. Однако по-прежнему средняя номинальная заработная плата работников отрасли «здравоохранение и предоставление социальных услуг» (подавляющую долю составляют медицинские работники) в большинстве государств Содружества оставалась значительно ниже ее уровня в целом по экономике.
В 2008 г. номинальная заработная плата медицинских работников по отношению к ее уровню в целом по экономике находилась в пределах от 60 до 90% (в 2000 г. - 45-75%). В 2008 г. средняя номинальная заработная плата работников этой отрасли превысила прожиточный минимум (для населения в трудоспособном возрасте на конец года) в Азербайджане в 1,7 раза, Беларуси - в 3,4, Казахстане (для всего населения) - в 3,2, в Молдове - в 2, в России - в 3,2, на Украине - в 2,2 раза.
Средняя номинальная заработная плата в 2008 г. в отрасли «здравоохранение и предоставление социальных услуг» в Таджикистане составляла 39 долл., Кыргызстане - 96, Молдове - 218, Армении - 176, Азербайджане - 159, на Украине - 223, Беларуси - 332, Казахстане - 298, в России - 523 долл.
Анализ данных по странам СНГ, приведенных в докладе, позволяет оценить сложившуюся ситуацию в системе здравоохранения ряда государств как напряженную по соответствующим показателям: состояние здоровья, медицинское обслуживание и лекарственное обеспечение населения. Эта ситуация требует перелома создавшегося положения, усиления внимания, принятия оперативных мер как со стороны государственных органов власти, так и общественности, в том числе профсоюзов.
