— Ольга Владимировна, насколько сейчас актуальна проблема деменции?
— Многие неврологические заболевания, особенно в пожилом возрасте, проявляются почти исключительно когнитивными расстройствами. Под когнитивными функциями принято понимать наиболее сложные функции головного мозга, такие как восприятие, анализ, обработка, запоминание и хранение информации, а также ее передача. Расстройство памяти -- одна из наиболее частых жалоб, предъявляемых больными пожилого возраста, при этом во многих случаях сами пациенты и клиницисты рассматривают нарушения памяти как «нормальные» проявления, сопутствующие процессу старения. В то же время патологическая забывчивость может быть предтечей деменции, которая определяется как стойкое расстройство познавательных функций, развивающееся на фоне сохранного сознания и приводящее к социально-бытовой и профессиональной дезадаптации.
— С чем связан рост заболеваемости деменцией? Какие факторы играют роль в развитии деменции?
— Рост заболеваемости деменцией связан с современным демографическим трендом. Ежегодно численность пожилого населения мира увеличивается на 2%, опережая темпы роста населения в целом. Возрастные изменения головного мозга, такие как уменьшение количества нейронов, снижение содержания основных нейромедиаторов, снижение уровня метаболизма и перфузии мозга, являются предрасполагающими факторами для развития когнитивных нарушений. Большинство форм деменции не связано напрямую с одним геном. Повышенный риск развития деменции альцгеймеровского типа в относительно раннем возрасте имеют люди, гомозиготные по аллелю ApoE4, кодирующего аполипопротеин Е. Ряд соматических заболеваний, которые приводят к ухудшению перфузии головного мозга, например нелеченая гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, ИБС, способствуют развитию васкулярных когнитивных нарушений. Важнейшую роль в развитии деменции играет образ жизни: уровень умственной и физической активности, эмоциональная насыщенность жизни, количество социальных контактов, стиль питания.
— Достаточно ли изучен на сегодняшний день патогенез нейродегенеративных заболеваний, которые приводят к деменции, -- болезни Альцгеймера, деменции с тельцами Леви и других?
— Известно, что болезнь Альцгеймера является протеинопатией, т. е. связана с накоплением в тканях мозга ненормально свернутых белков -- бета-амилоида и тау-белка. Бета-амилоидные нити слипаются в межклеточном пространстве в плотные образования (сенильные бляшки), которые представляют собой плотные, в большинстве случаев нерастворимые отложения бета-амилоида и клеточного материала внутри и снаружи нейронов. Они растут, образуя нерастворимые закрученные сплетения волокон, и нарушают гомеостаз ионов кальция в клетке, провоцируют апоптоз, запуская процесс нейрональной дегенерации. В основе многих деменций лежит многогранный холинергический дефицит, включающий потерю холинергических нейронов, истощение ацетилхолина, снижение активности холинацетилтрансферазы и дисбаланс бутирилхолинэстеразы (БХЭ) и ацетилхолинэстеразы (АХЭ). Предположительно с повышением активности БХЭ, представленной в основном в нейронах ключевых отделов лимбической системы, связаны поведенческие нарушения при болезни Альцгеймера и деменции с тельцами Леви, такие как ажитация и галлюцинации. Важную роль в развитии когнитивных нарушений играет возбудительный нейротрансмиттер глутамат. Он чрезвычайно важен для нормальной работы нервной системы, но его избыток ведет к чрезмерной активации глутаматных рецепторов и может вызывать гибель клеток. Этот процесс, называемый эксайтотоксичностью, отмечается не только при болезни Альцгеймера, но и, например, при болезни Паркинсона, деменции с тельцами Леви.
— Существуют ли методы ранней диагностики деменции?
— Безусловно, легче предотвратить деменцию, чем ее лечить. Поэтому необходим целенаправленный поиск умеренных когнитивных нарушений у пожилых пациентов. Во-первых, нельзя оставлять без внимания жалобы пациента на нарушение памяти. Больные с легкими когнитивными нарушениями относятся к группе высокого риска развития деменции. У этих больных необходимо своевременно диагностировать переход «старческой забывчивости» в клиническую фазу деменции, поэтому они нуждаются в диспансерном наблюдении для контроля их соматического и психического состояния. Специальные когнитивные тесты с количественной оценкой результатов позволяют провести экспресс-оценку нескольких когнитивных функций, помогают объективно оценить когнитивный статус пациента. Не менее важен целенаправленный опрос родственников для понимания функциональных ограничений пациента. Наконец, для уточнения этиологии когнитивных нарушений может потребоваться дополнительное обследование, включая МРТ головного мозга.
— Насколько эффективны существующие в настоящее время способы лечения деменции?
— В настоящее время не существует методов воздействия на нейродегенеративный процесс, которые в большинстве случаев является причиной деменции. Цель лечения -- редукция когнитивного дефицита и предупреждение прогрессирования заболевания. Чем раньше начато лечение, тем более вероятен хороший терапевтический ответ. Врачу общей практики важно проявлять настороженность в отношении деменции у пожилых пациентов и активно проводить выявление когнитивных нарушений. Медикаментозная терапия у таких больных должна сочетаться с мероприятиями по психологической и социальной поддержке. Из нелекарственных методов в первую очередь следует уделять внимание организации бытовой активности пациента. Учитывая нарушение когнитивных функций у данной категории больных, необходимо тщательно контролировать возможные пропуски в приеме лекарств. Важно и воздействие на соматические заболевания, сопутствующие деменции, в частности артериальную гипертензию, гипергликемию, гиперхолистеринемию. При правильной организации терапии в большинстве случаев удается замедлить прогрессирование заболевания.
— Какие препараты применяются в терапии деменции? Что можно сказать о доказательной базе этих препаратов?
— Препараты, воздействующие на метаболизм ацетилхолина (ингибиторы холинэстеразы), используются для замедления симптомов на любой стадии деменции. Ключевой препарат этой группы ривастигмин воздействует на дисбаланс холинэстераз (БХЭ и АХЭ), благодаря чему он оказывает дополнительное влияние на поведенческие нарушения. Антагонисты глутаматных NMDA-рецепторов -- еще один класс препаратов, с успехом использующийся для лечения деменции. Как уже говорилось, глутамат является не только нейротрансмиттером, но и нейротоксином. Поэтому важной задачей является коррекция обусловленных эксайтотоксичностью изменений при условии сохранности нормальной глутаматергической нейротрансмиссии. Подобное противоречие было неразрешимо -- до введения в клиническую практику мемантина. Первоначально мемантин был зарегистрирован для лечения деменции альцгеймеровского типа. Однако уже в 2002 г. закончились два масштабных контролируемых исследования МММ-300 и МММ-500, показавших высокую эффективность мемантина (20 мг/сут) в терапии мягкой и средней степени выраженности васкулярной деменции. К настоящему времени получены весомые доказательства успешности применения мемантина при большинстве типов деменции. Терапевтическая эффективность мемантина в отношении болезни Альцгеймера, сосудистой деменции, смешанной деменции имеет высшую степень доказательности -- уровень А. Имеются доказательства нейропротективного эффекта мемантина при лечении додементных когнитивных нарушений. Мемантин хорошо переносится больными, тем не менее для повышения толерантности лечение когнитивных нарушений нужно начинать с низких дозировок препарата и постепенно достигать целевых терапевтических доз. В ряде случаев комбинированная терапия (ингибитор холинэстеразы + мемантин) может быть более эффективной, чем каждый препарат в отдельности.
— Каковы перспективы создания средств, способных предотвратить или полностью остановить прогрессирование деменции?
— Сегодня не существует препаратов, назначение которых привело бы к излечению БА или предупреждению ее возникновения и развития. Перспективные разработки с целью создания лекарственных препаратов, способных остановить прогрессирование деменции, основываются на гипотезе, в которой основная роль в развитии деменции отводится амилоиду. Объектом для разработки ЛС стали субстанции, ингибирующие ферменты-секретазы белков — предшественников амилоида или препятствующие агрегации нитей бета-амилоида. Некоторые ЛС уже находятся в стадии клинических испытаний. Другим научным направлением является изучение возможностей иммунотерапии деменции. Вакцинация при болезни Альцгеймера может стимулировать клеточный и гуморальный иммунный ответ для генерирования антител к бета-амилоиду, что в конечном итоге будет способствовать удалению бета-амилоида из ЦНС, однако первые исследования вакцинации показали негативный результат по побочным эффектам. Неспецифическая пассивная иммунизация (внутривенное введение иммуноглобулина), которая включает естественные поликлональные антитела к бета-амилоиду доноров, является последним исследованием в области иммунотерапии болезни Альцгеймера.
— Как можно охарактеризовать ситуацию с лечением деменции в России? Осознает ли общество и государство серьезность проблемы? Адекватны ли меры по борьбе с деменцией?
— За последнее время ситуация с лечением деменции в РФ улучшается. Проводимые специалистами -- экспертами в области деменции -- образовательные программы для врачей привели к лучшей выявляемости когнитивных нарушений на додементной стадии. Наличие на фармацевтическом рынке патентованных ЛС и их дженериковых форм существенно расширяет возможности выбора препарата. Тем не менее по-прежнему актуально увеличение осведомленности общества о деменции, возможностях лечения на разных стадиях заболевания, а также особенностях ухода за больными с выраженными нарушениями когнитивных функций. Сегодня деменция уже не может оставаться бременем только для членов семьи больного, а переходит в разряд проблем государственного масштаба. В связи с увеличением доли пожилых людей в обществе большинству стран, в т. ч. России, предстоит совершенствовать инфраструктуру заботы о пожилых людях.
Беседовала Людмила Головина, «Ремедиум»
