А.П. ПЕРЕВЕРЗЕВ, М.В. СОРОКИНА, А.Н. ЯВОРСКИЙ, ФГБУ «НЦЭСМП» Минздрава России
Ошибки применения лекарственных препаратов сегодня являются актуальной проблемой во всем мире, т. к. могут причинить серьезный вред здоровью или привести к смерти пациента. Одной из достаточно значимых причин их развития являются нарушения, допущенные при подготовке и нанесении на фармацевтический продукт маркировки. В данной статье рассмотрены основные правила, предъявляемые к нанесению маркировки на фармацевтический продукт, и представлены примеры некоторых ошибок, которые могут стать причиной развития нежелательных реакций, неправильной оценки взаимозаменяемости и других потенциальных рисков.
Упаковка и маркировка являются важными элементами лекарственного препарата (ЛП). Прежде всего, они выполняют утилитарные функции -- сохраняют качество препарата, обеспечивают его транспортировку, информируют потребителя о содержимом. Помимо этого, упаковка и маркировка выполняют маркетинговую функцию и являются носителями имиджевой составляющей препарата, важной частью продвижения и создания бренда [1]. Однако и упаковка, и нанесенная на нее маркировка также играют важную роль в обеспечении безопасности фармакотерапии, т. к. могут стать причиной развития нежелательных реакций, вызванных ошибками применения лекарственных препаратов (англ. medication errors), ошибками оценки взаимозаменяемости и другими потенциальными рисками.
Ошибки применения лекарственных препаратов (ОПЛП) сегодня являются актуальной проблемой во всем мире, т. к. могут причинить серьезный вред здоровью или привести к смерти пациента [2, 3]. Актуальность данной проблемы была отмечена во всем мире и нашла отражение в заявлении Всемирной организации здравоохранения [4]. Например, ежегодно около 1,5 млн граждан США становятся жертвами неправильного применения лекарственных препаратов (ЛП), при этом около 7 тыс. из них погибают по этой причине [5--7]. Высока частота возникновения нежелательных реакций вследствие ошибок применения ЛП у детей. Исследователи из Главного центра отравлений в Колумбии выявили, что за период с 2002 по 2012 г. лекарственные ошибки в амбулаторных условиях были зарегистрированы у 696 937 детей до 6 лет включительно, причем более четверти случаев произошли с детьми младше года. Восемьдесят два процента всех инцидентов составляют ошибки в дозировании жидких лекарственных форм. Чаще всего ошибки происходили потому, что ЛП ребенку случайно давали дважды (27,0 %), в неправильной дозе (17,8 %), путали единицы измерения (8,2 %) и давали не тот препарат (7,8 %) [8]. При этом большинство осложнений и ОПЛП были предсказуемыми и могли быть предотвращены [9--11].
Анализ карт-извещений о случаях развития нежелательных реакций на ЛП, проведенный в 2011 г. в Украине, показал, что в 3% из них содержится информация о развитии осложнений фармакотерапии, которые были вызваны медицинскими ошибками, включающими в т. ч. ОПЛП (табл. 1) [12].
|
Таблица 1. Системные медицинские ошибки, выявленные при анализе карт-извещений о случаях развития нежелательных реакций на ЛС, которые были получены от врачей в Украине в 2011 г. |
|
| Описание медицинской ошибки | Количество карт-извещений |
| Нарушение возрастных ограничений | 61 |
| Превышение максимальной суточной дозы | 70 |
|
Неправильный путь введения |
35 |
| Непереносимость ЛС в анамнезе | 35 |
| Превышение максимальной разовой дозы | 18 |
| Применение ЛС в противопоказанной лекарственной форме | 15 |
| Применение противопоказанного ЛС: | 12 |
|
– при беременности |
5 |
| – при лактации | 3 |
| – при сопутствующих заболеваниях | 4 |
| Применение ЛС не по показаниям | 10 |
|
Ошибки введения ЛС |
2 |
|
Превышение дозы и длительности лечения |
1 |
| Итого: | 259 |
Несмотря на то что проблема актуальна для всех без исключения стран, определения понятия «ОПЛП» различаются. Так, Национальный координационный совет по сбору информации и профилактике ошибок применения лекарственных препаратов США (NCC MERP) дает следующее определение: ОПЛП -- это любое предотвратимое явление, которое может стать причиной или привести к ненадлежащему использованию ЛП или причинить вред здоровью пациента в момент, когда ЛП находится в распоряжении специалиста здравоохранения, пациента или потребителя. Данные явления могут быть связаны с профессиональной деятельностью, непосредственно продукцией, используемой в здравоохранении, медицинскими процедурами и системами, включая медицинские назначения, взаимодействия между субъектами обращения ЛП, маркировку, упаковку, номенклатуру, составление и отпуск ЛП, дистрибуцию, введение, обучение, мониторинг и использование медицинской продукции [13]. Данное определение четко указывает на то, что маркировка ЛП может стать одной из причин медицинских ошибок, и что данные ошибки являются предотвратимыми.
В РФ принято другое определение, которое дается в проекте «Надлежащей практики фармаконадзора»: ОПЛП -- это любая непреднамеренная ошибка работника системы здравоохранения, пациента или потребителя в назначении, отпуске, дозировке или введении/приеме ЛП [14]. В нем нет четкого указания на то, что маркировка может стать источником ошибок, однако оно позволяет выделить типы ошибок, которые могут иметь место в том числе и по причине неправильной трактовки и/или нарушений, допущенных при подготовке и нанесении на ЛП маркировки (табл. 2).
|
Таблица 2. Типы ошибок применения лекарственных препаратов, согласно проекту «Надлежащей практики фармаконадзора» |
|
| Тип ошибки | Примеры |
| Ошибки назначения ЛП | - назначение препарата не тому пациенту; |
| - назначение не того препарата. | |
|
Ошибки дозирования ЛП |
- передозировка; |
| - ошибки, связанные с кратностью введения ЛП; | |
| - назначение неэффективных доз. | |
|
Ошибки отпуска ЛП |
- отпуск в аптеке не того ЛП; |
| - отпуск ЛП не той дозировки. | |
|
Ошибки введения/приема ЛП |
- введение препарата подкожно, а не внутрикожно, как предписано инструкцией; |
| - прием раствора для внутривенного введения внутрь; | |
| - введение препарата не тому пациенту; | |
|
- введение не того препарата. |
|
Вероятность развития ОПЛП значительно снижается, если производитель соблюдает требования к маркировке, наносимой на фармацевтических продукт, которые регламентируются Федеральными законами №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», №3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», Государственной Фармакопеей. Рекомендации по маркировке ЛП для применения организациям и предприятиям по разработке, экспертизе, согласовании нормативной документации на лекарственные средства (ЛС), а также при сертификации и контроле качества ЛС изложены в главе 8 «Оформление макетов упаковок и раздела «маркировка» нормативной документации на лекарственные средства, поступающие на российский рынок», руководства по экспертизе лекарственных средств (том II) [15].
Основными требованиями, предъявляемыми к маркировке являются:
- перечень информации на русском языке, наносимый на упаковку, а именно:
- на первичную упаковку (за исключением первичной упаковки лекарственных растительных препаратов) в зависимости от варианта или размера упаковки: торговое наименование ЛП, международное непатентованное наименование (МНН) или группировочное наименование, лекарственная форма, дозировка, количество ЛП в упаковке, способ применения, краткая информация о производителе, номер серии и дата истечения срока годности;
- на вторичную упаковку: торговое наименование ЛП, МНН или группировочное наименование, лекарственная форма, дозировка, количество ЛП в упаковке, информация о составе, способ применения, более обширная информация о производителе, условия хранения, условия отпуска, номер серии и дата истечения срока годности, номер регистрационного удостоверения, предупредительные надписи, штрих-код;
- маркировка должна быть понятной, достоверной и не вводить в заблуждение потребителей (приобретателей);
- маркировка должна быть легкочитаемой, а именно: надписи, знаки, символы должны быть контрастными фону, на который нанесена маркировка;
- способ нанесения маркировки должен обеспечивать ее сохранность в течение всего срока годности ЛП при соблюдении установленных условий хранения;
- текст, наносимый на упаковку, не должен противоречить или искажать информацию, приведенную в нормативной документации, инструкции по применению ЛП для медицинского применения и других документах регистрационного досье [15, 16].
Экспертиза лекарственных препаратов является одним из ключевых институтов охраны общественного здоровья [17]. Функции экспертной организации по оценке качества, эффективности, безопасности и взаимозаменяемости ЛП в РФ возложены на ФГБУ «НЦ ЭСМП» Минздрава России [18]. Одним из этапов экспертизы ЛС является оценка правильности оформления маркировки ЛП. Ниже представлены примеры неправильной маркировки ЛП, выявленные в процессе экспертизы и способные привести к возникновению осложнений лекарственной терапии (рис. 1--6).
На рисунках 1, 2 приведен пример нанесения на упаковку способа применения ЛП, не соответствующего инструкции по применению ЛП для медицинского применения, что вводит в заблуждение потребителей (приобретателей), также обращая внимание на тот факт, что ЛП безрецептурного отпуска.
Рисунок 1. Выдержка из Инструкции по применению ЛП (раздел «Способ применения и дозы»)
Рисунок 2. Фрагмент вторичной упаковки ЛП (пачка картонная)
На рисунках 3, 4 показаны противоречивость показаний к применению ЛП, приведенных на упаковке ЛП с инструкцией по применению ЛП для медицинского применения.
Рисунок 3. Выдержка из Инструкции по применению ЛП (раздел «Показания к применению»)
Рисунок 4. Фрагмент вторичной упаковки ЛП (пачка картонная)
На третьем примере (рис. 5) показано несоответствие дозировки ЛП с его составом, относительно содержания действующего вещества в 1 таблетке.
Высока вероятность ОПЛП у лиц с ограниченными возможностями, особенно у людей с ослабленным зрением, в связи с чем крайне важно точно и без искажений наносить на упаковку ЛП информацию шрифтом Брайля, который представляет собой рельефно-точечный шрифт для письма и чтения слабовидящими, в основе которого лежит комбинация точек шеститочия [19]. Ниже, на рисунке 6, приведен пример ошибки в представлении информации шрифтом Брайля, где при указании дозировки перед последовательностью точек, обозначающих число «50» не указан знак шрифтом Брайля, обозначающий, что далее идут цифровые символы, в результате данная последовательность интерпретирована как буквенные символы.
Таким образом, если раньше долгое время упаковка ЛП с нанесенной на нее маркировкой рассматривалась как наименее значимый элемент фармацевтического продукта, служившим в основном для сохранения качества ЛП на протяжении установленного срока годности и обеспечивающим защиту содержимого от повреждений и воздействия окружающей среды, то сейчас роль упаковки и представленной на ней информации становится все более значимой [5, 6]. Это необходимо для обеспечения безопасного применения ЛП и регламентируется законодательными требованиями, согласно которым конечному пользователю необходимо раскрыть стабильно увеличивающийся объем информации [20]. Как показывает практика экспертной оценки, ошибки маркировки могут стать причиной ОПЛП и других проблем, поэтому для минимизации риска развития осложнений и максимизации пользы от нанесенной информации необходимо соблюдение актуального законодательства, дальнейшее развитие технологий изготовления лекарственной упаковки и нанесения специальной маркировки, а также дальнейшее совершенствование нормативно-правовой базы. Одним из шагов в этом направлении стала, например, разработка требований к информации, размещенной на упаковках ЛС, предназначенных для реализации на территории Евразийского экономического союза (ЕАЭС) [14]. Реализация представленных в документе требований позволит повысить безопасность больных и улучшит контроль обращения ЛС на общем рынке стран -- членов ЕАЭС.
Источники
1. Вольская Е. Маркетинговые функции упаковки лекарственных препаратов. Ремедиум, 2010, 8: 7-14.
2. Астахова А.В., Лепахин В.К. Неблагоприятные побочные реакции и контроль безопасности лекарств: Руководство по фармаконадзору. М.: «Когито-Центр», 2004: 200.
3. Романов Б.К. и соавт. Неправильное применение лекарственных средств. Безопасность и риск фармакотерапии, 2014, 2: 28-30.
4. Всемирная организация здравоохранения. Available from: http://www.who.int/patientsafety/ru/.
5. Сайт национальных академий США. Medication Errors Injure 1.5 Million People and Cost Billions of Dollars Annually; Report Offers Comprehensive Strategies for Reducing Drug-Related Mistakes. Available from: http://www8.nationalacademies.org/onpinews/newsitem.aspx?RecordID=11623 (дата обращения: 17.11.2014).
6. Панов А.В. Высокотехнологичное лечение с врачебными ошибками. Available from: http://pravo-med.ru/articles/medical_mistake/380/ (дата обращения: 17.11.2014).
7. Medication Errors Injure 1.5 Million People and Cost Billions of Dollars Annually» Report Offers Comprehensive Strategies for Reducing Drug-Related Mistakes. Available from: http://pravo-med.ru/articles/medical_mistake/2753/ (дата обращения: 17.11.2014).
8. Информационный портал издательской группы «Ремедиум». Available from: http://remedium.ru/news/detail.php?ID=63786 (дата обращения: 17.11.2014).
9. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Available from: http://www.ismp.org/
10. Hoffman JM, Proulx SM. Medication errors caused by confusion of drug n ames. Drug Saf., 2002, 26: 445-452.
11. Hampton T. Similar drug names: a risky prescription. JAMA, 2004, 291: 155-60.
12. Матвєєва О.В., Зіменковський А.Б., Яйченя В.П., Дроговоз С.М. Медичні помилки у форматі здійснення фармаконагляду. Клініч. фармація, 2013, 17(1): 33-37.
13. National coordinating council for medication error reporting and prevention. About Medication Errors. [updated on 2008 Jan 8]. Available from: http://www.nccmerp.org/aboutMedErrors.html.
14. Требования к маркировке лекарственных средств [Электронный ресурс]. Available from: http://www.eurasiancommission.org/.
15. Миронов А.Н., ред. Руководство по экспертизе лекарственных средств. Том II. М.: Гриф и К, 2013: 280.
16. Федеральный закон от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств».
17. Меркулов В.А. и соавт. Экспертиза лекарственных препаратов -- один из ключевых институтов охраны общественного здоровья. Ремедиум, 2014, 6: 14-23.
18. Миронов А.Н. Основные направления деятельности и перспективы развития Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Ведомости Научного центра экспертизы средств медицинского применения, 2011, 1: 4–11.
19. Вместе пишем и читаем по Брайлю. Пособие для изучения системы Брайля. М.: ООО «ИПТК «Логос» ВОС», 2002.
20. Романов Б.К. и соавт. Мониторинг безопасности лекарственных средств. Безопасность и риск фармакотерапии, 2014, 3: 11-14.
21. Шарабчиев Ю.Т. Врачебные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи: социально-экономические аспекты и потери общественного здоровья. Available from: http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=301 (дата обращения: 17.11.2014).
22. Бош М.П., Гирник В.Ю. Товарная информация и ее роль в обеспечении качества и безопасности товаров. Сибирский Торгово-Экономический Журнал, 2011, 12: 161-163.
