Ирина ФИЛИППОВА, «Ремедиум»
В настоящее время проблема устойчивости к противомикробным препаратам, о которой еще в 1945 г. в своей Нобелевской лекции предупреждал Александр Флеминг, приобрела глобальный характер. Антибиотики теряют эффективность, и даже обычные инфекции, включая широко распространенные инфекции дыхательных путей, снова становятся потенциально опасными не только для здоровья, но и для жизни. Среди различных путей решения проблемы перспективным представляется применение лечебных фагов, являющихся вирусами, избирательно поражающими бактериальные клетки.
Современная ситуация с антибиотикорезистентностью в различных регионах мира была представлена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2014 г. В документе «Устойчивость к противомикробным препаратам: глобальный доклад по эпиднадзору», основанном на данных из 114 стран, зафиксировано широкое распространение семи патогенов, резистентных к современным антибиотикам. В частности, серьезную озабоченность экспертов ВОЗ вызывает устойчивая к карбапенемам бактерия Klebsiella pneumoniae, вызывающая внутрибольничные инфекции -- пневмонию, сепсис, инфекции у новорожденных и пациентов отделений реанимации. По данным ВОЗ, в некоторых странах мира против данной бактериии карбапенемы бессильны более чем в 50% случаев инфицирования. В докладе также указывается, что один из самых популярных во всех странах мира класс антибиотиков -- фторхинолоны -- теряет бактерицидные свойства в отношении Escherichia coli [1].
По наблюдениям Европейского центра по профилактике и контролю за заболеваниями (European Centre for Diseases Prevention and Control -- ECDC), доля инфекций, вызванных резистентными к карбапенемам возбудителями, резко выросла за последние 4 года, особенно в Южной Европе. Данные ECDC, опубликованные в 2014 г., свидетельствуют о 5% устойчивости Klebsiella pneumoniae к карбапенемам в 5 странах -- Греции, Кипре, Италии, Румынии и Словакии. При этом в докладе отмечается, что в 2009 г. устойчивые штаммы были выделены только в Греции и на Кипре [2]. В случае неэффективности современных противомикробных препаратов, врачи бывают вынуждены обращаться к старым токсичным антибиотикам. Подобная практика не только затрудняет и удлиняет процесс выздоровления, но и удорожает лечение.
Российские исследования подтверждают мировой тренд. В исследовании Пе-ГАС III изучались уровень, структура и фенотипы резистентности к антимикробным препаратам штаммов Streptococcus pyogenes, выделенных при инфекциях дыхательных путей в различных регионах России, и оценивалась их динамика за период 1999--2009 гг.
Нечувствительностью к 14- и 15-членным макролидам характеризовались около 11% штаммов. В течение 1999--2009 гг. сохранялся высокий уровень резистентности к тетрациклину (45,8% в 1999--2003 гг. и 33,9% в 2007--2009 гг.). Устойчивыми к хлорамфениколу были 9,9% в 1999--2003 гг. и 5,1% -- в 2007--2009 гг., к ко-тримоксазолу -- 0,8% в 1999--2003 гг., 0% -- в 2004--2009 гг. [3].
В Великобритании в конце прошлого года широкое внимание общественности, включая премьер-министра, привлек доклад Review on Antimicrobial Resistance (AMR), в котором антибиотикорезистентность была изучена с точки зрения экономики. По заключению авторов документа, из-за лекарственно-устойчивых инфекций прогнозируется дополнительная смерть 10 млн человек во всем мире к 2050 г. (больше, чем из-за онкологических заболеваний!) в том случае, если проблема не будет решена. По этой причине за означенный период времени человечество потеряет до 100 трлн долл., что превышает объем текущей мировой экономики [4].
Несмотря на удручающие перспективы, у крупнейших фармкомпаний отмечается потеря интереса к разработке новых антибиотиков. Прошло уже около 30 лет со времени обнаружения нового класса антибактериальных средств, достигшего рынка. Фармбизнес переключается на более прибыльные варианты научных исследований, таких как онкопатология и различные хронические заболевания. Мировые фармгиганты постепенно выходят из области исследований противомикробных средств. В настоящее время осталось лишь несколько компаний, занимающихся созданием антибиотиков [5].
Особое значение антибиотикорезистентность имеет в пульмонологии, где подавляющее число заболеваний так или иначе связаны с инфекцией. Именно в этой области медицины большие ожидания клиницистов связаны с фаговой терапией.
Фаги известны с конца XIX века, но лишь во время Первой мировой войны микробиолог Феликс д’Эрелль предложил использовать их в медицине и разработал фаговые препараты для лечения дизентерии у солдат. В начале XX века был опубликован ряд сообщений, подтверждавших эффективность и безопасность фаговой терапии, и данный метод лечения начал все шире применяться у самых разных категорий пациентов. Однако наступивший вскоре «золотой век» антибиотиков оттеснил на время активное использование лечебных бактериофагов в практической медицине. Сформировавшаяся к настоящему времени глобальная угроза антибиотикорезистентности создала условия для фагового ренессанса.
Во времена СССР исследования эффективности бактериофагов в пульмонологии были проведены под руководством Г.Д. Иоселиани. Изучались эффекты применения бактериофагов для профилактики пострезекционных острых эмпием плевры при хронических нагноительных заболеваниях легких. Применение бактериофагов вместе с антибиотиками путем ингаляции, катетеризации, бронхоскопии и внутриплеврально по 5--50 мл ежедневно не вызывали аллергических и пирогенных реакций. В группе пациентов, получавших фаготерапию на 12% реже, отмечалось развитие острой послеоперационной эмпиемы легких по сравнение с группой, получавших лишь антибиотики [6]. Бактериофаги в те же годы хорошо зарекомендовали себя для лечения пневмонии у детей. Пятилетний опыт ингаляционного применения бактериофагов у 189 детей первого года жизни продемонстрировал существенное сокращение сроков заболевания [7]. Оценка результатов применения бактериофагов в комплексной терапии острой абсцедирующей пневмонии и пневмонии затяжного течения с сопутствующим хроническим гнойным обструктивным бронхитом (ХОБ) проводилась на базе Центрального института усовершенствования врачей и продемонстрировала положительные эффекты у пациентов с давностью ХОБ не более 5 лет [8].
В 1987 г. в Польше были опубликованы результаты наблюдательного исследования эффективности фаготерапии при гнойных бактериальных инфекциях. В исследования были включены пациенты с такими заболеваниями, как абсцесс легких, бронхит, пневмония и др. Штаммы бактериофагов подбирались индивидуально для каждого пациента на основании чувствительности высеянных бактерий. Успех в лечении был достигнут в более чем 80% наблюдений, при этом для большинства пациентов предшествующее лечение антибиотиками было неэффективным [9].
В настоящее время в России бактериофаги для лечения и профилактики различных инфекций производятся НПО «Микроген». Препарат Секстафаг® (Пиобактериофаг поливалентный) применяется для лечения и профилактики заболеваний, вызванных Staphylococcus, Streptococcus, Proteus vulgaris, P. mirabilis, P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, E. Coli, в частности, таких как воспаление пазух носа, среднего уха, ангина, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, пневмония и плеврит и др. При тяжелых проявлениях инфекций, вызванных стафилококками, стрептококками, протеем, клебсиеллой пневмонии, синегнойной и кишечной палочками, препарат Секстафаг® назначается для лечения как в монотерапии, так и в составе комплексной терапии. Секстафаг® используют для профилактики внутрибольничных инфекций по эпидемическим показаниям. Способ применения препарата Секстафаг® зависит от характера и локализации патологического процесса и может применяться местно, в виде полосканий, орошений, аппликаций, для введения в полости. Доза определяется индивидуально.
В условиях увеличения количества антибиотикоустойчивых штаммов патогенных микроорганизмов при одновременном сворачивании работ по созданию принципиально новых антибиотиков, фаговая терапия может стать одним из приоритетных направлений борьбы с инфекциями в пульмонологии.
Литература
1. http://www.who.int/drugresistance/documents/surveillancereport/en/.
2. http://ecdc.europa.eu/en/eaad/documents/antibiotic-resistance-in-eu-summary.pdf.
3. Азовскова О.В., Иванчик Н.В., Дехнич А.В., Кречикова О.И., Козлов Р.С., исследовательская группа «ПеГАС».. Динамика антибиотикорезистентности респираторных штаммов Streptococcus pyogenes в России за период 1999–2009 гг. Клин микробиол антимикроб химиотер, 2012, 14(4): 309-321.
4. http://amr-review.org/sites/default/files/AMR%20Review%20Paper%20-%20Tackling%20a%20crisis%20for%20t....
5. http://www.reuters.com/article/2013/11/15/us-europe-antibiotics-idUSBRE9AE0L620131115.
6. Иоселиани Г.Д., Меладзе Г.Д., Чхетия Н.Ш. Применение бактериофага с антибиотиками для профилактики острых пострезекционных эмпием плевры при хронических нагноительных заболеваниях легких. Грудная хирургия, 1980, 6: 63-67.
7. Гарсеванишвили Т.И. Некоторые методические аспекты применения ингаляции поливалентного бактериофага при лечении пневмонии раннего детского возраста. Педиатрия им. Сперанского, 1974, 53: 65-66.
8. Ермаков Е.В., Новожилов В.Г., Кириллова В.А. и др. Об эффективности бактериофагов в лечении неспецифических заболеваний легких. Сов. мед., 1984, 2: 37-39.
9. Slopek S, Weber-Dąbrowska B, Dąbrowski M, Kucharewicz-Krukowska A. Results of bacteriophage treatment of suppurative bacterial infections in the years 1981-1986. Arch Immunol Ther Exp 1987; 35:569-583; PMID:3455647.
