По частоте инфицирования грипп составляет около 15% (тип А — 12%, тип В — 3%), парагрипп — до 50%, аденовирусы — до 5%, респираторно-синцитиальный вирус (РС) — 4%, энтеровирусы — 1%, смешанные инфекции — около 23% случаев. В частности, грипп во время ежегодных эпидемий поражает не менее 10% населения земного шара, в России – около 30 млн. человек. На долю данной патологии приходится до 40% от общей временной нетрудоспособности населения. Высокая частота ОРВИ объясняется контагиозностью возбудителей и воздушно–капельным путем передачи. Респираторные вирусные инфекции опасны прежде всего развитием осложнений: бронхитов, пневмоний, синуситов и др.
Патогенез и клиническая картина
Вирусы гриппа и аденовирусы поражают эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путей, риновирусная инфекция - преимущественно эпителий носовой полости, парагрипп — гортань. Для гриппа характерно развитие специфической интоксикации, проявляющееся высокой температурой тела, ознобом, головной и мышечной болью и пр. Выделяют 3 степени тяжести течения гриппозной инфекции: легкая — температура тела в пределах 38,5°С, симптомы инфекционного токсикоза слабо выражены или отсутствуют; среднетяжелая характеризуется повышением температуры тела до 38,5–39°С, умеренно выраженным инфекционным токсикозом, слабостью, головной болью; для тяжелой степени характерно повышение температуры тела до 40°С и выше, головокружение, бред, судороги, рвота. Гипертоксическая форма при гриппе сопровождается выраженным гипертермическим, менингоэнцефалическим и геморрагическим синдромом.
Воротами аденовирусной инфекции являются преимущественно слизистые оболочки верхних дыхательных путей, реже - конъюнктивы. Аденовирусы преимущественно размножаются в слизистой оболочке с характерным постепенным, последовательным вовлечением в патологический процесс нисходящих отделов дыхательного тракта. Размножение вируса в лимфоидной ткани сопровождается множественным увеличением лимфатических узлов, воспалением лимфатических узлов. Помимо местных изменений, аденовирусы оказывают общее токсическое воздействие на организм в виде лихорадки и симптомов общей интоксикации. При парагриппе отмечается грубый лающий кашель, шумное дыхание, осипший голос. Респираторно-синцитиальная инфекция часто сопровождается обструктивным синдромом. В случае заболевания, вызванного риновирусной инфекцией, отмечается выраженная ринорея.
Общий механизм развития заболевания можно представить следующим образом: актуальные возбудители, обладая тропностью к слизистой оболочке верхних дыхательных путей, проникают в клетки эпителия, вследствие чего развивается локальная воспалительная реакция. В дальнейшем продукты клеточного распада, попадая в кровоток, приводят к системным токсическим проявлениям, и в конечном итоге мы наблюдаем типичный для ОРВИ симптомокомплекс: сочетание общетоксических (головная боль, слабость, вялость, повышение температуры тела, боли в мышцах) и местных реакций (насморк, заложенность носа, боль в горле, кашель и пр.). Интоксикация и повышенная температура во время течения заболевания способны оказывать негативное действие на функции ЦНС и основное заболевание (ИБС, сахарный диабет и т.д.). Изменения в гемограмме при ОРВИ сопровождаются лейкопенией, нейтропенией, эозинопенией, моноцитозом.
В современном мире помимо эффективности терапии большое значение имеет удобство приема лекарственных препаратов. В связи с этим очевидна целесообразность использования в лекарственной терапии ОРВИ многокомпонентных препаратов, обеспечивающих одномоментность и комплексность фармакологического эффекта при их приеме. Комплексный фармакодинамический эффект обусловлен одновременным применением нескольких различных по механизму действия, но взаимодополняющих и потенцирующих эффекты друг друга ингредиентов. Подбор компонентов комбинации осуществляется с учетом их совместимости и синергичности действия. Важно, что входящие в подобные комбинированные ЛС ингредиенты, а, следовательно, и препараты в целом отличаются низкой токсичностью и хорошей переносимостью. Практически все они могут отпускаться без рецепта врача и самостоятельно приобретаться и использоваться пациентом.
Комбинированные препараты: особенности, преимущества, недостатки
Большинство комбинированных препаратов для лечения ОРВИ (ТераФлю, Фервекс, Колдрекс и др.) эффективно устраняют симптомы заболевания, но в то же время на рынке представлены комбинированные препараты (Антигриппин-Максимум), воздействующие на все звенья патологического процесса. Существует большое количество «рецептур» комплексных противопростудных препаратов из 3–5 фармакологических субстанций, выпускаемых как в форме капсул (или таблеток), так и в форме пакетиков саше для приготовления «горячего питья».
Комбинированные ЛС для лечения гриппа могут содержать:
- анальгетик/антипиретик (чаще всего - парацетамол);
- деконгестант (фенилэфрин);
- антигистаминное средство (фенирамин/хролфенамин/лоратадин);
- противовирусные составляющие (римантадин);
- прочие ингредиенты (витамины/ангиопротекторные ЛС/противокашлевые ЛС).
Наиболее часто в качестве анальгетика-антипиретика в состав комбинированных препаратов входит парацетамол. Жаропонижающий эффект его реализуется через снижение образования простагландинов в центральной нервной системе (центр терморегуляции в гипоталамусе), что приводит к снижению «установочной точки» гипоталамуса и снижению повышенной температуры. Парацетамол не обладает противовоспалительным эффектом и относится к группе «анальгетиков–антипиретиков», которые способны эффективно устранять боль и лихорадку любого происхождения. Считается, что выраженное анальгетическое действие препарата связано с его способностью накапливаться в центральной нервной системе, головном и спинном мозге и уменьшать образование простагландинов за счет ингибирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ), который контролирует образование простагландинов из арахидоновой кислоты. Есть данные, что парацетамол может ингибировать особую изоформу фермента циклооксигеназы – ЦОГ–3. В то же время ингибирующее действие препарата на функцию других изоформ – ЦОГ–1 и ЦОГ–2 во внутренних органах выражено незначительно. Отсутствие эффекта в отношении ЦОГ–1 определяет незначительные риски при приеме парацетамола для системы органов пищеварения, практическое отсутствие проульцерогенного действия и диспепсии.
В то же время известно, что в высоких дозах из-за особенностей своего метаболизма в печени парацетамол обладает ярковыраженным гепатотоксическим действием, поэтому многие специалисты настоятельно рекомендуют не превышать разовую дозу в 500 мг, хотя максимальная разовая доза парацетамола (по ВОЗ) составляет 1000 мг. Во время, а также после активного приема парацетамолсодержащих препаратов рекомендуется курс терапии гепатопротекторными препаратами (Эссенциале Форте, Карсил и др.).
Реже применяются противопростудные комплексы с ацетилсалициловой кислотой в качестве НПВС-составляющей (Аспирин Комплекс и др.). В отличие от парацетамола, ацетилсалициловая кислота активно ингибирует ЦОГ-1 в тканях и при частом применении данных комплексов (4-3 раза в день) в течение 4-5 дней лечения ОРВИ может привести к ярко выраженным побочным действиям, в основном со стороны ЖКТ (ульцерогенное действие). Не следует применять препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту у детей до 15 лет, из-за риска развития синдрома Рея.
В состав некоторых комбинированных препаратов (ТераФлю, Колдрекс ХотРем) часто входят системные деконгестанты (сосудосуживающее действие). Одним из первых препаратов группы был эфедрин, но на сегодняшний день применяется только фенилэфрин. Он имеет меньшее по сравнению с «одногруппниками» количество нежелательных эффектов. В настоящее время фенилэфрин – единственный системный декогестант, разрешенный для безрецептурного отпуска в России. Механизм действия – прямая стимуляция α1–адреноре¬цепторов, приводящая к сужению сосудов, снижению их проницаемости, уменьшению отека слизистой оболочки носа, количества отделяемого из носа и, как следствие, облегчению носового дыхания. Однако в силу активации адренергических структур фенилэфрин способен повышать артериальное давление, потребность миокарда в кислороде, увеличивать вероятность сердечных аритмий у пациентов с сердечно–сосудистыми рисками, а также вызывать беспокойство и бессонницу.
Комбинированные препараты для лечения ОРВИ могут включать блокаторы Н1–гистаминовых рецепторов 1 поколения - фенирамин (ТераФлю, Фервекс) и хлорфенирамин (Колдакт Флю плюс). Эти ЛС облегчают такие симптомы, как чиханье и слезотечение, а также потенцируют антиэкссудативное действие стимуляторов α1–адренорецепторов (при их наличии в составе препарата). В то же время блокаторы Н1–гистаминовых рецепторов 1 поколения обладают седативными свойствами, в связи с чем их следует с осторожностью назначать пациентам, занимающимся деятельностью, требующей повышенного внимания и быстрых реакций, в первую очередь вождением автомобиля. Исключение составляет препарат Антигриппин-Максимум, в состав которого входит антигистаминный препарат 2 поколения лоратадин, не вызывающий сонливости.
В состав комбинированных препаратов часто входит аскорбиновая кислота. Она стимулирует выработку эндогенного интерферона, нормализует процессы перекисного окисления липидов, укрепляет сосудистую стенку, уменьшая ее проницаемость, и восполняет повышенную во время болезни потребность организма в аскорбиновой кислоте. Общеизвестно также влияние на укрепление сосудистой стенки, улучшение метаболизма и силу иммунного ответа рутозида (рутина), пантотената и глюконата кальция (эта комбинация содержится в составе Антигриппина-Максимум).
Противовирусный компонент присутствует в препарате Антигриппин-Максимум. Римантадин, входящий в его состав, способен блокировать ряд этапов развития вируса гриппа типа А в клетке хозяина. ЛС подавляет процесс эндоцитоза вируса, прикрепившегося к поверхностной мембране, непосредственно в цитоплазму, а также высвобождение нуклеиновой кислоты из вирусной частицы. Римантадин также ингибирует специфический матриксный белок вируса, в результате чего необратимо «закрывается» специфический ионный канал, нарушается процесс почкования вирионов и отделения их от клеточной мембраны. Для удобства применения действующие вещества препарата Антигриппин-Максимум распределены по двум капсулам: парацетамол – в капсуле П синего цвета, аскорбиновая кислота, кальция глюконат, римантадин, рутин и лоратадин – в капсуле Р красного цвета.
Дополнительная симптоматическая терапия ОРВИ
При сильной ринорее комбинированные препараты для лечения ОРВИ не всегда достаточно эффективны и порой не могут справиться с обильным выделением экссудата слизистой оболочки носа. В данном случае целесообразно применение местных деконгестантов, среди которых наиболее эффективны и безопасны препараты тетризолина (Тизин), действующие в 4-6 часов, ксилометазолина (Ксимелин, Отривин, Снуп и др.), действующие 6-8 часов, а также оксиметазолина (Називин, Назол, Нокспрей), действующие до 12 часов.
Нередко ОРВИ сопровождаются болью в горле, которую могут ослабить НПВП для местного применения – Тантум верде (бензидамин) в виде спрея, раствора для полоскания или таблеток для рассасывания, ОКИ (кетопрофен) в виде раствора для полоскания, а также таблеток для рассасывания Стрепфен (флурибупрофен). При необходимости возможно применение антисептиков в форме спреев и таблеток для рассасывания. При кашле - муколитических препаратов, улучшающих реологические свойства мокроты, – Лазолвана (амброксол), АЦЦ (ацетилцистеин) и т.п.
Самоконтроль:
1. Назовите основные компоненты, входящие в состав современных комбинированных «противопростудных» средств.
2. В чем преимущества парацетамола перед другими НПВС и в чем основной недостаток?
3. Какие комплексные средства для симптоматического лечения ОРВИ не рекомендуется применять пациентам, которые во время терапии продолжают водить автомобиль?
Схема - в приложении
