К.А. СЛИВКОВ 1, Л.К. БРИЖАНЬ 1, д.м.н., Д.В. ДАВЫДОВ 2, д.м.н., доцент, А.А. КЕРИМОВ 1, И.А. АСЕЕВА 1, к.м.н.
1 ФГКУ «ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, Москва
2 ФКУ «МУНКЦ им. П.В. Мандрыка» Минобороны России, Москва
В настоящее время в ряде случаев при деформирующем остеоартрозе голеностопного сустава III–IV ст. единственным возможным вмешательством, позволяющим устранить боль, патологическую установку конечности и восстановить ее опороспособность является артродез сустава [1]. Артропластика и эндопротезирование в отношении голеностопного сустава имеют в значительной степени чисто познавательное историческое значение и на практике распространения не получили [2].
Частота послеоперационных осложнений при артродезе по некоторым данным доходит до 60 %, из них от 5% до 20%- инфекционные, а частота ложного сустава составляет около 20% [3].
В Центре травматологии и ортопедии ГВКГ им Н.Н. Бурденко в период с 2009 по 2013 г. находились на лечении 117 человек с посттравматическим деформирующим артрозом голеностопного сустава III–IV стадии. Возраст больных от 23 от 72 лет. Всем больным был выполнен артродез голеностопного сустава.
В 39 случаях из них (I группа больных) артродез выполняли по традиционной методике. Под пневматическим жгутом, наложенным на нижнюю треть бедра (давление 280 мм рт. ст.), наружным доступом длиной 10 см с остеотомией малоберцовой кости выполняли артротомию сустава, подготавливали суставные поверхности таранной и большеберцовой костей, что включало в себя удаление суставного хряща долотом (рис. 1), резекцию оссификатов, а затем выполняли металлоостеосинтез малоберцовой кости и рану послойно ушивали. Гемостаз по ходу операции осуществляли электрокоагуляцией сосудов. Жгут снимали и через 5–10 мин накладывали повторно. Затем стопу выводили в функционально-выгодное положение, под контролем ЭОПа через пяточную и таранную кости проводили направляющую спицу в интрамедуллярный канал большеберцовой кости. Далее по спице специальным канюлированным сверлом формировали канал, по которому в последующем вводили интрамедуллярный штифт. Штифт блокировали винтами или клинком в пяточной, таранной и большеберцовой костях (рис. 2.)
Раны ушивали с оставлением дренажа. Средняя кровопотеря во время операции составила 250 мл. Среднее время операции 130 мин. С первых суток после операции проводили занятия ЛФК в виде изометрической гимнастики для мышц голени и бедра, а также профилактику инфекционных и тромбоэмболических осложнений, симптоматическое лечение, применяли компрессионный трикотаж. Со вторых суток и до заживления кожных ран все пациенты ходили с опорой на костыли, без нагрузки на оперированную ногу. Стандартом обследования после операции являлись анализы крови и рентгенография оперированного сустава на первые сутки послеоперационного периода, УЗДС сосудов ног на 2–3-й день.
У 28% больных этой группы в течение 3 нед. после операции встречались в различных сочетаниях следующие осложнения: образование сером – в 19,2 ± 0,4%, раневых гематом – в 24,7 ± 0,4%, некрозы окружающих тканей – в 17,1 ± 0,6%, раневая инфекция – в 12,9 ± 0,4%.
Тромбозы вен ног диагностированы у 22% больных, при этом в 9,2% случаев тромбозы сопровождались флотацией тромба (рис. 3).
Первые признаки флеботромбоза отмечались на 3–6-й день после операции. Появлялась боль, отек конечности, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Специфической профилактики венозных тромбозов не проводилось.
Учитывая современные возможности с целью уменьшения количества осложнений в ЦТиО была разработана малоинвазивная методика артродеза голеностопного сустава. Для оценки ее клинической эффективности была сформирована II группа больных (78 человек). У больных этой группы внутрисуставной этап артродеза выполняли с применением артроскопической техники [6]: под пневматическим жгутом, наложенным на нижнюю треть бедра, в положении на животе после предварительной аппаратной дистракции сустава через два задних доступа [5] выполняли артроскопию голеностопного сустава (рис. 4), во время которой резецировали суставной хрящ большеберцовой и таранной костей, шейвировали синовиальные разрастания, удаляли внутрисуставные тела, при необходимости пересекали лодыжки, рассекали связки, промывали сустав физиологическим раствором. Затем демонтировали дистракционный аппарат. Второй этап операции выполняли так же, как в первой группе. Среднее время операции – 70 мин, интраоперационная кровопотеря – 120 мл. Внешняя иммобилизация не проводилась ни в одном случае. В послеоперационном периоде проводилась антибиотикопрофилактика, профилактика тромбоэмболических осложнений, ЛФК. Обе группы были сравнимы по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, а также по типу основного заболевания. После снятия швов (12–14 сут.) частичная осевая нагрузка на ногу разрешалась больным II группы, тогда как в I группе нагрузка позволялась позже: после появления на рентгенограммах первых признаков костного анкилоза (не ранее чем через 6 нед. после операции), причиной чему является пересечение и необходимость последующей фиксации малоберцовой кости.
У больных II группы развились следующие осложнения: серомы – 1,3 ± 0,2%, раневые гематомы – 0,6 ± 0,2%, некрозы окружающих тканей – у 0,2 ± 0,1%. Флеботромбоз голени или бедра выявлен у 1,8% больных, из них флотация тромба – у 0,2%. В зависимости от выявленного осложнения лечебная тактика менялась: антикоагулянтные препараты назначались в терапевтических дозировках, учитывая необходимость длительной антикоагулянтной терапии, назначали перерольные формы препаратов. У всех больных применялся госпитальный трикотаж. Следует отметить, что раневой инфекции в группе выявлено не было. Дополнительно был проведен анализ поздних осложнений (через 6 мес. после операции): несостоятельность костного анкилоза в I группе отмечалась у 5,0 ± 0,2%, тогда как во II группе больных подобных осложнений выявлено не было.
Таким образом, во II группе больных удалось уменьшить количество послеоперационных осложнений: сером – на 18,5 ± 0,3%, раневых гематом – на 23,3 ± 0,4%, некрозов окружающих тканей – на 17,5 ± 0,3%, частоты флеботромбозов – на 21,8 ± 0,3%, а также полностью избежать послеоперационной раневой инфекции (p = 0,0097). Это привело к уменьшению сроков стационарного лечения на 39 ± 0,6%, а сроков нетрудоспособности на 17 ± 0,4%.
Несостоятельность костного анкилоза у больных I группы встретилась в 9,4 ± 0,3%, тогда как во II группе указанное осложнение отмечено у 0,9 ± 0,2% больных.
Артроскопический артродез голеностопного сустава с интрамедуллярной фиксацией блокированным штифтом имеет достоверные преимущества перед открытыми методиками по описанным критериям и может являться операцией выбора при крузартрозах III–IV ст. с болевым синдромом.
Литература
1. Яременко Д.А., Бабуркина Е.П., Кишкарь А.В. Артродез при последствиях осложнений травм голеностопного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. 2000. №3. С. 77–81.
2. Загородний Н.В. Хирургические методы лечения заболеваний суставов // Медицина. 2003. №3. С. 60–64.
3. Архипов C.B. Современные аспекты лечения посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава / C.B. Архипов, A.B. Лычагин // Вестн. травматологии и ортопедии. 2000. №4. С. 64–67.
4. Клиническая хирургия. Национальное руководство. Т. 1 / под ред. В.С. Савельева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
5. Михаэль Штробель. Руководство по артроскопической хирургии: в 2 т. / пер. с англ. Т. 2. М.: Бином, 2011.
6. Narita N., Takao M. et al. Minimally invasive subtalar arthrodesis with iliac crest autograft through posterior arthroscopic portals: a technical note // Foot Ankle Int. 2012. №33(9). Р. 183–185.
1 ФГКУ «ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, Москва
2 ФКУ «МУНКЦ им. П.В. Мандрыка» Минобороны России, Москва
В настоящее время в ряде случаев при деформирующем остеоартрозе голеностопного сустава III–IV ст. единственным возможным вмешательством, позволяющим устранить боль, патологическую установку конечности и восстановить ее опороспособность является артродез сустава [1]. Артропластика и эндопротезирование в отношении голеностопного сустава имеют в значительной степени чисто познавательное историческое значение и на практике распространения не получили [2].
Частота послеоперационных осложнений при артродезе по некоторым данным доходит до 60 %, из них от 5% до 20%- инфекционные, а частота ложного сустава составляет около 20% [3].
В Центре травматологии и ортопедии ГВКГ им Н.Н. Бурденко в период с 2009 по 2013 г. находились на лечении 117 человек с посттравматическим деформирующим артрозом голеностопного сустава III–IV стадии. Возраст больных от 23 от 72 лет. Всем больным был выполнен артродез голеностопного сустава.
В 39 случаях из них (I группа больных) артродез выполняли по традиционной методике. Под пневматическим жгутом, наложенным на нижнюю треть бедра (давление 280 мм рт. ст.), наружным доступом длиной 10 см с остеотомией малоберцовой кости выполняли артротомию сустава, подготавливали суставные поверхности таранной и большеберцовой костей, что включало в себя удаление суставного хряща долотом (рис. 1), резекцию оссификатов, а затем выполняли металлоостеосинтез малоберцовой кости и рану послойно ушивали. Гемостаз по ходу операции осуществляли электрокоагуляцией сосудов. Жгут снимали и через 5–10 мин накладывали повторно. Затем стопу выводили в функционально-выгодное положение, под контролем ЭОПа через пяточную и таранную кости проводили направляющую спицу в интрамедуллярный канал большеберцовой кости. Далее по спице специальным канюлированным сверлом формировали канал, по которому в последующем вводили интрамедуллярный штифт. Штифт блокировали винтами или клинком в пяточной, таранной и большеберцовой костях (рис. 2.)
Раны ушивали с оставлением дренажа. Средняя кровопотеря во время операции составила 250 мл. Среднее время операции 130 мин. С первых суток после операции проводили занятия ЛФК в виде изометрической гимнастики для мышц голени и бедра, а также профилактику инфекционных и тромбоэмболических осложнений, симптоматическое лечение, применяли компрессионный трикотаж. Со вторых суток и до заживления кожных ран все пациенты ходили с опорой на костыли, без нагрузки на оперированную ногу. Стандартом обследования после операции являлись анализы крови и рентгенография оперированного сустава на первые сутки послеоперационного периода, УЗДС сосудов ног на 2–3-й день.
У 28% больных этой группы в течение 3 нед. после операции встречались в различных сочетаниях следующие осложнения: образование сером – в 19,2 ± 0,4%, раневых гематом – в 24,7 ± 0,4%, некрозы окружающих тканей – в 17,1 ± 0,6%, раневая инфекция – в 12,9 ± 0,4%.
Тромбозы вен ног диагностированы у 22% больных, при этом в 9,2% случаев тромбозы сопровождались флотацией тромба (рис. 3).
Первые признаки флеботромбоза отмечались на 3–6-й день после операции. Появлялась боль, отек конечности, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Специфической профилактики венозных тромбозов не проводилось.
Учитывая современные возможности с целью уменьшения количества осложнений в ЦТиО была разработана малоинвазивная методика артродеза голеностопного сустава. Для оценки ее клинической эффективности была сформирована II группа больных (78 человек). У больных этой группы внутрисуставной этап артродеза выполняли с применением артроскопической техники [6]: под пневматическим жгутом, наложенным на нижнюю треть бедра, в положении на животе после предварительной аппаратной дистракции сустава через два задних доступа [5] выполняли артроскопию голеностопного сустава (рис. 4), во время которой резецировали суставной хрящ большеберцовой и таранной костей, шейвировали синовиальные разрастания, удаляли внутрисуставные тела, при необходимости пересекали лодыжки, рассекали связки, промывали сустав физиологическим раствором. Затем демонтировали дистракционный аппарат. Второй этап операции выполняли так же, как в первой группе. Среднее время операции – 70 мин, интраоперационная кровопотеря – 120 мл. Внешняя иммобилизация не проводилась ни в одном случае. В послеоперационном периоде проводилась антибиотикопрофилактика, профилактика тромбоэмболических осложнений, ЛФК. Обе группы были сравнимы по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, а также по типу основного заболевания. После снятия швов (12–14 сут.) частичная осевая нагрузка на ногу разрешалась больным II группы, тогда как в I группе нагрузка позволялась позже: после появления на рентгенограммах первых признаков костного анкилоза (не ранее чем через 6 нед. после операции), причиной чему является пересечение и необходимость последующей фиксации малоберцовой кости.
У больных II группы развились следующие осложнения: серомы – 1,3 ± 0,2%, раневые гематомы – 0,6 ± 0,2%, некрозы окружающих тканей – у 0,2 ± 0,1%. Флеботромбоз голени или бедра выявлен у 1,8% больных, из них флотация тромба – у 0,2%. В зависимости от выявленного осложнения лечебная тактика менялась: антикоагулянтные препараты назначались в терапевтических дозировках, учитывая необходимость длительной антикоагулянтной терапии, назначали перерольные формы препаратов. У всех больных применялся госпитальный трикотаж. Следует отметить, что раневой инфекции в группе выявлено не было. Дополнительно был проведен анализ поздних осложнений (через 6 мес. после операции): несостоятельность костного анкилоза в I группе отмечалась у 5,0 ± 0,2%, тогда как во II группе больных подобных осложнений выявлено не было.
Таким образом, во II группе больных удалось уменьшить количество послеоперационных осложнений: сером – на 18,5 ± 0,3%, раневых гематом – на 23,3 ± 0,4%, некрозов окружающих тканей – на 17,5 ± 0,3%, частоты флеботромбозов – на 21,8 ± 0,3%, а также полностью избежать послеоперационной раневой инфекции (p = 0,0097). Это привело к уменьшению сроков стационарного лечения на 39 ± 0,6%, а сроков нетрудоспособности на 17 ± 0,4%.
Несостоятельность костного анкилоза у больных I группы встретилась в 9,4 ± 0,3%, тогда как во II группе указанное осложнение отмечено у 0,9 ± 0,2% больных.
Артроскопический артродез голеностопного сустава с интрамедуллярной фиксацией блокированным штифтом имеет достоверные преимущества перед открытыми методиками по описанным критериям и может являться операцией выбора при крузартрозах III–IV ст. с болевым синдромом.
Литература
1. Яременко Д.А., Бабуркина Е.П., Кишкарь А.В. Артродез при последствиях осложнений травм голеностопного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. 2000. №3. С. 77–81.
2. Загородний Н.В. Хирургические методы лечения заболеваний суставов // Медицина. 2003. №3. С. 60–64.
3. Архипов C.B. Современные аспекты лечения посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава / C.B. Архипов, A.B. Лычагин // Вестн. травматологии и ортопедии. 2000. №4. С. 64–67.
4. Клиническая хирургия. Национальное руководство. Т. 1 / под ред. В.С. Савельева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
5. Михаэль Штробель. Руководство по артроскопической хирургии: в 2 т. / пер. с англ. Т. 2. М.: Бином, 2011.
6. Narita N., Takao M. et al. Minimally invasive subtalar arthrodesis with iliac crest autograft through posterior arthroscopic portals: a technical note // Foot Ankle Int. 2012. №33(9). Р. 183–185.