Современные подходы к терапии остеоартроза

 9078

Современные подходы к терапии остеоартроза

Остеоартроз (ОА) – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими признаками и исходом, приводящим к потере хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.

Остеоартроз (ОА) занимает первое место по распространенности среди других ревматических болезней. Он представляет серьезную социально-экономическую проблему и является одной из основных причин стойкой потери трудоспособности.

Основными клиническими проявлениями этого заболевания являются боли в суставах механического типа и их деформация, незначительная утренняя ригидность, наличие так называемых «стартовых болей», нестабильность суставных поверхностей, уменьшение объема движений, периартикулярный хруст (крепитация) и реже – экссудативные явления в пораженных суставах. При ОА боль связана с поражением различных структур сустава, в частности, синовиальной оболочки (воспаление и растяжение капсулы сустава при вторичном синовите), субхондральной кости (повышение внутрикостного давления, субхондральные переломы, периостит, связанный с персистирующей травматизацией нервных окончаний остеофитами), энтезов (воспаление, надрывы связок), периартикулярных тканей (мышечный спазм).

Проведение эффективной терапии ОА представляет трудную задачу, что связано с хроническим и неуклонно прогрессирующим течением этого заболевания.

Основные цели лечения ОА – уменьшение боли, коррекция функциональной недостаточности суставов, ограничение прогрессирования заболевания и, в конечном счете, улучшение качества жизни больных. Метод лечения у конкретного больного необходимо разрабатывать с учетом тяжести и распространенности суставного поражения, наличия сопутствующих заболеваний. Этого достигают немедикаментозными, фармакологическими и хирургическими методами.

Нефармакологические методы включают обучение больных и физические методы воздействия.

Применение образовательных программ для больных позволяет усилить действие лекарственных средств.

Физические упражнения при ОА способствуют снижению боли и сохранению функциональной активности суставов. Лечебную физкультуру проводят без статических нагрузок (сидя, лежа, в бассейне) – она не должна вызывать болей в суставах.

Медикаментозные препараты, используемые в терапии ОА, делятся на две основные группы: быстродействующие (анальгетики, НПВП, трамадол) и медленнодействующие (хондроитин сульфат, глюкозамин, неомыляющиеся соединения сои/авокадо, гиалуроновая кислота).

«Простые» анальгетики рекомендуют как препараты первого ряда для уменьшения боли при ОА, особенно у больных со слабой непостоянной болью без признаков воспаления.

НПВП – наиболее широко применяемые в клинической практике лекарственные средства, которые принимают практически все больные ОА. Их назначение оправдано тем, что проявления вторичного (реактивного) синовита или воспалительный процесс в периартикулярных мягких тканях почти постоянно имеет место, усугубляя прогрессирование этого заболевания.

«Аналгетическая» доза НПВП при ОА обычно ниже, чем при воспалительных заболеваниях суставов.

НПВП следует принимать не постоянно, а только в период усиления болей.

Выбор того или иного лекарственного средства зависит от нескольких факторов: безопасности, сочетаемости с другими препаратами и отсутствия негативного влияния на хрящ.

Одним из таких лекарственных средств является препарат кетопрофен, выпускаемый под торговым названием Кетонал. Он обладает благоприятными фармакокинетическими свойствами, выгодно отличающими его от многих других НПВП. К ним относятся: быстрое всасывание в желудочно-кишечном тракте, очень короткий период полувыведения (1-2 часа) и быстрая элиминация, кроме того препарат хорошо проникает в полость суставов, и длительно поддерживает там терапевтическую концентрацию. Благоприятная фармакокинетика во многом объясняет достаточно высокую безопасность препарата и возможность его применения у пациентов с факторами риска. В частности, кетопрофен не подвергается кумуляции у больных пожилого возраста, пациентов с нарушениями функций печени и почек. В отличие от индометацина, диклофенака, кетопрофен не влияет на синтез протеогликана хондроцитами. Это следует учитывать при назначении его больным с дегенеративными заболеваниями суставов. За 35 лет пребывания кетопрофена на фармацевтическом рынке в мире накоплен огромный опыт его применения, свидетельствующий о его высокой безопасности и эффективности.

Продолжающееся изучение препарата позволяет выявлять у него все новые благоприятные свойства как с точки зрения эффективности, так и безопасности. Было показано, что он не угнетает аспиринозависимого подавления агрегации тромбоцитов и, возможно, оказывает кардиопротективный эффект.

Получены сведения, что кетопрофен имеет центральный механизм аналгетического действия. Блокируя рецепторы возбуждающих аминокислот, он может предотвращать перевозбуждение центральных ноцицептивных структур.

Выраженная аналгезирующая активность препарата позволяет использовать его не только в ревматологии, но и других областях клинической медицины: в акушерстве и гинекологии, стоматологии, неврологии, хирургии. Таким образом, клиническая значимость Кетонала обусловлена уникальным сочетанием следующих свойств:

  • выраженное противовоспалительное действие;
  • быстрый и мощный аналгетический эффект;
  • относительно высокая безопасность и хорошая переносимость, в том числе пожилыми пациентами и пациентами с нарушениями функций печени и почек;
  • наличие разнообразных лекарственных форм;
  • благоприятное соотношение цена/качество.

Медленнодействующие симптоматические препараты занимают как бы промежуточное положение: с одной стороны, они обладают выраженным действием на боль и функциональное состояние суставов, с другой – некоторыми хондропротективными свойствами.

Отличительная особенность этих препаратов – время наступления эффекта, обычно спустя 2-8 недель от начала лечения, и сохранение эффекта в течение 2-3 месяцев после прекращения лечения. В настоящее время хондроитин сульфат, глюкозамин, неомыляющиеся соединения сои/авокадо и препараты гиалуроновой кислоты внесены в рекомендации Европейской антиревматической лиги для лечения ОА коленных, тазобедренных и суставов кистей; они оказывают симптоматический эффект и, возможно, влияют на течение болезни.

Хондроитин сульфат и глюкозамин – структурные аналоги хряща. Они имеют наиболее высокую степень (1А) доказательности своей терапевтической активности. В долгосрочных хорошо контролируемых рандомизированных исследованиях доказано их структурно-модифицирующее действие.

Все большее применение находят комбинированные препараты, в которых наряду с хондроитин сульфатом участвует гликозамин сульфат или гликозамин гидрохлорид.

Неомыляющиеся соединения авокадо/соя (пиаскледин) экстрагируют из авокадо и сои в отношении 1:2. Исследования, проведенные in vitro, показали, что они способны ингибировать ИЛ-1 и индуцированную им продукцию стромелизина, ИЛ-6, ИЛ-8, простагландина Е2 и коллагеназы, а также стимулировать синтез коллагена хондроцитами хряща. Неомыляющиеся соединения авокадо/соя уменьшают боли в покое и при ходьбе, улучшают функциональное состояние коленных и тазобедренных суставов. Препарат хорошо переносят пациенты, и он обладает высокой безопасностью.

Существуют данные о возможном его структурно-модифицирующем действии.

При гонартрозе используют внутрисуставное введение производных гиалуроната, которые представляют собой полисахарид, состоящий из длинной цепи дисахаридов. В настоящее время используют 2 препарата гиалуроната: низкомолекулярный (молекулярный вес – 500 000 - 730 000 дальтон) и высокомолекулярный (молекулярный вес – 6 000 000 дальтон). Оба препарата уменьшают боли, хорошо переносятся, позволяют отсрочить оперативное вмешательство.

Чрезвычайно эффективно хирургическое лечение (эндопротезирование суставов), которое, тем не менее, следует проводить при серьезном нарушении функций сустава, при ОА с выраженным болевым синдромом, не поддающемся консервативному лечению.

Жизненный прогноз при ОА в целом благоприятен. Однако во многих странах ОА является одной из основных причин потери трудоспособности, что определяет социальную значимость заболевания.