О проблемах лечения одного из самых распространенных заболеваний суставов мы беседуем с д.м.н., профессором Ярославского государственного медицинского университета Натальей Вячеславовной Пизовой.
– Наталья Вячеславовна, насколько актуальна сегодня проблема остеоартроза?
– Остеоартроз (ОА) – одна из ведущих проблем современной медицины. Это самое распространенное заболевание суставов и одно из наиболее частых заболеваний у людей пожилого возраста, которым страдает практически каждый второй человек старше 50 лет. Под термином остеоартроз понимается дегенеративно-дистрофический процесс, который затрагивает хрящевую ткань суставных поверхностей, субхондральную кость и окружающие мягкие ткани. Чаще всего ОА поражает коленные, тазобедренные суставы, суставы больших пальцев ног, реже – голеностопные и межфаланговые суставы пальцев рук, но может развиваться в любых костно-суставных структурах. По отношению к позвоночному столбу при ОА поражаются преимущественно мелкие суставы позвоночника, в первую очередь дугоотростчатые (фасеточные), которые имеют ряд особенностей. Это, во-первых, чрезвычайно богатая иннервация и, во-вторых, близость расположения к спинальным элементам позвоночного канала. Богатая иннервация, включающая обильные вегетосоматические связи, обусловливает разнообразную клиническую симптоматику, местные и отраженные боли, в основе которых лежат дегенеративные изменения синовиальных суставов. Еще в начале XX в. ученые связывали боль в спине со спондилоартрозом. Впервые в 1933 г. R.К. Ghormley был введен термин fасеt syndrome, который используется в англоязычной литературе до настоящего времени. Согласно литературным данным, спондилоартроз в 35% случаев является причиной спондилогенной боли в спине у лиц трудоспособного возраста и в 65% случаев — у людей старше 65 лет.
– Какие факторы играют первостепенную роль в развитии заболевания?
– Высокая заболеваемость обусловлена разными причинами. Хорошо известно, что с возрастом суставные поверхности изнашиваются, развиваются дегенеративные изменения в костной и хрящевой тканях. Спондилоартроз может развиться как в сочетании с другими дистрофическими изменениями позвоночника (хондроз, остеохондроз), так и самостоятельно при деформациях позвоночника -- гиперлордозах, сколиозах. В том и другом случае основная статическая и динамическая нагрузки перемещаются на дугоотростчатые суставы. В основе спондилоартроза лежит нарушение адаптации суставного хряща к нагрузке, а также изменение нормального обмена в хрящевой ткани. Спондилоартроз любой локализации развивается в том случае, если возникает функциональная перегрузка. Естественно, перегрузка чаще отмечается у лиц старших возрастных групп, поскольку у них и анатомо-функциональные резервы меньше, и нарушения формы позвоночника чаще. Перегрузка суставов ведет к последовательным изменениям в них. Вначале развивается синовит с накоплением синовиальной жидкости между фасетками, затем формируются эрозии суставного хряща и впоследствии -- растягивание капсулы суставов и подвывихи в них. Продолжающаяся дегенерация ведет к периартикулярному фиброзу и формированию субпериостальных остеофитов. В конце концов, суставы резко дегенерируют и почти полностью теряют хрящ. К основным факторам риска развития ОА относят пожилой возраст, женский пол, избыточные физические нагрузки, избыточный вес, перенесенные травмы, гормональную заместительную терапию, дефицит витамина Д, курение.
Клинически при ОА позвоночника появляется боль, как правило локализованная паравертебрально, которая в отдельных случаях может иррадиировать, при этом зона отражения не всегда совпадает с ходом нервного корешка. Фасеточная боль тупая, монотонная, но в части случаев она может быть более или менее схваткообразной. Типичным является появление кратковременной утренней боли, уменьшающейся после двигательной активности (расхаживание), но обычно снова усиливающейся после дневной активности в конце дня. Дебют боли обычно связан с резкой ротацией или разгибанием позвоночника. В дальнейшем характерно усиление боли при длительном стоянии и уменьшение ее при ходьбе и сидении. Боль усиливается при разгибании позвоночника. Напротив, разгрузка позвоночника – легкое его сгибание, принятие сидячего положения, использование опоры (стойка, перила) – уменьшает боль. Возможно появление ощущения хруста в позвоночнике при движении. При осмотре выявляется сглаженность лордоза, ротация или искривление позвоночника в грудино-поясничном или пояснично-крестцовом отделах, напряжение паравертебральных мышц и квадратной мышцы спины на больной стороне. При перкуссии отмечается локальная болезненность над пораженным суставом. Пальпаторно определяется напряжение мышц вокруг межпозвонкового сустава.
– В чем заключаются основные принципы лечения ОА?
– Терапия ОА обосновывается патофизиологическими механизмами его развития: механическим повреждением сустава, развитием дегенеративно-дистрофического процесса и хронического воспаления, способствующего разрушению гиалинового хряща. Поэтому основные направления – уменьшение боли, а также обязательно снятие воспаления и замедление дальнейшей дегенерации хрящевой ткани.
– Какие лекарственные средства используют сегодня в терапии ОА? Насколько они эффективны и какова доказательная база этих препаратов?
– Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) -- одни из самых популярных и эффективных лекарственных средств, широко используемых для симптоматической терапии боли и воспаления, в первую очередь при патологии опорно-двигательного аппарата. Их применение обосновано в период обострения заболевания, т. к. в основе острых болей при ОА лежит воспаление. Однако не только НПВС используются в лечении пациентов с ОА. Лечение ОА – достаточно длительный процесс, практически пожизненный, поэтому важную роль играет терапия, направленная на восстановление структурного и функционального повреждения. С этой целью назначаются препараты, структурно модифицирующие хрящ. Эти препараты – хондропротекторы – состоят из компонентов хрящевой ткани, необходимых для построения и обновления суставного хряща, и обладают обезболивающим и противовоспалительным действием. Использование препаратов этой группы позволяет значительно уменьшить дозировки применяемых НПВС, что существенно снижает риск развития побочных эффектов. На сегодняшний день структурно-модифицирующий эффект доказан лишь для хондроитина сульфата, глюкозамина сульфата, неомыляющих соединений экстрактов масел бобов сои и авокадо, диацерина, гиалуроновой кислоты. Начало действия этих лекарств развивается медленно, в течение 4–6 нед., но, что представляется крайне важным, сохраняется на протяжении двух и более месяцев после окончания лечения.
Одним из представителей группы структурно-модифицирующих препаратов является препарат Терафлекс, который представляет собой комбинацию 2 солей — хондроитина сульфата (400 мг) и глюкозамина гидрохлорида (500 мг) в одной капсуле. Терафлекс замедляет процессы естественного (профилактика) и патологического (терапия артроза) разрушения хрящевой ткани. Глюкозамин и хондроитина сульфат натрия принимают участие в синтезе соединительной ткани, способствуя предотвращению процессов разрушения хряща и стимулируя регенерацию хрящевой ткани. Введение экзогенного глюкозамина усиливает выработку хрящевого матрикса и обеспечивает неспецифическую защиту от повреждения хряща. Другим возможным действием глюкозамина является защита поврежденного хряща от метаболического разрушения, вызываемого НПВС, а также собственное умеренное противовоспалительное действие. Хондроитина сульфат служит дополнительным субстратом для образования здорового хрящевого матрикса; cтимулирует образование гиалуронона, синтез протеогликанов и коллагена типа II, а также защищает гиалуронон от ферментативного расщепления (путем подавления активности гиалуронидазы); поддерживает вязкость синовиальной жидкости, стимулирует механизмы репарации хряща и подавляет активность тех ферментов (эластаза, гиалуронидаза), которые расщепляют хрящ. Доказано, что после абсорбции пероральной дозы радиоактивно меченый глюкозамин вначале обнаруживается в плазме и позднее проникает в ткани. Наибольшие концентрации обнаруживаются в печени, почках и суставном хряще. Около 30% принятой дозы длительно персистирует в тканях костей и мышц. На фоне применения препарата клинически отмечается уменьшение боли, увеличение объема движений в суставе и замедление дальнейшего прогрессирования основного процесса.
– Пациенты с ОА – люди пожилого возраста, страдающие, как правило, несколькими заболеваниями. В чем заключаются особенности ведения пациентов с коморбидной патологией?
– Действительно, как я уже говорила, возраст является одним из факторов риска развития ОА? и большинство пациентов с ОА – люди пожилого возраста с сочетанной патологией. Для пожилых больных, испытывающих хроническую боль, связанную с заболеваниями опорно-двигательной системы, проблема кардиоваскулярных и других осложнений имеет принципиальное значение, поскольку сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы имеет большинство из них. В этом плане весьма интересным были результаты исследования, проведенного в США, в котором оценивалась частота сопутствующих заболеваний у 13,5 тыс. жителей в возрасте 65–89 лет, страдающих остеоартрозом. Среди этих лиц более 80% имели артериальную гипертензию, 31,3% -- сахарный диабет, 38% -- признаки сердечной недостаточности, 16,9% -- ишемическую болезнь сердца (ИБС) и 17,3% -- цереброваскулярные нарушения. Таким образом, как и в отношении НПВС-гастропатии, так и в отношении сердечно-сосудистой системы проблема лекарственной патологии определяется прежде всего высокой коморбидностью среди пациентов, нуждающихся в длительной анальгетической терапии. При этом в реальной клинической практике врач должен учитывать наличие как желудочно-кишечных, так и кардиоваскулярных факторов риска, которые нередко сочетаются.
– Насколько безопасно применение у этих пациентов обезболивающих средств, в частности НПВС?
– Вопросы безопасности НПВС имеют особое значение, поскольку эти средства применяют длительно в амбулаторной практике, часто при самолечении. Желудочно-кишечные осложнения (НПВС-гастропатия) известны давно, с самого начала применения НПВС. Так, по данным метаанализа 28 исследований, в которых проанализировано 16 наиболее часто применяемых НПВС, было показано, что самый низкий относительный риск (ОР) осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ наблюдался у ацеклофенака, целекоксиба и ибупрофена, а наибольший – у пироксикама, кеторолака и азапропазона. В отношении кровотечений из верхних отделов ЖКТ наименьший ОР был у целекоксиба, ацеклофенака и ибупрофена.
При выборе препаратов следует иметь в виду, что некоторые НПВС имеют более высокую кардиоваскулярную безопасность, чем другие НПВС. По результатам другого крупного метаанализа, где изучались данные более чем 2,7 млн пациентов, наибольший риск развития сердечно-сосудистых событий отмечался на фоне применения рофекоксиба и диклофенака, а наименьший ОР – на фоне применения ибупрофена и напроксена. ОР осложнений возрастал на фоне повышения дозы целекоксиба, диклофенака и рофекоксиба, а в случае ибупрофена риск осложнений ассоциировался только при приеме в больших терапевтических дозах. Напроксен продемонстрировал относительную «нейтральность» к изменению риска во всех дозах. Среди других менее изученных препаратов самые высокие риски имели эторикоксиб, этодолак и индометацин. Результаты данного метаанализа показали, что среди широко применяемых НПВС напроксен и низкие дозы ибупрофена в наименьшей степени увеличивают риск развития сердечно-сосудистых событий. Диклофенак в дозах, доступных без рецепта, увеличивает риск развития сердечно-сосудистых событий. Данные по эторикоксибу немногочисленны, но в парных сравнениях этот препарат имел значительно более высокий риск в сравнении с ибупрофеном и напроксеном. Индометацин является давно применяемым препаратом, достаточно токсичным, и доказательства его влияния на сердечно-сосудистую систему ставят под сомнение его дальнейшее клиническое использование.
Среди современных препаратов, используемых в терапии ОА, следует отметить препарат Терафлекс Адванс, в капсуле которого содержится хондроитина сульфат (200 мг), глюкозамина сульфат (250 мг) и ибупрофен (100 мг). Это препарат, стимулирующий процесс регенерации хрящевой ткани и обладающий быстрым обезболивающим и противовоспалительным действием за счет ибупрофена, который, как уже говорилось, более безопасен по сравнению с другими НПВС. Обычно терапию при наличии болевого синдрома начинают с Терафлекса Адванс — по 2 капсулы 3 раза в сутки после еды. Длительность приема без консультации врача не должна превышать 3 нед. Спустя время переходят на Терафлекс – в первые недели лечения препарат назначается по 1 капсуле 3 раза в день, затем – 2 раза в день. Курс лечения длится от 3 мес. до полугода и более, поскольку стойкий эффект достигается при длительном приеме.
– В чем заключаются преимущества комбинированной терапии ОА?
– При совместном приеме глюкозамин и ибупрофен оказывают синергичный эффект. Это позволяет снизить дозу ибупрофена в два раза, уменьшив риск развития нежелательных явлений, что очень важно с точки зрения безопасности лечения, а также добиться более быстрого обезболивающего эффекта и, таким образом, повысить приверженность пациентов к лечению.
Беседовала Людмила Головина