ЗОЛОТОВСКАЯ И.А.1, к.м.н., ПОВЕРЕННОВА И.Е.2, д.м.н., 1ГБУЗ Самарской области ГП№9, 2Самарский Государственный Медицинский университет кафедра неврологии и нейрохирургии
Проведен ретроспективный анализ рисков применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при лечении болей в спине у пациентов с цереброваскулярной патологией на фоне ревматоидного артрита. Острые кардио- и цереброваскулярные события были зафиксированы у 9,7% лиц, получавших терапию НПВП. Неблагоприятные эффекты в период лечения были связаны с приемом диклофенака и нимесулида. В группе лиц, принимавших эторикоксиб, суммарные риски были низкими, что позволило провести у всех пациентов запланированные курсы терапии НПВП, в том числе и при повторных обращениях.
Создание и укрепление системы повышения безопасности и улучшения качества медицинской помощи является одним из основных направлений деятельности здравоохранения РФ. В первую очередь, это связано с обеспечением контроля над обоснованностью выбора, терапевтической эффективностью и безопасностью лекарственных препаратов, применяемых при лечении пациентов с сочетанной патологией и высоким риском развития сердечно-сосудистых событий. Необходимо совершенствовать клинико-фармакологическое обеспечение лечебно-диагностического процесса на амбулаторном этапе при использовании лекарственных средств (ЛС) группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) по следующим параметрам: объективная оценка клинических данных при использовании лекарственных препаратов, контроль качества фармакотерапии и анализ случаев возникновения побочных реакций при применении ЛС; информирование врачей с целью оптимизации проводимой фармакотерапии.
НПВП – лекарственные средства, позволяющие добиться обезболивания и улучшения качества жизни пациента. При этом данный класс ЛС безопасен только при продуманном, правильном применении с учетом оценки развития возможных рисков и осложнений. Данный аспект имеет принципиальное значение у пациентов с коморбидной патологией. Известные риски класс-специфических побочных эффектов НПВП должны быть учтены при проведении фармакокоррекции у таких пациентов. Это касается, в первую очередь, развития гастроинтестинальных, сердечно-сосудистых осложнений и дисфункции со стороны мочевыводящей системы, с возможным возникновением как острой, так и хронической почечной недостаточности [1]. Так, пациенты, принимающие НПВП, погибают от подобных осложнений в 2–3 раза чаще по сравнению с больными, не принимающими НПВП [2]. Опасность развития острых кардио- и цереброваскулярных осложнений (гипертонический криз, инфаркт миокарда, внезапная коронарная смерть, транзиторные ишемические атаки, ишемический инсульт) имеет место при назначении НПВП не только длительно, но и при кратковременном применении. Кардиоваскулярные осложнения связаны с прокоагулянтным действием этих препаратов, которое возникает вследствие нарушения равновесия между синтезом тромбоксана А2 (циклооксигеназа-ЦОГ-1-зависимый процесс) и простациклина (ЦОГ-2-зависимый процесс) [2, 4, 5].
В клинической практике возникает проблема развития не только острых церебро- и кардиоваскулярных событий. Существенное значение имеет повышение артериального давления, которое является одним из побочных эффектов НПВП [3]. Однако следует обратить внимание на ряд крупных исследований, в которых проводился анализ нежелательных явлений, связанных с артериальной гипертензией, в том числе при использовании эторикоксиба (Аркоксиа). Результаты анализа объединенных данных десяти плацебо-контролируемых исследований продолжительностью 6–12 недель (рис. 1) свидетельствуют о том, что частота случаев досрочного прекращения терапии в связи с развитием нежелательных явлений, связанных с артериальной гипертензией, составила:
• 0% в группе с применением плацебо
• 0,2–0,5% в группе с применением препарата Аркоксия в дозе 60–120 мг один раз в день
• 0,3% в группе с применением напроксена в дозе 500 мг два раза в день [6]
Результаты этих исследований являются базовыми для выявления тенденции развития возможных церебро- и кардиоваскулярных осложнений у больных с коморбидной патологией.
По данным анализа результатов исследования MEDAL, проведенным Krum H. с соавторами, было обнаружено, что именно исходный уровень АД, а не случаи повышения АД при приеме эторикоксиба и диклофенака, оказывал значительное влияние на риск развития тромботических побочных СС нежелательных явлений в течение 18 месяцев приема препаратов [7].
Цель настоящего исследования - проведение клинико-фармакологического анализа рисков применения НПВП при лечении болей в спине у пациентов с цереброваскулярной патологией на фоне ревматоидного артрита (РА) в дизайне ретроспективного наблюдения.
Задачи исследования: изучить влияние терапии НПВП (диклофенак, мелоксикам, эторикоксиб, нимесулид) у пациентов с цереброваскулярной патологией на фоне РА в терапии болей в спине на возможность развития цереброваскулярных и кардиоваскулярных осложнений: динамику АД, риск развития острых цереброваскулярных транзиторной ишемической атаки (ТИА), ишемического инсульта (ИИ), геморрагического инсульта (ГИ) и острых кардиоваскулярных событий (ОКС).
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ рисков, прогнозирования и особенностей цереброваскулярных заболеваний у больных с ревматоидным артритом. Была выделена группа пациентов, обращавшихся к неврологу за прошедшие 12 месяцев по поводу болей в нижней части спины и принимавших НПВП. Всего в наблюдение вошло 72 больных, которые принимали НПВП по поводу возникших болей в нижней части спины. В таблице 1 представлена демографическая характеристика больных. Средняя продолжительность терапии составила 14,9 ± 8,2 дней.
Результаты и их обсуждение. Все пациенты отметили уменьшение боли при движении в поясничном отделе позвоночника (p < 0,05), в том числе те, у кого наблюдалась иррадиация в нижнюю конечность. У пациентов, получавших диклофенак и эторикоксиб, на 3-й день лечения отмечалось существенное (p < 0,05) уменьшение боли. У пациентов, получавших нимесулид и мелоксикам, отмечалось существенное (p < 0,05) уменьшение боли на 4-й день терапии. В дальнейшем (на 7-й и 14 дни) интенсивность боли прогрессивно уменьшалась, существенных различий по степени регресса болевого синдрома выявлено не было. В табл. 2 представлена динамика болевого синдрома у исследованных больных.
Таким образом, эффективность представленных НПВП в долгосрочном периоде одинаковая. При этом необходимо отметить, что достижение обезболивающего клинического эффекта достоверно быстрее отмечалось у пациентов, принимавших диклофенак и эторикоксиб. У 3 больных, принимавших диклофенак, и 5 пациентов, принимавших эторикоксиб, длительность терапии составила 7 дней в связи с наступлением клинически значимого обезболивающего эффекта.
Выявлены существенные различия в переносимости указанных ЛС и возникших побочных эффектов. Наиболее часто (28% случаев) наблюдалось повышение артериального давления (АД) с необходимостью коррекции доз гипотензивных препаратов (табл. 3).
Проведенный анализ показал, что во всех группах отмечалось повышение АД, зафиксированное на 3-й день приема ЛС. При этом достоверное повышение показателей САД и ДАД имело место у пациентов, принимавших мелоксикам, нимесулид и диклофенак, особое внимание следует обратить на повышение АД в группе больных, принимавших диклофенак и нимесулид. В группе лиц, принимавших нимесулид, наблюдалось наиболее выраженное повышение ДАД, у пациентов, принимавших диклофенак – и САД и ДАД. И в той, и в другой группе были зафиксированы случаи развития гипертонического криза: в 11,7% при приеме нимесулида и в 15,0% при приеме диклофенака. Именно такие случаи с развитием побочных эффектов являются тяжелым бременем для системы здравоохранения и ведут к существенным расходам (повторные визиты, подбор других ЛС, в том числе, дополнительной фармакокоррекции возникших осложнений). На фоне коррекции болевого синдрома эторикоксибом повышение САД и ДАД было достоверно не значимым.
В ходе наблюдения были отслежены все случаи обращения пациентов с болью в спине к неврологу в течение года, а также число лиц, которые испытывали боль в спине, но в течение года не обращались за медицинской помощью по данному поводу. Так, из 72 больных у 68% (49 человек) имели место повторные обращения за медицинской помощью по поводу болей в нижней части спины в течение 6 мес., и всем были назначены повторные курсы приема НПВП. Среди всех пациентов, принимавших НПВП, у 2 больных (2,7%) было отмечено развитие инфаркта миокарда (принимали диклофенак), у 3 (4,2%) – транзиторных ишемических атак (2 больных принимали диклофенак, 1 – нимесулид), у 2 (2,7%) – ишемических инсультов (принимали диклофенак). Таким образом, острые кардио- и цереброваскулярные события были зафиксированы у 9,7% лиц, получавших терапию НПВП. Неблагоприятные эффекты в период лечения были связаны с приемом диклофенака и нимесулида. В своем исследовании McGetingan P et al. еще в 2006 г. показали в сравнительном анализе значительно более высокие кардиоваскулярные риски при назначении диклофенака, мелоксикама, индометацина (данные представлены в табл. 4) [6].
Заключение. Проведенный анализ продемонстрировал необходимость дальнейших исследований для выявления частоты побочных церебро- и кардиоваскулярных эффектов у коморбидных пациентов с точной оценкой рисков и определением тактики рациональной фармакоррекции НПВП. Особенно с учетом того факта, что лица с РА, как было показано в нашем исследовании, часто течение года обращаются с жалобами на боли в нижней части спины, терапия НПВП по данному поводу назначается более 2-х раз в год в 68% случаев. В связи с этим оценка суммарного риска при использовании НПВП и информирование пациента о возможных осложнениях фармакокоррекции должны стать обязательным компонентом программ лечения больных с РА и цереброваскулярной патологией. Однако, как свидетельствуют данные исследования, в условиях повседневной клинической практики эторикоксиб позволял добиться значимого обезболивающего эффекта и не вызывал кардио- и цереброваскулярных осложнений. В группе лиц, принимавших эторикоксиб, суммарные риски были низкими, что позволило провести у всех пациентов запланированные курсы терапии НПВП, в том числе и при повторных обращениях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Зырянов С.К., Нельга О.Н. Белоусов Ю.В. Терапия боли: как снизить риск развития неблагоприятных побочных реакций. Consilium Medicum, 2007; 9 (2): 65-7.
2. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Москва, ИМА–ПРЕСС, 2009. - 167 с.
3. Насонов Е.Л., Тов Н.В., Насонова В.А. Нестероидные противовоспалительные препараты и артериальная гипертензия. Клин. медицина, 1999
4. Hermann M. Cardiovascular risk associated with nons-teroidal anti-inflammatory drugs. Curr Rheumatol Rep 2009; 11 (1): 31-5.
5. HochmanJ, Shah N. What Price Pain Relief? Circulation 2006; 113:2868-70.
6. McGettingan P. David Henry. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase. A Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2. JAMA 2006; 296: 1633-44.
7. Krum H., Swergold G., Gammaitoni A et al. Blood pressure and cardiovascular outcomes in patients taking nonsteroidal antiinflammatory drugs. Cardiovasc Ther 2012 (30):342–350.