Боль в нижней части спины: алгоритм действий

 4611

Боль в нижней части спины: алгоритм действий
Н.В. ПИЗОВА, д.м.н., профессор, Кафедра неврологии и медицинской генетики с курсом нейрохирургии Ярославской государственной медицинской академии Минздрава России

В статье представлен алгоритм дифференциальной диагностики и выбора терапии при острой боли в спине.
 
Боль в спине является распространенной клинической и значительной социально-экономической проблемой. Под синдромом боли в нижней части спины (БНЧС) понимают боль, локализующуюся между XII парой ребер и ягодичными складками. Клинически течение синдрома боли в нижней части спины, как правило, благоприятное, острые боли исчезают в течение одной-двух недель. В некоторых случаях, однако, острая боль становится хронической, очень трудно поддается лечению и имеет важное социально-экономическое значение. Средняя распространенность БНЧС в Великобритании составила 59% [1], в Дании -- 70% [2], в Финляндии -- 75% [3]. В общей популяции распространенность боли в пояснице в течение 1 месяца и 1 года варьирует по различным данным от 30 до 40% и от 25 до 60% соответственно [4--6].

Синдрому БНЧС присуща значительная этиологическая и прогностическая гетерогенность. Любая из структур позвоночника, в т. ч. межпозвоночные диски, суставы, тела позвонков, связки или мышцы могут быть причиной боли в спине [7]. Обычно БНЧС классифицируют на вертеброгенную и невертеброгенную, также различают механическую и воспалительную, первичную и вторичную, специфическую и неспецифическую. По продолжительности может быть острая боль, которая длится до 6 нед. и хроническая -- свыше 12 нед. Вертеброгенные причины включают остеохондроз позвоночника; пролапс или протрузию диска; сакрализацию, люмбализацию; артроз межпозвонковых суставов; спинальный стеноз; нестабильность позвонково-двигательного сегмента, спондилолистез; функциональные нарушения (блоки позвонков); остеопоротические переломы тел позвонков; спондилоартриты. К основным невертеброгенным причинам относятся миофасциальный болевой синдром; отраженные боли при заболеваниях внутренних органов; психогенные боли.

Неспецифические боли в спине определяются как боли в пояснице, связанные со скелетно-мышечными расстройствами без признаков поражения шейных, грудных, поясничных и крестцовых корешков и специфических повреждений позвоночника (спондилолистез, остеопороз, опухоли, спондилоартропатии и др.) [7]. Выделение неспецифической боли в спине удобно и оправдано в большинстве случаев острой боли в спине, когда пациент обследуется врачом общей практики. Острая боль в спине является доброкачественным состоянием, при котором основная задача лечения заключается в купировании болевого синдрома и сохранении повседневной активности. К клиническим признакам, заставляющим заподозрить серьезное заболевание (выявление «красных флагов») и требующим детального обследования пациента, относятся: отсутствие боли в спине в анамнезе; высокая интенсивность боли; недавняя травма; отсутствие зависимости интенсивности боли от положения тела и движений; ночные боли; возраст моложе 20 лет и старше 55 лет; факторы риска развития спинальной инфекции (наличие урогенитальной инфекции, лекарственная иммунная супрессия (прием стероидов)); онкологический процесс в анамнезе; лихорадка и необъяснимая потеря веса; общая слабость; тазовые нарушения; прогрессирующий неврологический дефицит [8, 9].

Дифференциальную диагностику при острой боли в спине целесообразно проводить: 1) между потенциально опасными заболеваниями вертебрального и невертебрального происхождения; 2) компрессионной радикулопатией и 3) доброкачественной скелетно-мышечной («неспецифической») болью в спине. Тактика ведения пациента с острой БНЧС основана на принципах доказательной медицины и включает в себя: 1) информирование пациента; 2) исключение постельного режима; 3) назначение доказанного эффективного лечения (медикаментозное и немедикаментозное); 4) коррекция тактики ведения при ее неэффективности в течение 4--12 нед. [10, 11].
Pizova_aL_1_.jpg
При острой БНЧС наряду с информированием пациента о причине боли, ее благоприятном исходе, целесообразности сохранения двигательной активности назначаются лекарственные средства. НПВП обладают хорошим обезболивающим эффектом и выраженным противовоспалительным действием. В качестве НПВП применяется ацеклофенак, диклофенак, индометацин, мелоксикам, пироксикам, напроксен, ибупрофен и другие ЛС. В комбинации с НПВП часто используются миорелаксанты внутрь или парентерально.  Лечение миорелаксантами начинают с обычной терапевтической дозы и продолжают в течение сохранения болевого синдрома. Доказано, что при острой боли в нижней части спины добавление к стандартной терапии (анальгетики или НПВП) миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника [11]. В случае невропатической боли (радикулопатии) эффективно использование противоэпилептических средств, среди которых высокой эффективностью обладает прегабалин.

Применение нейротропных витаминов группы В считается распространенным методом лечения больных с поражением периферической нервной системы, в т. ч. с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника. В настоящее время поликомпонентный препарат Мильгамма, обладающий антиноцицептивным (вероятно, серотонинергическим) действием, применяется при острой, рецидивирующей и хронической вертебральной боли. Препарат Мильгамма содержит 100 мг тиамина, 100 мг пиридоксина и 1000 мкг цианкобаламина. Инъекции практически безболезненны за счет наличия в составе 20 мг лидокаина и малого объема вводимого раствора. Тиамин участвует в проведении нервного импульса; обеспечивает  Pizova_aL_2_.jpgаксональный              транспорт, определяющий регенерацию нервной ткани; модулирует нервно-мышечную передачу; регулирует возбуждение нерва. Пиридоксин служит ко-фактором более чем 100 ферментам, влияет на структуру и функцию нервной ткани, в первую очередь регулируя метаболизм аминокислот, что обеспечивает нормализацию белкового обмена; участвует в синтезе различных медиаторов: катехоламинов, гистамина и тормозного медиатора ЦНС -- гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Цианокобаламин участвует в синтезе миелиновой оболочки аксонов нервных клеток; его введение уменьшает болевые ощущения, связанные с поражением периферической нервной системы [12]. Выдвинуто предположение, что антиноцицептивный эффект комбинированного витаминного комплекса может быть обусловлен ингибированием синтеза и/или блокированием действия воспалительных медиаторов [13]. Во многих работах подчеркивается, что как комбинация, так и раздельное применение витаминов В1, В6 и В12 обладают анальгезирующим эффектом. Показано, что комплекс витаминов группы В усиливает действие норадреналина и серотонина, главных антиноцицептивных нейромедиаторов. Кроме того, в эксперименте обнаружено подавление ноцицептивных ответов не только в заднем роге, но и в зрительном бугре [14--16]. Несмотря на то что отсутствуют крупные доказательные исследования в этом плане, практика показывает, что витамины группы В в больших дозах действительно обладают анальгезирующими свойствами, а также способны усиливать обезболивающие эффекты при применении одновременно с простыми анальгетиками или НПВП. На клиническом материале было доказано, что комбинированное применение НПВП и поливитаминных комплексов при скелетно¬мышечных и корешковых болях оказывает более выраженное действие, чем монотерапия любым из этих препаратов [17, 18]. Метаанализ двойных слепых рандомизированных клинических исследований по оценке эффективности монотерапии НПВП и комбинированной терапии НПВП + витамины B у больных с болями в спине показал, что комбинированная терапия способствовала более раннему и более выраженному наступлению болеутоляющего действия, что позволило в ряде случаев снизить дозы и сократить длительность применения НПВП [13, 19--22]. Таким образом, использование поливитаминных комплексов не только оказывает антиноцицептивное и нейротрофическое действие, но и дает возможность потенцировать действие нестероидных противовоспалительных препаратов и снизить риск развития нежелательных эффектов последних.

При хронической боли в спине большое место отводится методам немедикаментозного лечения. Для уменьшения интенсивности боли применяют НПВП, опиоидные анальгетики, миорелаксанты, антидепрессанты.

Литература

1.    Waxman R, Tennant A, Helliwell P. A prospective follow-up study of low back pain in the community. Spine, 2000, 25 (16): 2085-90.
2.    Harreby M, Kjer J, Hesselsøe G, Neergaard K. Epidemiological aspects and risk factors for low back pain in 38-year-old men and women: a 25-year prospective cohort study of 640 school children. European Spine Journal, 1996, 5(5): 312-8.
3.    Heliovaara M, Sievers K, Impivaara O et al. Descriptive epidemiology and public health aspects of low back pain. Annals of Medicine, 1989, 21(5): 327-33.
4.    Andersson GBJ. Epidemiological features of chronic low-back pain. The Lancet, 1999, 354 (9178): 581-5.
5.    Louw QA, Morris LD, Grimmer-Somers K. The prevalence of low back pain in Africa: a systematic review. BMC Musculoskeletal Disorders, 2007, 8: article 105.
6.    McBeth J, Jones K. Epidemiology of chronic musculoskeletal pain. Best Practice and Research, 2007, 21 (3): 403-25.
7.    Balague F, Mannion AF, Pellise F, Cedraschi C. Non-specific low back pain. The Lancet, 2011, 379 (9814): 482-91.
8.    Боль: руководство для врачей и студентов. Под ред. акад. РАМН Н.Н. Яхно. М.: МЕДпресс-информ, 2009.
9.    Waddell G, Burton AK. Occupational health guidelines for the management of low back pain at work: evidence review. Occup. Med., 2001, 51(2): 124-35.
10.    Эрдес Ш.Ф. и др. Неспецифическая боль в нижней части спины. Клинические рекомендации для участковых терапевтов и врачей общей практики. М.: КомплектСервис, 2008.
11.    Van Tulder M, Becker А, Bekkering T et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J, 2006, 15(2): 169-91.
12.    Пизова Н.В. Мильгамма и мильгамма композитум в лечении неврологических заболеваний. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2009, 3-4: 75-81.
13.    Rocha-Gonzalez HI, Teran-Rosales F, Reyes-Garcia G et al. B vitaminsincrease the analgesic effect of diclofenac in the rat. Proc. West PharmacolSoc, 2004, 47: 84-87.
14.    Franca DS, Souza AL, Almeida KR et al. B vitamins induce an antinociceptiveeffect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception inmice. Eur J Pharmacol, 2001, 421: 157-164.
15.    Fu Q-G, Carstens E, Stelzer B, Zimmermann M. B vitamins suppress spinaldorsal horn nociceptive neurons in the cat. Neurosci Lett., 1988, 95: 192-197.
16.    Jurna I, Carlsson KH, Komen W, Bonke D. Acute effects of vitamin B6 andfixed combinations of vitamin B1, B6 and B12 on nociceptive activity evokedin the rat thalamus: dose—response relationship and combinations withmorphine and paracetamol. Klin Wochenschr, 1990, 68: 129-135.
17.    Jurna I. Analgetic and analgesia¬potentiating action of B vitamins. Schmerz., 1998, 12(2): 136-141.
18.    Данилов А.Б. Витамины группы В в лечении острых болей в спине: миф или реальность? Лечащий врач, 2007, 4: 1-8.
19.    Reyes Garcia G, Medina Santillan R, Teran Rosales F et al. Characterization of the potentiation of the antinociceptive effect of diclofenac by vitamin B complex in the rat. J. Pharmacol. Toxicol. Meth., 1999, 42 (1): 73-77.
20.    Caram Salas NL, Reyes Garcia G, Medina Santillian R et al. Thiamine and cyanocobalamin relieve neuropathic pain in rats: synergy with dexamethasone. Pharmacology, 2006, 77 (2): 53-62.
21.    Khan TA, Ahmad A, Haider IZ. Treatment of acute lumbago; low dose diclofenac sodium with vitamin B complex compared with diclofenac alone. Professional Med. J., 2008, 15: 440-444.
22.    Mibielli MA, Geller M, Cohen JC et al. Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study. Curr. Med. Res. Opin., 2009, 25 (11): 2589-2599.



Ревматология